여기에서는 큰 자궁에서 자궁경부 결찰술을 이용한 자궁절제술 중 자궁혈관 폐색을 위한 복강경 체외 매듭 묶기라는 새로운 접근법을 소개합니다. 복강경 체외 매듭 푸셔를 사용하여 자궁 경부 결찰술을 수행하여 자궁 동맥을 완전히 폐색합니다. 그 후, 가시성을 높이고 수술 영역을 용이하게 하기 위해 자궁체를 절제합니다.
방법 논문
큰 자궁에서 자궁경부 결찰술을 동반한 자궁절제술 중 자궁혈관 폐색에 대한 복강경 체외 매듭 묶기
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
큰 양성 자궁 병리는 전 세계적으로 수백만 명의 여성에게 영향을 미치며 상당한 사회경제적 비용을 부과합니다. 자궁적출술이 여전히 결정적인 치료법으로 남아 있지만 질 시술 및 복강경 검사를 포함한 최소 침습 수술(MIS) 방법론이 개복술을 대체했습니다. 그러나 상당한 자궁 비대는 골반 공간을 손상시키고 주변 해부학적 구조를 모호하게 하여 외과의의 효과적인 수술 능력을 손상시키고 출혈 및 인접 장기 손상의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 결과적으로 많은 부인과 의사들은 자궁 ≥ 17주에 해당하는 것을 전체 복강경 자궁적출술(TLH)의 금기 사항으로 간주합니다. 우리는 자궁 동맥의 일괄 폐색을 위한 체외 복강경 매듭 푸셔를 사용하는 자궁경 결찰술(LEKTUVOHCC) 중 자궁 혈관 폐색을 위한 복강경 체외 매듭 묶기로 알려진 새로운 접근법을 고안했으며, 자궁의 부피를 줄이고 수술 부위를 최적화하기 위해 자궁체를 절제했습니다. 우리 병원에서 31건에서 이 시술을 성공적으로 수행했습니다. 수술 시간(OT), 수술 중 실혈(IBL), 수술 중 및 수술 후 합병증, 중앙값 12개월의 추적 관찰 기간 동안 환자 만족도를 기록했습니다. 평균 수술 시간은 127(100, 213)분이었습니다. 평균 IBL은 80(50, 200)mL였습니다. 모든 사례(31/31, 100%)에서 완전한 LEKTUVOHCC가 달성되었으며, 환자가 보고한 만족도는 30/31(96.77%)이었습니다. 수술 중 또는 수술 후에 심각한 합병증은 관찰되지 않았습니다. 이 접근법은 자궁 동맥 해부 및 IBL 감소와 같은 큰 자궁에 대한 복강경 자궁 적출술의 지혈 및 시각화 문제를 효과적으로 극복하여 수혈 위험을 제거하고 의료 비용을 낮춥니다. 이 기술은 재현 가능하고 신속한 채택을 촉진하며 MIS의 상당한 발전을 나타냅니다.
서론
자궁적출술은 양성 질환을 해결하기 위해 가임기 여성이 이용할 수 있는 두 번째로 널리 사용되는 부인과 시술입니다. 매년 미국에서 거의 600,000명의 여성이 자궁 적출술을 받습니다 1,2. 자궁적출술의 주요 수술 방법은 질, 복부 또는 복강경 기술입니다3. 그러나 복부 자궁적출술(AH)은 입원 기간≥ 연장, 수술 후 통증 증가, 상처 관련 이환율 증가 및 최적이 아닌 심미적 결과와 관련이 있음에도 불구하고 17주 크기의 자궁과 관련된 경우의 기본값으로 남아 있습니다. 대조적으로, 질 및 복강경 접근법을 포괄하는 최소 침습 수술(MIS)은 진통제 요구량 감소, 신속한 동원, 회복 가속화, 입원 기간 감소 및 유리한 미적 결과를 포함한 상당한 이점을 제공하며, 이 모든 것은 장기적인 정신적, 육체적 스트레스를 완화하여 환자 만족도를 크게 향상시킵니다 4,5.
큰 자궁은 MIS에 고유한 문제를 제시합니다. AH는 일반적으로 임신 17주 크기6≥ 자궁에 예약되어 있지만 MIS 접근법이 만족스러운 결과를 얻지 못한 후에만 사용해야 합니다. 큰 골반 자궁은 투관침 삼각 측량을 손상시키고 중요한 해부학적 구조의 명확한 시각화를 방해하여 출혈 및 인접 장기 손상의 위험을 높입니다7. 이러한 제약을 완화하기 위해 경질 자궁 이중판술, 자궁 적출술 전 근종 절제술, 자궁 동맥 결찰 후 직접 세절술 등 몇 가지 보조 전략이 제안되었습니다8. 그럼에도 불구하고 이러한 기술은 연장된 수술 시간(OT)을 연장하고 고급 해부 기술이 필요하며 신뢰할 수 있는 지혈을 일관되게 달성하지 못합니다.
우리는 큰 자궁에 최적화된 새로운 프로토콜인 자궁경부 결찰술을 이용한 자궁절제술 중 자궁혈관 폐색을 위한 복강경 체외 매듭 묶기 (LEKTUVOHCC, 이하 "기술"이라고 함)라는 혁신적인 수술 기법을 고안했습니다. 이 혁신적인 절차는 자궁경부 결찰술을 위해 매듭 푸셔를 사용하여 자궁경부 양쪽 자궁 동맥을 일괄 적으로 폐색합니다. 그 후, 골반 노출을 복원하고 안전한 자궁주위 박리를 용이하게 하기 위해 자궁체를 절제합니다. 최종 혈관 제어와 표적 표본 감소를 결합함으로써 이 기술은 제한된 심부 골반 노출과 어려운 지혈이라는 이중 문제를 극복하여 수술 중 실혈(IBL)을 현저하게 줄이고 수혈의 필요성을 제거합니다. 이 기술은 최소한의 추가 도구가 필요하고 이해하기 쉬우며 다양한 임상 환경에서 쉽게 재현할 수 있습니다.
이 연구의 주요 목적은 임신 17주 ≥ 자궁 환자에서 LEKTUVOHCC 의 기술적 타당성과 안전성을 평가하고 일상적인 임상 실습에서 안전하고 효과적인 구현을 촉진하는 절차적 뉘앙스를 설명하는 것이었습니다.
프로토콜
연구 프로토콜은 홍콩 대학교-심천 병원의 기관 검토 위원회(IRB No. [2025]069), 모든 참가자는 출판에 대한 서면 동의서를 제공했습니다. 수술 기구, 봉합사 및 기타 재료의 자세한 사양은 재료표에 나열되어 있습니다.
1. LEKTUVOHCC 계획
- 모든 후보자에게 쇄석술 위치의 골반 검사를 포함하는 표준화된 수술 전 정밀 검사를 실시합니다. 자궁 부피를 결정하기 위한 경질 초음파 검사.
- 다음 포함 기준을 설정합니다: 1) 초음파에서 임신 17주 및 임신 28주 ≤ ≥ 자궁 크기; 2) 기술에 대한 임상 적응증; 3) 현지 언어 서면 및 구어체(본 연구에서는 중국어)에 능숙합니다.
- 다음 제외 기준을 설정합니다: 1) 자궁 크기 < 임신 17주 등가물; 2) 복강경 검사에 대한 금기 사항(예: 심각한 심폐 손상); 3) 알려진 또는 의심되는 부인과 악성 종양; 4) 동시 제왕절개 자궁적출술 또는 골반 장기 탈출증 수리; 5) 우세한 경추 평활근종 또는 광인대 평활근종; 6) 후속 조치를 준수하거나 현지 언어(이 연구에서는 중국어)로 의사소통할 수 없음.
- 모든 포함 기준을 충족하고 제외 기준을 충족하지 않는 환자를 등록하고 기술 수행을 진행합니다.
- 수혈이 필요할 수 있는 조절되지 않는 출혈, 개복술로의 전환, 인접 장기 손상 및 수술 부위 감염을 포함하여 예상되는 이점과 특정 위험에 대해 논의합니다.
- 정보에 입각한 동의를 얻은 후 수술 전후 혈전증 예방을 위해 에녹사파린 나트륨 주사(100 AXaIU/kg, 재료 표 참조)를 투여합니다.
- 마취과 의사에게 기관내 전신 마취를 시행하고 활력 징후를 모니터링하도록 하십시오.
참고: 마취 기간 동안 환자의 순환, 산소 공급, 환기 및 체온에 대한 지속적인 평가가 필수적입니다. - 수술 30분 전에 수술 전후 예방적 항생제를 정맥 주사합니다. 알레르기 병력이 없는 한 병원 프로토콜에 따라 세푸록심(1.5g, 재료 표 참조)을 사용하십시오.
2. 절차
- 피부를 멸균한 후 투관침 삽입을 위한 최적의 부위, 특히 초기 투관침에 대한 최적의 부위를 확인합니다(그림 1). 조밀한 유착을 피하기 위해 배꼽과 검상돌기 사이의 중간 지점에 처음 10mm 투관침을 삽입합니다. 12mmHg의 CO2와 20L/min의 유속으로 기복막을 설정합니다. 복강경 안내 하에 오른쪽 하단 사분면에 5mm 포트 1개를 배치하고 왼쪽 하단 사분면에 5mm 포트 2개를 배치합니다.
- 복강경 검사를 통해 복강을 검사하여 기술의 타당성을 결정합니다.
- 부속기 절제술이 필요한 경우 누두골반 인대의 응고 및 절제술을 수행합니다.
- 자궁을 당겨 골반 해부학적 구조를 노출시키기 위해 봉합사로 자궁 측벽에 스티치를 꿰매고 매듭을 묶습니다(그림 2A). 봉합사를 왼쪽으로 당기면 오른쪽 원형 인대와 넓은 인대와 같은 오른쪽 해부학적 구조가 노출되고, 그 반대의 경우도 마찬가지로 왼쪽 해부학적 구조가 노출됩니다.
- 난관 절제술이 필요한 경우 자궁-난소 인대의 응고 및 절개를 수행합니다(그림 2B). 전기 응고를 하고 둥근 인대를 절단한 다음(그림 2C) 넓은 인대의 전방 및 후방 층을 분리합니다(그림 2D).
- 매듭 푸셔( 재료 표 참조)를 사용하여 자궁 경부 주위에 흡수성 합성 폴리글락틴 편조 봉합사(크기 1, 재료 표 참조)로 Roeder's 매듭을 형성합니다(그림 3A,B). 희석된 바소프레신을 자궁근종과 자궁근층 사이의 공간에 주입하고(그림 3C), Roeder's 매듭을 더 앞으로 당겨 자궁체가 하얗게 변하고 단단해지면서 자궁 혈관을 완전히 막고 색이 옅고 균일한 짙은 보라색으로 변합니다(그림 3D).
- 가위를 사용하여 결찰선 위 1.0-1.5cm 지점에서 자궁체를 횡단합니다(그림 4A). 체외 Roeder's 매듭으로 지혈을 강화하기 위해 잔여 자궁경부 그루터기 주위에 루프 결찰을 실행합니다. (그림 4B).
- 자궁 동맥을 노출시키기 위해 단극 후크로 방광-자궁 복막을 절개합니다(그림 5A). 자궁 혈관을 응고시키고 나눕니다(그림 5B).
- 단극 후크를 사용하여 질 원추에서 원주 질절개술을 수행하고(그림 6A), 가위로 자궁을 완전히 세절하고(그림 6B), 직접 복강경 시각화 하에서 경질적으로 표본을 추출합니다(그림 6C).
- 흡수성 합성 폴리글락틴 편조 봉합사(크기 2-0, 재료 표 참조)로 복막 및 질 그루터기 봉합을 수행합니다.
참고: 이 기술은 개략도(그림 7A)에 표시되어 있으며 체외 매듭 타이핑 장치의 사진은 그림 7B에 표시되어 있습니다.
3. 수술 후 관리
- 수술 시간, 진공 배액을 기반으로 한 수술 중 실혈(IBL) 및 관련 수술 전후 합병증을 포함한 수술 중 및 수술 후 매개변수를 기록합니다.
- 수술 후 3개월 동안 질 성교를 피하도록 환자에게 지시합니다.
- 수술 후 2주, 6개월, 1년 후에 환자를 추적합니다.
- 객관적 성공률과 주관적 성공률을 계산합니다.
- 환자에게 PGI(Patient Global Impression of Improvement) 설문지를 작성하여 수술 개입 전 상태와 관련된 수술 후 상태를 평가하도록 요청합니다. 단일 질문을 사용하여 "1. 매우 나아졌습니다"에서 "7. 매우 나쁩니다."
참고: 복부 자궁적출술로 전환하지 않고 기술을 완료한 경우 의료의 객관적인 성공률을 고려하고, PGI가 ≤ 2인 경우 의료의 주관적 성공률을 고려했습니다.
- 환자에게 PGI(Patient Global Impression of Improvement) 설문지를 작성하여 수술 개입 전 상태와 관련된 수술 후 상태를 평가하도록 요청합니다. 단일 질문을 사용하여 "1. 매우 나아졌습니다"에서 "7. 매우 나쁩니다."
결과
우리는 지난 2년 동안 31명의 환자를 대상으로 자궁경부 결찰술(LEKTUVOHCC) 중 자궁혈관 폐색에 대한 복강경 체외 매듭 묶기를 성공적으로 수행했습니다. 평균 연령은 48(44, 49)세였으며 BMI 중앙값은 21.25(21.35, 25.42)kg/m²였습니다. 6명(19.35%)은 미산부였고, 31명 중 12명(38.71%)은 질 출산력이 0이었고, 31명 중 9명(29.03%)은 제왕절개 이력이 있었습니다. 자궁은 임신 20주(18, 22)주 중앙값을 측정했습니다. 10명의 환자(32.26%)는 이전 복부 수술 병력이 있었고 12명(38.71%)은 수술 전 빈혈을 나타냈습니다. 18/31(58.06%)에 월경 과잉, 11/31(35.48%)에 압박 증상에 대한 수술이 필요했습니다. 수술 중 실혈량(IBL) 중앙값은 80(50, 200)mL였으며 수술 중 수혈이 필요한 환자는 단 한 명(3.23%)이었습니다. 수술 전후 헤모글로빈(HGB) 감소 중앙값은 5(1, 15)g/dL이었습니다. 평균 수술 시간(OT)은 127(100, 213)분이었습니다. 그 결과 객관적 성공률은 100%, 주관적 성공률은 96.77%로 나타났다( 표 1, 표 2, 표 3 참조). 학습 곡선 효과는 처음 15건 이후 OT 중앙값(116분 대 214분) 및 IBL 중앙값(60mL 대 150mL)의 상당한 감소로 입증됩니다(p < .05; 표 4). 수술 후 환자는 중앙값 3일(2,5)일 동안 입원했습니다. 중앙값 12(7, 19)개월의 추적 기간 동안 수술 전후 합병증은 관찰되지 않았습니다(표 1).
그림 1: 배꼽과 검상돌기 사이의 중간에 있는 1차 10mm 투관침의 복강경 배치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 자궁-난소, 원형 및 넓은 인대의 응고 및 절개. (A) 봉합사를 왼쪽으로 당겨 오른쪽 해부학적 구조를 노출시킵니다. (B) 왼쪽 자궁-난소 인대의 응고 및 절개. (C) 오른쪽 원형 인대의 절단. (D) 오른쪽 광인대의 절단 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 자궁 혈관 폐색에 대한 복강경 체외 매듭 묶기 방법의 수술 단계. (A) 자궁경부 주위에 봉합사를 배치합니다. (B) 체외 Roeder's 매듭을 형성합니다. (C) 희석된 바소프레신을 자궁근종과 자궁근층 사이의 공간에 주입합니다. (D) Roeder's 매듭을 앞으로 더 당겨 자궁 혈관을 완전히 막습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 자궁경부 결찰술의 순차적 자궁 용적 축소 및 강화. (A) 가위를 사용하여 결찰선 위 1.0-1.5cm 지점에서 자궁체를 횡단합니다. (B) 체외 Roeder's knot으로 지혈을 강화하기 위해 잔여 자궁경부 그루터기 주위에 루프 결찰을 실행합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 자궁 동맥을 드러내고 자궁 혈관을 절단하기 위한 수술 단계. (A) 방광-자궁 복막을 단극 후크로 절개하여 자궁 동맥을 노출시킵니다. (B) 자궁 혈관을 응고시키고 분열시킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 질절개술 및 표본 회수. (A) 단극 후크를 사용하여 질 원추에서 원주 질절개술을 시행합니다. (B) 가위로 자궁을 완전히 세절합니다. (C) 직접 복강경 시각화 하에서 검체를 질경유로 추출합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 체외 매듭 묶기 장치의 접근 및 사진의 개략도. (A) LEKTUVOHCC의 개략도. (B) 체외 매듭 묶기 장치의 사진. 약어: LEKTUVOHCC = 자궁경부 결찰술을 동반한 자궁 적출술 중 자궁 혈관 폐색을 위한 복강경 체외 매듭 묶기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 특성 | 기본 매개변수 및 수술 결과(n=31) |
| 연령 | 48 (44, 49) 년 |
| BMI | 21.25 (21.35, 25.42) |
| 총 패리티 n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| 질 출산 n(%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| 제왕절개 출산 n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| 자궁 크기 중앙값 | 임신 20(18, 22)주 |
| 이전 복부 수술 이력 n(%) | 10 (32.26%) |
| 빈혈 n(%) | 12 (38.71%) |
| 월경과다 n(%) | 18/31 (58.06%) |
| 압박 증상 n(%) | 11/31 (35.48%) |
| 수술 중 실혈 | 80 (50, 200) mL |
| 수술 중 수혈률 n(%) | 1 (3.23%) |
| 헤모글로빈 수치 감소 | 5 (1, 15) g/dL |
| 작동 시간 | 127 (100, 213) 분 |
| 수술 후 입원 기간 | 3 (2,5) 일 |
| 후속 조치 기간 | 12 (7, 19) 개월 |
| 합병증 | 없음 |
| 객관적인 성공률 | 100% |
| 주관적 성공률 | 96.77% |
표 1: LEKTUVOHCC를 받는 31명의 환자의 기준선 인구 통계 및 수술 결과. 변수에는 연령, BMI, 출산력, 자궁 크기(임신 주 등가), 이전 복부 수술 이력, 수술 전 빈혈, OT, IBL, 수술 전후 헤모글로빈 감소, 입원 기간, 객관적 및 주관적 성공률이 포함됩니다. 약어: LEKTUVOHCC = 자궁경부를 이용한 자궁적출술 중 자궁혈관 폐색에 대한 복강경 체외 매듭 묶기; BMI = 체질량 지수; OT = 수술 시간; IBL = 수술 중 실혈.
| 외과적 접근법 | 파인트 수 |
| 개복술로 전환하지 않음 | 31 |
| 개복술로 전환 | 0 |
| 객관적인 성공률 | 100% |
표 2: 객관적인 성공률 계산. 객관적인 성공은 개복술로 전환하지 않고 복강경 자궁적출술을 완료하는 것으로 정의됩니다. 31개의 절차가 모두 성공적으로 완료되어 100% 성공률을 기록했습니다.
| PGI 스케일 | 환자 수 |
| PGI ≤ 2 | 30 |
| PGI >2 | 1 |
| 주관적 성공률 (PGI≤2) | 96.77% |
표 3: 주관적 성공률 평가. 주관적 성공률은 Patient 전반적인 개선 인상 ≤ 2인 환자 수를 총 환자 수로 나누어 계산하였다. IBL이 750mL인 환자 사례 7은 "3. 약간 더 나은"을 기록했습니다. 나머지 30명의 환자는 시술에 만족하며 "1. 매우 나아졌습니다" 또는 "2. 훨씬 더 나은"을 기록했습니다. 약어: PGI, Patient Global Impression.
| 수술 결과 | 그룹 A(n = 15) | 그룹 B(n = 16) | P 값 |
| 수술 시간, 분 | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| 수술 중 실혈, mL | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
표 4: 절차의 학습 곡선에 관한 수술 결과. 초기(사례 1-15, 그룹 A)와 나중(사례 16-31, 그룹 B) LEKTUVOHCC 코호트의 비교 분석. 학습 곡선 효과는 처음 15건 이후 OT 중앙값(116분 대 214분) 및 IBL 중앙값(60mL 대 150mL)의 상당한 감소로 입증됩니다(p < .05). 약어: LEKTUVOHCC, 자궁경부를 이용한 자궁적출술 중 자궁혈관 폐색에 대한 복강경 체외 매듭 묶기; OT = 수술 시간; IBL = 수술 중 실혈.
토론
많은 부인과 의사들은 ≥17주 크기의 자궁을 현저하게 팽창하고 구불구불한 자궁 혈관 구조로 인해 전체 복강경 자궁적출술(TLH)에 대한 상대적 금기 사항으로 간주하여 안전한 혈관 제어를 복잡하게 만들고 전환율을 높입니다9. 이러한 경우의 핵심 기술적 과제는 자궁 동맥의 안전하고 신뢰할 수 있는 폐색을 달성하는 것입니다. 현재 양극성 전기응고술과 티타늄 혈관 클램프는 혈관 제어를 위한 주요 양식입니다. 그러나 둘 다 자궁 혈관과 요관을 골격화하기 위해 광범위한 해부를 요구하므로 특히 혈관 구경이 큰 경우 수술 시간이 연장되고 절차의 복잡성이 증가합니다10. 또한 양극성 에너지는 요관에 부수적인 열 손상을 초래할 위험이 있는 반면, 기계적 클램핑은 클램프 해제 시 혈관벽 미끄러짐 및 2차 출혈을 초래할 수 있습니다. 이러한 단점으로 인해 자궁이 상당히 커진 환자에서 TLH의 적용 가능성이 제한되었습니다.
우리는 현저하게 커진 자궁을 위해 설계된 새로운 최소 침습 기술인 자궁경부 결찰술(LEKTUVOHCC)을 이용한 자궁절제술 중 자궁 혈관 폐색을 위한 복강경 체외 매듭 묶기를 소개합니다. 우리의 연구 결과는 이 기술이 임신 28주 크기에 가까운 자궁에서도 실현 가능하고 효과적이라는 것을 확인했습니다. 이 절차는 자궁경 협부 주위에 Roeder's 매듭을 형성하기 위해 체외 복강경 매듭 푸셔를 배치하여 자궁 동맥을 일괄 적으로 폐색하는 것으로 시작되었습니다. 혈관 조절이 확보되면 자궁체를 자궁경부 절개하여 표본의 부피를 빠르게 줄입니다. 이 단계적 접근 방식은 깊은 골반 노출을 복원하고 중요한 구조의 시각화를 최적화하며 수술 전반에 걸쳐 정확한 해부를 가능하게 합니다.
우리가 설계한 새로운 수술은 경추 협부 주위에 경추 결찰을 배치하는 것이기 때문에 경추 섬유종이나 자궁 광인대 섬유종이 있는 경우 경추 결찰의 위치가 정확하고 적절하게 조여지지 않아 경추 결찰이 미끄러질 위험이 높아질 수 있습니다. 결찰의 효과를 보장하고 환자의 안전을 보장하며 부적절한 조임이나 결찰 미끄러짐으로 인한 대량 출혈의 위험을 피하기 위해 이 두 가지 유형의 특수 위치 근종 환자를 제외하기로 결정했습니다.
우리의 데이터에 따르면 이 기술은 Purohit et al. 및 Tchartchian et al.11,12. 본 연구에서 수혈률은 3.23%였으며, 이는 Mamik et al. 중앙 IBL은 275mL이고 수혈률은 8.4%입니다13. IBL을 실질적으로 줄임으로써 이 기술은 감염 및 면역학적 합병증의 위험이 잘 문서화된14 동종 수혈에 대한 의존도를 최소화하고 부족한 적혈구 공급을 보존하여 혈액 제제 부족과 관련된 광범위한 공중 보건 문제를 해결하는 데 도움이 됩니다15.
제도적 학습 곡선 분석은 약 15건의 사례 이후 IBL과 수술 시간(OT)이 모두 크게 감소했음을 추가로 입증했습니다. 우리 코호트의 후반부(사례 16-31)에서 중앙값 IBL 및 OT는 처음 15사례(116분 대 214분, 60mL 대 150mL)에 비해 유의하게 감소했으며, 이는 비교적 짧은 일련의 절차 후에 큰 자궁에 대한 이 기술의 숙련도를 달성할 수 있음을 나타냅니다. 이는 기존의 복강경 자궁적출술을 마스터하는 데 일반적으로 필요한 50-60건의 사례16 및 큰 자궁에서 로봇 자궁적출술의 숙련도를 달성하는 데 필요한 약 20건의 사례와 대조됩니다17. 이러한 단축된 학습 곡선은 기술의 안전한 보급을 가속화할 뿐만 아니라 수술 효율성을 향상시켜 장기간의 OT 및 IBL과 관련된 위험을 더욱 완화합니다.
이 기술의 주요 기능은 다음과 같습니다.
투관침 삽입을 위한 최고의 부위
이 절차는 배꼽과 검상돌기 사이의 중간에 10mm 광학 투관침을 설치하여 두개골 시각화 및 기구 삼각 측량을 최적화하는 것으로 시작되었습니다. 3개의 추가 5mm 포트는 인체공학적 손 위치를 유지하면서 자궁-난소 및 넓은 인대에 직접 접근할 수 있도록 했습니다.
자궁-난소, 원형 및 넓은 인대의 분할
기복막이 제자리에 있는 상태에서 자궁-난소, 원형 및 넓은 인대를 순차적으로 응고하고 절개했습니다. 이 인대 분할은 부속기를 완전히 동원하고 전방 및 측면 자궁 표면을 청소하며 후속 자궁경부 결찰을 위한 작업 공간을 만들었습니다.
일괄 자궁 동맥 폐색을 위한 자궁경부 내 Roeder's 매듭 결찰술
체외 매듭 푸셔를 사용하여 Roeder's 매듭이 10시 위치에서 묶이고 장력을 가하는 경추 협부 주위에 크기 1 꼰 폴리글락틴 봉합사를 배치했습니다. 완전히 진행되면 자궁체의 균일한 희게 처리되어 완전한 동맥 폐색이 확인되었습니다. 지속적인 지혈을 보장하기 위해 두 개의 추가 Roeder's 매듭을 잔여 자궁경부 그루터기에 순차적으로 적용했습니다. 우리 시리즈에서 자궁이 임신 28주 등가물을 측정한 환자 사례 7은 7명뿐이었고 IBL은 750mL였으며 수혈이 필요했습니다. 조사 결과 초기 매듭의 장력이 부족하여 혈관이 불완전하게 폐쇄된 것으로 나타났습니다. 이러한 경험을 통해 우리는 매듭 장력 모니터링을 표준화하고 묶는 기술을 개선하게 되었으며, 그 이후에는 더 이상 수혈이 필요하지 않았습니다.
루프 결찰 전 자궁 자궁근층에 희석된 바소프레신 주사
자궁경부 결찰술 전에 희석된 바소프레신을 자궁근층에 주입하여 격렬한 자궁근층 수축을 유도했습니다. 이 바소프레신 매개 수축은 벽내 혈액을 전신 순환계로 "젖"을 공급하여 자궁벽을 창백하고 팽팽하게 만듭니다. 최대 데치기 지점에서 Roeder's 매듭을 자궁경부 협부 주위로 전진시켜 자궁 동맥을 일괄적으로 폐색하여 임박한 표본으로의 역행성 출혈을 방지했습니다. 개념적으로 제 자리 자가 수혈과 유사한 이 조작은 자궁체를 절개하기 전에 남아 있는 자궁 혈액을 환자의 전신 순환으로 되돌리는 것을 용이하게 했습니다. 수술 전후 헤모글로빈이 약간 떨어질 것으로 예상되지만, 우리 시리즈의 두 환자는 수술 후 HGB 증가를 보였으며 이는 재주입된 벽내 부피를 반영했을 가능성이 큽니다. 기존 TLH와 비교하여 이 바소프레신 증강 프로토콜은 순 IBL을 실질적으로 감소시켰습니다.
자궁 혈관 분할 전 자궁경부 용적축소 및 방광 동원
수술 공간을 개발하기 위해 먼저 자궁체를 제거한 후 방광-자궁 복막을 절개하여 방광 반사를 시행하여 자궁 혈관을 완전히 노출시켜 일 괄 응고 및 분열을 수행했습니다.
결론
자궁경부 결찰술을 이용한 자궁적출술 중 자궁혈관 폐색을 위한 복강경 체외 매듭 묶기(LEKTUVOHCC)는 임신 ≥17주에 해당하는 자궁에 대한 강력한 최소 침습 솔루션을 제공합니다. 자궁경부 협부에 체외 Roeder's knot 결찰을 통합하여 일 괄 자궁 동맥 폐색을 달성하고 단계적 자궁경부 용적축소를 달성함으로써 이 기술은 IBL을 실질적으로 최소화하고 동종 수혈을 제거하며 수술 작업 흐름을 간소화합니다. 이 2단계 프로토콜은 표준 복강경 인체공학을 보존하고 수술 후 회복을 단축하며 의료 자원 활용도를 줄입니다. 우리 시리즈는 약 15건의 사례 후에 시술 숙련도와 수술 시간(OT) 및 수술 중 실혈(IBL)의 수반되는 감소가 발생했음을 보여주었으며, 이는 큰 자궁에 대한 기존의 복강경 또는 로봇 자궁 적출술에 비해 비교적 짧은 학습 곡선을 반영합니다.
새로운 절차에는 특별한 장비가 필요하지 않습니다. 필요한 것은 매우 저렴하고 쉽게 구할 수 있는 간단한 매듭 묶기 장치뿐이므로 외딴 지역이나 풀뿌리 병원에서 홍보할 가치가 있습니다.
이 단일 센터 연구의 한계는 상대적으로 작은 코호트와 비무작위 설계를 포함합니다. 이러한 유망한 결과를 확증하기 위해 우리는 큰 양성 자궁 병리 관리에서 기술의 안전성 프로필, 효능 및 비용 효율성을 엄격하게 평가하기 위해 표본 크기를 확장한 다기관 무작위 대조 시험을 계획합니다.
공개 사항
저자는 선언할 관련 재정적 또는 비재정적 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
저자는 환자 관리 및 데이터 수집에 귀중한 도움을 준 홍콩 대학교 심천 병원의 외과 간호 팀과 연구 코디네이터에게 감사를 표하고 싶습니다. 이 작업은 외부 재정 지원을 받지 않았습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 세푸록심 나트륨 주사용 | YOUCARE, 중국 | H20063758 | 예방적 항생제 |
| 체외 매듭 타이핑 장치 | 의학교육, 중국 | MT005 | 직경 x 길이 5 x 330 mm |
| 에녹사파린 나트륨 주사용 | 테크도우, 중국 | H20056847 | 수술 전후 혈전증 예방 |
| 트로카스 5mm | 칼 스토르츠, 독일 | 30160X | 내시경 장비 |
| 트로카 10 mm | 칼 스토르츠, 독일 | 30160 H2 | 내시경 장비 |
| 비크릴 1 | 에티콘, 미국 | VCP752D | 흡수성 꼬임 봉합사 |
| 비크릴 2-0 | 에티콘, 미국 | VCP317H | 흡수성 꼬임 봉합사 |
참고문헌
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