증례 보고

트로포닌 수치가 저수준 상승한 심장 육아증 사례: 증례 보고서 및 문헌 검토

DOI:

10.3791/69381

⸱

2025년 12월 12일

1Department of Respiratory and Critical Care Medicine, the Fourth Affiliated Hospital of School of Medicine, and International School of Medicine, International Institutes of Medicine, Zhejiang University

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 연구는 정상 심장 선별검사를 받은 무증상 폐육아질증 환자를 보고하며, 반복적으로 고민감도의 심장 트로포닌 T(hs-cTnT) 상승으로 인해 심장 자기공명(CMR) 을 통해 심장 육아이드증 진단을 받았습니다. 정기적인 hs-cTnT 선별검사는 심장 침범의 조기 발견, 적시의 치료, 그리고 예후 개선을 촉진합니다.

초록

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심장 육막증(CS)은 전신성 육아종증의 드문 합병증으로, 전신 육아종증과 독립적으로 또는 동시에 발생할 수 있습니다. 임상 증상은 무증상 심근육아종부터 부정맥, 심부전, 심인성 급사에 이르기까지 다양하며, 이는 사르코이드증과 관련된 사망률을 크게 증가시킵니다. 특히 전신성 육아종증 증상이 제한적인 환자에게는 CS의 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다. 확진된 전신성 육아이드증 환자에서 심장 육아증(CS)은 임상적으로 무증상 표현형을 보이는 경우가 많으며, 일반적으로 전신 육아종증 초기 발현 후 수년 후에 나타납니다. 현재까지 혈청 바이오마커가 CS 선별에 유용하다는 확실한 증거는 없으며, CS 진단 및 임상 관리에 대한 효능에 관한 데이터도 제한적입니다. 우리는 무증상, 치료받지 않은 폐육아이드증 환자로, 고감도 심장 트로포닌 T(hs-cTnT)가 반복적으로 경미하게 상승했으나 심전도나 심초음파에서는 이상이 없었음을 보고합니다. 결국 심장 자기공명(CMR) 검사에서 심장 육아종증 진단이 확정되었고, 면역억제제 치료 후 환자의 증상이 호전되었습니다. 우리는 CS 스크리닝 도구로서의 hs-cTnT의 효과를 평가하기 위한 문헌 검색을 수행했으며, 임상 실무에서 CS 관리에 참고할 수 있는 참고 자료를 제공하였습니다.

서론

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사르코이드증은 여러 장기에 영향을 미칠 수 있는 전신성 육아종 질환으로,1지역별로 유병률이 다릅니다. 북미에서는 육아종증의 유병률이 인구 10만 명당 141-160명으로 추정되며, 아시아 일본인 중 가장 높은 발생률은 1,2. 심장 육아증(CS) 인구 내 성별 관련 격차는 일관되게 문서화되어 있으며, 민족도 기여한 것으로 보입니다. 특히 일본의 CS 코호트는 여성 유병률이 일관되게 높다고 보고하는 반면, 초기 유럽과 미국 연구들은 남성 우위를 일관되게 보였다 1,3. CS는 급연성 심장사 위험 증가와 관련된 비교적 드문 합병증입니다. 전신성 육아종증 환자의 최대 30%가 심장 관련 증상을 보일 수 있지만, 전도 차단, 심부전, 급사와 같은 명백한 심장 증상을 보이는 환자는 5%에 불과합니다. 1,2,4,5. 임상 실무에서의 진단은 어렵으며, CS 진단은 심전도, 흉부 심초음파, CMR, 플루오로디옥시글루코스(FDG)-양전자 방출 단층촬영(PET), 심근 생검(EMB) 및 조직병리학 등 다양한 영상 기법의 조합이 필요합니다. 전기생리학적 검사, FDG-PET, 또는 심장 자기공명(CMR) 유도 심근근생검은 진단 민감도를 약 50%까지 높일 수 있습니다6. 급연성 심장사 위험을 감안할 때, 육아종증 환자에서 심장 관련 선별 검사는 매우 중요합니다. 그러나 현재 심장 침범의 조기 식별을 위한 통합되거나 쉽게 재현 가능한 선별 바이오마커는 없습니다. 그러나 최근 연구들은 고감도 심장 트로포닌 T(hs-cTnT)가 육아증 환자에서 잠임상 심근 손상의 민감한 표지자로 작용할 수 있음을 시사했습니다 7,8. 건강한 성인에서 hs-cTnT의 기준 상한은 약 0.014 ng/mL이며, 조기 또는 제한성 심장 육아증 환자들 사이에서 0.02-0.05 ng/mL 범위의 경미한 상승이 반복적으로 보고되었습니다9. 그럼에도 불구하고 임상의들은 hs-cTnT 값을 신중하게 해석해야 합니다. 위양성 상승은 신장 기능 장애, 심근염 또는 기타 전신 염증 상태에서 발생할 수 있습니다. 따라서 hs-cTnT를 스크리닝 도구로 사용하여 심근염증 확인을 위해 CMR 또는 FDG-PET와 같은 첨단 영상 기법과 결합해야 합니다8. 이 경우, 신체검사에서 종격기 림프절이 커진 지 3년 만에 폐 육아병증 진단을 받은 47세 중국 여성을 소개합니다. 최근 폐 CT 재검사 결과 종격기 림프절이 이전보다 약간 커진 것으로 나타났습니다. 입원 기간 동안 hs-cTnT 수치가 여러 차례 약간 상승했습니다. 심전도와 심초음파 모두 정상이었다. 포괄적인 심혈관 자기공명영상 결과는 심장 육아증과 일치하였다. 프레드니솔론과 마이코페놀레이트 모페틸 정제가 투여되었습니다. hs-cTnT 수치는 정상 범위로 계속 감소했습니다. 폐 CT와 심장 자기공명영상 재검사 결과 이전보다 개선이 보였다.

사건 발표
47세 여성이 10년간 만성 B형 간염을 앓고 있었으며, 엔테카비르 분산 정제 5mg을 하루 한 번 규칙적으로 복용하고 있었습니다. 환자는 고혈압, 당뇨병, 관상동맥 심장병 또는 만성 신장 질환 병력이 없다고 부인했으며, 사르코이드증 가족력도 없다고 보고했습니다. 입원 시 환자의 초기 생체 징후는 다음과 같았습니다: 혈압 113/77 mmHg, 심박수 80회/분, 호흡 18회, 대기 산소 포화도 98%. 심혈관계 및 폐 기관 신체 검사 결과, 이상은 발견되지 않았습니다.

진단, 평가 및 계획
이 환자의 최종 진단은 폐 육아증과 심장 육아이드증입니다. 초기 검사 결과(완전 혈액 수치, 화학 혈액 프로필, 심근효소 스펙트럼, B형 나트륨요뇨펩타이드(BNP), 종양 마커)는 정상으로 나타났으며, hs-cTnT 수치는 0.036 ng/mL(정상 범위는 <0.014 ng/mL), 안지오텐신 전환 효소(ACE)는 84.2 U/L로 나타났습니다. 심전도에서는 동성 리듬, 분당 94회 심박수, 전기축 오른쪽 편위 +99°, ST 또는 T파 변화 없음(그림 1), 심초음파에서 이상이 없음을 보였습니다. 입원 후 종합적인 폐 강화 CT 스캔에서 폐 폐문과 종격자를 따라 여러 개의 림프절이 커졌고, 일부 기관지가 압박되고 좁아졌음이 확인되었습니다. 양쪽 폐문 근처에서 여러 차례 폐쇄성 염증성 변화가 관찰되었습니다(그림 2). 7군과 4R군의 기관지경 검사에서 림프절이 커진 것이 확인되었습니다(그림 3). 7군과 4R군의 림프절 병리학적 검사 결과, 비케이스성 괴사성 만성 육아종성 염증이 의심되었습니다(그림 4). 결핵, 곰팡이, 일반 박테리아 배양 검사는 음성이었습니다. 환자의 심장 자기공명 검사에서 삼중적외선 시퀀스에서 좌심실벽 중간 구간과 후벽에서 신호가 고르지 않게 증가했으며, 심근 내와 심외막 아래에서 지연 증강이 나타나는 것으로 나타났습니다(그림 5). 이는 심장 육육증과 일치하였습니다.

퇴원 후 프레드니솔론 40mg(0.75 mg/kg/day)을 복용하기 시작했고, 심장 전문의와 호흡기 전문의로부터 정기적으로 추적 관찰을 받았습니다. 한 달 후 hs-cTnT 수치가 이전보다 감소했고, 3개월 후에는 정상 범위로 돌아왔습니다. 심장 자기공명검사(그림 6)는 이전보다 지연 강화가 개선된 것으로 나타났습니다. 현재는 프레드니솔론 5mg QD와 마이코페놀레이트 모페틸 0.5 g BID를 병용하여 유지 치료를 받고 있습니다. 이 사례는 명백한 증상이 없는 폐 사르코이드증 환자도 심근 침범이 있을 수 있음을 시사합니다. 고감도 심장 트로포닌 T는 조기 진단과 조기 치료를 가능하게 하는 조기 선별 도구로 활용될 수 있으며, 이후 치료 효능과 예후를 평가하는 지표로도 작용합니다.

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프로토콜

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이 연구는 헬싱키 선언에 따라 진행되었습니다. 이 연구는 저장대학교 의과대학 제4부속병원 의학윤리위원회(K2025173)의 승인을 받았습니다.

1. 환자 선택

참고: 본 연구에는 3년간 폐육아종증 확진력이 있는 47세 환자가 추적 CT에서 발견된 종격기 림프절 확대에 대한 재평가를 받았습니다.

  1. 발열, 기침, 가슴 답답함, 흉통 등 급성 전신 또는 심폐 증상이 없음을 확인하세요. 인구통계학적 데이터(나이, 성별, BMI)와 관련 병력을 기록하세요.
  2. 기존 동반질환과 약물 상태를 문서화하세요.
    참고: 환자는 만성 B형 간염을 확진했으며, 10년 넘게 하루 한 번 경구용 엔테카비르 5mg으로 관리되었습니다.
  3. 고혈압, 당뇨병, 관상동맥질환, 만성 신장 질환 등 다른 동반 질환은 제외합니다.
  4. 기록적인 기저 활력 징후: 혈압: 113/77 mmHg; 심박수: 분당 80박수; 호흡수: 분당 18호흡; 산소 포화도: 주변 공기 중 98%.
  5. 심장 및 폐 시스템에 초점을 맞춘 전신 신체검사를 실시하세요.

2. 실험실 평가

  1. 혈청 분리관을 사용해 정맥 혈액 5mL를 채취하세요.
  2. 샘플을 2,000 x g 온도에서 실온(22-25 °C)에서 10분간 원심분리합니다.
  3. 전기화학발광 면역분석기를 사용하여 생화학적 분석을 수행합니다. 완전 혈구 수치, 간 및 신장 기능, 전해질, 응고 프로필, 혈소나혈당(BNP), 종양 지표(CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP)가 포함됩니다.
  4. 면역분석기 플랫폼에서 전기화학발광면역분석법(ECLIA)을 통해 고감도 심장 트로포닌 T(hs-cTnT)를 측정합니다.
    1. 분석 민감도: 3 ng/L; 상한값: 14 ng/L (0.014 ng/mL). 관찰값: 0.036 ng/mL.
  5. 효소 색도 분석법을 사용하여 안지오텐신 전환 효소(ACE)를 정량화합니다; 관측값: 84.2 U/L.

3. 심전도 및 심초음파 평가

  1. 심전도기를 사용해 25 mm/s 속도와 10 mm/mV 이득으로 12유도 심전도를 기록합니다.
  2. 리듬, 축, ST-T 파 변화를 평가하고; 동성 리듬과 함께 우축 편위(+99°)를 확인하세요.
  3. 2.5 MHz 변환기가 장착된 초음파 진단 시스템에서 흉부 심초음파를 수행합니다.
  4. ASE 2018 가이드라인에 따라 좌심실 박출률(LVEF), 벽 운동, 판막 기능을 측정하세요

4. 흉부 CT 영상

  1. 컴퓨터 단층촬영 시스템 스캐너에서 조영제 강화 CT를 실시합니다.
  2. 매개변수를 다음과 같이 설정합니다: 튜브 전압: 120 kVp; 튜브 전류: 100-120 mAs; 슬라이스 두께: 1 mm; 재건 간격: 1 mm.
  3. 3.5 mL/s로 정맥 주사 80 mL(350 mg I/mL)를 투여한 후 30 mL 식염수 플러시를 투여합니다.
  4. 숨을 참으며 완전한 흡입 상태에서 이미지를 획득하세요.
  5. 종격기 및 폐문림프절의 크기, 윤곽, 인접 기관지의 압박 여부를 평가합니다.

5. 기관지내시경 및 EBUS-TBNA

  1. 환자에게 국소 2% 리도카인 에어로졸 마취와 지속적인 산소 모니터링을 준비합니다.
  2. 중간 진정(예: 미다졸람 2mg IV) 하에 경구 경로를 통해 볼록 프로브 EBUS 기관지경을 삽입합니다.
  3. 초음파 안내 하에 림프절 스테이션 4R과 7을 확인하세요.
  4. 22게이지 임상 화학 분석기 바늘을 사용하여 기관지 바늘 흡인술을 수행합니다.
  5. 각 스테이션당 3-4번 바늘을 돌려주고, 주사 기로 음압을 가해 코어 조직을 채취하세요.
  6. 즉시 시료를 10% 중성 완충 포르말린에 상온에서 12-24시간 고정하세요.

6. 심장 자기공명(CMR) 영상

  1. 1.5T 자기공명영상 시스템 스캐너를 사용하여 CMR을 수행하세요.
  2. 시퀀스를 다음 순서로 획득하세요: Cine SSFP (TR/TE = 3.0/1.5 ms, 플립 앵글 = 60°); T2 가중 단축 타우 역전 회복(TR/TE = 2,000/80 ms); 트리플 인버전 복구(TR/TE = 700/20 ms).
  3. 가도부트롤 0.1 mmol/kg을 2 mL/s로 정맥 주사한 후 20 mL 식염수 플러시를 투여합니다.
  4. 반전-회복 그라디언트 에코 시퀀스를 사용하여 조영제 후 10-15분 후 후기 가돌리늄 증강(LGE) 이미지를 획득합니다.
  5. 사르코이드 침윤과 일치하는 국소 지연 증강, 벽 운동 이상, 심근부종 평가.

7. 조직병리학 및 면역조직화학

  1. 고정 조직을 파라핀에 삽입하고 4 μm 두께로 회전 미세절기를 사용한다.
  2. 상온에서 8분간 헤마톡실린-에오신(H&E)으로 염색 절단을 합니다.
  3. 병원체 배제를 위한 특수 염색 시행: 산에 강한 박균에는 Ziehl-Neelsen; 균류에는 주기산-쉬프(PAS)와 고모리 메테나민 은(GMS)이 있습니다.
  4. 중성 수지로 슬라이드를 마운트하고× 업립 연구용 현미경으로 400 배율로 관찰합니다.
  5. 괴사 없이 비케이스성 육아종성 염증을 확인한다.

8. 치료 프로토콜

  1. 아침 식사 후 프레드니솔론 40mg/일(0.75 mg/kg/일) 경구 복용을 시작하세요.
  2. 보충제로 탄산칼슘 600mg과 비타민 D3 800 IU/일을 처방하세요.
  3. 위장 불편이 있을 경우, SUCRALFATE 1g TID와 에소메프라졸 20mg QD를 투여합니다.
  4. 처음 3개월 동안 2-4주마다 추적 관찰을 예약하세요.
  5. 프레드니솔론은 hs-cTnT 감소와 CMR 개선을 기준으로 2주마다 5mg씩 점진적으로 감량합니다.
  6. 안정화 후 스테로이드 보존제로 마이코페놀레이트 0.5 g BID를 투여합니다.
  7. 치료 기간 동안 간과 신장 기능을 매달 모니터링하세요.

9. 후속 조치 및 모니터링

  1. hs-cTnT를 매달 3개월씩 재평가하고, 그 다음에는 3개월마다 반복합니다.
  2. 3개월과 6개월에 다시 CMR을 통해 LGE 변화를 모니터링하세요.
  3. 3개월 후 흉부 CT 시행: 스테이션 4R 림프절: 2.37 cm → 0.75 cm; 7번 림프절 지점: 2.97 cm → 1.70 cm.
  4. 각 방문 시 심전도와 심초음파를 평가하여 부정맥이나 LV 기능 장애를 발견하세요.
  5. 장기 관해를 위해 프레드니솔론 5mg QD + 마이코페놀레이트 모페틸 0.5 g BID 치료를 유지하세요.
  6. 6개월에서 12개월마다 주기적인 모니터링을 계속하세요.
    참고: hs-cTnT의 정상화와 심근 강화의 퇴행은 관해를 시사합니다.

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결과

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심전도에서 부정맥 징후는 관찰되지 않았습니다(그림 1). 심장 초음파에서는 이상이 발견되지 않았습니다. 강화된 폐 CT 스캔 결과, 종격기와 폐 폐문에서 림프절이 커졌고, 두 폐 폐문 인접 폐 그림자가 나타났습니다(그림 2). 기관지내경 검사 결과 7군과 4R군에서 림프절이 커진 것으로 나타났다(그림 3). 생검 표본의 조직학적 검사 결과, 비케이스성 괴사성 만성 육아종성 염증이 확인되었습니다(그림 4). 결핵, 곰팡이, 일반 박테리아 배양 검사는 음성이었습니다. hs-cTnT 수치가 반복적으로 증가했습니다. CMR 검사 결과, 삼중적외선 시퀀스에서 좌심실의 중간분기, 측벽, 후벽에서 신호가 고르지 않게 증가했으며, 심근과 국소 심외막에서 지연된 증강이 관찰되었습니다(그림 5

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토론

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심장 사르코이드증은 심장의 모든 층에 영향을 미치며, 주로 심근에 영향을 미치며, 전신성 사르코이드증의 심각한 합병증입니다. 사르코이드증 환자의 약 5%가 심장 질환의 임상적 증상을 보이지만, 부검 연구에 따르면 유병률은 20%에서 30% 사이로 더 높을 수 있습니다11. 사람들은 점점 더 육아종증 환자의 심장이 영향을 받기 쉽다는 점을 인식하고 있습니다. CS의 조직학적 확진이 진단의 금본위입니다. 그러나 질환의 국소성 때문에 선정되지 않은 RV 생검에서 심근 생검의 민감도는 약 25%에 불과하므로, 음성 생검이 반드시 CS12, 13, 14를 배제하지는 않습니다. 심장 자기공명과 18F-플루오로디옥시글로코스 양전자 ...

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공개 사항

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저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

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저자들은 아무런 인정도 하지 않았다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
전기 트로포닌 T hs로슈 진단 Gmbh2025061700고민도 트로포닌 수치 검출에 사용됨
가도펜테테이트 디메글루민 주입광저우 강첸 제약유한회사.YBH05822024향상된 자기공명 검사를 완료하는 데 사용됩니다
GE MAC 5500 HD 시스템 GE 헬스케어MAC 5500 HD고화질 파형과 임상 분석을 위한 고급 분석 기능을 갖춘 고성능 디지털 ECG 시스템
로헥솔 주사제너럴 일렉트릭 제약(상하이) 유한회사.1206945강화된 CT 검사를 완료하는 데 사용됩니다
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지멘스 SOMATOM 정의 플래시지멘스 헬시니어SOMATOM 정의 플래시매우 빠른 스캔 속도("플래시" 스파이럴 모드)와 낮은 방사선 선량으로 유명한 이중 소스 CT 스캐너입니다.

참고문헌

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