체스 모양 폴리메틸 메타크릴레이트–일리자로프 기술의 중증 복합 경골 및 연부 조직 결손에 대한 임상 효능

요약

이 연구는 복잡한 연조직 시술 없이 심각한 복합 경골 및 연부 조직 결손을 관리하는 데 있어 체스 모양 폴리메틸 메타크릴레이트–일리자로프 기술의 효과를 평가하였습니다.

초록

이 연구는 복잡한 연조직 시술 없이 중증 복합 경골 및 연부 조직 결손을 관리하는 복합 기법의 효과를 평가하였습니다. 2017년 4월부터 2023년 12월까지 치료받은 경골 및 연부 조직 결손 및 구스틸로 IIIB 유형 개방 골절 환자 33명을 대상으로 후향적 분석이 수행되었습니다. 모든 환자에 대한 관리 프로토콜은 두 단계로 구성되었습니다. 첫 번째 단계는 응급실에서 철저한 제거 수술, 모든 자유 경골 조각 제거, 외부 프레임 고정으로 이루어졌습니다. 두 번째 단계는 경골 결손을 메우기 위해 체스 모양의 폴리메틸 메타크릴레이트(PMMA) 시멘트(두께: 약 1cm)를 이용한 일리자로프 골 수송이었습니다. PMMA는 점차 제거되어 뼈 결합이 이루어졌습니다. 모든 환자에서 추가 플랩 이식 없이 뼈 결합과 연조직 치유가 이루어졌습니다. 평균 뼈 유합 시간은 1.4개월± 7.5였고, 연부 조직 치유 평균 기간은 24.1일± 70.9일이었습니다. 평균 견인 기간은 48.2일± 105.3, 평균 외고정 시간은 444.0± 137.2일, 평균 외고정 지수는 58.2± 23.1일/cm였습니다. 하체 기능 척도(LEFS)와 36문항 단편 건강 조사를 사용하여 기능 점수를 평가한 결과, 평균 LEFS, 신체 건강 구성 요소, 정신 건강 구성 요소 점수는 각각 59.8±13.9, 70.5±17.7, 77.8±20.1이었습니다. 팔레이의 합병증 분류에 따르면, 14개의 문제, 6개의 장애물이 있었고 후유증은 없었다. 체스 모양의 PMMA–일리자로프 기법은 복합 경골 및 연부 조직 결손을 효과적으로 치료했습니다. 이 접근법은 뼈 및 연부 조직 결손의 점진적인 재생과 수리를 촉진했고, 추가적인 피부 판 이식이 필요 없으며, 만족스러운 임상 결과를 달성했습니다.

서론

개방 골절 후 골 및 연조직 복합 결손은 임상의들에게 큰 도전 과제입니다. 고에너지 손상으로 인한 사지의 개방성 골절 수가 증가하고 있으며, 중간 종아리의 연부 조직 덮개가 가장 흔한 부위입니다 ^1,2 약 28.1%의 사례에서 발생합니다³. 중간 종아리의 해부학적 특성, 즉 약한 국소 연조직과 상대적으로 부족한 혈액 공급으로 인해 경골과 비골의 심각한 개방 골절은 종종 뼈 및 연조직 결손을 초래합니다. 이러한 결손은 골 감염이나 비유합 등 합병증이 발생하기 쉬워 사지 구조 치료가^{큰 도전이} 됩니다. 문헌에는 마스켈레 기법 또는 일리자로프 기법을 이용한 플랩 이식, 혈관 조직 이식, 그리고 이 기법들의 조합 등 여러 재건 접근법이 기술되어 있습니다(^5,6,7). 그러나 일리자로프 기법 외에 다른 기법을 사용하려면 연부 조직 커버가 잘 필요하며, 따라서 판막 이식도 필요합니다 ^8,9. 플랩 및 뼈 이식은 환자에게 2차 손상을 일으킬 수 있으며, 제한된 자가골 양은 마스켈레 기술의 적용을 제한합니다^.

일리자로프 기법은 분리 조직형성을 통한 골 수송을 포함하며, 복합 골과 연조직 손실 관리에 널리 사용되고 있습니다^11,12. 하지만 도킹 부위 비결합은 이러한 절차에서 흔히 발생하는 복잡한 문제로 남아 있습니다. 도킹 부위 비유합의 가장 자주 보고되는 위험 요인은 도킹 시간 연장, 도킹 부위 감염, 연부 조직 중첩, 미세혈관 기능 장애입니다¹³. 뼈와 연부 조직 결손이 모두 포함된 개방골 이식의 경우, 뼈 운반 중 피부 함몰과 결합 부위의 감염이 결합 부위 불일치의 중요한 원인입니다. 이전 연구들은 도킹 부위의 치료에 집중했으나, 도킹 부위 비유니온¹⁴를 예방하는 전략에 대한 보고는 거의 없습니다. 국소 골 시멘트 삽입은 연조직 삽입을 효과적으로 방지하고 운송 중 감염 방지를 합니다^. 뼈 시멘트 전체를 삽입하면 막 형성이 유도될 수 있지만, 일정 기간 후 다시 수술을 받아야 하므로 수술 횟수가¹⁶개로 늘어납니다. 본 연구는 뼈 시멘트를 조각으로 배치하여 이 방법을 개선합니다. 개방 이식 중 상처가 점진적으로 치유되는 과정을 이용하여, 상처 내에서 골 시멘트를 하나씩 제거할 수 있어, 국소 점유가 연부 조직 박박을 방지하고 2차 제거 수술의 필요성을 없애면서 동시에 뼈 이동을 촉진합니다.

연구 목적
본 연구의 주요 목적은 체스 성형 폴리메틸 메타크릴레이트(PMMA)와 일리자로프 기법을 병용하여 심각한 복합 경골 및 연부 조직 결손 치료에 미치는 효과를 평가하는 것이었습니다. 이 방법은 추가적인 피판이나 뼈 이식 수술 없이 단일 수술로 뼈와 연조직 복구를 달성할 수 있습니다. 이 방법은 뼈와 연조직 결손이 같은 평면에 있는 심각한 하체 손상, 특히 판 이식이 불가능한 경우 적용 가능합니다. 이 접근법에서는 골 운반 과정에서 PMMA를 점차 제거하여 골 시멘트가 생성하는 막이 치료 효과를 개선하도록 합니다.

프로토콜

인간 참여자가 포함된 모든 절차는 수저우대학교(LW20220021) 산하 무시 제9인민병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 정보

1. 2017년 4월부터 2023년 12월까지 치료받은 경골 및 연부 조직 결손과 구스틸로 IIIB 유형 개방 골절 환자 33명을 포함합니다. 부상 유형을 기록하세요. 여기에는 15건의 기계 압살 부상, 13건의 교통사고, 4건의 추락 부상, 1건의 폭발 부상이 포함됩니다.
2. 뼈 결손의 평균 길이를 8.3 ± 2.9 cm(범위: 4.0–15.5 cm)로 기록하고, 연부 조직 결손의 평균 크기는 143.5 ± 76.0 cm² (범위: 8–360 cm²)로 기록하세요.
3. 포함 및 제외 기준
   1. 포함 기준은 다음과 같이 정의합니다: (1) 구스틸로 IIIB 유형 경골 골절 또는 골 결손이 동반된 섬유골 골절, (2) 나이 18세 이상, (3) 12개월 이상의 추적 관찰 기간.
   2. 제외 기준은 다음과 같이 정의합니다: (1) 치료 중 절단, (2) 피판 이식, (3) 불내증으로 인한 외고정 제거.

2. 외과 기법

참고: 치료는 두 단계로 진행되었습니다.

1. 1구간
   1. 즉시 정맥 주사 항생제를 투여하세요. 루페 확대 하에서 지혈대 조절과 9L의 식염수로 관개하여 멸혈 및 오염된 조직을 초기 제거 시행합니다.
   2. 모든 자유 경골 조각을 제거하여 분절형 뼈 결손을 만듭니다. 경골 길이를 유지하고 외고정기를 사용해 팔다리를 안정시키세요. 남은 상처는 진공 포장된 배액관으로 덮으세요.
2. 2단계
   1. 2단계는 7일 이상 후에 척수골 내 마취 하에 시행합니다. 외고정기를 제거하고 일리자로프 링 외고정기로 교체하세요.
   2. 항생제 함유 PMMA 시멘트를 반코마이신과 미리 혼합한 겐타마이신 시멘트(5g 반코마이신을 40g 겐타마이신 시멘트에 0.5g 겐타마이신 포함)를 혼합하여 준비합니다.
   3. 반죽 단계에서 혼합물을 체스 모양으로 성형하여 두께 약 1cm, 직경 약 3cm의 원통형 조각을 만듭니다. 시멘트 혼합물이 완전히 굳을 때까지 약 5분간 기다립니다. 경골 결손부의 전체 단면과 길이를 시멘트 조각을 순차적으로 쌓아 채우세요(그림 1).
   4. 뼈 결손 위치에 따라 근위 또는 원위 부위에 개별 피질절제술을 시행하세요. 1cm 절개를 하고, 골막을 절개한 뒤 골절개법으로 뼈를 절단하세요.
   5. 경골의 전후측 및 측면 엑스레이를 촬영하여 경골 절골술의 성공을 확인하세요. 절개 부위를 직접 봉합하세요. 원래 연조직 상처는 열어둔 상태로 두고 요오드에 적신 거즈로 감싸세요.
3. 골 운반 및 골 시멘트 제거
   1. 7일 후에 하루 1mm의 주의 분산 속도로 뼈 이동을 시작하며, 4번의 세션으로 나누어 진행합니다.
      참고: 이 환자 시리즈에서는 실제 주의 분산 속도가 제한되었습니다. 동시에 가장 먼 골 시멘트 구간을 제거하세요. 상처를 소독하고 드레싱을 2일마다 교체하여 완전히 치유됩니다.
   2. 경골 이송 계속하세요. 원위 골 시멘트가 골절된 경골 끝에 가까워질수록 가장 먼 골 시멘트 구간을 점차 제거하여 완전히 제거합니다.
      참고: 상처 치유 상태에 따라 제거 시기도 결정해야 합니다. 상처가 뼈 끝이 닿기 전에 치유되면, 상처 안에 좁은 폭만 남았을 때 골 시멘트를 제거하세요. 뼈가 끝난 후 1주일 후에 접촉을 중단하세요.
4. 수술 후 관리
   1. 표준 임상 프로토콜에 따라 핀트랙 치료, 감염 모니터링, 통증 관리, 체중 부하 지도, 관절 가동 운동 등 일상적인 수술 후 치료를 제공합니다.
   2. 정기적인 추적 방문을 예약하고 필요할 때 전화나 메시지를 통해 환자와 소통을 유지하세요.
      참고: 핀 트랙의 빈번한 소독은 필요하지 않습니다. 초기 단계에는 생리식염수로 핀 경로를 깨끗이 세척하고 이후에는 건조하게 유지하세요. 감염이 핀-트랙 부위에 발생하면 국소 소독을 시행하고 항생제를 투여하세요.
5. 외고정기 제거
   1. 다음 조건이 충족되면 외고정기를 제거하세요: (1) 골절 부위의 최소 세 면에서 피질 연속성이 확인되었고; (2) 골절개 후 이식된 새로운 뼈의 밀도는 정상 뼈와 비슷하다; 그리고 (3) 느슨한 외고정핀으로 1개월간 걷은 후 유의미한 불편함이 보고되지 않습니다.

3. 결과 평가

1. 주요 결과
   1. 골 이동 기간, 뼈 결합 시간, 상처 치유 정도를 평가하여 치료 결과를 결정합니다. 외고정 지속 시간을 기록하고 외고정 지수(EFI)를 계산합니다.
2. 삶의 질 평가
   1. 하체 기능 척도(LEFS)와 36개 항목 단기 건강 조사(SF-36)를 사용하여 최종 추적 관찰에서 환자의 삶의 질을 평가합니다. SF-36의 총 신체 건강 구성 요소 점수(PCS)와 정신 건강 구성 요소 점수(MCS) 평가를 ^{포함합니다.}
3. 합병증
   1. 합병증을 Paley 분류에 따라 기록하고, 이를 문제(경미한 합병증), 장애물, 또는 후유증으로 분류하세요¹⁹.
   2. 추가 수술이 필요한 합병증은 "문제"로, 보완 수술이 필요한 합병증은 "장애물"으로, 치료 완료 후에도 지속되는 합병증은 "후유증"으로 분류합니다.

결과

일반 결과
코호트에는 24세에서 76세 사이의 남성 24명과 여성 9명이 포함되었으며(평균 46.5± 13.2세). 추적 관찰 기간은 13개월에서 51개월(평균 20.0개월± 7.6개월)였습니다. 32건(97%)에서 감염 재발 없이 성공적으로 재건하여 연부 조직 이식이 필요 없었습니다. 한 환자는 수술 후 52^일 째에 상처 붕대 교체가 어렵다고 호소해 피부 이식을 받았습니다. 도킹 부위에서 비유합 환자 3명(9%). 이 사례들은 수술 후 하루 1.0mm(하루 네 번) 도킹 부위를 세척, 상향, 압박하여 뼈 치유를 가속화하는 방식으로 관리되었습니다. 압박은 중단 후 1주일간 유지되었습니다. 뼈 결합은 6개월에서 11개월(평균 7.5개월± 1.4개월)에 이루어졌으며, 상처 치유는 25일에서 143일(평균 70.9일 ± 24.1일)에 달성되었습니다. 골 결과는 일리자로프 방법 연구 및 적용 협회 기준에 따라 다음과 같이...

토론

본 연구는 PMMA와 일리자로프 기법을 결합하여 심각한 복합 경골 및 연부 조직 결손 치료에 효과적임을 입증했습니다. 체스 모양의 PMMA는 뼈 운반 중 개별적으로 제거되어 연조직 삽입을 효과적으로 방지하고 뼈 결합을 촉진했습니다.

마스켈레 기법과 일리자로프 기법 모두 장골 결손 치료에 널리 사용되고 있습니다 ^5,21. 그러나 마스켈레 기법은 뼈 결손과 연부 조직 손실을 치료할 때 종종 플랩^재건이 필요하며, 이는 본질적인 도전 과제를 수반합니다. 이러한 도전에는 기증 부위 이환율, 특히 자원이 제한된 환경에서 제한된 이식편 공급, 그리고 고급 미세수술 기술의 필요성이 포함됩니다. 또한 플랩 재건은 두 번째 기증 부위가 필요하며, 환자들이 오랜 기간 누워 있는 경우가 많아 체...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
외부 프레임	톈진 정톈 의료기기 유한회사, 톈진, 중국	20202040779	커넥팅 로드, 고정 클램프
일리자로프 링 외고정기	톈진 정톈 의료기기 유한회사, 톈진, 중국	20200148	풀링
PMMA 시멘트	헤레우스 컴퍼니, 하나우, 독일	20223130966	/
진공 밀봉 배수구	우한 VSD 의학과학 및 기술 유한회사, 우한, 중국	6202018000	/
반코마이신	일라이 릴리 재팬 K.K., 세이신 연구소	HJ20140174	/