내시경 역행성 담관췌장조영술과 경피적 배액술의 결합 췌관 증후군 치료

요약

ERCP와 PCD의 조합은 최소 침습 시술로 DPDS를 안전하고 효과적으로 치료할 수 있습니다. 본 연구는 ERCP와 PCD를 이용한 DPDS 치료에 중점을 두며, 이중 가이드와이어 기법과 메틸렌 블루 염색을 통한 위치 지정을 통해 수술 성공률을 높이는 것을 목표로 합니다.

초록

췌장 손상이나 질환으로 인해 발생하는 분리된 췌관 증후군(DPDS)은 점점 더 흔해지고 있으며, 이로 인한 합병증인 췌장 분비물 누출, 염증, 감염 등으로 인해 임상적 관리에 큰 어려움을 안겨줍니다. DPDS는 췌장 분비물이 주변 조직으로 누출되는 것이 특징입니다; 이 누출은 종종 외상, 수술 후 합병증 또는 만성 췌장염에서 발생합니다. 이로 인한 합병증은 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있으므로 효과적이고 혁신적인 치료 접근법이 필요합니다. DPDS의 전통적인 관리 전략에는 수술적 수리와 보존적 관리가 포함되지만, 이러한 전략들은 종종 높은 이환율과 합병증과 연관되어 있습니다. 이러한 기존 접근법의 한계는 수술적 침습성과 수술 수리와 관련된 위험을 모두 줄이기 위한 대체 치료 기법의 긴급한 필요성을 부각시킵니다. 내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP)은 담관 및 췌장 관과 관련된 질환을 진단하고 치료하는 잘 확립된 기법입니다. 이러한 도전 과제를 고려할 때, 새로운 진단 및 치료 기법을 탐구하는 것이 매우 중요합니다. 최근 문헌들은 ERCP와 경피적 배수(PCD) 기법의 결합이 DPDS 환자들의 치료 결과를 개선할 수 있는 유망한 대안이 될 수 있음을 시사합니다. 본 연구는 ERCP와 경피적 배액을 결합하여 DPDS 치료에 적용하는 효능과 안전성을 조사하여 임상적 적용에 대한 새로운 통찰을 제공하는 것을 목표로 합니다.

서론

DPDS는 Kozarek¹에 의해 처음 기술되었습니다. 췌관 분리 증후군(DPDS)의 가장 흔한 근본 원인은 급성 괴사성 췌장염입니다. 괴사성 췌장염 환자에서 DPDS의 발생률은 16.0%에서 46.3% 사이입니다^2,3. 임상 증상으로는 지속적인 췌관 누출; 재발성 폐쇄성 췌장염 에피소드; 췌장 주변의 반복적인 체액 고이, 가성 낭종을 포함; 췌장 외분비 및 내분비 기능 장애. 또한 환자들은 췌장 복수나 췌장 흉막삼출액이 발생할 수 있습니다; 췌장 주변 혈관에서 출혈을 일으키는 가성 동맥류; 췌장 병리와 관련된 문맥 고혈압.

급성 괴사성 췌장염으로 인한 DPDS 환자의 질병 진행은 복잡하고 장기적이며, 종종 췌장 장벽 괴사, 췌관 차단, 캡슐화 췌장 괴사⁴의 연속적 과정을 포함합니다. 현재 DPDS 환자를 위한 표준 치료 계획은 없습니다; 따라서 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다.

DPDS 치료는 주로 보존적 치료, 경피적 배액(PCD), 내시경 치료, 그리고 외과적 치료를 포함합니다. 현재 내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP)과 내시경 초음파(EUS)를 포함한 내시경 치료가 DPDS의 인기 치료법으로 자리 잡고 있습니다. EUS 유도 관측 외벽 배액과 비교할 때, ERCP는 십이지장 대유두의 자연 배액과 더 가깝게^{일치합니다.} 그러나 일부 연구에서는 DPDS 치료에서 ERCP 단독 실패율이 최대 75^%에 이를 수 있으며, PCD 배액만으로는 약 3분의 1만이 성공한다고 밝^{혔습니다.} ERCP와 PCD의 병용은 치료 결과를 크게 향상시킬 수 있습니다⁸.

본 연구에서는 ERCP와 PCD로 DPDS를 치료하는 데 중점을 두었으며, 이중 가이드와이어 기법과 메틸렌 블루 염색을 통한 위치 지정을 통해 수술 성공률을 높였습니다. 우리는 수술 기법과 수술 중 지도 방법을 보여주기 위해 사례를 제시했습니다; 또한 환자의 치료 결과도 평가했습니다. 64세 남성 환자는 췌장염과 췌장누공의 긴 병력을 가지고 있었습니다. 환자는 병원 방문 3개월 전에 급성 담도 괴사성 췌장염의 괴사 조직을 제거하고 액체를 배출하기 위한 복강경 수술을 받았습니다. 수술에는 위루술과 공주영양관 삽입도 포함되었습니다. 추가로 환자는 괴사성 췌장 조직을 제거하기 위해 PCD 시술을 세 차례 받았습니다. 수술 후 PCD는 매일 약 300mL의 췌장액을 배출했습니다. 급성 췌장염은 해결되었지만, PCD는 여전히 맑은 췌장액을 배출하고 있었습니다. 환자는 이중 가이드와이어 기법과 메틸렌 블루 염색을 통한 ERCP 및 PCD 검사를 받았습니다. 시술 후 12개월 추적 관찰에서는 부비동의 배액과 완전한 치유가 충분히 이루어져 합병증 위험을 최소화하였습니다.

이 보고서를 통해 우리는 이러한 결합 접근법의 실현 가능성과 효과를 입증하고, DPDS 내시경 치료에 대한 귀중한 통찰을 제공하는 것을 목표로 합니다. 궁극적으로 이 연구 결과는 임상 의사결정을 안내하고 이 어려운 의학 분야에서 ERCP의 성공률을 높이는 데 도움이 될 수 있습니다.

프로토콜

이 연구는 남부 의과대학 제5부속병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 수술 전에 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 환자 선택

1. 수술 적응증을 확인해. 이 경우 PCD는 초기 수술 후 매일 약 300mL의 췌장액을 배출했습니다.

2. 사전 동의

1. 수술 절차, 위험, 이점 및 대안에 대해 환자와 논의하고, 사전 동의를 받도록 하세요.

3. 수술 전 검사

1. 정기 실험실 검사, 즉 완전 혈구 수치와 응고 프로필 검사를 수행하세요.
2. 수술 전 강화 컴퓨터 단층촬영(CT) 및 자기공명담췌장조영술(MRCP) 검사를 수행하여 췌액 집단을 파악하고 주요 췌관(MPD)을 평가합니다.

4. 작전 설정

1. 표준 프로토콜에 따라 전신마취를 시행하세요.
2. 환자를 ERCP의 일반적인 왼쪽 측면 위치로 위치시킵니다.
3. 십이지장경, 엑스레이 기계, 전자 담관 내시경, 수술 재료를 준비하세요.

5. 외과적 기법

1. 십이지장경을 삽입하세요.
   1. 내시경을 목, 식도, 위를 차례로 통과시킵니다.
   2. 유문에서 선몰 부위의 선셋 징후(내시경 특징)를 확인한 후 십이지장에 들어가 궤양이나 소화관의 다른 병리를 평가하기 위해 철저한 검사를 실시합니다.
   3. 다음으로, 주요 십이지장 유두를 찾아 내시경을 적절히 위치시켜 추가 평가를 용이하게 합니다.
2. 환자를 삽관하세요.
   1. 카테터를 1시 방향 위치에 삽입하세요. 가이드와이어를 카테터에 부드럽게 밀어 넣은 후, 주사기 플런저를 당겨 흡인하고 췌장관액이 있는지 확인하세요.
   2. 그 후 X선을 사용해 가이드와이어가 췌장관 내에 있는지 확인한다(그림 1A). 그 후 적절한 조영제를 주입하여 MPD를 명확히 시각화합니다.
      참고: 삽관 과정 동안 주도외과의사와 조수는 서로 긴밀히 조율해야 합니다. 삽관 방향과 조수의 촉각 민감도는 모두 매우 중요합니다. 강제 삽관이나 강제 가이드와이어 삽입은 피하는 것이 중요합니다.
   3. 1시 방향 위치에서 주요 십이지장 유두에 2mm 절개를 메스로 하세요. 그 후 풍선 카테터를 천천히 부풀려 유두를 1분 동안 확장시키고, 팽창 압력을 2기압으로 유지합니다.
3. 전자 담관 내시경을 사용해 탐색하세요.
   1. DPDS 캐비티가 완전히 시각화될 때까지 적절한 조영제를 PCD 튜브를 통해 주입합니다. X선 영상을 사용해 MPD와 DPDS 강 간의 해부학적 관계를 확인하세요(그림 1A).
   2. 다음으로 얼룩말 가이드와이어를 삽입하세요. 가이드와이어를 따라 부비동 경로를 점차 12 프렌치(프랑스)로 확장시킵니다.
   3. 내시경을 시스를 통해 삽입한 후 DPDS 강을 조심스럽게 탐색하고 내시경 가이드와이어를 찾으세요.
   4. 담관 내시경으로 탐색하는 동안 지속적으로 식염수를 주입하고 간헐적인 음압 세척을 사용하여 시야를 명확히 유지하세요. 그 후 DPDS 공동이 곧게 펴졌다면 단단한 담관 내시경을 사용하세요.
4. 췌관이 파열된 곳을 다리로 연결하세요.
   1. 먼저, 내시경 아래의 메스와 가이드와이어를 반복적으로 조정하고, X선으로 DPDS 강에 접근할 수 있는지 확인하세요. 실패하면 MPD를 통해 DPDS 공동벽에 메틸렌 블루를 천천히 주입합니다(그림 1B).
   2. 담즙경을 사용해 공동벽의 첫 번째 착색 부위를 검사합니다(그림 1C). 얼룩말 가이드와이어와 돌 회수 바구니로 얼룩진 공동벽을 부드럽게 깨뜨려 메틸렌 블루가 DPDS 공동으로 부드럽게 흐르는 것을 볼 수 있습니다.
   3. 그 후 내시경 칼과 가이드와이어를 조정하여 천공을 통해 공동 안으로 들어가게 합니다(그림 1D). 마지막으로, 내시경 와이어를 몸 밖으로 유도합니다(그림 1E).
   4. 수술 전 영상 검사를 통해 DPDS 낭포벽의 두께와 MPD와의 관계를 파악하세요. MPD가 낭종 강 근처에 있고 낭종 벽이 얇다면, 먼저 내시경 칼과 가이드와이어를 사용해 낭포벽을 부수세요.
   5. 낭종 벽이 두꺼워져 메틸렌 블루로 착색이 좋지 않을 때는 내시경 메스와 가이드와이어로 낭포벽을 반복적으로 얇게 만듭니다. 그래도 안 되면, 검은 로치 가이드와이어 끝으로 구강 담관췌장경을 통해 낭종 벽을 직접 천공하세요.
   6. 내시경 가이드와이어가 낭포 강 안으로 들어가면 낭종을 통해 체면 쪽으로 더 밀어내세요. 그래도 안 되면, 담즙경을 이용한 직접 시각화 하에 바구니를 이용해 내시경 가이드와이어를 회수해 결석을 채취하세요. 그다음 몸 표면까지 당겨.
5. 췌장 관 스텐트를 넣어.
   1. 브리징이 성공하면, 내시경 가이드와이어 끝을 따라 10Fr 시스를 사용해 X선 가이드 하에 DPDS와 MPD가 만나는 낭종벽의 찢어진 부분을 확장합니다. 이렇게 하면 췌장 관 스텐트를 놓고 통로를 넓히기가 더 쉬워집니다.
   2. 췌장 관 스텐트(7 Fr, 10 cm)를 주 관의 직경과 십이지장 유두가 낭종 강에서 얼마나 떨어지는지에 따라 선택하며, 스텐트가 DPDS 낭종 강 안으로 2cm 이상 들어가도록 하세요(그림 1F).
6. 담관 스텐트와 PCD 튜브를 삽입하세요.
   1. 카테터를 담관 11시 방향에 삽입한 후, 11시 방향으로 십이지장 유두에 2mm 절개를 한 후 풍선으로 1분간 천천히 확장시키고, 3 표준 기압으로 유지한 후 담관에 플라스틱 스텐트(7 Fr, 10 cm)를 삽입합니다.
   2. 실리콘 배액관(18Fr)을 X선 유도 하에 PCD의 원래 피부동로(그림 1F)를 통해 낭포 공간에 8cm 삽입한 후 고정합니다. 시술 중에는 췌관 내에 이전에 삽입된 스텐트가 밀려나지 않도록 주의하세요.

6. 수술 후 관리

1. 수술 후 기간 동안 활력 징후, 체액 균형, 완전 혈구 수치, 췌장염 지표를 모니터링하세요. 급성 췌장염과 감염 지표 상승이 나타나면 항균 치료와 증상 치료를 시작하며, 췌장 효소 활동 억제를 포함합니다.
2. 수술 3일째에 조기 보행을 권장하고 PCD 배액관을 제거하세요.
3. 복통이나 발열과 같은 불편함에 대해 추적 관찰을 실시하고, 수술 후 합병증을 다루세요.
   1. 6개월 후에는 췌장 관 플라스틱 스텐트(10 Fr, 12cm)를 교체하기 위해 두 번째 ERCP 시술을 시행합니다.
   2. 12개월 후에는 임시 배출을 위해 비강 췌관 카테터(8.5 Fr)를 삽입하기 위해 세 번째 ERCP를 시행합니다.
      참고: 세 번째 ERCP 시술과 스텐트 삽입 후 여기서 설명한 사례의 전체 치료 기간은 1년이었습니다. 결국 DPDS는 완전히 해결되었습니다.

결과

2023년 3월부터 2025년 5월까지 우리 부서에서 2명의 환자에게 ERCP + PCD가 시행되었습니다. 성공적인 수술의 핵심은 MPD와 낭종 사이의 접합부를 성공적으로 뚫을 수 있느냐에 있습니다. 한 환자에서는 치료 중 여러 차례 시도 끝에 내시경 가이드와이어가 낭종 내부로 성공적으로 삽입되었습니다. 그러나 이 연구의 이 환자에서는 내시경 가이드와이어를 여러 차례 시도했음에도 낭종 내부로 들어가지 못했습니다. 낭포벽 접합부는 메틸렌 블루로 표시되었고, 이후 석재 회수 바구니와 담즙경을 이용한 얼룩말 가이드와이어를 사용해 소포벽을 뚫었습니다. 이 방법은 내부 및 외부 접근법을 결합하여 주요 십이지장 유두의 생리적 배액을 성공적으로 달성합니다. 예를 들어, 그림 2A는 DPDS 낭종 공동 측면에서 낭포벽이 파열되는 것을 보여주는 인사이드-아웃 접근법을 보여줍니다.

토론

현재 내시경 치료는 DPDS 환자 치료에 인기 있는 선택지로, 주로 ERCP, EUS, PCD 동반 ERCP, EUS가 포함된 ERCP 치료가 포함됩니다. 다양한 배수 방법에 따라 주로 유두관 배수와 벽하 배수로 나뉩니다. 유두관 배출은 생리학적이며 더 매력적입니다. 벽 간 배수와 비교할 때, 유두관 배수는 대체 비해부학적 배수 경로를 만들 필요가 없습니다. ERCP와 PCD를 결합한 치료법은 유두관 배출법 중 하나로, 주로 체액이 많고 고체 잔해가 많은 환자와 PCD 치료^{가 실패한} 환자에게 사용됩니다.

PCD는 급성 괴사성 췌장염 1기 치료에 효과적인 치료법이 되었습니다. 더 나아가, 췌장의 괴사 조직을 PCD 부동로를 통해 반복적으로 제거할 수 있습니다. PCD로 배출된 췌장액이 맑아지면 두 번째 치료를 시작할 수 있습니다. Rana 등은 급성 괴사성 췌장염 후 저유량 췌...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
풍선 카테터	보스턴 사이언티픽 코퍼레이션	M00558610	유두를 확장하세요
담관 스텐트	보스턴 사이언티픽 코퍼레이션	M00539220	담관 배출
카테터와 가이드와이어	보스턴 사이언티픽 코퍼레이션	M00583100	MPD와 담관 삽입에 사용됩니다.
담관췌장내시경	스키비타 메디컬 코퍼레이션	SCV-P-02	MPD 탐색
십지장경	소노스케이프 메디컬 코퍼레이션	ED-5GT	ERCP에 사용
전자 담관 내시경	스키비타 메디컬 코퍼레이션	SCC-BA2	DPDS 공동체 탐색
비강 췌장 카테터	보스턴 사이언티픽 코퍼레이션	M00540140	췌장 배액
췌장관  스텐트 (10 Fr, 12 cm)	올림푸스 코퍼레이션	PBD-234-1012	췌장 배액
췌장 관 스텐트 (7 Fr, 10 cm)	올림푸스 코퍼레이션	PBD-234-0710	췌장 배액
PCD 튜브	지난중강순의료기기 유한회사.	C형 Fr18	DPDS 공동 배수
칼집	지난중강순의료기기 유한회사.	A 유형 Fr18	부비동 확장 및 DPDS 주낭벽 파열
돌 회수 바구니	정밀 의료 기기	PNRC-2040-D-W	DPDS 캡슐 벽을 부수세요
얼룩말 가이드와이어	지난중강순의료기기 유한회사.	D4 유형 0.032	가이드 콜레도코스코프 및 DPDS 낭종벽 파열