대형 직장 측면 전이 종양에 대한 내시경 점막하 박리의 주머니 생성 절차

요약

본 연구는 대규모 직장 LST 절제를 위한 표준화된 PCM-ESD 프로토콜을 상세히 설명하여, 박리 속도를 높이고 점막하 터널링 을 통한 장벽 천공을 예방하는 것을 목표로 합니다.

초록

본 연구는 직장 내 대형 측면 전개 종양(LST) 절제를 위한 내시경 점막하 박리(ESD) 표준 포켓 생성 방법(PCM) 프로토콜을 상세히 소개하며, 전통적인 ESD의 한계를 극복하여 안전성과 박리 속도를 향상시키는 것을 목표로 합니다. 절차는 다음과 같습니다: 먼저, 경계를 표시한 후, 충분한 병변 상승을 위해 인디고 카르민-생리염수 용액의 점막하 주사를 시행합니다. 그 후 일회용 점막 칼을 사용해 병변의 항문 직장 가장자리에 호 모양의 절개를 하여 점막하관 진입점을 마련합니다. 터널은 점막하와 고유근 사이의 평면을 따라 구강 전진되며, 점막하 주입을 유지하여 박리층이 깨끗하게 유지되도록 합니다. 터널이 병변의 구강 가장자리에 가까워질수록 스코프를 반대로 돌려 구강 점막하 절개를 관찰하고 완성하여 해리 지점을 결정하고 항문에서 구강 쪽까지 터널 연속성을 달성합니다. 마지막으로, 중력 및 반중력 쪽의 점막 가장자리를 차례로 절단하여 병변을 완전히 절제합니다. 수술 중에는 혈관을 직접 시각화하에 미리 응고하여 고유근 손상을 방지합니다. 한편, 점막하 주입액의 보존은 '액체 쿠션' 효과를 강화하여 해리 속도와 안전성을 높이고 수술 시간을 단축합니다. 터널 시야를 최적화하고 액체 쿠션을 효과적으로 유지함으로써, 이 프로토콜은 전통적인 ESD의 한계를 극복하여 대형 직장 LST의 효율적이고 안전하며 근본적인 절제를 가능하게 하면서도 외과적 절제와 관련된 외상을 피할 수 있습니다. 이 기술은 복잡한 직장 병변 치료에 효과적인 치료 전략을 제공합니다.

서론

대장암(CRC)은 전 세계적으로 암 관련 이환율과 사망률의 주요 원인으로 남아 있습니다 ^1,2,3. 전암성 병변의 조기 발견과 최소 침습 제거는 CRC 예방에 매우 중요합니다. 이 중 측면 전개 종양(LST)은 점막 표면을 따라 수평 성장 패턴을 보이며 수직 돌출이 아닌 것으로 간주되며, 임상적으로 중요한 하위 집합을 구성합니다. 조직학 연구에 따르면 20-30mm를 초과하는 LST는 기존 용종에 비해 점막하 침습률이 현저히 높다는 것을 확인^한다.

대규모 LST에서는 정밀 병기 진단과 재발 감소를 위해 En bloc R0 절제술이 매우^{중요합니다.} EMR은 작은 병변(<20mm)을 효과적으로 치료하지만, 광범위한 LST는 기술적 제약으로 인해 단편적인 내시경 점막 절제술(pEMR)이 필요합니다. 이러한 단편화된 접근법은 정확한 조직학적 경계 평가를 방해하여 불완전 절제와 국소 재발 위험이 ^7,8,9,10으로 증가합니다.

이러한 한계를 해결하기 위해 내시경 점막하 절리술(ESD)이 LST^11,12를 포함한 대형 비침습적 대장항문 신생물의 전체 덩어리 절제술로 선호되는 기법으로 떠올랐습니다. 하지만 대장항문 ESD는 기술적으로 복잡하고 학습 곡선이 가파릅니다. 특히 오른쪽 대장과 직장의 대장벽이 고유적으로 얇고, 복잡하고 좁은 내강이 결합되어 천공 위험을 크게 높이고 수술 시간을 길러, 광범위한 도입을 제한하고 경험 많은 손에서도 안전 문제를 야기합니다.

포켓 크리에이션 방법(PCM) - ESD는 위 또는 대장^{16, 17, 18}의 내강을 최적화하기 위한 특수 ESD 기법입니다. 터널링 접근법(예: 내시경 점막하 터널 절리술, ESTD)과 달리, PCM-ESD는 점막하 공간에 접근하기 위해 작은 점막 절개를 만드는 것을 포함합니다. 내시경은 이 초기 구멍에 삽입되어 병변 아래 점막하 전체를 해리한 후 원형 점막 절개¹⁹를 시행합니다. 이 '블라인드 포켓' 구조는 점막 판의 완전성을 유지하여 해리 전반에 걸쳐 중요한 반대 견인력을 제공합니다. 이 '블라인드 포켓' 구조는 점막 판의 완전성을 유지^{하여 해리} 전반에 걸쳐 중요한 역견인력을 제공합니다. 비교 연구들은 PCM-ESD가 R0 절제율을 크게 향상시키며(93.5% 대 78.1%), 해리 속도를 가속화하고 기존 ESD에 비해 부작용을 감소시켜, 전용 견인 장치가 없을 때 이점을 제공합니다^21,22.

내구성 있는 체액 쿠션을 유지하면서 내시경 안정성과 점막하 시각화를 강화함으로써, PCM-ESD는 대장과 직장의 해부학적 제약을 직접 해결합니다. 이 기술은 기존 ESD의 주요 한계를 극복하며 도전적인 LST의 더 안전하고 효율적인 단일 절제를 가능하게 합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 지난대학교 제1부속병원 기관심사위원회의 승인을 받았습니다. 이 연구에는 2024년 8월부터 2025년 7월까지 PCM-ESD를 받은 세 명의 환자가 포함되었습니다. 모든 절차는 환자로부터 서면 동의를 받은 후 기관에서 승인한 프로토콜에 따라 수행되었습니다. 사용된 재료와 장비는 재료표에 기재되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 천공, 출혈, 수술 전환 가능성에 대해 설명한 후 모든 환자로부터 서면 동의서를 받으세요.
2. 내시경 초음파(EUS), 강화 컴퓨터 단층촬영(CT), 또는 자기공명영상(MRI)을 시행하여 점막하 깊은 침습(>1000 μm)을 배제합니다.
3. 정맥 혈액 수치와 응고 지표(프로트롬빈 시간/INR 및 활성화 부분 혈전플라스틴 시간(aPTT)를 포함한 혈액 수치를 채취합니다.
4. 수술 전 12시간에 걸쳐 3L 폴리에틸렌글리콜 용액을 사용해 장 준비를 시행합니다. 투명한 배출물 확인 (보스턴 장 준비 척도≥8).
   참고: 수술 전 평가 중 근성 고유 침윤이 발견되면 시술을 중단하십시오.

2. 수술 전 검사

1. 내시경 시스템 준비
   1. 투명 캡을 GIF-H260J 내시경의 원위 끝에 장착하세요.
   2. CO₂ 흡입 튜브를 내시경 제어 장치의 조절기 포트에 연결하세요.
2. 점막하 주입액 준비
   1. 0.2% 인디고 카민 점막 염료 6mL를 250mL 일반 식염수에 첨가하여 점막하 주사 용액을 준비합니다. 사용 전에 충분히 섞으세요.
3. 전기응고(전기응고)
   1. VIO 300D 생성기를 구성하여 Endocut Q 모드를 순차적으로 활성화하고, 매개변수를 Effect 3, Duration 2, Interval 4로 설정하여 정확한 점막 절개를 수행한 후, 즉시 FORCED COAG 모드와 50W 출력으로 점막하 절개를 실행하세요.
   2. 능동적 출혈 조절을 위해서는 부속 채널을 통해 일회용 고주파 칼을 사용하세요. 즉시 블리딩 제어를 위해 발생기를 SOFT COAG 모드(Effect 6, 80W)로 설정하세요. 출혈 혈관에 1-2초 동안 정확한 접선 응고를 적용하세요.

3. PCM-ESD 절차 단계

1. 병변 경계를 표시하세요.
   1. 다음 방법 중 하나를 사용하여 병변 경계를 구분하세요:
      1. 전자 색내시경: 내시경을 협대역 영상(NBI) 모드로 전환하여 병변과 주변 정상 점막 간의 시각적 대비를 강화합니다.
      2. 염료 기반 색내시경: 0.2% 인디고 카민 용액을 점막에 뿌려 병변을 염색하고 경계를 명확히 구분합니다.
   2. 일회용 고주파 ESD 칼을 사용하여, 착색된 병변 가장자리에서 정확히 0.5cm 바깥쪽에 응고 지점을 둡니다. ESD 나이프 끝을 FORCED COAG 모드(효과 2, 20W)로 2mm 간격으로 표시를 붙입니다.
2. 초기 점막하 주사를 시행하세요.
   1. 계획된 절제 가장자리 바로 바깥쪽에 인디고 카민-식염수 용액을 주입하여 지속적인 체액 쿠션을 만듭니다.
3. 터널 진입구를 확보하세요.
   1. 항문 쪽 표시 지점을 진입 부위로 선택하세요.
   2. 일회용 점막 칼로 병변의 항문 직장 가장자리에 호 모양의 절개를 하여 점막 판을 만들고 터널 입구를 확보하세요.
      참고: 절개 시 점막 표면에 칼을 적절한 힘을 가해 점막/점막 근육층을 한 번에 잘라내어 점막하 일부만 절개되도록 주의해야 합니다. 그림 1을 참고하세요.
4. 점막하 터널을 만듭니다. 그림 2를 참고하세요.
   1. 내시경을 점막하 공간으로 밀어넣으세요.
   2. 점막하 섬유를 ESD 나이프(강제 COAG 모드)로 수평으로 해부합니다.
   3. 고유근 바로 위 박리면을 유지하여 혈관이 더 많은 표면 점막하를 피하세요.
      참고: 해부 시 공기를 주입하여 해부 필드를 명확히 유지하고 적절한 깊이와 각도를 파악하세요. 직경 1mm> 수직 혈관을 식별하고 보존합니다.
5. 점막하 터널을 구강 쪽으로 확장하세요.
   1. 점막하 주머니에서 구강 쪽으로 계속 박리하여 구강 종양 경계를 넘어 터널을 통과합니다.
   2. 필요에 따라 인디고-카민-식염수 용액을 추가로 주입하여 양력을 유지하세요.
   3. 구강 측면에 점막하 절개를 완료하여 절제 지점을 명확히 정의하고 항문 쪽과 구강쪽 터널 간의 완전한 통로를 달성하세요.
      참고: 시술 중 출혈이 있을 경우, 즉시 ESD 나이프나 정혈성 겸자를 사용해 응고시키세요.
6. 측면 점막 절개를 완료하세요.
   1. 직접 시야 하에서, 중력 의존 쪽의 미리 표시된 경계를 따라 점막을 먼저 절개한 후, 비중력 쪽으로 진행하여 병변 전체가 원주형 자유로 풀릴 때까지 단계적으로 진행합니다. 그림 3 과 그림 4를 참조하세요.
   2. 해리 과정 내내 ESD 나이프로 보이는 혈관을 SOFT COAG 모드로 미리 응고하여 지속적인 시각화를 유지하고 고유근이 온전하게 유지되도록 하세요.
      참고: 마지막 순간까지 반 접지력을 제공하기 위해 표본을 한쪽 가장자리에 붙여 놓으세요.
7. 표본을 채취하고 절제 후 상처를 관리하세요.
   1. 풀려난 병변에 덫을 걸거나 지속적인 내시경 흡입을 적용하여 온전한 표본을 한 덩어리로 추출하세요.
   2. 절제 후 침대를 점검하세요; 모든 보이는 혈관을 식별하고, 지연 출혈을 방지하기 위해 정혈 겸자나 SOFT COAG 모드로 설정된 ESD 나이프로 열적으로 응고합니다. 그림 5를 참조하세요.
      참고: 천공이 발견되면 가능한 한 빨리 클립으로 봉합하라. 이상적으로는 적절한 해부 면을 확보한 후에.
8. 표본 취급
   1. 표본에 살금염수로 부드럽게 관개하여 이물질을 제거하세요.
   2. 표본을 점막 위로 평평하게 붙이고, 2-3mm 간격으로 가는 바늘로 코르크보드에 고정하세요.
   3. 10% 완충 포르말린에 최소 12시간 동안 담가세요.
9. 수술 후 관리
   1. 활력 징후를 모니터링하고 복통, 출혈, 멜레나, 심박 상승 여부를 평가하세요.
   2. 복부 압통이 없으면 6시간부터 액체식을 시작하세요.

결과

이 연구는 항문 라인이 포함된 대형 직장 LST(4.2-7 cm) 환자 3명에게 Pocket Creation Method(PCM-ESD)를 성공적으로 적용하였으며, 이 중 2명은 항문 라인이 사용되었습니다. 모든 시술은 정식 교육을 받은 3년 이상의 독립적인 ESD 경험을 가진 전담 치료적 내시경 전문의가 시행하였습니다. 주요 인구통계학적 및 임상 특성은 표 1에 자세히 설명되어 있습니다. 코호트는 57-87세 남성 1명과 여성 2명으로 구성되었으며, 여기에는 87세 남성(항응고제가 아닌 복부 대동맥류)과 실니디핀으로 관리된 고혈압 환자가 포함되었습니다. 수술 전 평가에서 두 명의 환자(헤모글로빈 87 g/L 및 122 g/L)에서 경증에서 중등도 빈혈이 발견되었으며; 전해질, 간 및 신장 기능, 응고 수치는 그 외에는 정상 범위였다. CT 영상에서는 덩치 효과 없이 직장 벽 두꺼움만 관찰되었습니다. 모든 수술은 기관내 삽관과 함께 전신마...

토론

ESD용 포켓 생성 방법(PCM-ESD)의 성공적인 구현은 프로토콜 내 여러 중요한 단계에 달려 있습니다. 첫째, 항문 쪽에 호 모양의 절개를 통해 터널 진입점을 정확히 만드는 것이 매우 중요합니다. 이 초기 단계는 점막과 점막하 일부를 깨끗이 절개하여 부드럽게 내시경 삽입을 가능하게 해야 하며, 기저의 근근 고유근(^{Muscularis propria 23})을 손상시키지 않고 부드럽게 삽입할 수 있어야 합니다. 둘째, 점막하 터널링 전반에 걸쳐 내구성 있는 체액 쿠션과 명확한 시야를 유지하는 것이 필수적입니다. 지속적인 공기 흡입과 염색된 식염수의 적절한 재주입은 박리면을 보존하고 점막하 혈관을 식별하는 데 도움을 줍니다^. 셋째, 중력 쪽 점막을 순차적으로 절개한 뒤 비중력 쪽을 절개하는 방식은 표본 자신의 무게를 이용해 반대 견인력을 얻는데, 이는 이 방법의 근본적인 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
전기응고(전기응고)	VIO 300D	에르베	조직 절단과 지혈을 위한 전기외과 발전기
내시경	올림포스	GIF-H260J	내시경 시술용 고화질 위내시경
인디고 카민 점막 염료	마이크로테크	MTN-DYZ-15	점막조영제 증강 점막하 주입
일회용 고주파 칼	올림푸스 또는 마이크로테크	KD0655Q 또는 MK-T-1-195	점막 절개 및 점막하 절리를 정밀하게 할 수 있는 일회용 전기외과 장치
투명 캡	올림포스	D-201-11804	내시경 팁에 부착된 원위 부착물