관절경 수술에 결코 늦지 않다: 저병원성 어깨 골수염 여성 - 사례 보고서

요약

본 연구는 노인 환자에서 수술 후 어깨 골수염의 관절경 치료를 입증하는 것을 목표로 하며, 이 최소 침습 접근법과 표적 항생제의 조합이 복잡한 감염에 효과적인 치료 전략임을 강조합니다.

초록

관절경 어깨 수술 후 진행성 골수염 발생률은 드물며, 문서화된 사례도 거의 없습니다. 노인 인구에서 어깨 수술의 필요성이 증가함에 따라, 이러한 복잡한 감염을 관리하는 것은 상당한 외과적 도전 과제가 되고 있습니다. 이 보고서는 발열과 오른쪽 어깨의 누공성 문맥 감염을 겪은 85세 여성의 사례를 상세히 다룹니다. 진단 검사 결과 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)이 확인되었습니다. 그녀는 관절경 세척, 괴사술, 그리고 배낭 절제술로 성공적으로 치료를 받았으며, 이어서 3개월간의 경구 항생제 치료를 받았습니다. 3개월에서 6개월 사이의 추적 방문에서는 재발성 감염의 임상적 또는 실험실 증거가 없었습니다. 어깨의 골수염 또는 패혈성 관절염은 자연적이든 병원성 장애든 심각한 합병증으로, 관절 파괴와 영구적인 기능 장애를 초래할 위험이 있습니다. 이 사례는 관절경 감압술과 표적 전신 항생제 치료의 결합이 효과적인 관리 전략임을 보여줍니다. 증상이 지속되면 반복 세척을 고려하여 감염 조절과 어깨 기능 보존에 실질적인 접근법을 제공합니다.

서론

이는 노인 환자에서 저병원성 병원체로 인한 수술 후 어깨 골수염의 최초 기록된 사례로, 관절경 기법의 가치를 입증합니다. 백세 노인(100세 이상)은 평범하지만, 이 인구는 여전히 급격히 증가하고 있습니다. 2050년에는 각 지역의 노인 비율이 28%에 이를 것으로 추정되며, 중국의 노인 인구는 이미 12.5%에 이르고, 80세 이상 인구는 1,900만 명에 이릅니다^. 앞으로 몇 년간 100세 노인이 크게 증가할 것으로 예상됨에 따라, 이 인구에서 어깨 관련 수술의 필요성은 임상^{외과의사들에게} 큰 도전 과제입니다.

어깨 수술 건수가 증가하는 추세임에도 불구하고, 어깨 감염은 드물고 심각한 수술 후 합병증으로 약 1%의 발생률을 보입니다^. 근위 상완골 골절, 회전근개 파열, 상래순 전후방(SLAP) 손상 등 어깨 관절 손상에 대한 관절경 수리 수술은 어깨 관절 수술 절개에 비해 더 널리 사용되는 외과적 접근법이 되었습니다. 상처 감염 측면에서, 연구들은 관절경 수술 후 심부 감염률이 0.44%로, 개복 수술 후 2.45%의 심부 감염률보다 현저히 낮다는 것을 보여줍니다^. 관절경 수술이 어깨 관절 외상과 건병증에서 심부 관절 감염률을 줄일 수 있지만, 관절경 수술 후에도 깊은 관절 감염이 발생할 수 있다는 제안이 있습니다 ^7,8. 관절경 또는 어깨 관절성형술 후 감염의 가장 흔한 원인균은 Cutibacterium acnes(약 39%)와 Coagulase 음성 포도상구균(약 29^{%)입니다9,10}. Cutibacterium acnes와 같은 독성이 낮은 병원성 미생물에 의한 어깨 관절 감염의 염증 반응은 경미하지만, 백혈구(WBC) 수, 적혈구 침강률(ESR), C-반응성 단백질(CRP), 관절액 흡인 등 전통적인 검출 지표에 따르면 민감도가 낮습니다^11,12.

문헌에 따르면 황색포도상구균 및 기타 매우 독성이 강한 병원성 미생물로 인한 어깨 관절 감염은 진단이 쉽고, 보통 재수술로 치료되며, 2차 관절경 재수술도 포함됩니다^13,14. 그러나 큐티박테리움 아크네스와 응고라제 음성 포도상구균으로 인한 어깨 관절 감염은 1차 또는 2차 수술 재수술로 효과적으로 제거할 수 있으며, 최적의 치료 선택은 여전히 논란이 많습니다^15,16. 초기 및 아급성 어깨 관절 감염의 임상적 증상은 점점 더 명확해지는 반면, 말기에는 구체적인 증상이 부족해 어깨 감염 진단이 더 어려워집니다. 어깨 관절 감염의 진단과 치료는 여전히^{도전적입니다.}

단순 근위 상완골 골절은 비교적 드물며, 근위 상완골 골절 이동≤1 cm¹⁸)에 대해 비수술적 치료가 가능합니다. 그러나 최근 연구들은 근위 상완골 골절과 회전근개 손상 또는 어깨 탈구가 결합된 환자의 경우, 비수술적 치료는 보통 긴 재활 기간과 기능 회복이 잘 필요하다는 것을 보여주었습니다^19,20. 전통적인 절개 수술과 비교할 때, 관절경 수술은 진단과 치료를 동시에 결합할 뿐만 아니라 수술 중 시야가 명확하여 근위 상완골 골절 치료에 점점 더 많이 적용되고 있습니다. 관절경 수술은 다음과 같은 장점을 가지고 있습니다: (1) 복합 부상 치료에 대해 같은 기간 내에 어깨 관절 손상을 포괄적으로 평가할 수 있어, 진단과 치료를 최대한 놓치지 않고 장기적으로 더 심각한 어깨 불안정성을 예방할 수 있습니다; (2) 관절경 시야가 더 명확하고 포괄적이며, 골절 형태를 정확히 파악할 수 있습니다; (3) 분쇄 및 박리 골절의 고정에 있어 상당한 장점이 있습니다; 실제로 관절경의 긴 학습 곡선과 기술적 난이도로 인해 수술 시간이 길어질수록 수술 위험도 그에 따라 증가할 것입니다^21,22. 따라서 연기자의 경험과 기술적 요구가 더 높아지며, 임상적으로도 이에 주의를 기울여야 합니다.

수술 후 어깨 감염은 여전히 해결해야 할 주요 문제입니다. 예방적 항생제 사용이 필요한지는 아직 명확하지 않습니다^17,23. 그러나 관절 내 어깨 감염은 항생제의 확산이 제한적이고 약물 내성 박테리아의 존재로 인해 치료가 어렵고, 감염 후 관절 기능 상실로 쉽게 이어질 수 있습니다 24,25,26. 따라서 기존 문헌에 대한 철저한 조사, 검토 및 요약은 향후 관리 실천을 위한 체계적인 치료 계획을 수립하는 데 도움이 될 것입니다.

여기서는 85세 여성의 저병원성 어깨 골수염 사례가 보고되었습니다. 골수염은 메티실린 내성 황색포도상구균에 의해 발생했으며, 전형적인 감염 징후를 보였습니다. 최종적으로 관절경 수술로 감염성 병변을 제거하여, 이러한 병변의 미세외상 치료에 적합한 위치를 강조하였습니다. 또한 저희가 겪은 노인 수술 후 어깨 골수염의 첫 사례로, 어깨 관절에 관절경 기법을 적용한 가치 있는 사례입니다.

사건 발표:

진단, 평가 및 계획:
주요 불만 사항
85세 여성이 3주간 피하 농름, 반복 통증, 오른쪽 어깨 움직임 제한 증상으로 외래 진료로 의뢰되었습니다.

현재 질환의 병력
환자는 통증과 종괴 증상이 처음 나타난 지 3주 전이었으며, 상처 붕대 교체 치료와 기존 항감염제 복용 후 1주 이내에 궤양이 발생했다고 보고했습니다. 환자는 또한 어깨 관절의 움직임 상실로 인해 오른쪽 어깨 전안쪽 부위에 통증이 있다고 설명했습니다. 또한, 환자는 수면 중 발열, 체중 감소, 발한이 없었다.

과거 질환 병력
환자는 고혈압 병력이 있었으며, 수년간 이르베사르탄과 하이드로클로로티아지드를 경구로 복용하고 있었습니다. 환자는 2008년에 상관절순 전후방 수리 수술과 오른쪽 근위 상완골 골절의 내부 고정 수술을 받았습니다. 2020년에 왼쪽 근위 상완골 골절의 개방 정복술과 내부 고정술을 받았습니다(그림 1).

개인 및 가족사
환자는 특별한 개인 및 가족 의학적 병력을 가지고 있었으며, 심리사회적 병력도 포함되었습니다.

신체 검사
환자의 기본 정보는 다음과 같았습니다: 키 152cm, 체중 32kg, 체온 36.1 °C, 맥박 60/분, 호흡 20/분, 혈압 165/60 mmHg, BMI: 15.07. 오른쪽 어깨 전외측(1.5cm × 1.5cm)에서 확산성 부기와 궤양이 발견되었습니다. 고름성 분비물이 흘러나오고 상처 주변이 약간 붉고 부어 있었다. 명백한 압통, 감각이나 혈류 이상 없음(그림 2). 가시적 굴곡이 관찰되었으며, 능동적 굴곡은 60°, 수동적 굴곡은 10°였습니다. 수술 전 신체검사: 포옹 (+), 베어 업(+), 포그 오프(+), 배 누르기 (+), 나폴레옹 사인(+), 조브 테스트(+), 휘플 검사(+), 속도 테스트(-), 이두근 하중(-), 니어 사인(+), 수정 니어 사인(+).

실험실 검사
주요 비정상 수술 전후 검사 결과는 표 1, 표 2, 표 3에 나와 있습니다.

초기 진단
병력, 임상 증상, 신체 및 영상 검사, 실험실 검사 결과를 종합하여 예비 진단을 내렸습니다: (1) 오른쪽 어깨 관절 골수염: 저독성 세균 감염; (2) 오른쪽 어깨 내부 고정 대결절 골절; (3) 수술 후 좌측근위 상완골 골절.

프로토콜

이 연구는 저장대학교 제1부속병원 인문윤리위원회의 승인을 받았습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 평가 및 준비

1. 진단 확정: 골수염 진단은 아래 단계를 통해 확정되었습니다:
   1. 수술 전 MRI 소견은 관절 농양, 골 파괴, 골 내 신호 변화와 일치합니다(그림 3).
   2. 진단 관절천자 검사에서 활액 혈당 수치가 1.4 mmol/L인 고름성 액체가 발견되었습니다.
2. 환자 자세: 마취된 환자는 사선 측면 탈출 자세로 위치했습니다.
3. 활력 징후 모니터링: 혈압은 약 100/70 mmHg로 유지되었습니다.
4. 수술 부위 준비
   1. 견문, 봉골돌기, 악쇄골관절 등 해부학적 특징이 표시되었다(그림 4).
   2. 표준 외과적 세척과 오른쪽 어깨 붕대가 시행되었습니다.
   3. 3% 과산화수소로 순차적으로 상처 담글 후 10% 포비돈-요오드 용액을 적용하였다.
   4. 멸균되고 방수 수술용 접착제막이 적용되었습니다.

2. 관절경 괴사술 제거 및 세척

참고: 그림 5는 수술 중 관절경 검사 소견과 제거 단계를 보여줍니다.

1. 포털 설립
   1. 피부 절개에는 #11 블레이드를 사용하여 표준 후방 관측 포털이 설치되었습니다.
   2. 4.0 mm 30도 관절경이 교측상추관절과 그 후 견하 공간에 삽입되었습니다.
   3. 18-G 척추 바늘을 이용한 외부-인(Outside-in) 기법을 이용한 직접 관절경 시각화 하에 전상관맥과 전하부 작동 문맥이 확립되었습니다.
2. 진단적 관절경 및 초기 괴사술
   1. 글레노하측 관절과 견단하 공간이 체계적으로 검사되었다.
   2. 증식성 흉터 조직은 4.5mm 전반경 절개술로 갑문하 점액낭에서 제거되었습니다.
   3. 감염된 병변과 근위 상완골을 연결하는 부비동로가 확인되었습니다.
3. 골 내 괴사술 제거 및 나사 제거
   1. 부비동 요로는 완전히 절제되어 조직병리학적 분석을 위해 보내졌다.
   2. 큰 결절 중앙점에서 1cm 떨어진 지점에 위치한 직경 약 6mm의 뼈 결손이 확인되었다.
   3. 상완골 머리와 몸통을 탐색하여 골내 침범 정도를 평가하였다.
   4. 모든 시야에 보이는 가성막성 및 괴사 조직이 수질강에서 제거되었다.
   5. 5.0mm 드릴을 사용해 상완골 연수관에 두 개의 피질 접근 창을 만들었습니다:
      1. 첫 번째 창문은 상완골 장축을 따라 대결절에서 6cm 떨어진 곳에 만들어졌습니다.
      2. 두 번째 창문은 상완골 장축을 따라 대결절에서 8cm 떨어진 곳에 만들어졌습니다.
   6. 이 접근 창을 통해 곡선 큐렛과 모터 면도기를 사용해 수내 관을 제거했습니다.
   7. 느슨한 금속 나사는 직접 관찰 하에 확인되어 제거되었습니다.
4. 대용량 펄스 세척
   1. 관개는 9–12리터의 생리식염수(0.9% NaCl) 용액을 사용해 수행되었습니다.
   2. 10–12 psi의 압력으로 설정된 펄스 세척 시스템이 투여되었습니다.
   3. 관개는 배수에서 눈에 띄는 이물질이 모두 제거될 때까지 계속되었다.

3. 상처 봉합 및 수술 후 고정

1. 배액관 위치: 3.2mm 밀폐형 흡입 배액관(예: 잭슨-프랫 배액관)을 별도의 삽 절개 를 통해 견두하 공간에 삽입하였습니다.
2. 폐쇄: 모든 관절경 문맥 절개는 피하 조직에는 3-0 비크릴, 피부에는 4-0 모노크릴을 사용해 층층이 닫았습니다.
3. 고정: 표준 어깨 고정제를 어깨를 중립 위치에 두고 적용했습니다.
4. 수술 후 이송: 회복된 환자는 모니터링을 위해 병동으로 이송되었습니다.

결과

수술 후 소견
수술 중 상완골 머리와 몸통에 가성 막 조직이 관찰되었고, 상완골 내 병변이 있는 어깨 관절 감염의 증거가 있었습니다. 환자의 병인 결과와 함께 반코마이신과 합성 항생제 등 민감한 항생제가 항감염 치료에 사용되었습니다. 반코마이신(1000mg, Q12시간)과 목시플록사신(300mg, 12분간 1분 1박 IVGT)을 수술 후 3일간 사용하였습니다. 그 후 반코마이신(500mg, Q12시간)과 리팜피신(300mg, 일중)을 7일째까지 연속 투여했습니다. 환자는 퇴원 후 리네졸리드(600mg, 하루 1정분)와 리팜피신(300mg, 하루 종)을 3개월간 투여받았습니다. 또한 환자의 키 152cm, 체중 32kg, BMI 13.63 kg/^{m 2}로 인해 영양실조와 영양 섭취 부족을 고려하여 영양 지원을 받았습니다. 환자는 구체적으로 하루 750–1000kcal의 추가 영양 보충제를 투여받았으며, 하루 18–24...

토론

패혈성 관절염과 어깨 골수염은 관절경 수술 후 드물지만 치명적인 합병증으로, 발생률은 1% 미만으로 보고됩니다. 표 4는 어깨 감염 또는 골수염의 문서화된 또는 추정되는 사례에 대한 문헌 고찰을 제공합니다. 과거 개방성 근위 상완골 골절 보고 는 1907년 Keen²⁷에 의해 이루어졌습니다. 관절경의 등장으로 소형 침습 및 모든 관절경 기법이 개발되기 전까지는 개복 정제와 근위 상완골 골절의 내부 고정술이 표준 외과 치료법으로 남아 있었습니다. 수많은 보고서가 관절경 수술의 엄청난 이점을 지적했지만, 합병증을 구체적으로 보고한 사례는 거의 없었다²⁸. 패혈성 관절염과 골수염은 드물지만 어깨 관절경 수술 후 중증적이고 심각한 합병증입니다. 감염 발생률은 약 0.3%입니다^29,30

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
관절경 장비	스미스 & 네퓨 컴퍼니, 미국	REF3894	작은 카메라와 광원을 이용해 관절 내부 구조를 시각화하는 장치입니다. 일반적으로 수술이나 검사를 위해 일부 기구 및 도구들과 함께 사용됩니다.
임상 박테리아 배양 식별 시약	바이오M&에아큐트; 프랑스 리외 컴퍼니	CN2050025	미세코쿠스 식별 키트
MRI 장비	GE 컴퍼니, 미국	시그나 보이저 3.0T	외부 그라디언트 자기장을 가해 방출된 전자기파를 감지함으로써, 물체 내 원자핵의 위치와 종류를 결정할 수 있으며, 이를 바탕으로 물체의 내부 구조 이미지를 생성할 수 있습니다.
반코신 (의학)	에딩 그룹 컴퍼니	H20140174	500mg/병
엑스레이 장비	GE 컴퍼니, 미국	디스커버리 XR656 플러스	저선량 방사선을 사용하여 신체 내부 구조, 특히 뼈와 특정 장기의 영상을 생성하는 일반적으로 사용되는 의료 영상 기법입니다.