증례 보고

내시경 역행성 담관췌장조영술 중 유두주위 유두의 캐널을 위한 클립 보조 견인 기법: 증례 보고서

DOI:

10.3791/69324

⸱

2026년 2월 13일

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

이 논문에서

요약

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본 연구는 내시경 지혈 클립을 유두막 견인용으로 재활용하여, 방실 주위 또는 잘못된 유두를 관식 경로와 축 방향으로 재정렬합니다. 클립을 기계식 견인 도구로 변환함으로써 노인 환자에서 어려운 ERCP 캐닐레이션을 표준화하여 안전성과 효율성을 높입니다.

초록

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내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP) 시에는 성공적인 관 삽입이 첫 번째 단계입니다. 일반적인 임상적 문제로는 어려운 캐논리, 노인 환자, 그리고 게실주위 유두가 있습니다. 본 연구의 목적은 클립 견인을 이용해 유두에 노출되는 것을 촉진하는 것입니다. 이 연구는 내시경 지혈 클립을 이용해 점막 기법을 당기하여, 유두의 공간 방향을 조정하여 노인의 어려운 삽관 시 보다 안전하고 효과적인 해결책을 제시했습니다. 이 기술은 전통적인 지혈 기능을 깨고 고정 클립을 기계적 견인 도구로 사용합니다. 유두막의 견인 방향을 클램프하고 조절함으로써, 유두를 게실에 가깝게 또는 유두를 삽관 경로와 축을 따라 다시 정렬할 수 있습니다. 노인 환자에서 어려운 ERCP 수술에 표준화된 방법을 제공하며, 사회적 이점과 홍보적 중요성이 큽니다. 67세 남성 담장석석증 환자가 게실 내에 위치한 주요 십이지장 유두를 발견했습니다. ERCP 시술 중에는 정혈 클램프 보조 견인 기법을 사용해 담관 결석을 성공적으로 캐널화하고 완전히 제거했습니다. 정혈 클램프 보조 견인은 ERCP 중 특히 십이지장 유두면 게실 환자 중 캐뉼레이션 삽입을 용이하게 합니다. 그 효능은 향후 대규모 연구에서 검증되어야 합니다.

서론

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내시경 역행성 담췌장조영술(ERCP)은 담도 및 췌장 질환 치료에 중요한 역할을 합니다. 이 치료는 담도 및 췌장 질환에 대한 최소 침습 치료에 새로운 기회를 열어주었습니다1. 선택적 캐논레이션은 ERCP의 핵심이며, 현재 선택적 캐논레이션의 성공률이 높음에도 불구하고 여러 이유로 캐뼬 실패율이 5%-10%에 이를 수있습니다. 임상적으로 ERCP 캐닐레이션이 어려운 흔한 원인으로는 유두가 담관 입구를 비틀거나 막는 종양, 담관 장벽 구간의 변형을 일으키는 주변 게실(PAD), 유두의 염증성 협착 등이 포함됩니다. PAD는 십이지장 내강의 점막에서 나오는 낭종 같은 구조로, 위체에서 2-3cm 반경 내에서 바깥쪽으로 뻗어 있습니다. 이 질환은 선택적 배치 문제를 자주 유발합니다. 인구 고령화가 심해지면서 내시경 역행성 담췌장조영술(ERCP)을 받는 노인 환자 수가 크게 증가했습니다. 십이지장 유두게실(최대 20%-30%)의 높은 발생률, 해부학적 이상, 조직 탄력 저하로 인해 이러한 요인들은 노인 환자에서 ERCP 중 관식 삽입의 어려움을 증가시킵니다. 선택적 담도 캐녜술의 성공은 ERCP 시술의 핵심이며, 담도 캐논리의 성공률 향상과 수술 후 췌장염 발생률 감소는 현재 의학 논의의 뜨거운 주제입니다. 예를 들어 Lv 등, 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), 치실견인4; Meduri 등, 2015년 (Gastrointest Endosc), 지방종으로 덮인 유두에 대한 클립 보조 노출5. 이 연구들에서는 ERCP 캐논레이션의 성공률을 높이기 위해 치실 견인 및 클립 보조 기법이 사용되었습니다. 기존의 프리컷이나 반복적인 삽관 시도는 특히 노인 환자에서 췌장염과 출혈 같은 합병증을 쉽게 초래할 수 있습니다. 여기서 설명하는 방법은 유두를 여러 방향에서 노출시키고, 유두가 게실 내 위치에 적응하도록 하여 유두를 여러 방향에서 끌어당기는 방법입니다. 이 클립 보조 점막 견인 방법은 숨겨진 유두를 노출시키고 노인 환자에서 ERCP 관식을 용이하게 하는 데 사용되었습니다. 이 방법은 특정 해부학적 도전에 대해 재현 가능한 기술로 여겨집니다.

사건 발표
2025년 2월 2일, 67세 남성 환자가 복통, 황달, 열을 동반해 1일간 입원했습니다. 환자는 응급실에서 담장석화증과 담장염 진단을 받았습니다. 담석증이나 기저질환 병력은 전혀 없었습니다.

진단, 평가 및 계획
진단 결과 담장석염과 급성 담관염이 함께 발견되었습니다. 추가 평가 결과는 다음과 같습니다: 간 기능 검사(LFT): 알라닌 아미노트랜스퍼라제(ALT): 390 U/L, 아스파르트산 아미노트랜스퍼라제(AST): 223 U/L, 알부민: 36.8 g/L, 총 빌리루빈: 109.45 μmol/L. 응고 기능: 프로트롬빈 시간(PT): 15.7초. 영상 검사: 상복부 컴퓨터 단층촬영(CT): 담도 확장이 동반된 담장석증( 그림 1 참조).

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그림 1: 복부 CT 스캔. 담장석증(빨간 화살표로 표시)과 함께 담관이 확장됨. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

계획은 내시경 역행성 담관췌조영술(ERCP)을 통해 담관 결석을 제거하는 것이었습니다. 먼저, 십이지장경 유도 하에 괄약근을 통해 가이드와이어를 삽입한 후, 조영제(담관조영술)를 통해 결석의 위치와 치수를 확인했습니다. 추가로 바구니 또는 풍선 카테터를 이용한 결석쇄술이 시행되었고, 이후 담관 결석의 완전한 제거를 확인하기 위해 담관조영술을 시행하였습니다. 마지막으로, 담관 상태를 고려해 비담도 배출 카테터를 삽입하였습니다.

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프로토콜

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이 연구는 우리 기관 윤리 위원회(번호 2025ZSZY-LL-KY-265)의 승인을 받았습니다. 수술 전에 환자의 사전 동의를 받았습니다.

1. 구체적인 작전 방법

참고: 십이지장경이 십이지장의 하강부에 들어간 후에는 아래에 설명된 단계를 따랐습니다.

  1. 하행하는 십이지장을 찾아.
    1. 십이지장경 검사에서 십이지장 유두가 인접한 게실 내에 위치하는 것을 관찰합니다(그림 2A).
  2. 유두를 노출하세요.
    1. 괄약근절개를 사용해 배위 게실 아래의 점막을 후퇴시켜 십이지장 유두를 완전히 노출시키고, 삽입 방향을 평가합니다(그림 2B).
    2. 고정성 클립을 삽입하여 게실 아래 점막을 견인하여 고정 클립을 닫기 전에 완전한 유두를 노출시키세요(그림 2D).
  3. 가이드와이어를 삽입하세요.
    1. 표준 캐닐레이션이 벽 가까이에 위치하고, 유두의 11시 방향에서 괄약근절 머리로 들어가도록 하세요.
    2. 일부 憩실은 주요 십이지장 유두의 담관을 약간 편차시켜 가이드 와이어 삽입을 어렵게 만들 수 있습니다. 주요 십이지장 유두를 고정성 클립으로 노출시켜 유두구멍을 보이게 하고, 괄약근 방향을 관찰하여 삽입 방향을 조절하여 가이드와이어 삽입을 가능하게 합니다.

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그림 2: 십이지장 유두의 내시경 시각화. (A) 게실 내에 숨겨진 유두(견인 전, 검은 화살표로 표시됨). (B) 괄약근개렴(검은 화살표로 표시)으로 주요 십이지장 유두를 노출시킴. (C) 정혈성 겸자를 열어 주위 점막을 후퇴시키고, 주요 십이지장 유두를 완전히 노출시킵니다. 견인 방향이 유두의 축과 일치하는지 확인하세요. (D) 주요 십이지장 유두가 완전히 노출된 것을 확인한 후, 정혈성 겸자를 닫아 주변 점막을 후퇴시킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

2. 수술 전후 지지 치료

  1. 운영 당일에는 nil per os(NPO) 상태를 유지하세요. 수분 유지, 전해질 보충, 산염기 평형 상태를 위해 정맥 주사 소생술을 시작하세요.
  2. 양성자 펌프 억제제(PPI)를 사용하여 산 억제를 투여하세요.
  3. ASGE 지침에 따라 ≤48시간 동안 예방적 항생제를 투여하세요.
  4. 췌장염 예방을 위한 24시간 과정으로 프로테아제 억제제 치료를 시작하세요.

3. 수술 후 관리

  1. ERCP 후 2-3시간 이내에 검사를 실시하세요: 전혈구 수치(CBC), 혈청 아밀라아제.
  2. 2일차 추적 관찰에는 CBC, 간 기능 검사(LFT), 혈청 아밀라아제 검사를 반복합니다.
  3. 무증상 고아밀라혈증을 관리하며, 수술 후 첫날부터 완전한 액체식으로 전환합니다.

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결과

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환자의 시술 기간은 70분 이내였습니다. 정혈 클립 견인 이전에는 약 6분 동안 두 차례 캐닳 시도가 이루어졌습니다. 십이지장 유두가 게실 내에 위치해 있어 유두축이 최적이 아니어 괄약근 각도 조정이 어려웠다. 점막 주름을 수축하기 위해 정혈 클립을 부착한 후, 십이지장 유두가 명확히 보였습니다(그림 2D). 클립 보조 견인은 유두축을 재정렬하여 미리 절개된 괄약근절개술 없이도 성공적인 담관 관식 이식을 가능하게 했습니다. 이후 약 2분 만에 성공적으로 캐뉼레이션이 완료되었습니다(그림 3). 시술 중 점막 손상이나 부작용은 관찰되지 않았습니다. 환자는 수술 후 ERCP 후 췌장염, 천공, 출혈이 발생하지 않았습니다.

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토론

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ERCP는 외상 감소, 우수한 치유 효과, 빠른 회복이라는 장점 덕분에 담도 및 췌장 질환 치료에서 중요한 역할을 해왔습니다. 선택적 담도 삽입이 이 수술의 핵심입니다. ERCP 기술은 점차 발전하고 있지만, 임상 절차 중 가끔 어려운 관식 삽입이 발생하며, 초선택으로 해당 담관에 진입할 수 없으면 후속 치료를 수행할 수 없습니다. 최신 유럽 위장관 내시경학회(ESGE) 지침에 따르면 어려운 담관 캐뼛릴레이션은 다음 >5가지 시도 중 어느 하나로 정의되어야 합니다; >5분간 시도된 캐널레이션 시도의 직접 시각화; >1 의도치 않은 췌장 관내 삽입 또는 확장됨6. 선택적 캐닐레이션에 어려움이 있을 때는 이중 가이드와이어 기법, 바늘-나이프 유두 절개법, 담도에서 관막 절개 등 다양한 기법을 사용할 수 있습니다. ERCP 7,8

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공개 사항

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저자들은 이해 상충이나 재정적 유대가 없다고 밝혔습니다.

감사의 글

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자들은 공개할 것이 없습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
담즙풍선 확장기안레이 메디컬(hz) 주식회사2025040106D
내시경 지혈 클립마이크로테크(난징) 유한회사MMAC250225592주요 십이지장 유두를 노출하기 위해
가이드와이어레오 메디컬 주식회사020401241115
괄약근절레오 메디컬 주식회사052601250222
돌 추출 풍선레오 메디컬 주식회사030101250409

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

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