리뷰 논문

중재적 폐내과의 침습적 시술: 교육적 근거 기반 단계별 프로토콜에 대한 서술적 검토

DOI:

10.3791/69416

⸱

2026년 2월 10일

1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, 2100 Copenhagen, University of Copenhagen

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

중재적 폐내과 시술은 점점 더 최소 침습으로 변하고 있습니다. 이 리뷰는 환자 안전과 진단 정확성을 보장하기 위한 중재적 폐내과에서 근거 기반의 단계별 접근법을 논의합니다.

초록

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

폐암은 전 세계적으로 가장 많은 암 사망자를 차지합니다. 폐암의 정확한 진단과 병기 관리는 침습적 시술이 필요하며, 최소 침습 접근법으로의 추세가 강해지고 있습니다. 이 서술 리뷰는 유연한 기관지경, 기관지 내막 및 내시경 초음파(EBUS 및 EUS), 요근 기관지 내경 초음파(rEBUS), 전자기 내비법 기관지경, 국소 마취 흉부경, 기관내막 냉동 생검, 흉부 초음파 유도 폐 생검 전반에서 환자 안전, 진단 정확도 및 절차적 일관성을 향상시키기 위한 표준화된 단계별 접근법을 요약하고 논의합니다. 전통적인 견습 모델인 할스테디안 방법('한 번 보고, 한 번 하고, 한 번 가르친다')은 경험이 전문성을 보장하지 않는다는 연구 결과에 의해 점점 더 도전받고 있습니다. 역량 확보를 위해 Messick의 타당성 프레임워크와 같은 프레임워크에 따른 시뮬레이션 기반 교육과 구조화된 평가가 권장됩니다. 인공지능(AI)과 같은 신기술은 특히 기관지내시경과 폐 초음파 분야에서 훈련, 절차적 탐색, 성과 평가를 향상시키는 데 가능성을 보여주고 있습니다. 중재적 폐학이 발전함에 따라, 검증된 훈련 프로토콜, 시뮬레이션, AI의 통합이 교육의 표준화와 환자 치료 개선에 매우 중요해질 것입니다.

서론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

폐암과 폐 질환의 진단 및 병기 진단은 종종 침습적 시술을 필요로 하며, 이는 고품질의 조직 샘플을 얻으면서 환자의 위험을 최소화합니다. 새로운 최소 침습 기술이 등장함에 따라,1, 체계적이고 단계적인 접근법이 절차적 위험을 최소화하고 진단 성과를 극대화하는 데 필수적입니다. 폐 실질, 흉막 공간, 또는 종격기 림프절을 표적으로 삼는 구조화된 시술 전략은 변동성을 줄이고 훈련을 표준화하며 환자 결과를 향상시킵니다 2,3,4,5,6,7,8.

그러나 국제적 지침과 모범 사례에 대한 합의가 증가함에도 불구하고, 침습적 시술은 기관과 의사마다 학습 및 시행 방식이 다르게 이루어지는 경우가많습니다. 전통적인 할스테디안 원칙인 '한 번 보고, 한 번 보고, 한 번 가르친다'는 의학 교육의 중심이 되지만, 점점 시각적이고 체계적인 학습 도구에 의해 뒷받침되고 있습니다. 이러한 맥락에서 비디오 기반의 표준화된 단계별 프로토콜은 특히 초기 경력 임상가나 새로운 기법을 도입할 때 절차적 이해를 향상시킬 수 있습니다. 시각적이고 체계적인 '직접 보라'는 글을 제공함으로써, 실무자들이 첫 번째 '한 번 해보라' 전에 절차를 이해하거나, '가르치기' 단계에서 자신의 실천을 비교하고 다듬을 수 있게 할 수 있습니다.

이 서술 리뷰는 유연한 기관지경, 기관내막 및 내시경 초음파, 방사선 EBUS, 전자기 내비법 기관지경, 국소 마취 흉부내시경, 기관지 내막 냉동생검, 흉부 초음파 유도 폐생검(표 1)을 위한 중재적 폐학 최근의 단계별 접근법을 요약하며, 각 접근법은 침습적 폐학에 대한 보다 광범위하고 근거 기반의 틀에 기여합니다.

절차단계별 프로토콜의 제목
유연한 기관지경체계적 기관지경: 네 가지 주요 지표 접근법3.
기관지 내부 초음파 검사(EBUS)체계적 기관지 내막 초음파 - 여섯 가지 주요 지표 접근법5.
내시경 초음파(EUS)식도에서 기관지 내경 초음파를 위한 내시경사용 6.
기관지 폐 냉동생검(TLC)간질성 폐질환 및 말초 폐 병변 진단을 위한 기관지 폐 냉동생검 - 단계적 접근법4.
초음파 유도 경개척 윤리 생검(US-TTLB).초음파 유도 경흉부 폐 생검을 단계적 수행 방법7.
방사형 EBUS(rEBUS) 및 전자기 내비법 기관지내시경(ENB).말초 폐 병변 진단을 위한 방사성 기관지 내막 초음파 및 전자기 내비게이션 기관지내시경 및 투시경8.
국소 마취 흉강경(LAT)진단되지 않은 흉막삼출액에 대한 국소 마취 흉강경2.

표 1: 단계별 프로토콜.

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리뷰 및 관점

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

전 세계적으로 폐암이 가장 많은 암 사망 수를 차지하며, 환자가 조직 샘플링 및 병기 검사를 위해 침습적 폐 내과 절차를 필요로 합니다.

유연 기관지내시경, EBUS, 내시경 초음파(EUS)
중심 종양에서 조직 채취는 유연 기관지경3을 사용하며, 림프절 채취는 기관내기관지 초음파(EBUS)5와 식도 내시경 초음파(EUS)를 이용해 수행할 수있습니다. Cold 등3은 진단 완전성(DC)(검사된 분절), 구조적 진행(SP)11, 평균 분절 시간(MIT)(예: 절차 효율성)이라는 세 가지 결과 측정을 기반으로 18개 기관지 분절을 효율적으로 조사하기 위한 네 가지 주요 접근법을 제시합니다(그림 1)3. 우려스러운 점은, 여러 연구에서 경험 많은 기관지경 전문의들이11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 구간을 방문하라는 지시를 받았음에도 불구하고 모든 구간을 방문하지 않았다는 점입니다. 경험이 전문성을 보장하지 않으므로 체계적인 접근법의 필요성을 정당화합니다. 3. 이러한 역량 기반 교육으로의 전환은 2015년 CHEST 성인 기관지경 교육 전문가 패널 보고서18에서 강력히 지지되었으며, 이 보고서는 인증과 환자 안전의 기초로서 절차적 양보다는 검증된 평가 프레임워크를 권고하고 있습니다. 따라서 네 랜드마크 접근법은 초보자 기관지경 전문의를 위한 인공지능(AI) 내비게이션 시스템과 비교되며, AI가 비활성화되었음에도 초보자가 네 랜드마크 접근법보다 더 좋은 성과를 냈기 때문에 AI가 유리하다19. 같은 AI는 중급 및 경험 기관지경 전문의의 성과도 향상시켰으며, 경험이 전문성을 보장하지 않는다는 점과 '한 번 보고, 한 번 하고, 한 번 가르치는' 방식은 구식이고 불충분한 교육 방법임을 강조했습니다. 의사들이 >250건의 기관지경 검사를 수행했음에도 불구하고, 이는 연구에서 경험한 것으로 정의됩니다20. 기관지경의 할스테디안 방법이나 일반 견습 훈련도 수정될 수 있습니다. AI 보조 기관지경 훈련과 전문가 주도 지도를 직접 비교한 유일한 무작위 대조 시험(21)은 AI 지도가 진단의 완전성과 전문가 지도와 동등한 인지 부하를 유지하면서 절차적 효율성을 크게 향상시켰음을 입증했습니다. 이 발견은 AI를 인간 전문 지식을 대체하는 것이 아니라 보조 교육 도구로 통합하는 것을 지지하며, 역량 기반 교육에 구조적이고 확장 가능한 접근법을 제공합니다. 이는 전문가 주도 지침이 드문 리소스 스카 설정에서 특히 중요할 수 있습니다. 그러나 기관지내시경에서 AI의 확장성은 향후 연구에서 평가되어야 합니다22. 또 다른 연구에서는 AI 플러스 마스터리 러닝23에서 우수성이 나타났는데, 이 연구에서는 연수생들이 DC, SP, MIT 수행 지표에 따라 숙련도 목표를 향해 훈련해야 합니다. 2015년 CHEST 전문가 패널이 유연한 기관지경 학습을 위해 숙달 학습을 제안해 왔음에도18, 이 연구는 숙달 학습을 사용한 최초의 연구였으며, 기관지경 훈련 연구와 의학 교육 문헌 간의 격차를 부각시켰다25.

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그림 1: 기관지 나무를 체계적이고 효율적으로 검사하기 위한 네 가지 주요 접근법. 이 수치는 Cold 등(18)의 허가를 받아 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

AI는 유연한 기관지경 학습과 역량 확보에 대한 해결책일 수 있습니다26. AI는 대장내시경27, 28, 29의 성능을 성공적으로 개선하고 보장할 수 있으며, 여러 AI 시스템이 상업적으로 사용 가능해졌습니다. 기관지내시경에서의 AI의 임상 적용은 아직 초기 단계에 있으며, 대부분의 연구는 실제 절차적 지침보다는 EBUS와 EUS에서의 진단 응용에 초점을 맞추고있습니다. 따라서 EBUS5와 EUS6에 대한 구조화된 접근법은 언젠가 AI의 지원을 받지만, 현재는 의사의 전문성에 의존하게 됩니다. 이 전문성은 시뮬레이션 기반 환경에서 가장 효율적으로 습득되며, 시뮬레이션 기반 교육은 EBUS31의 고전 임상 교육보다 우수합니다. 시뮬레이션 기반 훈련은 환자를 임상가의 학습 곡선 초기 단계에서 보호하며, 초보자뿐만 아니라 시뮬레이션 기반 훈련 개입의 혜택을 받을 수 있습니다32(그림 2). 구조화된 절차 전략은 Nielsen 등5(그림 3)이 제시한 EBUS33,34의 6가지 주요 접근법과 같이 변동성을 줄이고 교육을 표준화하며 환자 결과를 향상시킵니다. 이러한 접근법을 바탕으로 유럽호흡기학회(ERS)는 시뮬레이션 기반 환경에서 역량 달성을 보장하는 교육 프로그램을 시작했습니다35. 안타깝게도 EUS 6.36에는 가상현실(VR) 훈련 시뮬레이터가 없는데, 이는 초음파와 내시경 영상을 한 시스템에서 복제하는 기술적 복잡성과 현실적인 햅틱 피드백 달성의 어려움 때문일 수 있습니다. 우리는 개발자와 연구자들에게 긴급히 이 개발을 요청합니다. EUS는 폐 레지던트가 배우기 위해 4번째로 중요한 기술 절차로 지정되어 있습니다. EBUS와 EUS는폐암 진단 및 병기 결정에 함께 사용되어야 하며, 서로 다른 림프절에 도달하는 데 상호 보완적으로 작용해야 합니다(그림 4). 이 권고사항은 2015년 ERS/ESGE/ESTS 폐암 병기 분류에 관한 통합 내도초음파 가이드라인에 따른 것으로, 최적의 진단 정확도를 위해 체계적이고 복합적인 EBUS-EUS 평가를 강조합니다38. 따라서 폐 전문의는 장기 시스템 진입에만 국한되지 않고, 같은 내시경을 이용해 식도에 진입하거나 필요할 때 갑상선 생검을 채취할 수도 있습니다. 또는 EBUS를 사용해 사르코이드증과 같은 다른 질환의 진단 및 병기 관리에 활용할 수 있습니다. 사르코이드증에서는 체계적 샘플링이 진단 수치를 높이고 외과적 생검의 필요성을 줄여줍니다.

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그림 2: 시뮬레이션 기반 교육은 초보자와 경험 많은 의사 모두에게 유익할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

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그림 3: EBUS의 여섯 가지 랜드마크 접근법. 이 수치는 닐슨 등(Nielsen et al.)의 허가를 받아 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

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그림 4: 폐암의 병기 진단을 위해 EBUS와 EUS로 접근 가능한 림프절. 이 수치는 Issa 등의 허가를 받아 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

방사형 EBUS(rEBUS), 전자기 내비게이션 기관지경(ENB), 국소 마취 흉부내시경
표적 병변이 더 주변에 위치할 경우, 방사형 EBUS(rEBUS)와 전자기 내비게이션 기관지경(ENB)을 병행하여 사용할 수 있습니다. 이전 기사에서는 ENB41만 설명했는데, Juul 등은 rEBUS8과 같은 새로운 기술을 ENB에 추가한 점에서 칭찬받아야 합니다. ENB42에 rEBUS를 추가함으로써 진단 수확률이 증가했다는 보고된 연구는 거의 없습니다. 안타깝게도, 이 연구들은 EQUATOR 지침42에 따라 보고되지 않습니다. 다시 한 번, 중재적 폐 시술 연구와 현재 지침 간의 간극을 부각시킵니다. 특히 성과 평가 도구 연구에서 두드러졌으며, 당시 유효성 증거에 대한 현대적 틀을 따르는 연구는 3%에 불과하다(43). 메식의 타당성 프레임워크를 적용하는 것은 평가 연구를 표준화하고, 주관적 편향을 최소화하며, 역량 평가 도구가 임상 숙련도를 진정으로 반영하도록 하는 데 필수적입니다. 따라서 프레임워크는 과학적 엄밀성과 환자 안전 모두를 강화하는 데 도움을 줍니다. 마찬가지로, EQUATOR 보고 지침을 준수하면 절차적 연구에서 방법론적 투명성과 재현성을 보장하여, 결과를 비판적으로 평가하고 연구 간 비교할 수 있습니다. 두 가지 모두 환자 안전 향상과 근거 기반 교육의 진전에 필수적입니다. 틀을 따르지 않으면 현대 평가 연구가 구축된 축적된 과학적 토대를 간과할 위험이 있으며, 이는 확립되고 검증된 접근법을 다듬기보다는 재발명하려는 시도와 유사하다. 따라서 메식의 타당성 증거 틀은 미국 교육연구협회(American Educational Research Association)가 1999년 이후 교육 및 심리검사 기준(Standards for Education and Psychological Testing44,45)에서 권고하고 있습니다. 메식은 5개 출처에서 타당성 증거를 수집하여 테스트가 측정하려는 것을 측정하는지 확인합니다46. 메식의 통합 프레임워크를 적용하는 것은 평가 연구를 표준화하고, 주관적 편향을 최소화하며, 역량 평가 도구가 임상 숙련도를 진정으로 반영하도록 하여 과학적 엄격성과 환자 안전 모두를 강화하는 데 필수적입니다. Bodtger 등은 진단되지 않은 흉막삼출에 대한 국소 마취 흉부내시경 시술에 대한 단계별 접근법을 제시하며, Messick의 타당성 프레임워크를 기반으로 국소 마취 흉부내시경 수행 능력을 보장하는 평가 도구에 의존합니다47. EUS와 달리, Nayahangan 등은 훈련용 시뮬레이터도 개발했습니다. 국소 마취 흉부내시경은 흉막 농흉증48과 같은 다른 질환 관리에도 사용될 수 있기 때문에, 이러한 훈련 방식과 평가 도구는 다양한 시나리오에서의 검사에 의존할 수 있으며, 이는 검사의 식별 능력을 높여줄 수 있으며, 기관지경13을 위해 개발되었습니다.

기관지 폐 냉동생검(TBLC)
Davidsen 등4는 기관지 폐 냉동생검(TBLC)을 위한 구조적이고 단계별 프로토콜을 제시하였습니다. TBLC는 수술적 폐 생검(SLB)보다 덜 침습적인 대안으로 진단 간질성 폐질환(ILD)의 첫 단계로 점점 더 많이 사용되고 있습니다49. Davidsen 등은 투시 유도, 정밀한 생검 부위 표적화, 출혈 위험을 최소화하기 위한 예방적 풍선 삽입 등 중요한 절차적 절차를 강조하는데, 이는 TBLC50과 관련된 가장 중요한 합병증 중 하나입니다. TBLC는 선택된 환자에게 수술 생검과 유사한 진단 결과를 제공할 수 있지만, 저자들은 성공적인 결과가 기관 경험, 엄격한 교육, 다학제적 논의에 달려있으며, 로봇 보조 기관지경(RAB)52와 병행할 수도 있다고 강조합니다. 그러나 TBLC에 대한 관심이 커지고 있음에도 불구하고, 절차 표준화와 역량 기반 교육은 많은 환경에서 여전히 미흡하게 개발되어 있습니다. Davidsen 등4는 명확하고 검증된 절차적 틀을 준수함으로써 재현성, 안전성, 진단 수율이 모두 향상되며, 그들의 논문은 TBLC를 임상 실무에 도입하는 센터에 중요한 교육 도구가 됩니다.

초음파 유도 흉부 바늘 생검 (US-TTNB)
폐 생검은 흉부 경관(TT)으로도 받을 수 있습니다. Laursen 등은 말초폐암 환자에서 초음파 유도 폐 생검을 단계별로 시행하는 방법을 제시합니다. 컴퓨터 단층촬영(CT) 유도 및 초음파 유도 흉부 바늘 생검(US-TTNB)과 같은 기법은 진단 수율과 비교적 낮은 수준의 진단 수치를 제공하며 안전하고 비용 효율적인 대안입니다. 주요 한계는 병변이 초음파로 시각화 가능해야 한다는 점이며, 일반적으로 흉막하 통합55. 그럼에도 불구하고, 적절히 선정된 환자에서는 US-TTNB가 높은 진단 정확도, 낮은 합병증률(예: 기흉 ~4.6%)55, 그리고 더 빠른 시술53을 제공합니다. 단계별 프로토콜7은 절차적, 기술적, 환자 중심적 고려사항을 통합하여 외래 환경에서 현재 관행을 반영합니다. 실시간 영상 안내, 시술 전후 안전 단계, 조영제 강화 초음파(CEUS) 사용, 미세바늘 흡인과 코어 생검 결합 등 수율 최적화 옵션 77. 흉부 초음파가 널리 사용되었음에도 불구하고, US-TTNB 교육은 표준화되어 있지 않으며 공식 교육과정에 통합되지 못하고있습니다. 학습 곡선 데이터는 경험 많은 의사조차도 절차적 역량을 달성하기 위해 체계적인 교육이 필요할 수 있음을 시사합니다.59, 경험이 전문성을 보장하지 않는다는 점을 다시 한 번 강조하며, 의료 절차 연구를 강화하는 교육의 필요성을 강조합니다. AI도 등장하고 있는데, 훈련된 초보자가 전문가급 폐 US60을 만들어낼 수 있다는 연구가 나왔습니다. 다시 말해, Laursen 등은 Messick의 타당성 프레임워크 61,62,63에 기반한 평가 도구에 의존한 점에서 칭찬받아 마땅합니다.

한계와 미래 전망
침습적 폐내과 시술의 미래 전망은 사회의 다른 부분과 마찬가지로 교육과 평가를 위해 AI에 크게 의존할 것입니다. 기관지내시경에서의 AI에 대한 체계적 문헌고찰은임상 적용에 큰 공백이 여전히 있음을 확인했습니다. 개발된 AI들은 오픈 소스가 아니었거나 외부 사용과 검증을 향상시킬 수 있는 오픈 데이터셋이 아니었습니다64, 65, 66. 가능성에도 불구하고 AI의 임상 구현은 제한적이며, 알고리즘 해석 가능성이라는 '블랙박스' 과제도 존재합니다. AI에 과도하게 의존하면 임상 판단과 수행을 보완하기보다는 AI 시스템이 대체물로 사용될 경우 기술 저하 위험이 있습니다. 따라서 향후 AI 연구에서는 AI를 중재 그룹의 훈련 부분에만 제한하고, 테스트에 AI를 사용하지 않도록 권장합니다. 이는 AI가 기술 습득을 대체하는 것이 아니라 가치 있는 훈련 파트너가 되도록 보장합니다. 기관지내시경 AI 연구가 보고 지침을 준수한 사례가 매우 드물기 때문에, 우리는 향후 연구를 강력히 권장하여 이 신기술의 표준화와 재현성을 보장할 것입니다.

서사적 리뷰로서 이 작업은 체계적 문헌고찰만큼 방법론적 엄밀성을 갖추지 못하며, 다른 중요한 부분들은 더 포괄적으로 다뤄질 수 있었다. 따라서 향후 연구에서는 전자기 내비게이션 기관지경, AI 기반 훈련 도구와 같은 첨단 기술과 함께 이러한 프로토콜을 도입하는 비용 효율성을 탐구해야 하며, 특히 자원 격차로 인해 접근성이 제한될 수 있는 다양한 의료 환경에서 더욱 그렇습니다. 윤리적 고려사항도 주의해야 하며, 알고리즘 편향 위험과 AI 지원 임상 의사결정에서의 책임 문제 등이 포함됩니다. 더불어, 대부분의 AI 기반 접근법은 아직 개념 증명 단계에 머물러 있으며, 임상 신뢰도와 일반화 가능성을 확인하기 위해서는 대규모 다기관 검증 연구가 필수적입니다22. 기관지경 연구에서 AI가 권장 지침을 준수하지 못하는 상황에서, 우리는 AI, 훈련 및 평가 연구가 관련 지침을 준수하고 최신 타당성 증거 프레임워크를 사용하여 견고한 과학적 엄밀성을 보장할 것을 더욱 강조합니다.

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결론

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침습적 폐학에서 새로운 기술이 등장함에 따라, 시각 기사는 수련생이 여러 번 '보는' 경험을 할 수 있게 해줍니다. "하나 해보기"는 여러 시뮬레이션 기반 교육 및 평가 세션을 통해 이루어져야 합니다. 시뮬레이션 기반 교육은 환자가 절차적 위험에 노출되기 전에 절차적 숙련도를 확보할 수 있도록 표준화된 환경을 제공합니다. AI는 이미 기관지내시경, EBUS, 폐 초음파 분야에서 유용성을 입증한 신흥 도구입니다. "가르치기"를 할 때는 AI가 지원하여 단순한 경험이 아닌 전문성이 연수생에게 전달되도록 해야 합니다.

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공개 사항

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저자는 이해 상충을 공개할 필요가 없습니다.

감사의 글

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 연구는 어떠한 자금 지원도 받지 못했습니다

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참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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