방법 논문

췌장 머리 전절제술을 보존하는 십이지장, 총담관, 오디 괄약근의 3D 복강경 보조 수술

DOI:

10.3791/69297

⸱

2026년 1월 16일

 ,  ,  , 
1Institute of Hepatopancreatobiliary Surgery, Chongqing General Hospital, Chongqing University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

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여기서는 양성, 경계성 및 저등급 악성 췌장 종양과 만성 췌장염 치료를 위해 췌장 두부에 이상적인 최소 침습 수술 접근법을 제공하는 프로토콜을 제시합니다.

초록

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수술적 개입은 췌장두의 양성, 경계성 및 저등급 악성 종양과 만성 췌장염에 대해 확립된 효능을 입증했습니다. 기존 수술법은 심각한 외상과 소화 기능 상실과 연관되어 있지만, 현재는 이러한 질환 관리의 초점이 최소 침습 기법을 통해 기능적 장기를 보존하는 쪽으로 이동하고 있습니다. 췌장 주변 혈관궁에 대한 심층적인 이해를 바탕으로, 저희 팀은 고전적인 베저 시술을 수정하여 췌장 두부 조직의 완전한 덩어리 절제를 달성했습니다. 3D 복강경 기술을 활용하여 최소 침습성과 정밀한 절제의 장점을 성공적으로 통합했습니다. 이 정교한 기술은 췌장 두부 조직을 완전히 제거하면서 십이지장과 담도의 완전성을 유지하여 수술 합병증을 효과적으로 줄이고 수술 외상을 최소화하며 수술 후 위장 기능 장애를 감소시킵니다. 그 결과 환자의 치료 결과가 크게 개선됩니다. 이 글은 이 수술의 핵심 기술적 세부사항을 명확히 하여 더 많은 외과의사가 이 수술을 숙달하고 성공률을 높일 수 있도록 하여 적격 환자에게 더 나은 치료 옵션을 제공하는 것을 목표로 합니다.

서론

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만성 췌장염(CP)과 양성, 경계성 또는 저등급 췌장 종양은 환자에게 상당한 고통과 건강 위험을 초래하는 경우가 많습니다1. 수술적 개입은 만성 췌장염 및 이러한 유형의 췌장 두부 종양의 포괄적 관리에서 중요한 역할을 합니다 2,3,4. 그 목적은 통증 완화, 췌장 기능 개선, 합병증 관리, 종양의 완치적 절제를 포함하며,현재 사용 가능한 가장 효과적인 치료 전략을 대표합니다.

1972년, Beger 등은 십이지장 보존 췌장 두부 절제술(DPPHR)을 개척했습니다. 이 수술은 췌장두의 병변을 절제하면서 십이지장, 담관(CBD), 오디 괄약근의 고유한 해부학적 완전성을 보존할 수 있게 합니다. 이 접근법은 수술 외상과 수술 후 위장 기능 저하를 줄여 환자의 혜택을 크게 증가시킵니다 7,8. CBD 허혈을 예방하기 위해 베거 시술과 그 후속 변형은 CBD9 주변 십이지장 쪽에 0.5-0.8cm 두께의 췌장 조직 가장자리를 보존하는 데 중점을 둡니다. 이로 인해 수술의 난이도는 줄어들지만, 본질적으로 절차에 한계가 생깁니다: 췌장 조직이 보존되면 수술 후 췌장누공 발생률이 높아지고, 잔여 췌장 두부 조직은 악성 변형 위험을 유지하며; 통증 완화는 불완전할 수 있습니다.

췌장 주변 혈관의 3차원 재건 연구를 통해, 우리 팀은 십이지장과 CBD를 공급하는 전후 췌장십이지장 혈관궁이 췌장두와 십이지장 사이의 느슨한 결합 조직 내를 통과하며 췌장두의 췌장 실질에는 침투하지 않는다는 사실을 발견했습니다. 따라서 췌장두의 췌장 실질과 이 느슨한 결합 조직 사이의 평면을 따라 박리하면 십이지장과 CBD에 공급하는 혈관궁을 보존하면서 췌장두를 완전히 절제할 수 있습니다.

이 해부학적 기초를 바탕으로, 우리는 만성 췌장염과 양성, 경계성 및 저등급 악성 췌장 종양 치료를 위해 십이지장, CBD, 그리고 오디의 괄약근 보존 췌장 두부 전절제술(DCOPPHTR, 왕 수술법)을 개발했습니다. 복강경의 발전으로 3D 복강경 보조 DCOPPHTR이 최적의 선택이 되었습니다. 복강경 최소 침습 수술과 장기 기능 보존을 완벽하게 통합하여 이러한 질환에 최적의 치료법을 제공합니다. 이 글에서는 이 수술의 주요 수술 원리와 단계를 자세히 설명하고, 대표적인 수술 이미지와 결과 데이터를 제공하며, 이 절차의 광범위한 보급을 촉진하는 것을 목표로 합니다.

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프로토콜

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이 외과적 접근법은 충칭 종합병원 충칭 대학교 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 이 시술을 받는 모든 환자는 서면 동의서를 제출했습니다.

1. 제외 및 포함 기준

  1. 양성 종양을 가진 환자를 포함합니다: 예: 장액성 낭腺세포종, 점액성 낭腺세포종, 고형 가성유두 신생물(SPN), 저등급 악성 종양(예: 신경내분비종양 G1/G2), 침습성 성분이 없는 관내 유두내 점액성 신생물체(IPMN)12, 췌장 두관 결석 및 만성 췌장염, 그리고 해부학적 이상: 췌장13.
  2. 수술 일반적 금기 외에도, 다음과 같은 특정 금기증을 가진 환자는 제외합니다: 악성 암 의심이 높은 환자(예: 침습성 관성 선암), 십이지장 또는 배모부의 종양 침범, 심한 복부 내 유착, 혈관 침윤. 또한, 수술 후 실실 천공이나 출혈 위험이 있는 큰 내측 십이지장 벽 게실을 가진 환자는 제외해야 하며, 이는 절대적인 금기사항은 아닙니다.

2. 수술 중 준비

  1. 수술 전 30분 동안 예방적 광범위 항생제(예: Piperacillin 및 Tazobactam, 4.5g)를 정맥 주사로 1회 투여합니다.
  2. 환자를 누운 자세로 눕히고 기관내 삽관과 함께 일상적인 전신마취를 시행하세요. 중심정맥 접근을 확립하고 비위관을 삽입합니다.
  3. 정기적인 요오드 기반 소독 및 드레이핑 후 복압 12-15 mmHg 유지, 복복 기압이 확립되었습니다. 그 후 트로카를 배치하여 3D 복강경 시각화와 수술 기구를 위한 포트를 만들었습니다. 구체적인 트로카 배열과 해당 외과의사 위치는 그림 1에 나와 있습니다.

3. 주요 수술 절차

  1. 수술 영역 노출: 위상배낭 혈관궁 측면 박리를 시작한다. 초음파 메스를 사용해 위결장 인대를 중간점에서 간 굴곡부로 나누어 나눕니다. 그 후 췌장 위면을 분리하고 대장의 간 굴곡을 후복막에서 분리하여 췌장 두의 최적의 노출을 촉진합니다(그림 2A).
  2. 상장간막정맥(SMV)과 문맥(PV) 노출
    1. 횡간대결장을 췌장 전부 캡슐에서 췌장 하부 경계까지 분리하여 연선돌기까지 분리합니다. 오른쪽 결통정맥을 확인한 후 근위부를 따라 추적하여 오른쪽 위상배낭정맥, 위결장 줄기(헨레 줄기), 췌장 경부까지 SMV를 노출시킵니다(그림 2B). 오른쪽 위상배낭정맥 합류 지점에 작은 Hem-o-lok 클립을 끼운 뒤, 가위로 절단하여 횡방향 중간결장을 낮춰 수술 부위 노출을 돕습니다.
    2. 췌장 상부 삼각을 박리하여 PV와 위십이지장 동맥(GDA)을 노출시킵니다. 췌장 경부와 SMV 사이의 공간을 조심스럽게 분리하고 초음파 메스로 췌장 경부를 절단하세요. 췌장 절단부를 꼼꼼히 지혈하여 후속 문합을 위해 제자리에 둡니다(그림 2C).
  3. 십이지장에서 췌장두를 박리하기: 십이지장의 수평 부분 위에 전방 췌장 캡슐을 절개합니다. 직접 시야 아래에서 췌장 실질에 가까이 붙어 하부 전부 췌두십이지장 동맥(IAPDA) 아케이드를 피하면서 췌장 두를 점진적으로 자유롭게 해리합니다(그림 2D). 박리 전반에 걸쳐 전방과 후방 췌두이지장 혈관궁을 보존하세요.
    참고: 이 단계는 성공에 매우 중요합니다. 일반적인 원칙은 혈관이 췌장 실질에 진입하는 것이 확인되기 전까지는 혈관을 절단하지 않는 것입니다.
  4. 관상간막과 후막 보존 및 CBD 확인: 췌장 두를 SMV 오른쪽에서 췌장 상단 경계까지 절개합니다. 십이지장 상부 CBD는 GDA의 후방과 오른쪽에서 보입니다.
    1. 수술 중 인도시아닌 그린(ICG, 0.5 mg/kg 수술 전 24시간 투여) 형광 내비게이션을 사용하여 CBD14 식별에 크게 도움이 됩니다(그림 2E-F).
  5. 췌담관 접합부 노출: 하행 십이지장의 내측벽을 따라 박리를 계속하여 췌담담관 접합부를 점차 노출시킵니다. 5-0 PDS 봉합과 횡단선으로 원위 췌관을 봉합하여 말단 CBD를 노출시킵니다(그림 3A).
  6. 췌장 내 CBD 주변의 연질체 분열: 췌장 실질을 박리하여 췌장 내 CBD를 둘러싸고 있습니다. 열손상(냉간 칼 해부)을 방지하기 위해 초음파 가위의 능동 칼날을 CBD에서 멀리 떨어뜨려 두세요. 출혈은 주로 전기소작 대신 거즈 압력으로 조절하여 CBD의 영양관을 보존하세요.
  7. 왕의 맨 부위 관리: 췌장두를 하행 십이지장에서 내측 해리할 때, 장막이 없는 부위를 확인하라(그림 3B), 이를 왕의 벌거벗은 부위라고 부른다. 이 부위는 십이지장 손상 위험이 있지만, 전방과 후방 췌장십이지장 혈관 아케이드의 완전성을 유지하여 십이지장 혈류를 보장한다면 이 부위에 봉합을 하면 십이지장 허혈이 발생하지 않습니다.
  8. 절제 완료: 위십이지장 동맥을 완전히 동원합니다. 췌장두의 캡슐 내에서 앞뒤 상이십이지장 가지를 꼼꼼히 보존하세요. 췌장두를 십이지장의 내측 측면에서 점차 분리하여 완전한 절제를 진행합니다. 절제 부위에서 지혈을 달성하세요. 십이지장과 CBD로 가는 혈류를 저해하지 않으려면 에너지 기기의 과도한 사용을 피하세요. 적절한 혈관 봉합사를 가장 신뢰할 수 있는 방법으로 지혈을 확보하세요(그림 3C-E).
    참고: 이 환자는 SMA에서 유래한 변이형 GDA를 가지고 있으므로(그림 3D), 혈관이 정상 해부학적 위치에 있음을 보여주는 또 다른 도표를 제시합니다(그림 3E).
  9. 표본 취급 및 냉동 절간: 표본을 회수 백에 넣으세요. 종양의 성격을 확인하기 위해 수술 중 동결절편 분석을 요청하세요. 악성이 발견되면 표준 췌장십이지장절제술로 전환하세요.
  10. 췌장공주문술(PJ): 트라이츠 인대에서 약 15cm 떨어진 공주부를 절단합니다. 오른쪽 중결장의 결손을 통해 원위 주유골 사지를 위로 올려. 췌장공주조술을 시행하세요. 우리 팀은 수정된 블름가트 법15 (그림 3F)를 정기적으로 사용합니다. 양성, 경계성 및 저등급 악성 종양의 경우, 외부 배출을 위해 췌관 스텐트를 삽입하세요.
  11. 공주공주공루술: PJ에서 약 55cm 원위에서 좌우로 공주주공공루술을 시행합니다.
  12. 배액: 효과적인 배액은 수술 후 췌장 합병증을 예방하는 데 매우 중요합니다. 오른쪽 늑변 가장자리 아래 전후복막에 10mm 절개를 하고, 췌장공주문합 문합 앞쪽에 관개 기능이 있는 맞춤형 주름 배출관(보충 그림 1)을 삽입합니다. 조수의 왼쪽 수술 포트를 통해 또 다른 세척 기능이 있는 플리츠 배액관을 삽입하고, 문합 부위 뒤쪽에 위치시킵니다. 췌장 두부 제거 후에는 수술 후 체액 축적을 적절히 배수하기 위해 추가로 관식 배관을 삽입하세요.
  13. 폐쇄: 모든 절개 부위를 닫아 시술을 완료하세요.
  14. 수술 후에는 광범위 항생제(예: Piperacillin과 Tazobactam, 4.5g, 8시간마다 복용)를 계속하거나, 배액액의 세균학적 배양 결과에 따라 항생제를 조정합니다. 췌장 분비를 억제하기 위해 소마토스타틴 유사체(0.25 mg/h)를 투여하고, 위장 보호를 위해 프로톤 펌프 억제제(오메프라졸 40mg, 하루 1회)를 사용하세요. 회복 증진에 필수적인 적절한 영양 지원과 안정적인 장기 관류를 보장하세요.
  15. 췌장 누공의 존재와 등급을 판단하기 위해 배액액 아밀라아제 수치와 동적 경향을 격일로 모니터링하세요. 비등급 췌장 누공으로 분류되는 경우, 분당 60방울의 자연식염수 사용으로 지속적인 저음압 관개 배수를 시행합니다.
  16. 전혈구 수치, CRP, 프로칼시토닌, 간 기능, 전해질 등 실험실 지표를 정기적으로 모니터링하며, 필요 시 신속한 증상 치료를 받으세요. 수술 후 4일째에 복부 조영제 강화 CT 스캔을 실시하여 수술 부위의 체액 고용, 출혈, 가성 동맥류와 같은 잠재적 합병증을 평가합니다. 특별한 이상 없이 점진적으로 배액관을 제거하세요.

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결과

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2023년 12월부터 2025년 4월까지 저희 수술팀은 8명의 환자에게 3D 복강경 보조 DCOPPHTR을 시행했습니다. 모든 사례는 양성 또는 경등급 악성 종양이었습니다. 2명의 환자는 수술 후 추적 관찰 기간이 3개월 미만이었고, 나머지 6명은 3개월 이상 추적 관찰을 받았습니다. 이 6명의 환자의 기초 특성은 표 1에 제시되어 있습니다. 코호트에는 췌장 NET, SPN, IPMN이 포함되었습니다.

모든 환자는 수술을 성공적으로 받았고, 별다른 일 없이 회복 후 퇴원했습니다. 수술 전후 및 장기 추적 관찰 데이터는 표 2에 요약되어 있습니다. 평균 수술 시간은 458분± 78.50분이었으며, 추정 출혈량은 105± 59.58mL였습니다. 평균 수술 후 입원 기간은 3.54일± 9.83였으며, 평균 입원 비용은 89,705± 11,059.7위안이었습니다. 수...

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토론

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이 수술의 성공의 핵심은 췌두이지장 혈관궁의 보존에 있습니다. 이 아케이드가 손상되면 십이지장 또는 CBD 허혈이 발생할 수 있으며, 십이지장 또는 담도 괴사, 주요 담즙 누출, 감염 또는 출혈과 같은 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 앞뒤 아케이드 보존이 이상적이지만, 큰 종양이나 심한 췌장 주변 염증이 있을 경우 기술적으로 어려울 수 있습니다. 웨스트 차이나병원 팀은 SAPDA의 해부학적 변이가 흔하며, 종종 췌장 두두실질 내에서 나타나 보존이 어렵다고 지적했습니다(17). 그들은 후방 동맥과 IAPDA의 무결성을 유지하면서 SAPDA를 정기적으로 횡단하는 것이 십이지장 관류를 충분히 보장하며 십이지장 괴사 사례가 없음을 발견했습니다. 이 글에 제시된 수술 이미지(그림 3D)는 GDA가 상장간막동맥(SMA)에서 기원한 혈관 이상을 보여줍니다. 결과적으로 SAPDA 변...

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공개 사항

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저자들은 이해 상충이 없음을 선언합니다.

감사의 글

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수술실에 있는 동료들에게 감사드립니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
그리고 nbsp; 4K-3D NIR/ICG 비디오내시경칼 스토르츠OTV-S400영상 시스템
내시경 카메라 장비칼 스토르츠TC304이미지 1 S 4U-Link 고화질 연결 메인 유닛 모듈
내시경 수술 기구아스쿨랩 AG20162223321내시경 수술 기구
주사용 에소메프라졸 나트륨아스트라제네카 PLC그리고 nbsp; 86979096001287양성자 펌프 억제기
에티콘 내분비 수술 생성기존슨 & 존슨20153230137초음파 및 고주파 에너지 제공
하모닉 초음파 메스존슨 & 존슨그리고 nbsp; HAR1120초음파 에너지 절단
HEM-O-LOK 폴리머 결찰 클립웩544230 중대형고정 시스템 잠금.
내시경용 LED 냉광원칼 스토르츠TL400의료용 내시경 냉광원 본체
피페라실린 나트륨과 타조박탐 나트륨 주사용와이스 홀딩스 코퍼레이션의 와이스 파이페라실린 지부J20110021광범위 항생제
주름진 배수관스미토모 베이클라이트 아키타 주식회사MD-45110수술 부위 배수
폴리디옥산논 봉합사에티콘29943연부 조직 봉합
소마토스타틴 주사메르크 세로노 SA 오본 지점8.69793E+13합성 소마토스타틴 유사체

참고문헌

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