악성 담도 협착에 대한 내시경 고주파 소작술과 금속 스텐트 삽입 병행

요약

이 프로토콜은 절제 불가능한 악성 담도 협착에 대해 내시경 RFA와 금속 스텐트 삽입을 결합한 방법을 상세히 다루며, 최소 침습 수술을 표준화하고 담도 개폐성 및 환자 치료 결과를 개선하기 위한 임상 적용을 안내하는 것을 목표로 합니다.

초록

악성 담도 협착증(MBS)은 절제 불가능한 경우에 대해 치료적 선택이 제한적인 어려운 임상적 문제입니다. 이 프로토콜은 내시경 유도 담도 고주파 절제술(RFA)과 내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP) 을 통한 자기확장형 금속 스텐트(SEMS) 삽입을 결합한 표준화된 최소 침습 접근법을 MBS에 적용합니다. 핵심 업무 흐름에는 수술 전 준비, 내시경 탐색 및 담관조영술, 직접 담관경 평가, 협착 부위의 표적 RFA, SEMS 전개, 그리고 수술 후 관리 및 추적 관찰이 포함됩니다. 주요 절차 매개변수는 정의됩니다: 8W에서 90–120초 지속되는 양극성 RFA, 그리고 협착 경계를 넘어 1cm 연장된 덮개 SEMS(CSEMS) 삽입. 대표 사례에서 임상적으로 적용된 황달은 빠른 해결(시술 후 5일 기준 총 빌리루빈 70% 감소)과 1개월 만에 막힘 없는 담도 개폐에 대한 기술적 성공을 이루었습니다. 이 수술은 주요 급성 합병증이 관찰되지 않은 우수한 안전성 프로필을 가지고 있습니다. 이 표준화된 프로토콜은 임상 실무자들에게 재현 가능한 방법을 제공하며, 결합된 기법은 절제 불가능한 MBS에 대한 귀중한 완화 옵션을 제공하여 스텐트 개성 기간을 연장하고 담도 폐색 증상을 완화합니다. 대규모 환자 코호트에서의 장기 효능을 검증하기 위해서는 추가 다기관 임상시험이 필요합니다.

서론

악성 담도 협착증(MBS)은 원발성 또는 이차 종양에 의해 발생하며, 은밀하게 발병하고 급격히 진행되는 특징이 있어 대부분의 환자가 1기 진행된 절제 불가능한¹기로 진단됩니다. 외과적 절제는 유일한 완치 치료 옵션으로 남아 있으나, 담관암 환자의 10%–40%만이 실현 가능하며, 중앙 생존 기간은 24개월 미만입니다^2. 화학요법, 방사선 치료, 면역치료를 포함한 전신 치료는 복잡한 종양 미세환경과 담담췌장 악성암의 높은 유전적 이질성 때문에 효과가 제한적임을 자주 보^입니다. 진행성 담도 폐색은 심각한 담도 감염, 폐쇄성 황달, 간부전을 초래하여 삶의 질과 생존 결과를 크게 저하시키므로, 완화적 담도 배액은 임상 관리의 필수 요소가 됩니다^. 내시경 스텐트 삽입은 1차 완화 배액 전략으로 간주되며; 그러나 약 30%의 환자가 3개월 이내에 스텐트 폐색을 경험하여 재발성 담관염과 반복 중재를 초래합니다^{. 5}. 내담도 고주파 소작술(RFA)은 중요한 보조 치료 기법으로 부상하고 있습니다. 80–100 °C에서 열에너지를 전달함으로써 RFA는 종양 응고성 괴사를 유도하고, 종양 영양 관을 막으며, 항종양 면역 반응을 자극^합니다. RFA와 스텐트 삽입의 병행은 절제 불가능한 MBS 환자에서 스텐트 개성률과 전체 생존 기간을 모두 연장하는 것으로 나타났습니다. 2023년 메타분석에서는 RFA와 스텐트 삽입을 병행하면 단독 스텐트 삽입에 비해 중위 생존율이 2.88개월 증가하고 스텐트 개방 기간을 2.11개월 연장했으나, 부작용 발생률은 증가하지 않았음이 나타났습니다.

스텐트 선택은 장기 치료 효과를 결정하는 중요한 요인입니다. 플라스틱 스텐트는 슬러지 관련 폐색에 취약하며, 덮개가 있는 자가 확장 금속 스텐트(CSEMS)는 음식 역류와 이동과 관련이 있을 수 있고, 노출된 자가 확장성 금속 스텐트(USEMS)는 종양 성장에 취약하다¹¹. 플라스틱 스텐트와 비교할 때, 금속 스텐트는 간외 담관암 환자에게 우수한 배수 효율과 더 긴 통투를 제공하므로, 생존 예상 기간이 3개월 이상인 환자에게 선호됩니다. 내시경 역행성 담관췌조영술(ERCP)과 경피적 경간 담관췌조영술(PTCD)은 RFA와 담도 스텐트 삽입을 결합하는 두 가지 주요 접근법을 대표합니다. ERCP는 장기 생존율 향상과 연관되어 일반적으로 1차 치료법으로 권장되며, PTCD는 ERCP 실패나 Bismuth-Corlett type IV 폐문형 담관암과 같은 복잡한 해부학적 상태의 환자에게 권장됩니다^12,13. 적절한 환자 선정은 시술의 안전성과 효능을 위해 필수적입니다. 적합한 후보자는 절제 불가능한 간내 또는 간외 MBS 환자, 3개월 이상 생존 예상, ERCP 내성, 그리고 확산성 점막 침범 없는 국소 담도 협착이 있는 환자^14,15. 심한 응고장애, 조절 불가능한 급성 담관염, 미상성 담도 침범, 주요 혈관 침습 또는 진정 금기증이 있는 환자는 일반적으로 치료에서 제외됩니다^14,15.

본 연구는 절제 불가능한 MBS 환자에서 ERCP 유도 RFA와 CSEMS 삽입을 결합한 표준화된 프로토콜을 제시합니다. 프로토콜은 지속적인 담도 배출을 유지하면서 효과적인 국소 종양 조절을 달성할 수 있도록 재현 가능한 워크플로우를 확립합니다. 원고는 안전하고 일관된 임상 시행을 위해 필요한 완전한 절차 순서, 중요한 기술 매개변수 및 안전 수칙을 추가로 설명합니다. 대표적인 임상 사례는 당뇨병, 고혈압, 응고 기능 장애 병력이 없는 73세 남성 환자였습니다. 환자는 2024년 2월 담낭암 진단을 받았으며, 이후 2024년 3월에 복강경 담낭절제술, 간 림프절 박리술, 간분절 절제술(S4b 및 S5), 부분 횡단 대장 절제술을 받았습니다. 수술 후 병리 결과 IIIa 기 담낭암(pT3N0M0)이 확인되었습니다. 환자는 이후 테가푸르-기메라실칼륨(S-1, 40mg 하루 2회) 보조 경구 화학요법을 3주기 투여받았습니다. 2025년 3월, 환자는 1주일간 지속되는 무통증 황달이 발생하여 성형성 담도 스텐트 삽입을 포함한 ERCP 수술을 받았습니다; 그러나 2주 이내에 재발성 황달이 발생하여 재입원이 필요했습니다. 신체 검사 결과 복부 압통, 반동 압통, 간비장종양, 양성 머피징 없이 경색 및 피부 황달이 발견되었습니다. 조영제 강화 컴퓨터 단층촬영에서는 십이지장공주담담관 벽이 두꺼워지고 담도 근위부 확장이 관찰되었으나(그림 1A), 자기공명담췌조영술에서는 간내 및 총담관의 근위 확장과 중간 하강관 협착과 충전 결손 의심이 관찰되었습니다(그림 1B)). 실험실 평가 결과 총 빌리루빈(219.4 μmol/L), 직접 빌리루빈(156.7 μmol/L), 알라닌 아미노트랜스퍼라제(189 U/L), 아스파르트산 아미노트랜스퍼라제(126 U/L)가 상승했으며, 응고 기능도 정상(INR 1.05)으로 나타났습니다. 영상 소견, 실험실 결과 및 임상 병력을 바탕으로 환자는 수술 후 담낭암 담도전이 진단을 받았으며, 이는 절제 불가능한 간외 악성 담도 협착과 폐쇄성 황달을 동반한 상태였습니다. 양성 담도 협착 및 기타 전이성 종양은 포괄적인 임상 및 영상의학 평가를 통해 배제하였습니다. 절제 불가능, 보존된 전반 상태, 3개월 이상 예상 생존 기간을 고려하여, ERCP 유도 RFA와 CSEMS 삽입을 결합하여 국소 종양 조직 소작, 담도 개폐성 유지, 황달 완화를 위해 선택하였습니다. 기존 플라스틱 스텐트가 빠르게 폐쇄되어 독립형 스텐트 삽입은 적절하지 않다고 판단되었습니다. 췌장염, 담관염, 출혈, 담도 천공 등 잠재적 합병증이 예상되었으며, 예방적 항생제와 면밀한 수술 후 모니터링을 통해 시술 위험을 최소화할 계획이었습니다.

프로토콜

모든 절차는 1964년 헬싱키 선언과 그 이후 개정안에 따라 수행되었습니다. 모든 개입 전에 환자로부터 서면 동의를 받았습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자 자세: 환자를 왼쪽 외측 또는 엎드린 척근 자세로 위치시키고, 머리를 오른쪽으로 기울여 내시경 삽입을 용이하게 합니다.
2. 마취 방법: 기관내 삽관과 전신마취를 함께 심부 정맥 진정을 시행하여 진통, 기억상실 및 근육 이완을 보장합니다.
   1. 마취 유도를 위해 펜타닐 2–4 μg/kg을 정맥 주사로 투여합니다.
   2. 진정 및 의식 상실을 위해 프로포폴 1.5–2.5 mg/kg을 정맥 주사로 투여합니다.
   3. 기관삽관 전에 근육 이완을 위해 시스-아트라쿠륨 0.15 mg/kg을 정맥 주사로 투여하세요.
   4. 마취를 유지하기 위해 0.5%–1% 세보플루란을 사용하고, 정맥 펌프 로 프로포폴(4–8 mg/(kg·h)) + 레미펜타닐을 0.15–0.7μg/kg의 연속 주입으로 결합하여 BIS(바이스펙트럼 지수)를 40–60 범위 내에 유지합니다.
3. 기기 및 소모품 조제
   1. 다음 장비를 준비하세요: 십이지장경, 표준 ERCP 액세서리(0.035인치 친수성 가이드와이어, ERCP 캐뉼라, 괄약근절림), 일회용 비디오 콜라지오스코프, 담도 고주파 소작 카테터, RFA 발생기, 그리고 덮개가 있는 담도 자기팽창 금속 스텐트(CSEMS).
      참고: 시술 전에 모든 전자 기기(RFA 발생기, 소작 카테터, 내시경 시스템)의 기능을 확인하세요.

2. 내시경 탐색 및 관식

1. 십이지장경: 입을 통해 십이지장경을 하행 십이지장에 삽입하고, 십이지장 유두의 형태를 관찰합니다(그림 2A).
2. 기존 플라스틱 스텐트 제거: 이국체 겸자를 사용해 내장 플라스틱 스텐트의 원위 끝을 잡습니다. 스텐트를 부드럽게 당겨 담도에서 완전히 제거하세요.
3. 선택적 담도 카테터 삽입: 0.035인치 담도 가이드와이어가 장착된 괄약근절개를 사용해 대유두 를 통해 선택적 담도 캐뉼을 시행합니다. 가이드와이어를 선택적으로 왼쪽 간내 담관으로 이동시키기 위해 방향과 축을 조정하세요. 실험실 분석을 위해 담즙 약 5mL를 흡인하세요.
4. 담관조영술: 형광투시 유도 하에 5mL의 아이오헥솔 조영제(겐타마이신과 혼합)를 주입하여 담관조영술을 얻습니다(그림 2B).
   참고: 담도압 상승과 담관염을 예방하기 위해 조영제 과도한 주사를 피하십시오.

3. 담관조영술 및 협착 평가

1. 형광투시 검사로 담관조영 영상을 관찰하여 담도 협착의 위치, 길이, 정도를 명확히 파악하고, 근위 담도 확장의 정도를 평가합니다. 모든 영상 소견을 기록하여 절차적 계획을 세우세요(그림 3).

4. 직접 담관경 평가

1. 담관경 삽입: 담관경을 가이드와이어를 따라 담관 내강 쪽으로 밀어넣습니다. 직접 시각화(그림 4)를 통해 협착 구간으로 진행합니다.
2. 시각적 평가 및 생검: 점막 조직, 혈관 증식, 출혈 경향을 검사합니다. 생검 겸자를 사용해 가장 협착된 부위에서 3–4개의 조직 샘플을 채취합니다(영상 1).
   참고: 종양 침윤 구간에서 심한 출혈이나 담도 천공을 예방하기 위해 과도한 생검을 피해야 합니다.

5. 고주파 소작술(RFA) 절차

1. RFA 카테터 삽입
   1. 담관경을 빼세요. 양극성 RFA 카테터를 가이드와이어를 지나 협착 구간으로 밀어넣습니다. 형광투시 유도 하에서 전극 구간이 협착 전체를 완전히 가로지르는지 확인하세요(그림 5).
2. 소작 매개변수 설정
   1. RFA 발생기를 바이폴라 소프트 모드로 설정하세요. 에너지를 8W, 소작 시간은 90–120초로 설정하세요.
3. 소작 실행
   1. 카테터 위치가 안정된 후 RFA 발생기를 작동시켜. 90초 동안 절제술을 시킨 후 카테터를 천천히 균일하게 빼서 협착 구간을 완전히 덮을 수 있도록 하세요.
4. 열 손상을 방지하기 위한 절차적 안전장치
   1. 절제술은 종양이 관여하는 협착 부위에만 엄격히 제한하세요. 과도한 열 손상, 출혈 또는 담관 천공을 방지하기 위해 RFA 전극과 정상 담관 점막 또는 혈관 풍부한 종양 주변 조직 간의 직접 접촉을 피해야 합니다¹⁴.
   2. 가이드와이어 위치를 안정적으로 유지하고, 에너지 전달 전반에 걸쳐 부드러운 카테터 조작을 수행하여 의도치 않은 전극 이동을 방지합니다¹⁶.
5. 절차 내 모니터링
   1. 심박수, 혈압, 산소포화도를 지속적으로 모니터링하세요. 담관내시경을 이용해 점막 혈관, 출혈 경향, 조직 그을림을 평가합니다.
   2. 카테터 정렬을 확인하기 위해 반복적으로 투시를 사용하고, 인접한 혈관이나 장기와의 의도치 않은 접촉을 피하세요.¹⁷.
6. 소작술 조기 종료 기준: 다음 중 하나라도 발생하면 즉시 소작을 중단할 것(¹⁸):
   1. 소작 부위에서 새롭게 시작된 지속적인 출혈을 관찰하세요.
   2. 점막 탄막 탄, 기포 또는 조직 손상이 눈에 띕니다.
   3. 갑작스러운 저혈압, 부정맥 또는 기타 혈역학적 불안정성을 감지하세요.
   4. 적절한 마취에도 불구하고 심한 복통 또는 환자의 불내성을 관찰하십시오.
   5. 담관 천공 또는 조영제 누출이 의심됩니다.
      참고: 환자가 혈역학 불안정성이나 심한 복통 증상을 보이면 즉시 시술을 중단하세요.

6. 소작 후 담즙구경 재관찰

1. 두 번째 검사: 가이드와이어 위로 콜라지오스코시를 소환된 구간에 다시 삽입합니다. 점막 상태, 내강 개성, 활성 출혈이나 천공 부재를 검사합니다. 스텐트 삽입 전에 적절한 절제술을 확인하세요 (영상 2).

7. 덮개가 있는 자가 확장 금속 스텐트(CSEMS) 삽입

1. 스텐트 선택: 직경 6mm, 길이 80mm의 담도 덮인 자가 팽창 금속 스텐트(CSEMS)를 선택하세요.
2. 스텐트 위치 및 전개: CSEMS 전달 시스템을 가이드와이어를 따라 담관에 삽입합니다. DSA 투시법으로 확인된 대로 협착의 근위 및 원위 경계에서 양쪽 끝이 최소 1cm 이상 뻗어 나오도록 스텐트를 위치시키세요. 스텐트를 천천히 풀어 협착증이 완전히 확장되고 완전히 덮이도록 합니다(그림 6).
   참고: 스텐트 이동을 방지하기 위해 제법 시스템을 제거하기 전에 스텐트 위치와 확장을 반드시 확인하세요.

8. 수술 후 관리 및 주의사항

1. 수술 후 24시간 동안 환자의 활력 징후(혈압, 심박수, 체온)를 지속적으로 모니터링하세요. 수술 후 3시간, 6시간, 12시간에 혈액 루틴과 혈액 아밀라아제를 검사하고, 수술 후 24시간과 72시간에 간 기능을 검사합니다. 복통, 복부 팽창, 흑변, 토혈 등 임상 증상을 관찰하세요.
2. 항생제 예방: 담관염 예방을 위해 광범위 항생제(예: 3세대 두팔로스포린)를 정맥 주사로 투여합니다.

9. 후속 계획

1. 수술 후 1개월 동안 간 기능 검사와 복부 초음파를 실시하여 스텐트 개폐성과 담도 확장을 평가합니다. 수술 후 3개월마다 MRCP 또는 상복부 조영제 강화 CT를 시행하여 종양 진행과 스텐트 위치/개완을 모니터링합니다.
2. 추적 관찰 중 모든 부작용(예: 스텐트 교합, 담관염, 췌장염)과 재개입 조치를 기록하세요.

결과

이 프로토콜은 ERCP, 담관경 직접 평가, 표적 RFA, CSEMS 삽입을 통합하여 진단-소작-배액 워크플로우를 완성하여 절제 불가능한 MBS에 대한 표준화된 최소 침습 치료 모델을 확립합니다.

이 기법은 대표 사례에서 기술적 성공과 단기 임상 결과를 달성했으며, 재현성과 효능을 입증하는 명확한 절차적 및 임상 지표를 보였습니다. 아래는 절차적, 실험실적, 영상 검사 결과와 장기 추적 관찰 결과에 대한 상세 분석이며, 주요 지표는 표 1 과 표 2에 요약되어 있습니다.

절차적 결과

ERCP-RFA-CSEMS 전체 삽입 절차는 약 5mL의 수술 중 출혈로 90분 만에 완료되어 높은 기술적 타당성을 나타냅니다. 수술 중 합병증(예: ...

토론

이 프로토콜은 절제 불가능한 MBS를 위한 표준화된 ERCP 유도 RFA와 CSEMS 배치 기법을 결합한 내용을 상세히 다루며, 절차적 재현성, 주요 기술적 단계, 임상 안전성에 중점을 둡니다. 대표 사례는 방법의 기술적 타당성과 단기 효능을 검증하며, 다음 논의에서는 JoVE 출판물의 방법 중심 요구사항에 부합하는 중요한 절차적 단계, 문제 해결 전략, 기술적 한계, 그리고 기술의 임상적 중요성을 다룹니다.

중요한 단계

이 결합 기법의 성공은 세 가지 핵심 단계에 달려 있으며, 각 단계는 효능과 안전성을 보장하기 위한 엄격한 운영 요건을 포함합니다: (1) RFA 카테터의 정확한 위치 지정: 전극 구간은 구간을 완전히 가로지르는 것(형광투시로 확인됨)으로 불완전한 소작술을 방지해야 합니다; 소작술 후 카테터를...

재료

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이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
담도 고주파 절제 카테터:Habib EndoHPB 양극 전극	Boston Scientific	M00500070	작동 영역은 길이 8mm, 간격 8mm의 두 개의 스테인리스 강 전극으로 구성되며, 전체 길이 180cm, 직경 8fr으로 0.035 가이드와이어에 적합합니다.
담도 자체 확장 금속 스텐트	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	시멘트 스텐트, 직경 6mm, 길이: 80 cm
일회용 괄약근 절개기	Olympus	KD-V411M-0725
십이지장 내시경	Olympus	TJF-260V
가이드와이어	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	0.035/0.025 인치 친수성 가이드와이어
고주파 발생기	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
일회용 비디오 췌담도 내시경:eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001

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