형광 유도 복강경 담낭절제술을 위한 수정 단일 절개 기법의 적용

Summary

원고는 형광 유도 변형 단일 절개 복강경 담낭절제술의 단계들을 상세히 설명하며, 그 임상적 이점과 적절한 적응증에 대해 논의합니다.

Abstract

복강경 담낭절제술(LC)은 양성 담낭 질환에 대한 골드 스탠다드 수술법입니다. LC 기술의 발전과 최소 침습 수술의 지속적인 추구로 인해, 단일 절개 복강경 담낭절제술(SILC)이 수술 외상과 수술 후 통증을 더욱 줄이기 위해 등장하고 있습니다. 하지만 복부 절개 수를 줄이면서도 SILC는 여러 가지 도전 과제를 안겨줍니다. 기존의 단일 절개 복강경 기법은 젓가락 효과에 취약하여 더 높은 수준의 수술 기술과 상당한 학습 곡선이 필요합니다. 단일 포트 수술 경험이 제한된 외과의사의 경우, 이는 사고 부상 위험과 수술 시간이 길어질 수 있습니다. 이 글에서는 형광 유도 변형 단일 절개 복강경 담낭절제술을 수행하는 주요 단계를 개괄합니다. 이 수정된 기술의 장점은 전기소작 후크의 아접시 삽입이 기존 LC 운영 방식과 일치하여 SILC와 관련된 젓가락 효과를 효과적으로 극복한다는 점입니다. 이 수정은 학습 곡선을 단축시키고 수술 시간과 출혈성 합병증을 줄여줍니다(수술 후 발열 사례는 단 한 건뿐). SILC만 적용된 최소 침습적 이점은 제대 절개에 보존되며, 다른 상처들은 빠르게 치유됩니다. 형광 내비게이션은 담도를 실시간으로 시각화하여 수술의 안전성을 더욱 향상시킵니다.

Introduction

담석은 전 세계 인구의 약 20%에 영향을 미치며, 이는 전 세계적으로 상당한 건강 부담을 차지합니다¹. 담낭절제술은 담석에 대한 골드 스탠다드 치료법으로 남아 있습니다. 1990년대에 복강경 담낭절제술(LC)이 주류 접근법이 된 이후, 최소 침습 기법은 특히 지난 10년간 외과 기구 및 영상 기술의 혁신에 힘입어 계속 발전해 왔습니다^2.

최소 침습 기술의 발전으로 단일 절개 복강경 담낭절제술(SILC)은 우수한 수술 후 통증 조절과 미용 결과를 제공하는 유망한 접근법으로 부상했습니다³. 하지만 이 기술의 광범위한 보급은 여전히 '젓가락 효과' 때문에 제약을 받고 있습니다. 기존 복강경 수술의 역삼각형 작업 공간과 달리, SILC는 모든 기구와 카메라가 하나의 포트를 공유해야 하므로 빈번한 기기 충돌과 시야 저하가 발생하여 시술 위험을 함께 높입니다. 연구들은 이러한 구성이 수술 시간을 연장하고, 담도 손상 위험을 높이며, 수술 후 절개 탈장 발생률을 높일 수 있음을 시사합니다. ^4,5,6. 더불어, 변경된 인체공학과 제한된 작업 공간은 외과의사들에게 더 가파른 학습 곡선을 요구합니다. 따라서 현재 SILC 혁신은 단일 포트 접근법의 최소 침습적 이점을 유지하면서 공간적 한계를 완화하는 중요한 과제에 집중되어 있습니다.

최근에는 인도시아닌 그린을 이용한 근적외선 형광 영상(ICG-NIRF)이 간담도 수술 ^7,8,9에서 널리 채택되고 있습니다. 임상 연구는 ICG-NIRF가 기존 백색광 영상에 비해 수술 결과를 크게 개선한다는 것을 보여주며, 수술 후 부작용을 12.8%에서 6.4%로 줄이고, 평균 수술 시간을 7.5분 단축하며, 특히 급성 염증, 비만, 또는 미리치 증후군과 관련된 기술적으로 어려운 경우에서 개복 수술로의 전환율을 크게 낮춥니다¹⁰. 이러한 입증된 이점은 ICG-NIRF와 단일 절개 기법을 결합하여 고유한 기술적 한계를 해결할 수 있는 견고한 토대를 마련합니다.

이러한 발견에 영감을 받아, 우리 센터는 기존 SILC를 기반으로 혁신적인 수정 SILC 및 ICG-NIRF 기법을 개발했습니다. 이 방법은 2.5cm 탯줄 절개를 주요 작업 포트로 유지하면서 전기소작 후크 삽입을 위한 갑상하 미세 절개를 포함합니다. 이 개조는 추가 트로카가 필요 없으며 안정적인_CO2 기추를 유지합니다.

에너지 장치를 외부화함으로써 이 기술은 탯줄 포트 내 기기 혼잡을 크게 줄여줍니다. 외과의사들은 전통적인 삼각형 기구 배열의 인체공학적 이점을 되찾아, 보다 직관적인 철회, 응고, 박리가 용이해집니다. 익숙한 구성은 표준 복강경 담낭절제술에서 SILC(흡혈관 절제술)로 원활하게 전환할 수 있게 하면서도 단일 포트 수술의 최소 침습적이고 미용적인 이점을 유지할 수 있게 합니다(그림 1A-B).

ICG-NIRF 형광 영상의 통합은 담도 나무 시각화 향상과 수술 현장 노출 개선이라는 두 가지 이점을 제공합니다(그림 1C-D). 이 조합은 염증, 비만, 해부학적 변이와 관련된 복잡한 사례를 관리할 때 특히 유용하며, 의료성 손상 위험을 크게 줄여줍니다. 31명의 환자를 대상으로 한 예비 임상 적용에서 이 기법은 평균 수술 시간 63.3± 17.9분, 출혈량이 최소화된 6.2 ± 4.9 mL, 수술 후 입원 기간(2.2 ± 1.0일) 등 유망한 결과를 보였습니다. 담관 손상이나 개복 수술로의 전환은 없었으며, 수술 후 발열은 단 한 건뿐이었습니다. 이러한 정량적 결과는 이러한 통합 접근법을 채택할 근거를 강화합니다.

본 연구는 수정된 수술의 임상적 효능을 추가로 평가하고 재현성 및 광범위한 적용성을 확인하는 것을 목표로 합니다.

Protocol

이 연구를 수행하기 위해 환자로부터 서면 동의를 받았습니다. 이 연구는 중산대학교 제5부속병원 인간연구윤리위원회의 지침을 준수하여 수행되었습니다. 모든 인간 생물학적 물질과 외과 폐기물은 기관의 생의학 폐기물 처리 프로토콜에 따라 처리되었습니다.

1. 환자 선정 및 수술 전 준비

1. 환자 포함 및 제외 기준: 양성 담낭 질환 환자 중 미용상의 문제가 있거나 수술 후 통증 감소를 원하는 선택 환자, ASA 클래스 I-II를 포함합니다. 급성 중증 담낭염, 담도결석, 상복부 수술 병력, 의심되는 악성 종양, 심각한 동반 질환, 또는 탯줄 감염 환자는 제외합니다.
2. 수술 전 준비는 표준 검사를 포함했습니다. 임상 평가, 실험실 검사(완전 혈구 수치, 간/신장 기능, 응고 등), 상복부의 비조영 컴퓨터 단층촬영(CT), 마취 전 평가, 예방적 항생제 투여, 수술 전 단식을 수행하세요.

2. 형광 영상

1. ICG 1병(25mg)을 10mL 생리식염수에 녹입니다. 그 후 용액 1mL를 100mL 생리식염수에 주입하여 희석합니다. 마지막으로, 수술 45분 전인¹¹시에 환자에게 최종 희석 용액(0.25 mg ICG) 10 mL를 정맥 주사로 투여합니다.
2. DPM-I 형광 시스템, 즉 백색광(380-665nm)과 근적외선(810-1,200nm) 스펙트럼에서 작동하는 이중 채널 영상 유도 장치입니다.¹¹.
   참고: 형광 시스템을 중간 정도의 초기 감도 수준으로 설정하고, 수술 중 시각화 결과에 따라 신호 감도를 실시간으로 조절하는 것이 권장됩니다.
3. 백색광 모드에서 복강경을 순백색 멸균 거즈에 비추고 백색 밸런스 버튼을 누르세요. 그 다음, 복강경을 투명한 재질(예: 거즈)이 있는 목표물에 겨누고 초점을 조정합니다.

3. 수정된 단일 포트 트로카 전진

1. 환자를 등을 대고 눕히세요. 전신마취 시술 후, 수정된 SILC 시술의 수술 부위를 식별합니다: 2.5cm 단일 절개 포트 1차 입구는 배꼽이, 예상 3mm 미세 절개는 흉골하 부위입니다.
2. 두 접근점을 모두 수용하기 위해 상골돌기부터 치골 결합까지 복부 전체를 면도하고 철저히 소독하세요. 수술용 후드와 멸균 장갑 착용을 포함한 모든 필요한 무균 절차를 완료하세요. 마지막으로, 배꼽을 중심으로 무균 드레이프를 사용해 접상하 부위를 포함해 무균 장을 만드세요.
3. 뾰족한 끝 칼날을 사용해 피부와 근막을 관통하여 2.5cm 크기의 상부 절개를 합니다. 그 후 단일 절개 복강경 장치를 삽입하고 11-13 mmHg(그림 2A)에서 기추를 형성합니다.
4. 메스를 사용해 상상돌기보다 2cm 아래에 찌르는 절개를 한 후 전기소작 후크를 삽입합니다(그림 2B). 추가 트로카는 필요 없습니다. 출혈을 막기 위해 전기소작 후크를 지속적인 응고 상태에서 삽입하세요.

4. 담낭 현탁

1. 담낭의 안저-몸체 접합부에 Hem-o-lok 클립을 사용해 봉합합니다. 담낭의 체면 돌출부에 일회용 봉합 통과기를 삽입합니다(그림 2C).
2. 봉합선을 잡고 담낭을 들어 올려 복벽에 고정하세요(그림 2D).

5. 칼롯의 삼각형 노출

1. 전기소작 후크를 사용해 칼로의 삼각형을 해부하여 안전성의 비판적 관점(CVS)을 달성합니다¹². 다음 기준을 충족하면 해리가 완료된 것으로 간주됩니다: (1) 간낭성 삼각형에서 지방과 섬유 조직이 제거되고, (2) 담낭의 하부 3분의 1이 간층에서 분리되며, (3) 낭성 관과 낭성 동맥 두 개의 구조만이 담낭으로 들어오는 것이 관찰됩니다.
2. 형광 모드로 전환하고 형광 유도 하에 칼로의 삼각형 해부를 진행합니다(그림 2E). 해부학이 가려지거나, 활동성 출혈이 있거나, 담도 손상이 의심되면 즉시 다포트 복강경 수술이나 개복수술로 전환하세요.
3. 낭포성 동맥을 분리한 후 Hem-o-lok 클립으로 근위부를 결찰합니다. 그 후 클립과 담낭 사이에 전기소작 후크를 사용해 동맥을 완전히 하나의 동작으로 나누세요.

6. 담낭 제거

1. 담낭을 담낭과 그 담낭(포사)에서 분리하세요(그림 2F). 낭관을 분리하세요. Hem-o-lok 클립 두 개는 대담관 근처에, 한 클립은 담낭 근처(말위쪽)에 부착합니다. 그 다음, 근위와 원위 클립 사이에 가위로 낭포관을 완전히 하나의 절개로 날카롭게 나누세요.
2. 담낭을 표본 채취 백에 넣고 복강에서 꺼내세요. 심한 국소 염증, 의심되는 출혈, 담즙 누출이 있을 경우 배귓대 절개를 통해 배액관을 삽입하세요.

7. 수술 후 절차

1. 탯줄 절개를 피하 봉합한 후 4-0 폴리글락틴으로 미용 피내 폐쇄를 합니다. 전기소작 후크 삽입을 위한 갑상골하 절개는 피 내 봉합 한두 개만 필요합니다.
2. 담낭 검체를 병리학적 생검을 위해 제출하세요. 수술 후 2일째에 염증 지표와 간 기능 검사를 다시 확인하세요.
3. 배액관이 맑고 하루 20mL 미만일 때 제거하세요. 이로써 형광 유도 수정 SILC 절차가 완성됩니다.

Results

2024년 8월부터 12월까지 우리 센터에서 형광 유도 변형 단일 포트 LC 총 31건이 기록되었으며, 인구통계학적 데이터는 표 1에 제시되어 있습니다. 이 중 28건은 성공적으로 완료되었고, 3건은 기존 다중 포트 LC로 전환되었습니다(2건은 칼롯 삼각형 노출 부족, 1건은 수술 중 발견된 심각한 염증성 유착으로 인해), 성공률은 90%(28/31)였습니다. 수술 전후 환자 결과는 표 2에 요약되어 있습니다. 평균 수술 시간은 63.3± 17.9분이었으며, 추정 출혈량은 4.9 mL± 6.2이고 수술 후 입원 기간은 2.2± 1.0일이었습니다. 수술 후 발열 사례 한 건이 관찰되었습니다. 개복 수술로의 전환이나 담관 손상 발생은 없었다.

이러한 결과는 수정된 기법의 실질적 이점을 효과적으로 입증합니다. 이 수술은 성공률이 높았을 뿐만 아니라 수술 시간이 짧고 출혈이 적으며 주요 합병증이 없다는 점에서 효율적이고 안전했...

Discussion

LC는 양성 담낭 질환에 대한 전통적인 골드 스탠다드 수술법입니다. 최소 침습 수술 기술의 지속적인 발전과 함께, SILC가 등장하여 수술 후 통증을 더욱 줄이고 환자의 미용 결과를 개선하는 것을 목표로 하고 있습니다 ^3,14. 그러나 단일 절개 복강경 기법은 여러 가지 도전 과제를 안고 있는데, 그중 하나는 탯줄 포트를 통해 기구를 평행하게 배치해 발생하는 '젓가락 효과' 현상으로, 수술 조작을 복잡하게 만들고, 좁은 절개 공간으로 인한 기구 충돌, CVS^{15, 16, 17} 달성의 어려움을 초래합니다. SILC는 더 높은 수술 전문성을 요구하며 기존 다중 ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 코팅 VICRYL	에티콘	VCP310	봉합사 재료
전기소작 후크	저장성 시유 악기 및 장비 주식회사	SY-IVB-D	전기소작 후크
내시경 형광 영상 시스템	주하이 디푸 의료기술유한회사;	DPM-엔도캠-03	형광 복강경 장비
헴-오-락 클립	시노링크스 메디컬 이노보에이션, 주식회사	B240714	헴-오-락 클립
주사용 인도시아닌 그린	단둥이창제약유한회사;	H20055881	형광 염료
단일 절개 복강경 장치	항저우 그랜드 메디컬 디바이스 유한회사.	191-JQST4C635	단일 절개 복강경 장치
일회용 봉합선 패서	장쑤안넹의료기기(창서) 유한회사.	아농-FB120	담낭 현탁에 사용됨