위내시경 환자에서 수펜타닐과 토피라메이트, 프로포폴 병용 진정 및 알레르기 반응 감소

요약

이 프로토콜은 프로포폴과 수펜타닐, 토피라메이트를 병용하여 위내시경 시술 중 진정 안전성과 효능을 높이는 것을 목표로 하며, 약물 용량 감소, 부작용 감소, 혈역학적 안정성 개선, 빠른 회복, 그리고 환자 및 임상의 만족도를 높이는 것을 목표로 합니다.

초록

프로포폴은 상부 위장관 내시경에서 진정에 널리 사용되지만, 저혈압, 호흡 억제, 회복 지연과 같은 용량 의존적 부작용과 관련이 있습니다. 이 연구는 선택적 위내시경 중 시술적 진정에 있어 수펜타닐과 토피라메이트를 프로포폴과 함께 병용했을 때의 효능과 안전성을 평가하였습니다. 이 전향적, 무작위, 이중 맹검 임상시험에서, 선택적 상부 위장관 내시경을 예약한 120명의 성인 환자를 복용군(수펜타닐 + 토피라메이트 + 프로포폴) 또는 대조군(프로포폴 단독) 중 하나로 배정하였습니다. 혈류역학 및 호흡 지표, 총 프로포폴 용량, 진정 깊이, 회복 시간, 부작용, 환자 및 내시경 의사 만족도를 기록하여 그룹 간 비교하였습니다. 복합군은 총 프로포폴 용량이 유의하게 낮았으며, 혈류역학 안정성이 개선되고 산소포화도가 높아졌으며, 시술 및 회복 기간이 짧아졌습니다(전체 그룹 < p 0.05). 저산소혈증, 저혈압, 메스꺼움 및 기타 진정 관련 합병증의 발생률이 현저히 감소하였습니다. 복합군에서 인지 회복과 퇴원 준비 상태가 더 빠르게 달성되었습니다. 환자와 내시경 의사 모두 만족도 점수가 유의미하게 높았으며, 이는 절차가 원활하고 전반적인 편안함이 더 높았음을 반영합니다. 수펜타닐과 토피라메이트를 프로포폴과 결합한 다중 모드 진정 요법은 프로포폴 단독요법에 비해 우수한 시술 안전성, 향상된 혈역학 및 호흡 안정성, 빠른 회복, 그리고 더 큰 만족도를 제공합니다. 이러한 발견은 이 프로토콜을 위내시경에서 일상적인 진정제의 안전하고 효과적인 대안으로 채택할 것을 지지합니다.

서론

위내시경은 상부 위장 질환을 평가하고 관리하는 데 필수적인 진단 및 치료 절차로, 점막 표면을 직접 시각화하고 조기 개입을 촉진합니다. 하지만 이 시술은 불편함, 불안, 구역질 반사를 유발할 수 있어 환자의 내성과 시술 성공에 큰 영향을 미칠 수 있습니다; 따라서 검사 중 환자의 편안함과 안전을 위해 적절한 진정이 매우 중요합니다¹. 프로포폴은 빠른 효과, 짧은 작용 지속, 예측 가능한 혈역학적 프로필² 때문에 선호되는 진정제로 남아 있습니다. 이러한 장점에도 불구하고, 프로포폴 단독 요법은 특히 고용량에서 호흡 억제, 저혈압, 서맥과 같은 부작용을 초래할 수 있습니다. 이러한 위험을 최소화하기 위해, 강력한 합성 오피오이드 진통제인 수펜타닐과 같은 보조 약물이 종종 함께 투여되어 프로포폴 요구량을 낮추면서 적절한 진정과 진통을 유지합니다^. 수펜타닐은 주로 μ-오피오이드 수용체 활성화를 통해 작용하며, 다른 오피오이드보다 낮은 용량으로도 효과적인 진통을 생성하고 최소한의 히스타민을 방출하여 혈관 확장과 알레르기 반응을 감소시킵니다⁴. 프로포폴과 병용할 때 수펜타닐은 진정 질을 향상시키고 혈역학을 안정시키며 호흡 억제를 감소시킵니다 ^5,6. 빠른 발현, 예측 가능한 용량-반응 곡선, 짧은 맥락 민감기 반감기로 작용하는 약동학적 특성은 외래 시술에 이상적입니다 ^7,8. 이 조합은 기침과 구역질 반사를 억제하여 절차 효율성과 운영자 만족도를 향상시킵니다 ^9.10. 또한, 수펜타닐은 내시경 삽입 시 심혈관 변동을 완화하는 것으로 보고되어 심혈관 동반 질환이 있는 환자들에게 특별한 이점을 제공합니다^11,12. 임상 시험 결과, 수펜타닐-프로포폴 요법은 프로포폴 단독에 비해 회복 속도가 더 빠르고 수술 후 메스꺼움 및 구토율이 낮아진다는 것을 확인했습니다^{(13, 14, 15, 16, 17}). 프로포폴-수펜타닐 요법은 균형 잡힌 진정을 제공하지만, 토피라메이트를 도입하면 염증과 알레르기 경로를 모두 표적으로 하는 새로운 다중모달 접근법이 도입됩니다. 신경보호, 항염증, 면역조절 특성을 가진 항간질제인 토피라메이트는 IL-1β, TNF-α과 같은 염증성 사이토카인의 분비를 줄여 진정 시 과민성을 낮출 수 있습니다 18,19,20,21,22. 이 약물 첨가는 프로포폴과 수펜타닐의 용량을 더 낮게 조절할 수 있게 하여 진정 깊이와 심혈관 안정성을 유지하면서 용량 관련 부작용을 최소화할 수 있게 합니다 23,24,25.

따라서 프로포폴-수펜타닐-토피라메이트 조합은 각 약물이 시너지 효과를 내는 합리적인 다중 모드 진정 전략을 나타냅니다: 프로포폴은 신속한 최면을 보장하고, 수펜타닐은 강력한 진통과 혈역학적 조절을 제공하며, 토피라메이트는 알레르기 및 염증 반응을 완화합니다. 이 시너지는 균일한 진정 깊이, 시술 중 중단 감소, 회복 시간 단축을 만들어내며, 특히 외래 내시경에서 매우 가치 있는 이점이 있습니다 26,27,28. 새로운 증거는 토피라메이트가 스트레스로 인한 코르티솔 분비와 산화 손상을 둔화시켜 회복과 신경인지 결과를 개선한다는 것을 보여줍니다 ^{29,30,31,32,33}. 멀티모달 요법은 또한 오피오이드 또는 프로포폴 유발 진통과 수술 후 메스꺼움을 예방하여 환자의 편안함을 향상시키는 것으로 보입니다 ^{34,35,36,37,38}. 특히, 보조 토피라메이트는 특히 노인이나 신경학적으로 취약한 인구에서 진정 관련 인지 저하를 예방할 수 있습니다 39,40,41. 더불어, 이 3중 약물 조합의 일관된 약동학 및 약리역학 프로필은 임상의의 만족도와 시술 효율성을 향상시킵니다 42,43,44. 토피라메이트의 항염증 및 면역조절 효과는 진정 중과 이후 알레르기 증상, 기도 반응성 및 혈류역학적 불안정성 위험을 감소시킵니다 45,46,47,48,49,50,51. 예비 데이터에 따르면 이 조합은 토피라메이트의 경미한 혈관 확장과 면역 억제 특성 덕분에 심혈관 안정성을 유지하는 것으로 보인다⁵¹.

요약하자면, 프로포폴-수펜타닐-토피라메이트 요법은 위내시경 검사에 시너지 효과가 있고 안전하며 효과적인 진정 프로토콜을 제공합니다. 총 약물 용량을 줄이고, 혈역학적 안정성을 개선하며, 염증 및 알레르기 반응을 완화하고, 인지 회복을 촉진함으로써 시술 성공률과 환자 치료 결과를 향상시킵니다. 용량 최적화, 장기 안전성 확인, 광범위한 임상 적용을 위한 표준화된 지침을 마련하기 위해 추가 다기관 무작위 임상시험이 필요합니다.

프로토콜

이 임상시험은 2022년 1월부터 2024년 1월까지 중국 안후이성 통링시립병원 마취과에서 전향적, 무작위, 이중맹검, 대조 임상시험으로 진행되었습니다. 이 시험은 무작위 연구 기준을 따라 CONSORT 지침을 수행했으며, 헬싱키 선언(2013년 개정)의 원칙을 준수하였습니다. 연구 프로토콜은 통링 시립병원 윤리위원회(승인 번호 2023KY-105)에서 승인되었습니다. 등록 전에 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

표본 크기 및 검정력 계산

G*Power 버전 3.1.9.7을 사용하여 사전 표본 크기 추정이 수행되어, 주요 결과인 조합군과 대조군 간 총 프로포폴 용량 차이를 감지할 수 있는 충분한 통계적 검정력을 확보하였습니다. 계산에 대한 가정은 파일럿 데이터와 이전에 발표^{된 연구들}로부터 도출되었습니다^{. 7,15}.

프로포폴 용량 예상 감소: 20-25%

효과 크기 (코헨 d): 0.6

α (1형 오류): 0.05 (양측 오류)

β (Type II 오차): 0.20 (80% 출력)

배분 비율: 1:1

이 기준에 따르면, 그룹당 최소 52명의 환자가 필요했습니다. 10%-15%의 탈락률을 고려하기 위해 그룹당 60명의 환자를 모집했으며(총 n = 120명).

참가자 선발

참가자는 다음 기준에 따라 포함되었습니다: 18세에서 70세 사이의 성인, ASA 신체 상태 I-III, 진정 상태에서 선택적 진단 또는 치료적 상부 위장관 내시경이 예정되어 있고, 서면 동의서를 제공함. 참가자는 다음 기준을 이유로 제외되었습니다: 프로포폴, 수펜타닐, 토피라메이트에 대한 알려진 과민증, 임산부 또는 수유 중인 여성, 간질, 정신질환 또는 만성 중추신경계 질환, 심한 심폐 또는 신장 기능 장애, 시술 72시간 전 진정제, 오피오이드 또는 항간질 약물 사용, 알코올 또는 약물 남용 병력.

무작위화와 할당 은폐

참가자들은 독립 생물통계학자가 작성한 컴퓨터 생성 블록 무작위화 시퀀스(블록 크기 = 4)를 사용해 조합군(수펜타닐 + 토피라메이트 + 프로포폴) 또는 대조군(프로포폴만)에 무작위(1:1)로 배정되었습니다. 약물 조제 직전 담당 간호사가 열어 불투명하고 순차적으로 번호가 매겨진 봉투를 사용해 배분 은폐를 유지했습니다.

실명 절차

이중 맹검 설계: 참가자와 내시경 의사 모두 그룹 배정에 대해 눈 보호를 받았습니다.

약물 준비: 전담 마취과 의사(데이터 수집에는 관여하지 않음)가 모든 약물을 동일한 주사기로 준비했습니다.

결과 평가: 시술 중 및 수술 후 결과를 기록하는 연구자들과 데이터 분석가들은 그룹 배정에 대해 눈가림 상태였습니다.

결과 측정

주요 결과: 시술 중 투여된 총 프로포폴 용량(mg/kg)이 기록되었습니다.

부차적 결과: 진정의 질은 수정 관찰자 경계심/진정 평가(MOAA/S) 척도를 사용하여 평가하였다. 수술 후 환자의 편안함은 0-10 시각 아날로그 척도로 평가되었습니다. 혈역학적 안정성은 심박수, 수축기/이완기 혈압, 평균 동맥압을 3분 간격으로 측정하여 모니터링하였습니다. 호흡 안정성은 산소포화도(SpO₂)와 호흡수(분당 호흡수)로 평가되었습니다. 시술 기간은 내시경 삽입부터 철수까지의 시간으로 측정되었습니다. 회복 시간은 완전한 방향 전환(MOAA/S = 5)과 퇴역 준비 완료 시간으로 측정되었습니다. 인지 기능은 시술 후 30분 후 미니 정신 상태 검사(MMSE)를 통해 평가하였습니다. 진통제 효능은 퇴원 시 수치 등급 척도(NRS, 0-10)를 사용해 측정한 통증 강도로 평가하였다. 저산소증(SpO₂ < 90%), 저혈압, 서맥, 메스꺼움, 구토, 역설적 불안과 같은 부작용이 발생 시 관찰되었습니다. 알레르기 반응은 시술 중 또는 직후에 발진, 홍반, 쌕쌕거림, 부종 또는 아나필락시스가 발생하는 것으로 정의되었습니다. 내시경 의사 만족도는 5점 리커트 척도로 평가되었으며(1 = 매우 불만족, 5 = 매우 만족) 시술 후 메스꺼움과 구토(PONV)는 2시간 관찰 기간 동안 기록되었습니다. 기억 회상은 표준화된 회복 후 면담을 통해 결정되었습니다.

치료 절차

모든 참가자는 표준 마취 전 금식 지침을 따랐습니다: 진정 전 ≥6시간 동안 고형 제한, ≤2시간 동안 맑은 체액을 섭취했습니다. 시술실에 도착하면 혈압, 심박수, SpO₂, 호흡수와 같은 기본 활력 징후를 기록하고, 비침습적 혈압, 맥박 산소 측정, 3유도 심전도 등 표준 모니터링이 시작되었습니다.

위내시경 검사 중 환자는 왼쪽 측 척근 자세로 배치되었습니다. 진정 용량은 MOAA/S 점수를 1에서 2 사이로 유지하도록 조절되었습니다. 산소는 비강 캐뉼라(분당 2-4 L)로 투여되어 SpO₂≥ 92%를 유지하였습니다. 마취과 의사와 내시경 팀이 지속적인 시술 내 모니터링을 수행했습니다.

혈역학적 지표(HR, SBP, DBP, MAP)는 3분마다 기록되었습니다. 저혈압(SBP < 90 mmHg), 서맥(<심박수 50bpm), 저산소혈증(SpO₂ < 90%)은 기관 프로토콜(수액 볼루스, 아트로핀 0.3-0.5 mg, 보조 산소 투여)에 따라 관리되었습니다. 환자의 움직임, 기침 또는 구역질이 있을 경우 추가 프로포폴 볼루스(10-20 mg)를 투여하였습니다.

개입 프로토콜 (그림 1)

복합군(n = 60)에서는 경구 토피라메이트 25mg을 시술 약 10-12시간 전(전날 저녁)에 투여했습니다. 진정 직전 정맥 주사 수펜타닐 0.1 μg/kg을 투여하였다. 진정 유도를 위해 정맥 주사 프로포폴 1.5-2 mg/kg 볼루스를 투여했으며, 목표 진정 수준 MOAA/S 1-2를 유지하기 위해 필요에 따라 10-20 mg의 추가 볼루스가 투여되었습니다.

대조군(n = 60)에서는 토피라메이트 또는 수펜타닐 사전 투여 없이 정맥 주사 프로포폴 1.5-2 mg/kg 볼루스를 투여하였습니다. 필요에 따라 보충 프로포폴 볼루스(10-20 mg)를 투여하여 MOAA/S 1-2를 유지하였습니다.

수술 후 모니터링

내시경 철회 후 진정이 중단되었고, 환자는 반누운 자세로 회복 구역으로 옮겨졌습니다. 마취과 의사의 감독 하에 훈련된 간호사들이 2시간 동안 지속적으로 모니터링을 진행했습니다. 활력 징후(MAP, HR, SpO₂)와 진정 깊이(MOAA/S)는^{1시간 동안} 10분마다 기록되었고, 그 이후로는 30분마다 기록되었습니다.

통증(NRS), 인지 상태(MMSE), 알레르기 반응은 블라인드 검사관에 의해 평가되었습니다. 발진, 가려움, 기관지 경련, 아나필락시스와 같은 부작용은 항히스타민제, 코르티코스테로이드, 에피네프린과 같은 표준 치료법으로 관리되었습니다. 회복 시간(MOAA/S = 5)과 퇴역 준비 상태가 문서화되었습니다.

환자는 수술 후 24시간 후에 연락하여 지연된 부작용(메스꺼움, 어지러움 또는 알레르기 증상)을 기록하였습니다. 진정제 용량, 시술 시간, 부작용, 회복 시간을 포함한 모든 데이터가 분석을 위해 수집되었습니다( 표 1, 표 2 참조).

통계 분석

모든 통계 분석은 IBM SPSS Statistics 버전 25.0을 사용하여 수행되었습니다. 양측 p< 0.05는 모든 검정에서 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 연속 변수의 정규성은 샤피로-윌크 검정과 히스토그램 및 Q-Q 플롯의 육안적 검사를 통해 평가하였다. 레빈 검정은 모수학적 절차를 선택하기 전에 분산의 동질성을 검증하기 위해 적용되었다.

분산이 동일한 정규분포 데이터의 경우, 매개변수 검정(독립표본 t-검정, 쌍 t-검정, 일방향 ANOVA, 또는 반복 측정 ANOVA)을 적용하였습니다. 정규성 또는 분산 동질 가정이 위반될 경우, 비모수 대안(Mann-Whitney U, Wilcoxon signed rank, Kruskal-Wallis 검정)을 사용했습니다.

연속 변수들(예: 총 프로포폴 용량, 회복 시간, MMSE 점수)은 평균 ± SD로 요약하고 독립 표본 t-검정 또는 ANOVA를 사용해 그룹 간 비교하였다. 범주별 변수(예: 부작용 발생률, 알레르기 반응)는 카운트 수와 백분율로 표현되었으며, 예상 빈도가 5일 때 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용해 분석<. 여러 시술 중 시점에서 기록된 시간 의존 변수(심박수, 혈압, SpO₂)는 쌍별 사후 비교를 위해 Bonferroni 보정을 적용한 반복 측정 ANOVA를 사용해 분석하였다.

절차적 결과(예: 회복 시간, 인지 기능)의 독립적인 예측 인자를 규명하기 위해, 후방 단계적 제거를 포함한 다중 선형 회귀 모델을 사용하였다. 단변량 분석에서 p < 0.10인 변수를 다변량 모델에 입력하였다. 다중공선성은 분산 인플레이션 계수(VIF)를 사용하여 평가되었으며, 값 < 5는 허용 허용 범위를 나타냅니다. 모델 적정성은 잔류 플롯과 조정된 R²를 통해 검증되었습니다.

조정된 분석에는 나이, BMI, ASA 신체 상태, 기저 불안 점수, 시술 기간이 포함될 수 있는 교란 요인이 포함되었습니다. 효과 크기를 계산하여 평균 차이의 코헨 d , η²의 ANOVA를 기준으로 했습니다). 누락된 데이터는 미미(< 5%)로 리스트별 삭제를 통해 관리되었으며; 추론은 이루어지지 않았다. 모든 통계 절차는 임상 시험 데이터 분석에 대한 인정된 모범 사례를 준수했습니다.

결과

환자들의 인구통계학적 및 기초 특성

조합군과 대조군 환자들의 다양한 인구통계학적 및 기저선 매개변수는 유사하며 유의미한 차이가 없었으므로, 기저선 교란인자가 연구 결과를 왜곡할 수 없음을 의미했습니다(표 3).

절차 내 매개변수

시술 내 단계 결과는 조합군과 대조군 간 여러 요인에서 유의미한 차이를 보여주었습니다. 기저선 측정 대상자의 심박수는 조합군에서 75.4 ± 5.2 bpm로 대조군의 78.1 ± 6.0 bpm보다 약간 낮았으며, p = 0.05 평균 차이인 -2.7 bpm이었습니다. 복합군에서는 혈압 조절이 약간 더 잘 이루어졌으며; 통계적 유의성은 달성하지 못했다; 복합군의 수축기 혈압 120 ± 8 mmHg, 대조군의 ...

토론

이 전향적 무작위 임상시험은 수펜타닐과 토피라메이트를 프로포폴과 함께 복용할 때, 진단 또는 치료적 위내시경을 받는 환자에서 프로포폴 단독에 비해 우수한 진정 품질, 더 높은 혈역학적 안정성, 빠른 회복, 그리고 더 적은 부작용을 제공함을 입증했습니다. 기초 인구통계학적 및 임상 지표가 그룹 간 잘 일치하여 교란 효과를 최소화하였습니다.

혈류역학 및 호흡 안정성

시술 중 단계에서는 복합군 환자들이 유의미하게 개선된 혈역학 및 호흡기 지표를 보였습니다. 평균 심박수는 더 낮았고(75.4 ± 5.2 대 78.1 ± 6.0 bpm, p = 0.05), 평균 동맥압(MAP)은 더 안정적이었으며(93.3 ± 4.5 대 95.2 ± 5.0 mmHg, p = 0.04), 이는 Choi 등7의 연구 결과와 ^{일치하는데}

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
내시경 시스템	올림푸스 메디컬 시스템즈	GIF-H190	상부 위장관 내시경 시술을 위한 위내시경 장비.
미니 정신 상태 검사(MMSE) 키트	심리 평가 자료	MMSE-kit	수술 후 인지 평가 도구.
비강 캐뉼라 (2-4 L/min O2 흐름)	텔레플렉스 메디컬	1041-0-25	시술 중과 수술 후 보충 산소 공급을 위해서입니다.
환자 모니터 (혈압, 혈당과도<서브>2, 심전도, 심박수)	마인드레이	MEC-1200	지속적인 수술 중 및 회복 중 활력 징후 모니터링을 위해.
프로포폴 주사 (1%)	프레제니우스 카비	132419	진정을 위해 정맥 주사 마취제를 투여합니다.
맥박 산소 측정기	필립스	M1191B	실시간 산소포화도와 맥박수를 측정하기 위해서입니다.
수펜타닐 시트레이트 주사 (50 mcg/mL)	이창 휴먼웰 파마	SFDA H20054137	프로포폴 요구량을 줄이기 위해 사용되는 강력한 오피오이드 진통제.
주사기 펌프	B. 브라운	인퓨소맷 공간	진정제 및 오피오이드의 통제된 정맥주사 투여.
토피라메이트 정제(25mg)	얀센 제약회사	NDC 50458-570-10	신경보호 및 항염증 효과가 있는 경구 항경련제.