초기 위암의 내시경 점막하 박리를 위한 자체 제작 내부 견인 방법

Summary

이 프로토콜은 위 내시경 점막하 박리 시 제어된 내부 견인을 제공하기 위해 자체 제작한 다중 링 실 방법을 설명합니다. 이 기술은 원하는 방향과 힘으로 점막 판막을 효과적으로 견인할 수 있게 하여 쉽고 안전하며 비용 효율적인 해리를 가능하게 합니다.

Abstract

이 프로토콜은 초기 위암 환자를 위한 내시경 점막하 박리술(ESD) 중 제어된 내부 견인을 제공하기 위해 자체 제작한 다중 링 스레드 방법을 설명합니다. ESD는 최소 침습 치료법으로, 단일 절제술을 가능하게 합니다; 하지만 점막하층에 대한 충분한 시각과 접근이 제한되면 기술적으로 도전적일 수 있습니다. 치과용 치실 클립 기법과 같은 기존 견인 방법은 내시경과의 간섭과 클립 부착의 불안정성으로 인해 방해받을 수 있습니다. 이러한 한계를 해결하기 위해 안정적이고 조절 가능한 접지력을 가능하게 하는 다중 링 스레드 장치가 개발되었습니다. 이 장치는 내시경의 조작성을 방해하지 않으면서 견인 방향과 힘을 정밀하게 제어할 수 있습니다. 이 프로토콜은 절차 중 멀티링 스레드의 준비 및 배포를 개괄합니다. 이 방법은 점막하층의 노출을 개선하고, 시술 효율성을 높이며, 안전한 해부를 지원합니다. 이 접근법은 위 ESD 결과를 개선하기 위한 간단하고 비용 효율적이며 재현 가능한 기법을 제공합니다.

Introduction

위 내시경 점막하 박리술(ESD)은 초기 위암과 선종¹을 포함한 위 신생물에 대해 최소 침습 치료법으로 널리 사용되어 왔습니다. 적응증은 병변 크기, 침습 깊이, 궤양(UL), 조직학적^제2형 등 내시경 및 병리학적 소견을 바탕으로 결정됩니다. 그러나 기존 ESD 기법으로는 일부 병변의 완전 절제가 기술적으로 어렵기 때문에 수술 시간이 길어지고, 단편적 절제, 불완전 절제, 천공^3. 점막하층의 적절한 시각화는 안전하고 효과적인 박리를 위해 필수적이며, 충분한 견인 부족은 주요 제한 요인입니다.

내시경 절제 기법 분야에서 시각화를 개선하고 해부를 용이하게 하기 위해 다양한 견인 방법이 개발되었습니다. 치과용 치실 클립(DFC) 방식은 단순하고^{저렴한 비용 때문에} 일반적으로 사용됩니다. 하지만 내시경 조작에 방해가 될 수 있고, 견인 시 불안정해질 수 있습니다. 이러한 한계를 극복하기 위해 내부 견인 방식이 도입되었^으나, 상업용 장치는 종종 비용이 많이 들고 추가 준비가 필요해 널리 사용되지 않습니다. 이 프로토콜의 목표는 위 ESD 중 제어된 내부 견인을 가능하게 하는 자체 제작 멀티링 스레드 방법을 설명하는 것입니다. 이 기술은 준비가 쉽고 비용 효율적입니다. 이 방법은 특히 중복부 또는 하부 부위에 위치한 병변, 덜 곡률이 낮은 부위, 또는 유문 근처의 병변과 심한 섬유증과 관련된 병변에 적용 가능합니다. 이 방법은 점막판막의 안정적인 견인력을 신속히 구축하여 안전하고 효율적인 점막하 박리를 가능하게 합니다.

Protocol

이 후향적 코호트 연구는 기타노 병원 윤리위원회(2025년 8월 19일 258005)에서 승인되었으며, 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 사전 동의는 저희 웹사이트(https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx)의 옵트아웃 양식을 통해 받았습니다.

1. 멀티링 스레드 준비

1. 외경 10–12mm의 2.5 mL 플라스틱 일회용 주사기를 준비하세요.
2. 4-0 나일론 실을 약 40cm 자르세요. 필요한 고리 수와 병변 특성에 따라 길이를 조정하세요.
3. 주사기 주위에 세 개의 단단한 오버핸드 매듭을 묶어 첫 번째 고리를 만듭니다(그림 1).
   주의: 나일론 실을 묶을 때 링 구조의 끊어짐이나 변형을 방지하기 위해 과도한 장력을 피해야 합니다.
4. 첫 번째 고리를 종축을 따라 180° 회전시키세요(그림 2).
5. 1.3단계에서 설명한 매듭 짓기 방법을 반복하여 첫 번째 고리에 추가 고리를 만듭니다(그림 3).
6. 일반적인 위 병변은 세 개의 고리를 형성하세요. 병변이 크거나 더 긴 견인 거리가 필요할 때는 링 수를 늘리세요(그림 4).
   참고: 링 수와 나사산 길이는 병변 위치와 시술 요구사항에 따라 다릅니다. 일반적으로 점막판과 맞은편 점막을 잡고 안정적인 견인력을 유지하는 데 충분한 세 개의 고리가 있습니다.
7. 필요할 때 미리 추가 멀티링 스레드를 준비하세요. 준비된 실은 멸균 용기에 실온에서 보관하세요. 기관 관행에 따라 적절한 기간 내에 사용해야 합니다(예: 약 30일 이내). 시술 직전이나 도중에 원하는 길이와 수량으로 고리를 잘라주세요.

그림 1. 멀티링 스레드의 첫 번째 링 형성. 4-0 나일론 실은 2.5 mL 주사기에 세 번 감아 견인용 초기 고리를 만듭니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2. 첫 번째 고리의 회전. 첫 번째 링은 형성 후 180° 회전하여 후속 링의 올바른 정렬을 가능하게 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 3. 추가 고리의 형성. 나일론 실을 다시 주사기에 묶어 첫 번째 고리에 연결된 두 번째 고리를 만듭니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 4. 멀티링 스레드 구조를 완료했습니다. 세 개의 연결된 링이 직렬로 형성되어 내부 견인에 사용되는 다중 링 나사산을 만듭니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

2. 위 ESD 절차

1. 의식 진정 또는 전신 마취 하에 표준 치료 내시경을 사용하여 ≥2.8mm 작동 채널을 사용해 시술을 수행하십시오. 시술 내내 심박수, 혈압, 산소포화도, 호흡 상태 등 활력 징후를 지속적으로 모니터링하세요. 적절한 소생 장비와 훈련된 인력이 준비되어 있는지 확인하세요.
2. ESD 칼을 사용해 원형 표시를 수행하세요. 병변 경계에서 약 3mm 떨어진 곳 표시. 측면 전이가 의심되는 병변의 경우 표시 거리를 5–10 mm로 늘립니다.
3. 점막 원위 절개를 하고 점막하 깊숙한 층까지 박리하면서 점막하액 쿠션을 주입하세요. 하얀 근육층과 파란색으로 얼룩진 점막하 섬유가 보이는 깊은 점막하층이 명확히 노출될 때까지 계속해리.
   참고: 견인 장치를 사용한 후에는 병변 뒤쪽에 대한 시각과 접근이 제한될 수 있습니다. 기기 배치 전에 점막하 절단을 충분히 하세요.
4. 점막 앞쪽을 해리하여 점막판을 형성합니다. 클립 부착이 안전하게 들어갈 수 있을 만큼 충분히 큰 플랩을 만드세요(그림 5).
   1. 견인 방향을 파악하기 어려울 때는 점막에 두 개 또는 세 개의 표시점을 두어 예상 견인 부위를 표시합니다(그림 6).
      참고: 이상적인 견인 지점은 보통 점막판 맞은편, 앞쪽에 위치합니다.
5. 견인 장치를 부착하기 직전에 점막 피판 아래에 점막하 리프팅 용액(예: 식염수, 글리세롤 용액, 히알루론산 등)을 2–3mL(또는 필요에 따라 적절한 리프팅을 위해 주입)를 주입하세요.
   참고: 적절한 리프팅은 클립 부착을 용이하게 하고 근육층을 잡을 위험을 줄여줍니다.
   주의: 과도한 주사를 피하여 과도한 팽창이나 점막 찢어짐을 예방하세요.
6. 작동 채널과 호환되는 재개방 가능한 내시경 클립(≥2.8 mm)을 사용하며, 반복적으로 열고 닫을 수 있습니다. 그 다음 1단계에서 준비한 다중 고리실 끝 고리를 잡으세요.
7. 멀티링 스레드를 고정하는 클립을 내시경 작업 채널을 통과시킵니다(그림 7).
   주의: 기기나 채널에 손상을 주지 않도록 클립을 내시경 통로를 통해 조심스럽게 밀어야 합니다.
8. 클립을 점막 판에 부착하세요(그림 8).
   주의: 천공을 막기 위해 근육층을 잡지 마세요.
   참고: 근육층이 실수로 잡히면 잡기 겸자를 사용해 부드럽게 클립을 분리하고 위치를 조정하세요.
9. 두 번째 재개봉 클립을 내시경 작업 채널을 통과시킵니다.
10. 멀티링 실의 연결된 끝 반대편에 있는 링을 두 번째 클립으로 잡으세요.
11. 두 번째 클립을 병변 반대편의 정상 점막에 점막하층이 최적의 노출되도록 부착합니다(그림 9).
    참고: 이전에 표시한 표시를 참고하세요. 병변 위치에 따라 견인 방향을 조절하여 점막하층의 시각화를 최적화합니다.
12. 접지력을 유지하면서 점막하 박리를 계속하세요. 앞쪽에서 접근하여 노출된 점막하층을 해리합니다(그림 10).
    참고: 점막하층이 가려지거나 점막판이 붕괴되면, 점막막에 가까운 정상 점막에 추가 클립을 붙이세요.
    주의: 조직 찢어짐이나 클립 탈락을 방지하기 위해 과도한 견인력을 피하세요.
13. 병변이 주변 조직과 완전히 분리될 때까지 해리를 계속하세요.
    참고: 절제술 시 가장자리에 잔여 병변이 없는지 확인해 확인하세요.

그림 5. 견인 전 접힌 점막 판막. 점막판은 접힌 상태로 남아 있어 시야와 점막하층 접근이 제한됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 6. 견인 지점 식별. 점막에 표시점을 배치하여 최적의 견인 위치를 결정합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 7. 멀티링 스레드 전달. 재개방 가능한 클립은 멀티링 실의 끝 링을 잡고 내시경 채널을 통과합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 8. 견인 장치를 점막 판에 부착합니다. 멀티링 실을 고정하는 클립이 점막 판에 적용되어 견인을 시작합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 9. 견인 장치를 반대편 점막에 고정하는 것. 두 번째 클립은 멀티링 실의 자유 끝을 목표 점막 부위에 고정하여 접지력을 확립합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 10. 견인 후 점막 판막이 팽창했습니다. 견인 장치 적용은 점막 판막을 확장하여 시야 확보를 개선하고 점막하 박리를 촉진합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

3. 완전 절제술 후

1. 내시경 작업 채널을 통해 잡는 겸자를 앞으로 나가고, 점막에서 두 번째 클립을 제거하세요.
   주의: 점막 손상이나 절제 부위가 빠지지 않도록 클립을 조심스럽게 제거하세요.
2. 절제된 병변과 견인 장치를 함께 꺼내세요.

Results

우리는 단일 기관에서 내부 견인 방법에 대한 데이터를 소급하여 수집했습니다. 2025년 1월부터 2025년 9월까지 내부 견인법을 이용한 위 ESD를 받은 환자들이 연속적으로 등록되었습니다. 이 방법은 녹화된 영상에서 확인되었습니다. 데이터는 의료 기록, 내시경 보고서, 영상에서 수집되었습니다. 20세 <세 환자는 제외되었습니다.

이 연구에는 항혈전제를 복용하는 환자들이 포함되었습니다. 이 제제들의 관리는 일본 위장내시경학회 최신 지침 ^7,8에 따라 진행되었습니다. 수술 절차는 연구 기간 동안 전문가(n=2)와 비전문가(n=7명) 모두에 의해 시행되었습니다. 부착 시간은 첫 번째와 두 번째 클립 사이의 간격으로 정의되었습니다. 절제 시간은 첫 점막하 주입과 병변이 위에서 완전히 분리된 사이의 간격으로 정의

Discussion

우리는 위 ESD 시 점막 판막 견인을 위해 이 자체 제작 장치를 설계하고 적용했습니다. 내부 견인 방법은 주로 대장 ESD^11,12에 사용됩니다. 이 자체 제작된 내부 견인 장치는 멀티루프 방법으로 알려져 있으며, 대장 ESD¹³ 분야에서 처음 보고되었습니다. 도입 이후, 이러한 견인 방법은 내시경 역행성 담관췌장조영술 분야에서 사용되어 ^{왔습니다.} 반면, DFC 방법은 식도 및 위 ESD에 자주 사용됩니다. 이러한 발견은 본 방법을 내시경 시술에서 견인 기법의 더 넓은 맥락 안에 위치시킵니다. DFC 방법은 위 ESD에 널리 사용됩니다. 하지만 DFC 방법은 위 ESD 중간에 내시경을 일시적으로 철회해야 합니다. 치실...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
2.5 mL 주사기	니프로 코퍼레이션 (또는 이에 상응하는 기업)	4987458081262	다중링 나사산을 만들기 위한 원통형 몰드로 사용됩니다(Step 1.1). 어떤 제조사든 허용됩니다.
4-0 나일론	나츠메 세이사쿠쇼 주식회사 (또는 동등한 기관)	C-23S-N1	내부 견인을 위한 멀티링 스레드를 생성하는 데 사용되었습니다(1.2– 1.6). 어떤 제조사든 허용됩니다.
내시경	올림푸스(또는 이에 상응하는 것)	GIF-H290T	위 ESD를 수행하고 작업 채널을 통해 기기를 전달하는 데 사용되었습니다(2.1, 2.7 & ndash; 2.13).
ESD 나이프	올림푸스(또는 이에 상응하는 것)	KD-655L	원형 표시, 점막 절개, 점막하 절리에 사용됨(2.2– 2.4, 2.12– 2.13).
잡기 겸자	올림푸스(또는 이에 상응하는 것)	FG-47L-1	절단 후 클립을 조작하고 견인 장치를 제거하는 데 사용됩니다(2.8, 3.1단계).
주입 바늘	올림푸스(또는 이에 상응하는 것)	NM-610L-0425	점막하층에 용액을 주입하는 데 사용됩니다(Step 2.5).
주입 용액	보스턴 사이언티픽(또는 동등한 기관)	1919년 (뮤코업, 일본)	ESD 중 점막하액 쿠션을 생성하는 데 사용되었습니다(2.3, 2.5단계). 히알루론산 등; 기본 솔루션이 사용될 수 있으며; 식염수로 희석하는 것도 괜찮습니다. 동등한 용액(예: 생리식염수, 글리세롤 용액 또는 기타 점막하 리프팅 제)도 사용될 수 있습니다.
멀티루프 견인 장치(MLTD)	보스턴 사이언티픽	M00503140	내부 견인에 사용되는 상업용 다중 루프 견인 장치; 자체 제작 장치와의 비교를 위해 포함되었습니다.
재열 클립	MC 메디컬, Inc. (또는 동등한 기관)	로-CD26195	멀티링 실을 잡고 점막판과 맞은편 점막에 견인을 가하는 데 사용된다(2.6 & ndash; 2.11). 모든 제조사가 허용된다.
스프링 보조 견인 클립 (S-O 클립)	지온 메디컬 주식회사 (또는 동등한 기관)	TC1H05	내부 견인을 위해 탄성 부품이 있는 클립 기반 견인 장치; 비교 목적으로 포함; 이 프로토콜에서는 사용되지 않았습니다.
멸균 용기	하쿠조 메디카(또는 이에 상응하는 것)	1270001	사용 전에 준비된 멀티링 나사산을 저장하는 데 사용됩니다(Step 1.7). 어떤 제조사든 허용됩니다.