간 구간 8 구간 해부학적 절제를 위한 복강경 두개골 접근법: 기술 사례 보고서

요약

본 연구는 복강경 8절개 절제술을 위한 두개골 접근법의 기술적 원리를 상세히 설명합니다. 핵심 단계는 두 번째 간단을 세밀하게 해부하여 중간정맥과 우간정맥의 뿌리를 노출시키는 것으로, 이를 통해 정확한 해부학적 간절제술을 위한 신뢰할 수 있는 실질 절단면을 확립합니다.

초록

복강경 해부학 간절제술은 간 악성 종양의 확립된 치료 표준입니다; 그러나 VIII 구간(S8)의 절제는 두개골 깊고 중간정맥(MHV) 및 우간정맥(RHV)과 가까워 기술적으로 여전히 까다롭습니다. 이 프로토콜은 S8의 안전하고 정밀한 복강경 해부학적 절제술을 촉진하기 위한 구조적이고 단계별 두개골 접근법을 제시합니다. 목표는 이 분야에 내재된 노출 문제를 극복하는 재현 가능한 수술 전략을 입증하는 것입니다. 이 프로토콜은 간염 병력이 있는 65세 남성 환자, Child-Pugh A 간 기능, 그리고 MHV와 RHV에 인접한 4cm S8 간세포암(HCC)을 가진 환자에서 예시됩니다. 적절한 미래 간 잔여물(FLR/SLV 비율: 70.5%)을 확인한 후, 체계적인 두개에서 꼬리까지의 워크플로우를 사용하여 시술을 수행하였습니다. 먼저 두 번째 간폐문(hepatic hilum) 박리를 시행하여 MHV와 RHV의 뿌리를 확인하고 노출시킵니다. 이러한 정맥 지형을 해부학적 가이드로 사용하여 간정맥 뿌리에서 아래로 형성되는 실질 교차면을 명확히 구분하고 발전시킵니다. 주요 단계에는 수술 중 초음파 확인, 단편적인 현장 삽입, 저중심정맥 마취 하에서의 간헐적 프링글 조작법 적용이 포함됩니다. 이 경우, 수술은 성공적으로 실행되어 수술 시간 160분과 추정 출혈량 100mL로 S8의 엔블록 절제를 달성했습니다. 환자는 수술 후 합병증을 겪지 않았으며 7일째에 퇴원하였습니다. 조직병리학에서 HCC가 확인되었습니다. 이 보고서는 심부 두개간 절제술을 해부학적으로 유도하는 데 도움이 될 수 있는 표준화된 복강경 두개골 접근법을 개괄합니다.

서론

이상적인 해부학적 간절제술은 적절한 넓은 음성 절제 경계를 보장하면서 정상 간 실질(^1,2)을 최대화하여 수술 후 회복 증진(ERAS) 개념과 일치하고 환자 치료 결과를 개선할 수 있습니다^. 간 구획 VIII(S8)은 오른쪽 간의 전상부 부위에 위치하며, 간문 및 주요 혈관과 인접해^있습니다. 깊은 위치로 인해 S8 절제술은 상당한 노출 문제를 제기합니다.

간정맥을 절단면으로 사용하는 해부학적 간절제술은 신뢰할 수 있는 랜드마크를 제공하며, 적절한 경계를 확보하고 기능 조직을 보존하며 수술 후 재^{발 위험을 줄일} 수 있습니다. 간정맥 접근법은 꼬리, 두개골, 배측 방향으로 시행될 수 있습니다^. 꼬리 접근법은 원위정맥에서 실질을 통해 역행 박리를 하는 반면, 두개골 접근법은 먼저 두 번째 간구문에서 정맥근을 노출한 후 ^{7,8번 후}륜으로 진행합니다.

S8 절제의 경우, 두개골 접근법은 깊은 실질 평면의 노출을 개선하고, 정맥 랜드마크를 조기 식별하며, 절개 결정에 대한 명확한 지침을 제공함으로써 꼬리 또는 배측 대안에 비해 구체적인 장점을 제공합니다. 이 프로토콜은 수술 중 초음파 및 다학제 조정에 익숙한 경험 많은 간담도 외과의에게 적합하지만, 특정 기구와 중심정맥압(CVP)이 필요합니다. 본 프로토콜은 해부학적 S8 절제술을 위한 두개골 접근법의 핵심 단계를 시연하며, 심부 종양에 대한 의도된 용도와 이 어려운 절차에 내재된 노출 및 랜드마크 식별 문제를 어떻게 해결하는지 설명합니다.

프로토콜

이 연구는 동관퉁와병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 익명 후향적 연구였기 때문에 사전 동의는 포기되었습니다.

1. 환자 선택

1. S8에 위치한 간세포암 환자로, 간 기능이 보존된 환자(Child-Pugh 클래스 A)와 우수한 수행 상태(ECOG 0–1)를 포함합니다.
2. 조영제 CT 또는 MRI를 사용하여 종양 위치와 주요 간정맥과의 관계를 확인한다.
3. 간 부피 측정을 수행하여 향후 간 잔존 물질(FLR/SLV 비율≥간 상태에 따라 40–50%)을 확보할 수 있습니다.
   참고: 본 사례에서 환자는 간염 병력이 있는 65세 남성으로, 간 기능 보존(Child-Pugh Class A), 우수한 수행 상태(ECOG 0)를 가지고 있었습니다. 조영제 강화 CT와 MRI는 S8에서 4.0 cm × 4.0 cm × 5.0 cm 병변을 확인하였습니다(그림 1).

2. 수술 전 준비

1. 완전한 표준 수술 전 검사 패널(전체 혈액 수치, 종합 대사 검사, 응고 프로필).
2. 정밀 종양 위치 파악과 간 혈관 해부학의 3D 재구성을 위한 고품질 단면 영상을 검토합니다.

3. 수술 중 설정

1. 마취
   1. 전신 기관내 마취를 유도하세요.
   2. 실질적 절단 전반에 걸쳐 CVP를 <5 mmHg로 유지하세요.
   3. 기복 압력을 12–14 mmHg로 유지하세요.
2. 환자 위치 및 드레이핑
   1. 환자를 납치한 팔로 누운 자세로 눕히세요.
   2. 오른쪽 측면 아래에 15° 쐐기를 놓아 왼쪽으로 기울어지게 합니다.
3. 트로카 배치 (5포트 기법)
   1. 기추를 세우고 그림 2에 나타난 대로 다섯 개의 트로카를 삽입합니다. 배꼽 위 2cm, 정중선 오른쪽에 10mm 카메라 포트(포트 A)를 설치하세요.
   2. 왼쪽 중겨협선에 5mm 보조 포트(포트 B)를 삽입하여 늑골 가장자리를 따라 합니다. 포트 A와 B 사이 중간쯤에 10mm 작업 포트(포트 C)를 설치하고, 10mm 작동 포트(포트 D)를 갑상하 영역에 삽입합니다.
   3. 마지막으로, 포트 A와 D 사이 중간 지점에 5mm 보조 포트(포트 E)를 설치합니다.
      참고: 두골 트로카 삽입은 두개간 영역 노출을 최적화합니다.

4. 외과적 절차

1. 복부 탐색 및 간 동원 시술(그림 3A).
   1. 복강 내 간외 전이가 있는지 체계적으로 검사하세요.
   2. 초음파 해부기와 같은 혈관 봉쇄 장치를 사용해 둥근 인대와 연골 인대를 하대정맥(IVC)까지 나누어 나누세요(전력 설정: 박리는 최소 값, 밀봉은 최대 값).
   3. 간을 부드럽게 아래쪽으로 후퇴시켜 간상간정맥과 간정맥의 근원을 노출시킵니다.
      참고: 전기소작 후크를 사용해 두 번째 간폐문을 세심하고 단계적으로 노출시키고, 간정맥에 과도한 견인을 주지 않도록 하여 열상을 방지하라.
2. 유입 폐쇄 준비(프링글 기법)
   1. 윈슬로우의 공을 열기 위해 소망막을 열어라.
   2. No. 8 Fr 빨간색 고무 카테터를 간십이지장 인대 주위에 통과시켜 잠재적 유입 폐쇄를 대비한 지혈대를 만듭니다(그림 3B).
3. MHV의 노출 및 유도.
   1. 수술 중 초음파(IOUS)를 수행하여 S8 종양 위치를 확인하고, MHV가 IVC와 합류한 지점부터 실질로 이동하는 경로를 지도화하며, 전기소작술( Figure 3C)을 이용해 MHV의 간 표면 돌출을 표시합니다.
   2. 초음파 해부기를 사용해 MHV 근과 정맥 교차부에 표면 실질을 절개합니다(그림 3D).
   3. MHV의 반짝이는 흰 벽을 식별해.
      참고: MHV 벽의 시각화를 통해 S8과 S4a 사이의 올바른 혈관간 평면에 진입한 것이 확인된다(그림 3E).
   4. MHV의 전면 측면을 따라 후방향으로 진행됩니다.
   5. 초음파 디섹터나 클립(혈관>2mm용)을 사용해 V8 지류를 순차적으로 분할합니다.
      참고: 출혈 조절을 위해 삽입 중 심한 출혈이 있을 경우 간헐적 프링글 조작법(15분간 유입 폐색 후 5분 재관류)을 시행하세요.
4. S8 글리소니안 페디클의 분리와 분열
   1. IOUS를 사용해 S8 페디클의 표면 돌출부를 식별하고 표시하세요.
   2. 초음파 해부기를 사용해 이 마커 쪽으로 실질을 해부합니다.
   3. S8 추근을 조심스럽게 노출하세요(그림 3F).
   4. 추추 방지 클램프를 추측 추모에 대고 종양을 감싸는 간 표면에 명확한 경계선이 있는지 관찰하세요.
      참고: 날카롭고 일치하는 허혈선은 올바른 페디클을 확인시켜 줍니다.
   5. 복강경 혈관 스테이플러로 페디클을 나누세요.
5. RHV의 노출
   1. 실질적 박리를 MHV 뿌리에서 IVC fossa로 후방으로 이어가며 RHV 근부를 노출시킵니다. RHV를 두개근부터 아래로 해부하여 해부학적 구조를 명확히 시각화하세요.
   2. 초음파 해부기를 사용해 조직을 대규모로 분리하지 않고 조각조각 해부를 수행하세요. 직접 시야 아래에서 전방 균열정맥, 짧은 간정맥 또는 기타 정맥 가지를 주의 깊게 식별하세요.
   3. 부상과 출혈을 방지하기 위해 개별적으로 묶거나 클립으로 고정하세요. 수술 부위를 살짝 들어 올려 수술 부위를 노출시키기 위해 부드러운 역견인에 의존하세요.
   4. 해리를 RHV 앞면에만 엄격히 유지하고, 모든 조작은 부드럽게 하여 의도치 않은 혈관 손상을 방지하세요.
   5. RHV의 앞쪽과 내측 측면을 노출시키기 위해 그 길이를 따라 후쪽 방향으로 계속해서 해부를 진행합니다(그림 3G).
6. 실질적 절단 완성
   1. 세 개의 확립된 평면을 연결한다: MHV를 따라 내측, 스테이플러로 고정된 S8 페디클을 아래쪽에, RHV를 측면으로 연결한다. 먼저, MHV를 따라 내측면을 완성하여 안정적인 해부학적 기준을 확립합니다.
   2. 그 후 S8 페디클을 결찰하여 하부 허혈면을 얻습니다. 마지막으로 RHV를 따라 측면면을 완성하며 시료를 부드럽게 후퇴시키고; 조수는 표본과 주변 혈관에 과도한 긴장을 주지 않도록 약간의 역견인을 가합니다.
   3. 초음파 해부기를 사용해 절단을 완료하고, 낮은 CVP를 유지하세요.
7. 최종 단계
   1. 저압(8 mmHg)에서 절제층을 혈전과 담즙 누출 여부를 점검하세요. 이 과정은 특히 절제 가장자리와 여러 연결 면에 따뜻한 생리식염수(37°C)를 복강에 주입하여 일상적으로 시행됩니다.
   2. 그 후 절제 경계를 둘러싼 간실질에 무외상 겸자를 사용해 부드럽게 압박합니다. 형광 기술도 이 목적에 사용될 수 있습니다; 그러나 이 특정 사건에서는 사용되지 않았습니다. 담즙 누출이 감지되면(절제 가장자리에서 노란빛이 도는 녹색 담즙이 흘러나오거나 식염수 내에 떠 있는 형태로 나타나면) 즉시 봉합 결찰술을 시행합니다.
   3. 필요에 따라 양극성 소작술(예: 메릴랜드, 설정: 30–40 W) 또는 미세한(4-0/5-0) 단섬유 봉합을 사용하여 최종 지혈을 달성할 수 있습니다(그림 3H).
   4. 절제 침대 옆에 폐쇄식 흡입 배수관을 설치하세요.
      참고: 이 배액관은 절제 침대에서 잔여 담즙, 혈액, 지연 출혈, 담즙 누출, 염증성 삼출물을 지속적으로 제거합니다. 이는 간 실질의 치유를 촉진하고 감염을 유발할 수 있는 체액 고집을 방지하는 데 도움을 줍니다. 수술 후 임상 및 영상 검사에서 담즙 누출이나 감염 징후가 없으면 배액관을 신속히 제거해야 합니다.

5. 수술 후 관리

1. 활력 징후, 체액 균형을 모니터링하고 동적 간 기능 검사를 수행하세요.
2. 필요 시 국소 신경 차단을 포함한 다중 모달 진통을 제공하세요.
3. 수술 후 24시간 이내에 조기 동원 및 보행을 시작하세요.
4. 간 회복 및 수술 후 합병증에 대한 추적 평가를 수행합니다.

6. 품질 관리 및 문서 작성

1. 수술 전 진단, 수술 중 소견, 기술적 세부사항 및 비상 조치들을 수술 기록에 기록하세요.
2. 수술 후 결과와 합병증을 체계적으로 분석하여 질 향상을 도모합니다.

결과

이 경우 환자는 간염 병력이 있는 65세 남성으로, 간 기능 보존(Child-Pugh Class A), 우수한 수행 상태(ECOG 0)를 보였습니다. 조영제 강화 CT와 MRI는 S8에서 4.0 cm × 4.0 cm × 5.0 cm 병변을 확인하였습니다(그림 1). 종양 마커는 PIVKA-II 수치가 상승한 것으로 나타났습니다(946.12 mAU/mL; 정상 범위: 0–40 mAU/mL) 그리고 AFP(2.5 IU/mL; 정상 범위: 0–7 IU/mL). 수술 전 부피 분석 결과 표준 간 용적은 1001 mL, 총 간 용적은 1282 mL, 미래 간 잔여물은 904 mL로 FLR/SLV 비율이 70.5%에 해당하여 해부학적 S8 절제에 충분한 잔류 간 용량을 나타냅니다.

두개골 접근법 프로토콜의 모든 중요한 단계가 성공적으로 수행되어 의도한 기술적 목표를 달성했습니다...

토론

간 마디 S8(오른쪽 전상부 마디)은 오른쪽 전엽의 돔에 위치하며 복잡한 해부학적 구조로 둘러싸여 있습니다. 내측에서는 S4a 구간과 접하며, MHV가 자연 경계를 이룹니다; 측면으로는 RHV로 분리된 S7 구간과 인접해 있습니다; 하위에서는 구분이 종종 불분명한 S5 구분과 접합하여 수술 위치 ^9,10,11을 더욱 복잡하게 만듭니다.

S8의 가장 중요한 특징은 깊은 위치와 MHV와 RHV의 주요 줄기, 그리고 IVC와 바로 가까운 위치입니다. 이로 인해 이 부위를 겨냥한 수술은 기술적으로 매우 까다롭고 출혈 위험이 높습니다^12,13. 기존의 후리 접...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
일회용 복강경 트로카	마인드레이	CW-Z346
전기수술 후크	밸리랩	포스 트라이어드
복강경 시스템	칼 스토르츠	26003AA
복강경 초음파	BK 메디컬	8666-RF
초음파 해부	이노케어	SG13