간결염에 대한 랜드마크 정맥 접근법을 이용한 복강경 해부학적 간 절제술: 기술적 노트

요약

이 프로토콜은 단일 사례에서 간내 담관 결석에 대해 Landmark 정맥 접근법을 사용한 복강경 해부학 간 절제술의 기술적 타당성과 수술 전 안전성을 사후적으로 평가합니다.

초록

복강경 해부학적 간 절제술은 간 구간이나 간엽에 제한된 간내 담관 결석에 가장 적합한 치료법입니다. 그러나 반복성 염증은 종종 첫 번째 간 폐문을 가려 전통적인 해리 접근법이 어렵게 만듭니다. "랜드마크 정맥 접근법"은 주요 간정맥을 실질적 절단면의 실시간 수술 중 가이드로 사용하여 이러한 맥락에서 정확한 해부학적 절제를 촉진하는 기술적 전략을 제공합니다. 이 기술 노트는 복합 간결석 환자가 오른쪽 반간절제술을 받는 환자에서 이 접근법의 실현 가능성을 보여줍니다. 중요한 단계들을 상세히 설명합니다: 정맥 매핑을 위한 수술 전 3D 재구성, 확인을 위한 수술 중 초음파, 그리고 중간정맥을 따라 세밀하게 유도된 꼬리에서 두막 간 실질까지의 절단입니다. 본 보고서는 이 기법에 대한 구조화된 설명을 제공하고, 왜곡된 구문 해부학을 가진 간결염 관리에 있어 잠재적 유용성을 강조하는 것을 목표로 합니다. 이 접근법이 수술 결과 개선에 기여할 수 있지만, 더 넓은 적용 가능성과 효과를 검증하기 위해서는 더 큰 코호트를 대상으로 한 추가 연구가 필요합니다.

서론

간 수술의 발전과 함께 최소 침습 해부학적 간 절제술(MIALR)은 광범위한 임상적 적용을 얻고 있습니다 ^1,2. 이 중 글리소니안 접근법을 통한 해부학적 간절제술은 1998년 다카사키 K³에 의해 처음 제안되었으며, 이후 전 세계 최소 침습 간 수술 전문가들 사이에서 널리 인정받고 채택되었습니다 ^2,4,5. 간내 담관 결석은 영향을 받은 담도나무를 따라 엄격한 분절 분포를 보이므로, 간결석에 대한 복강경 간 절제술은 간 구간이나 엽을 기반으로 한 해부학적 절제가 필요합니다. 이 접근법은 잔류 결석 감소, 재발률 감소, 담관암 예방에 기본적인 역할을 합니다 ^6,7,8.

간 종양 환자와 달리, 간결석 환자는 만성 재발성 염증과 이전의 담도 수술로 인해 독특한 임상적·해부학적 어려움을 겪습니다. 여기에는 치밀한 간주변 유착, 왜곡된 해부학, 간 염증성 부종, 담도 확장 및 위축, 위축-비대 복합체, 그리고 구문 회전이 포함되며, 이로 인해 구문형 구조를 식별하기 어렵고 박리면이 불분명해집니다 ^9,10. 따라서 기존의 글리소니안 접근법은 간결염 사례에서는 종종 비현실적입니다.

"랜드마크 정맥 접근법"은 대안 전략을 제시합니다. 이 기법은 수술 전 영상과 수술 중 초음파에서 확인된 주요 간정맥을 일관된 수술 중 실질 절단면의 안내자로 사용합니다. 박리는 정맥의 예상 경로를 따라 진행되어, 구문이 손상되었더라도 진정한 해부학적 절제를 보장합니다. 이 접근법은 특히 왼쪽 또는 오른쪽 반간절제술이 필요한 간절제술이 필요한 반간절제나 간 절제가 필요한 반간 절제술에 적합한 결석이 있는 환자에게 적합합니다. 이 기술 노트는 복합 간결석 환자에서 복강경 해부학적 간절제술을 수행하는 데 Landmark Vein 접근법의 실현 가능성을 보여주며, 주요 수술 단계에 중점을 둡니다.

프로토콜

이 연구는 익명적이고 사후적인 설계 덕분에 광둥성 전통 중의학병원 윤리위원회의 승인을 받았으며, 해당 병원은 사전 동의 요건을 면제했습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 선정 및 수술 전 평가

1. 수술 적응증 확인하기
   1. 주요 간절제술의 적응증이 있는 복합 간결석의 존재를 확인하는데, 여기에는 실질 위축, 협착, 또는 의심되는 담관암이 포함된 일측 간내 담관 결석이 포함된다.
   2. 급성 담관염, 중증 고빌리루빈혈증(예: 총 빌리루빈 >200 μmol/L), 패혈증 환자가 수술 전 담도 배액술(예: PTCD)을 겪었는지 확인하십시오.
   3. 급성 감염이 조절되고 있는지 확인(예: 무열혈구, 정상화 또는 감소하는 백혈구 수치, 프로칼시토닌 수치) 그리고 황달이 상당히 호전되었는지 확인한 후 수술을 진행하세요.
2. 수술 위험과 부피 평가
   1. 간 기능 평가를 수행하세요. 차일드-퓨 점수를 평가하고(클래스 A로 확인), 15분 동안 인도시아닌 그린 잔류율(ICG-R15; 주요 간절제술 시 <10%–15% 확인), 수행 상태를 평가합니다(PS 0–1 확인).
   2. 3D 재구성 소프트웨어를 사용하여 간의 체적 분석을 수행합니다. 총 간 용적과 미래 간 잔여액(FLR) 부피를 계산하세요. FLR이 적절한지 확인하세요(예: FLR/SLV >정상 간에서는 30–40%, 간경변 간에서는 >50%).
3. 사전 동의 획득
   1. 수술 적응증, 구체적인 시술(예: 오른쪽 반간간절제술과 간공공절제술), 잠재적 위험(예: 출혈, 담즙 누출, 간부전), 예상 효과 및 대체 치료 옵션에 대해 환자와 가족과 함께 논의하세요. 서면 동의서를 받아 문서화하세요.
4. 수술 전 검사 수행
   1. 실험실 검사: 전혈구 검사(CBC), 간 기능 검사(LFTs), 응고 프로필, 신장 기능 검사, 프로칼시토닌(PCT), C-반응성 단백질(CRP), 알파-태아단백질(AFP), 발암배아 항원(CEA)을 주문합니다.
   2. 영상 및 3D 재구성
      1. 상복부의 조영제 강화 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명담췌조영술(MRCP)을 실시하여 결석 부하와 담도 해부학을 평가하고 악성 종양을 배제합니다.
      2. 전용 소프트웨어를 사용해 3차원 재구성을 수행합니다. (예: 하이센스 컴퓨터 보조 수술 시스템).
      3. CT DICOM 데이터를 소프트웨어로 가져오세요. 간, 종양, 혈관을 반자동으로 절개한 후 수동 교정을 진행합니다. 담도나무를 재구성하세요.
      4. 총 간 부피, 향후 간 잔존 부피, 절제할 구간의 부피를 측정합니다. 담관, 간동맥, 문맥, 간정맥 간의 해부학적 관계를 평가합니다. 해부학적 변이(예: 하대정맥으로 유입되는 G7 분지)를 식별하고 문서화하세요.

2. 절차적 설정

1. 마취 및 환자 위치
   1. 기관에서 승인한 프로토콜에 따라 전신마취를 유도하세요.
   2. 환자를 누운 자세로 눕히세요.
2. 트로카 삽입
   1. 5포트 기법을 확립하세요.
   2. 복강경 상부와 배대의 오른쪽에 10mm 트로카를 삽입하세요.
   3. 12mm 트로카를 갑상골하부 부위에 삽입하세요.
   4. 5mm 트로카를 중앙선에 삽입하세요.
   5. 오른쪽 쇄골 중앙선, 늑변 가장자리 아래에 12mm 트로카를 삽입합니다.
   6. 늑골 가장자리 아래 오른쪽 앞겨드랑이 선에 5mm 트로카를 삽입합니다.

3. 외과적 기법

1. 유착 용해와 구문 박리
   1. 기추를 세우세요.
   2. 복부 유착을 나누어 간을 완전히 노출시키세요.
   3. 간십이지장 인대를 박리하세요.
   4. 담관(CBD)에서 결석을 추출한 후 CBD를 나누고 부위를 봉합하여 동반 간공주절개술을 시행합니다.
   5. 오른쪽 간동맥을 결목하고 분리하세요.
2. 간 동원
   1. 둥근 인대, 팔시폼 인대, 오른쪽 관상인대를 나누어 오른쪽 간을 완전히 움직이게 하세요.
   2. 하대정맥(IVC)으로 앞쪽을 배출하는 짧은 간정맥을 확인한다.
   3. 짧은 간정맥을 꼬리에서 두쪽에서 머리로 순차적으로 연결하고 나누어 놓습니다.
   4. 중간 간정맥(MHV)과 오른쪽 간정맥(RHV) 사이의 포사를 노출시켜 해부학적 위치를 파악합니다.
3. 유입 통제 확립
   1. 지혈대를 만드세요(예: 다듬어진 14 F T튜브로).
   2. 지혈대를 첫 번째 폐문에 있는 십이지장 간대 주위에 감습니다.
   3. 간헐적 프링글 기동 준비해.
4. 수술 중 초음파 검사(IOUS) 수행
   1. MHV 위치를 확인하기 위해 간 스캔을 하세요.
   2. 전기 소작을 사용해 간 표면에 MHV의 예상 경로를 표시하세요.
5. 해부학적 절제술 수행 (랜드마크 정맥 접근법)
   1. 프링글 기법을 15분 폐쇄 후 5분 재관류 주기로 시작하세요.
   2. S4b와 S5 구절 사이와 고리핵 과정을 통해 실질적 절단을 시작하세요. 조화 메스를 사용해 후륜에서 두부로 진행합니다.
   3. 목표 랜드마크 정맥(MHV)의 말초 가지를 식별합니다.
      참고: 간정맥 붕괴와 교차면에서의 활성 출혈 방지를 위해 낮은 중심정맥압(CVP)을 유지하세요.
   4. MHV 가지를 따라 줄기 쪽으로 해부하세요. 해부면에 MHV를 꼼꼼히 노출시키세요.
   5. 만난 구조물을 다음과 같이 관리하세요:
      1. 양극 에너지를 이용해 미세 구조(<2 mm)를 응고합니다.
      2. 분할하기 전에 큰 구조물(>2mm)에는 Hem-o-lok 또는 티타늄 클립을 부착하세요.
   6. 굵은 G7 가지의 가장자리 끝을 Hem-o-lok으로 IVC 근처에서 잘라낸 후 하모닉 메스로 나누세요.
   7. MHV와 RHV 사이의 각도를 완전히 노출하세요.
   8. 전동 선형 스테이플러(예: 모델: ID30TANB)를 사용해 RHV를 분할합니다.
      참고: 작전 세부사항: 조직 두께와 혈관 직경에 따라 적절한 스테이플러 카트리지를 선택하세요.
   9. 전동 선형 스테이플러를 사용해 오른쪽 문맥(RPV)을 나누세요.
   10. 조화메스로 왼쪽 간관의 횡단을 분리합니다. 남은 결석을 제거하세요.
   11. 오른쪽 반간절제술을 완료하세요.
       참고: 혈관 충전술 후 절개 표면에 MHV가 완전히 노출되어 있고 정맥에서 출혈이 없음을 확인하세요. 요구에 따라 루앙-Y 간공주절개술을 시행하세요.
6. 표본을 제거하고 배수관을 설치하세요
   1. 절제된 표본을 회출 백에 넣고 추출하세요.
   2. 절제층과 간하 공간에 폐쇄 흡입 배액관을 설치하세요.

4. 수술 후 관리

1. 활력 징후와 실험실 지표를 모니터링하세요
   1. 정기적으로 활력 징후를 모니터링하세요.
   2. 전혈구 수치(CBC), 간 기능 검사(LFT), 응고도, 신장 기능 검사, 전해질 수치, 프로칼시토닌(PCT) 등 매일 또는 필요에 따라 검사를 수행하세요.
2. 배수구 관리
   1. 일일 배수량과 특성을 기록하세요.
   2. 필요하다면 배수구에 관개를 하세요.
3. 통증을 관리하고 운동 활동을 장려하세요.
   1. 적절한 진통제를 투여하세요.
   2. 조기 보행을 권장하세요.
4. 일정 추적
   1. 퇴원 후 전화 추적 조치를 예약하세요.
   2. 간 기능과 상처 치유 상태를 평가하기 위해 외래 진료 후속 조치를 예약하세요.

5. 문서 작성 및 품질 관리

1. 상세한 작전 보고서를 작성하세요
   1. 수술 전 진단, 수술 중 소견, 사용된 수술 기법, 직면한 어려움 및 시행된 해결책을 문서화하세요.
2. 검토 결과
   1. 치료 결과와 합병증을 체계적으로 검토하세요.
   2. 이 연구 결과를 향후 품질 개선 이니셔티브에 반영하세요.

결과

복잡한 우측 간관 결석으로 인한 재발성 담관염과 오른쪽 하반구 위축으로 인한 72세 환자가 룩-앙-Y 간공구절개술과 함께 랜드마크 정맥 접근법을 사용한 복강경 오른쪽 반간엽절제술을 받았습니다. 주요 기술적 목표는 이전 중재로 인한 상당한 염증과 구문이 변형되었음에도 불구하고 진정한 해부학적 절제를 수행하는 것이었습니다.

랜드마크 정맥 접근법은 일관된 해부학적 가이드를 제공하여 시술을 용이하게 했습니다. 그림 1에 나타난 것처럼, 초기 꼬리 실질이 분열된 후 MHV의 말초 가지가 확인되었습니다. 해부는 그 경로를 따라 진행되며 내측 횡단면을 정확히 정의했다. 이 접근법은 잘못된 평면으로 벗어나는 것을 방지하여 왼쪽에 건강한 간실질을 최대한 보존하는 데 도움을 주었습니다. 그림 2는 절단면에 확장된 G7 담관 가지가 ...

토론

"랜드마크 정맥"은 단일 해부학적 구조가 아니라, 해부학적 간 절제 시 목표 간 정맥을 주요 수술 중 가이드로 사용하는 개념적 용어입니다. 이 정맥은 반간절제술의 중간정맥(MHV)이나 좌측 외측 절개 절제술의 제대 열정맥과 같이 전통적인 창문 절단면이 왜곡된 경우 실질적 절단면에 일관되고 신뢰할 수 있는 랜드마크를 제공합니다.

간결석 수술에서 가장 큰 도전은 모든 병든 실질과 결석을 제거하고 담도 협착을 교정하는 치료 목표를 달성하는 것입니다^12,13. 해부학적 절제술이 이를 달성하는 가장 효과적인 방법입니다.^{14, 15, 16}. 하지만 이 질환을 정...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
컴퓨터 보조 수술 시스템	하이센스 메디컬	https://medical.hisense.com/	5.04
조화파 스칼펠	사운드 리치	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
동력 선형 스테이플러	아이리치	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	모델: ID30TANB, ID45TAN