문맥 침범을 동반한 폐문 담관암종에 대한 복강경 근치 절제술

요약

여기에서는 문맥 침범을 동반한 폐문 담관암종의 복강경 근치 절제 및 혈관 재건술을 위한 프로토콜을 제시하여 임상 실습을 위한 재현 가능한 수술 지침을 제공합니다.

초록

혈관 침범이 있는 폐문 담관암종에 대한 복강경 근치 절제술은 기술적으로 까다롭지만 숙련된 간담도 수술 팀이 수행할 경우 일부 사례에서 실현 가능합니다. 정밀한 최소 침습적 기술 실행과 체계적인 수술 워크플로우 구성은 수술 위험을 완화하는 데 매우 중요합니다. 우리는 완전 복강경 근치 절제술을 받은 문맥 침범이 있는 비스무트 IV형 HCCA 환자를 제시합니다. 주요 수술 단계는 다음과 같습니다: (1) 폐문 림프절 및 폐문 주위 신경총의 "일괄" 절제; (2) 침범된 문맥의 분절 절제술 후 연속 봉합사 재건; 및 (3) Roux-en-Y 간공장절개술과 함께 여러 담관 구멍의 미세 수술 성형술. 수술은 6시간 만에 완료되었으며, 약 200mL의 실혈량이 있었고 개복술로 전환하지 않았습니다. 수술 후 병리학적 검사에서 림프절 전이가 없는 R0 절제가 확인되었습니다. 담도 누출, 출혈 또는 감염을 포함한 수술 후 합병증은 발생하지 않았습니다. 환자는 계속 감시를 받고 있습니다. 추적 관찰은 수술 후 1개월과 3개월에 이루어졌으며 이후 3개월마다 이루어졌습니다. 평가에는 간 기능 검사, 종양 표지자 분석 및 영상(초음파, CT 또는 MRI)이 포함됩니다.

서론

담관암종은 담관과 담낭의 상피 세포에서 발생하는 매우 이질적인 악성 종양입니다¹; 폐문 담관암종은 모든 원발성 간암의 약 10%-15%를 차지하며 간세포 암종에 이어 두 번째입니다². 이 질병의 높은 수준의 악성 종양과 강한 침습성으로 인해 진단 및 치료 요법의 점진적인 증가에도 불구하고 환자의 전체 생존율과 삶의 질은 여전히 만족스럽지 않습니다. R0 외과적 절제는 최적의 장기 생존율을 달성하기 위한 유일한 잠재적 치료 방식으로 널리 인식되고 있습니다 ^3,4. 최근 복강경 수술의 발전으로 폐문 담관암 관리에 대한 외과의의 자신감이 높아졌습니다. Li Junet al. 폐문 주위 담관암종의 외과적 치료에 복강경 기술을 적용하는 것이 안전한 옵션이라고 보고했습니다 ^5,6. 연구에 따르면 복강경 근치 절제술과 로봇 수술은 안전성 및 근치성 측면에서 개방 근치 절제술과 비슷하며 적절한 사례를 선택하여 더 나은 치료 효과를 얻을 수 있습니다 ^7,8,9. 경험이 풍부한 센터에서는 절제 가능성 비율이 75%에 달합니다¹⁰. 전반적으로 복강경 수술은 합병증 발생 감소, 회복 시간 단축 등 여러 가지 장점을 제공합니다. 그러나 문맥 침범을 동반한 폐문 담관암에 대한 보고는 거의 없으며 지침이나 합의가 형성되지 않았습니다. 이 경우 폐문 림프절 및 신경총의 일괄 절제술, 침범 문맥 절제 후 연속 봉합 재건술, 다중 담관 개구부의 미세성형술과 Roux-en-Y 담관공장절개술을 통해 수술을 완료하였다. 이 사례는 폐문 담관암 및 문맥 침범 환자에게 복강경 근치 절제술을 적용하기 위한 통찰력과 솔루션을 제공합니다.

사례 발표
69세 남성이 뚜렷한 원인 없이 20일 이상 찻색 소변과 식욕 부진으로 병원에 입원했다. 종합적인 복부 초음파 검사에서 담관암 가능성이 시사되었습니다. 그는 Jinqiancao 과립과 같은 자가 투여 약물을 복용했지만 증상이 크게 호전되지 않았습니다. 그는 15년 동안 제2형 당뇨병을 앓고 있었는데, 이는 메트포르민, 다파글리플로진, 아카보스로 조절되었습니다. 전염병이나 수술의 병력은 없었습니다. 신체 검사 결과 피부와 공막의 황달이 나타났습니다. 복부에서 명백한 압통, 반동 압통 또는 근육 긴장은 발견되지 않았습니다.

진단, 평가 및 계획
진단 평가 결과 탄수화물 항원 19-9(CA19-9) 수치가 146.5 U/mL, 암배아 항원(CEA) 수치가 3.5ng/mL로 상승했으며 간 기능은 Child-Pugh 등급 B로 분류되었습니다. 강화된 상복부 컴퓨터 단층촬영(CT) 및 자기공명영상(MRI) 을 통한 수술 전 영상 촬영에서 혈관 침범 및 림프절 전이 가능성이 있는 폐문 담관암이 의심되는 것으로 확인되었습니다(그림 1). 환자는 폐문 담관암 진단을 받았습니다. 수술 계획은 폐문 담관암에 대한 복강경 근치 절제술로 구성되었습니다. 여기에는 폐문 림프절과 신경주위 신경총의 일괄 절제술에 이어 연속 봉합사 문합을 통한 분절 문맥 절제술이 포함되었습니다. 이 절차는 다발성 담관의 미세수술 재건술과 Roux-en-Y 간공장절개술로 마무리되었습니다.

프로토콜

수술은 표준 절차를 따랐고 윤리 승인을 받았습니다. 이 연구는 충칭 의과대학 제1부속병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 환자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 얻었습니다. 사용된 시약과 장비는 재료표에 나와 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자 준비: 기관내 삽관으로 전신 마취를 유도한 후, 환자는 수정된 누운 자세로 자세를 취했습니다: 역 트렌델렌버그 방향으로 30° 오른쪽 기울기(머리 20° 높이, 발 내리기).
   참고: 표준 수술 전 개입에는 위장관 감압술, 요로 카테터 삽입 및 중심 정맥 카테터 삽입을 위한 비위관 배치가 포함되었습니다. 복부 수술 부위는 소독액과 멸균 드레이핑으로 준비되었습니다. 로봇 시스템 및 로봇 기기의 가용성을 보장합니다.
2. 투관침 배치: 메스를 이용하여 배꼽 오른쪽 1cm에 10mm 수직 절개를 하고 관찰구로 10mm 투관침을 삽입하였다. 주입 튜브를 10mm 투관침에 연결하여 기복막(압력 14mmHg)을 설정했습니다. 직접 시각화에서 다음과 같은 작업 포트가 설정되었습니다.
   1. 오른쪽 늑골하 지점(오른쪽 쇄골 중앙선과 늑골 가장자리의 교차점에서 1cm 아래)의 5mm 투관침;
   2. 왼쪽 늑골하 지점의 12mm 투관침(왼쪽 쇄골 중앙선과 늑골 가장자리의 교차점에서 1cm 아래);
   3. 배꼽상 부위(배꼽 바로 위쪽)에 양측으로 위치한 2개의 12mm 투관침;
      참고: 외과의는 조수를 반대쪽에 위치시킨 상태에서 환자의 오른쪽에서 수술을 했고, 복강경은 제대 관찰 포트에 유지되었습니다. 투관침의 배치와 관찰구의 위치는 병변의 위치, 크기 및 기타 조건에 따라 적절하게 조정될 수 있다는 점은 주목할 가치가 있습니다.

2. 수술 절차

1. 복부 탐색: 간, 담낭 및 총담관의 모양, 크기, 질감 및 기타 특성을 관찰하고 복강 내 전이성 병변의 존재를 평가하기 위해 복강경 검사를 사용하여 전체 복부 탐색을 수행했습니다. 복수나 대망 유착은 관찰되지 않았습니다.
   참고: 간은 종괴의 증거 없이 담즙정체성 변화를 보였습니다. 담낭의 크기는 약 6 × 4 × 3cm였으며 총담관의 직경은 약 0.8cm였습니다. 위, 소장, 대장은 눈에 띄지 않는 것처럼 보였습니다.
2. 담낭절제술: 담낭과 대망 사이의 유착을 해부하기 위해 전기응고 후크를 사용하여 담낭을 노출시켰습니다. 칼롯의 삼각형은 낭성 동맥과 낭성관을 분리하기 위해 조심스럽게 해부되었습니다.
   1. 흡수성 결찰 클립을 이러한 구조의 근위 및 원위 끝 모두에 적용한 다음 곡선 가위를 사용하여 절개했습니다. 담낭은 이후 전방 및 역행이 결합된 접근법 을 통해 담낭와에서 제거되었습니다.
      참고: 칼롯 삼각형은 총간관, 낭성관 및 낭성 동맥으로 구성됩니다.
3. 폐문 림프절 및 신경총의 일괄 해부: 초음파 메스를 사용하여 문맥(PV)을 해부, 동원 및 정지했습니다. 간외 담관 및 림프절 그룹 8, 12, 12p 및 13을 PV를 따라 간문 쪽으로 일괄적으로 제거하여 간십이지장 인대의 골격화를 달성했습니다(그림 2).
4. 첫 번째 간문 해부 및 문맥 재건: 종양은 문맥의 왼쪽 가지를 침범하면서 오른쪽 간동맥에 약간 부착된 것으로 밝혀졌습니다. 주 문맥과 오른쪽 가지를 고정한 후 왼쪽 문맥을 날카롭게 단편한 후 수리했습니다(그림 3).
5. 담도 생검: 총담관의 하변을 절개하고 그루터기에 수술 중 동결절편 검사를 실시하였으니 절제연에서 종양 성장이 관찰되지 않았다. 우측 간관을 우측 전방 간관과 우측 후방 간관까지 절개하여 절제 마진의 수술 중 동결 절편 결과가 음성임을 확인했습니다. 폐문 담관이 형성되었습니다(그림 4).
6. 좌반간절제술과 결합된 미상엽절제술: 좌반간은 악형인대, 좌측삼각인대, 좌측관상동맥인대를 분할하여 동원하였다. 간십이지장 인대의 골격화 후 좌간동맥과 좌문맥을 결찰하고 분할하여 명확한 경계가 있는 좌반간(미상엽 포함)의 혈관 제거를 달성했습니다.
   1. 실질 절개는 두 번째 간문에 도달할 때까지 초음파 메스를 사용하여 미리 정의된 평면을 따라 수행되었습니다. 그런 다음 왼쪽 간정맥을 파란색 카트리지 스테이플러로 나누고 왼쪽 반정맥을 꼬리 엽과 함께 완전히 제거했습니다(그림 5).
7. Roux-en-Y 담도-장 문합과 결합된 다중 담관 구멍의 미세 성형술: 폐문 담관 모양을 만든 후 스테이플러(백색 부하 1개)를 사용하여 공장을 절개했습니다. 원위 끝은 결장 앞쪽의 좌우 담도-장 문합을 통해 담관의 측벽에 문합되었습니다.
   1. 담도-장 문합에서 50cm 떨어진 곳에서 스테이플러(백색 부하 1개)를 사용하여 장-장 문합을 시행하였다. 혈청근층은 가시 봉합사로 봉합되었습니다(그림 6).
8. 배액관 배치: 절제 전극으로 지혈을 달성한 후 Winslow의 구멍과 왼쪽 간 절개 표면에 총 3개의 배액관을 배치했습니다.
9. 수술 후 관리
   1. ERAS 수술 후 관리: 위장 기능 회복과 신체 재활을 촉진하기 위해 조기 경구 섭취 및 조기 보행을 시행하여 수술 후 합병증을 줄이고 환자의 삶의 질을 향상시켰습니다.
   2. 영양 지원: 위장 회복을 촉진하기 위한 조치를 취했으며, 개별화된 치료 계획을 수립하기 위해 다학제적 상담을 실시했습니다.
   3. 합병증의 예방 및 치료: 빌리루빈, 알부민 및 헤모글로빈의 동적 모니터링; 배액의 생화학적 분석; 및 세균 배양이 수행되었습니다.

결과

본 증례 보고에서는 문맥 침범을 동반한 비스무트 IV형 폐문 담관암종에 대해 복강경 근치 절제술을 성공적으로 시행하였다. 수술 후 병리학적으로 R0 절제가 확인되었습니다. 수술 시간은 6시간이었고 수술 중 실혈은 200mL였으며 개복술로 전환하지 않았습니다(표 1). 퇴원 시 간 기능을 재검사한 결과 총 빌리루빈 수치가 30μmol/L 미만, ALT 수치가 50U/L 미만인 것으로 나타났습니다. 전체 복부 CT 스캔을 재검사한 결과 담관공장절개술 후 수술 부위에 체액 축적이나 기폐증이 없고 비정상적인 전이성 병변이 없는 상태가 나타났습니다(그림 7). 환자는 계속 감시를 받고 있습니다. 추적 관찰은 수술 후 1개월과 3개월에 이루어졌으며 이후 3개월마다 이루어졌습니다. 평가에는 간 기능 검사, 종양 표지자 분석 및 영상(초음파,...

토론

HCCA는 모든 담도 악성 종양의 약 50%를 차지하는 담도의 널리 퍼진 악성 종양입니다¹¹. 근치 절제술은 유일하게 잠재적으로 치료적인 치료 방식으로 남아 있습니다. 전통적인 개복 수술은 직접 시각화 하에서 R0 절제를 용이하게 하지만 큰 절개가 필요하고 회복 기간이 길어지며 여러 합병증의 위험이 상대적으로 높아 결과적으로 입원 기간이 연장됩니다^12,13. 대조적으로, 절개가 현저히 작은 것이 특징인 복강경 수술은 복벽 조직에 대한 외상을 실질적으로 줄이고 수술 중 실혈을 최소화하며 신경 손상을 감소시킵니다. 그 결과 수술 후 통증이 현저히 감소하고 식욕이 감소합니다. 또한, 기복막과 결합된 복강경 접근법은 향상된 시각화와 함께 우수한 수술 영역을 제공합니다. 이는 보다 정확한 수술 조작을 촉진하고 수술 중 출혈과 수술 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
소작 전극(다기능 외과 해부)	난창 화안 회사	B1	멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
알리가클립 흡수성 결찰 클립	코비디엔	8886848813	멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
가시 봉합사	코비디엔	3-0/4-0	멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
일회용 비흡수성 결찰 클립	베이징보후이 회사	RJLK-S/RJLK-M	멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
일회용 스테이플 카트리지 60	톈진루이치 회사	SRC60	멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
전기 복강경 선형 절단 스테이플러 및 스테이플 카트리지	존슨 (미국)	PSEE60A	멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
트로카	외과 의료? 샤먼?유한회사	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용