방법 논문

소구경 담낭석증과 함께 담낭석증을 위한 복강경 초미세 담낭 구두경

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DOI:

10.3791/69456

⸱

2025년 12월 5일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Affiliated Xuzhou Municipal Hospital of Xuzhou Medical University, 2Clinical Medical College of Tianjin Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

본 연구는 소구경 담낭석증 치료를 위한 복강경 횡낭성 초미세 담낭구경 검사의 사용을 평가합니다. 결과는 이 방법이 실현 가능하고 안전하며 효과적이며, 주력 봉합 환자와 T관 삽입 환자 간에 수술 전후 결과나 장기 합병증에 유의미한 차이가 없음을 보여줍니다.

초록

본 연구는 소구경 담낭석증(담낭관 ≤ 0.8cm)과 함께 담낭석증 치료를 위해 복강경과 초미세 담낭구경 병행의 타당성과 안전성을 평가하는 것을 목표로 하였습니다. 2020년 6월부터 2022년 12월까지 진단된 58명의 환자를 회고적으로 분석하였습니다. 프로토콜을 검증하기 위해, 결석 발치 후 T관 삽입(n = 30) 또는 1차 봉합(n = 28) 환자군 두 그룹을 후향적으로 분석하였습니다. T관 그룹은 복강경 담낭절제술과 경낭결석 적출 및 T관 배액을 받았으며, 1차 봉합군은 동일한 절차로 1차 봉합술을 받았습니다. 기초 데이터(총 빌리루빈, AST, GGT, ALT, 동반질환, 알부민, 연령, 성별, BMI, 음주, 흡연)와 수술 전후 결과를 기록하였다. 수술 후 합병증을 모니터링하기 위해 최소 12개월간의 추적 관찰이 실시되었습니다. 후향적 검증 결과, 두 그룹 간 기초 특성에 유의한 차이가 없음을 확인했습니다(P > 0.05). 수술 시간, 출혈, 결석 크기/수, 감염, 담즙 누출, 입원 기간 등에서는 그룹 간 유의한 차이가 관찰되지 않았습니다(P > 0.05). 전체 합병증 발생률은 10%(6/58)였으며, 사망자는 없었습니다. 추적 관찰 기간은 12개월에서 40개월(중앙값 24개월)이었습니다. 임상 및 생화학적 모니터링에 의존한 추적 관찰 기간 동안 담도 협착이나 결석 재발 증상은 발견되지 않았습니다. 이 결과는 복강경 트랜스케시픽 초미세 담낭 시경이 소경 담낭석증 관리에 안전하고 실현 가능하며 효과적인 접근법임을 시사하며, 만족스러운 수술 전후 결과와 장기적 안전성을 제공합니다.

서론

담낭석증은 전 세계적으로 매우 흔한 질환이며, 이 환자의 약 10-20%가 1형 담장석증을 동반합니다. 총담관 내 결석은 담도 폐색을 일으켜 복통, 황달, 발열과 같은 임상 증상을 유발할 수 있습니다. 치료하지 않으면 급성 담관염, 췌장염, 심지어 패혈증 등 심각한 합병증으로 진행될 수 있어 환자 건강에 심각한 위협이 될 수 있습니다 2,3.

담장석탄증의 외과적 치료는 상당히 발전해 왔습니다. 전통적인 개방 담관 탐색(OCBDE)은 효과적이지만, 상당한 외상, 긴 회복 기간, 그리고 높은 이환율과 관련이 있습니다. 최소 침습 기법의 등장은 두 가지 주요 전략을 확립했습니다. 첫 번째는 내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP)과 내시경 괄약근절개술(EST)을 결합한 순차적 접근법, 그리고 복강경 담낭절제술(LC)을 결합한 방법입니다. 최소 침습임에도 불구하고, ERCP/EST는 본질적으로 오디 괄약근의 완전성을 손상시켜 십이지지장담도 역류, 재발성 담관염, 결석 재발과 같은 장기적 위험을 초래합니다. 두 번째 전략은 1991년에 처음 보고된 복강경 총담관 탐색술(LCBDE)으로 알려진 단일 단계 시술입니다. LCBDE는 오디 괄약근을 보존하면서 담낭과 담관 결석을 한 번에 완벽하게 관리할 수 있게 해줍니다. 현재 연구들은 LCBDE가 환자에게 안전하고 유익한 접근법으로, 입원 기간과 전체 비용 단축 등의 이점을 제공한다는 것을 입증했습니다7.

기존 LCBDE 검사는 일반적으로 직접 담낭 절제술 을 통해 시행됩니다. 이 방법은 주로 개담관이 확장된 환자(일반적으로 > 0.8cm)에게 권장되며, 수술 후 담즙 누출과 봉합 부위의 협착 형성 위험을 완화합니다. 이 요구사항은 소구경 담장석지아증(CBD ≤ 0.8 cm) 환자 관리에 있어 임상적으로 큰 도전 과제를 제시합니다. 반면, 직경이 소형인 담장석증(담관 길이 0.8cm≤)의 경우, 초미세 담장경을 이용한 경포성 접근법이 덜 침습적인 대안을 제공합니다. 이 기법은 정식 담낭절개술을 피하여 비확장된 관에서 T관 삽입과 일차 봉합과 관련된 담관 손상, 누출, 장기 협착 위험을 줄일 수 있습니다8.

LCBDE를 이용한 결석 추출 후, 담관 폐쇄의 최적 방법은 여전히 논의 대상입니다. 전통적인 방법은 T관 삽입을 포함하며, 이는 담도계를 감압시키고 잔류 결석의 수술 후 관리를 위한 접근로를 제공합니다. 그러나 T-튜브는 환자의 불편감, 체액 및 전해질 손실, 장기간 입원, 그리고 변위 또는 누출 위험 등 여러 단점과 연관되어있습니다. 관의 1차 봉합은 T관 관련 이환을 피할 수 있는 대안으로 등장했습니다. 1차 봉합선의 효과와 안전성은 특히 유관 조건이 좋은 일부 사례에서 인정받고 있습니다.10. 그러나 직경이 작은 총담관의 맥락에서는 1차 봉합이 병원성 협착증에 대한 우려를 더욱 높입니다.

이와 관련하여, 복강경 트랜스케시틱 접근법(담낭절개술 회피)과 초미세 담낭내시경의 결합은 소구름 담감석증에 대한 유망한 해결책을 제시합니다. 그럼에도 불구하고, 이 특정 기법을 따른 1차 봉합과 T관 삽입의 비교 결과는 아직 확립되지 않았습니다. 따라서 복강경 경시포성 초미세 담낭 구두경 수술 기술 프로토콜을 제시하고, 담낭석증 및 소구경 담두석증 환자 치료에 있어 그 타당성과 안전성을 사후적으로 검증합니다. 이 방법은 낭포관이 접근 가능하고 총담관이 작을 때(≤0.8cm) 특히 적합하지만, 심한 담관 벽 부종, 원위 개완 불량, 복잡한 결석 암막의 경우에는 금기입니다. 외과의사는 이에 따른 학습 곡선을 극복하기 위해 상당한 복강경 경험을 보유해야 합니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 쉬저우 의과대학 산하 시립병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 다음 단계에서는 소구경 담낭석증(담관직경 ≤0.8cm)을 치료하기 위한 복강경 횡낭성 초미세 담낭 구두경 검사를 자세히 설명합니다.

참고: 2020년 6월부터 2022년 12월까지 쉬저우 제1인민병원 간췌담담외과에 입원한 담낭석증 및 소구름담석증(담관 직경 ≤ 0.8cm) 환자 58명을 사후 분석하여 기술 프로토콜을 검증하였습니다. 모든 환자는 황달과 비정상적인 간 기능을 나타냈습니다. 그중 남성은 35명(60.34%), 여성은 23명(39.66%)이었으며, 환자 연령은 21세에서 84세 사이이고 평균 연령은 37.88세± 11.35세였습니다. 후향적 비교를 위해 환자들은 폐쇄 방법에 따라 두 그룹으로 분류되었습니다: 1차 봉합군(28명)과 T-튜브 삽입군(30명). 추가로, 40명(68.97%)이 예정된 수술을 받았고, 18명(31.03%)이 응급 수술을 받았으며, 12명(20.69%)은 동시 담도 췌장염 수술을 받았습니다.

1. 포함 기준 및 제외 기준

  1. 포함 기준은 다음과 같습니다: (1) 컴퓨터단층촬영(CT), 초음파 또는 자기공명담췌조영술(MRCP)을 통해 담낭석증과 소구경담즙석증(총담관 직경 ≤ 0.8cm)을 결합한 환자; (2) 담도-췌장 접합부에 이상 및 유두체 협착이 없는 환자; (3) 심폐기능부전, 응고장애, 간 및 신장 기능 저하, 기타 수술 금기사항이 없는 환자 11; (4) 담관 벽에 심한 부종이 없고 담관에 종양 병변이 없는 환자; (5) 막힘 없는 총담관을 가진 환자; (6) 사전 동의서에 서명하고 검사 및 치료에 협조할 의사가 있으며 임상 데이터가 완전한 환자.
  2. 제외 기준: (1) 복부 수술 및/또는 담낭석증 및/또는 담낭석증 수술; (2) 최근 2주 이내에 항염증 및 담즙 억제 중화약 또는 항생제를 복용한 환자; (3) 자가면역 합병증 또는 악성 종양 환자; (4) 같은 기간 동안 자발적으로 다른 임상 연구나 실험에서 철회한 환자; (5) 임신 중이거나 수유 중인 여성 환자.

2. 환자 준비 및 포트 위치

  1. 전신 마취를 유도하세요. 환자를 등을 대신해 눕히세요.
  2. 복부 수술 부위를 소독하고 덮어주세요.
  3. 기추 삽입: 배대하 부위(포트 A)에 10mm 수직 절개를 합니다. 베레스 바늘을 삽입하고 이산화탄소(CO2)를 주입하여 기추를 형성합니다. 체크포인트: 복압 내 혈압을 1.6-2.4 kPa 사이에서 안정적으로 유지하고 확인합니다.
  4. 다음 순서와 사양으로 트로카를 삽입하세요:
    1. 포트 A(관측 포트): 4K 복강경을 위한 탯줄 하부 부위에 10mm 트로카를 설치합니다.
    2. 포트 B(주 수술용 포트): 10mm 트로카가 중앙선의 상골돌기에서 3-4cm 아래에 위치합니다.
    3. 포트 C(제1보조 항구): 중쇄골선을 따라 오른쪽 늑변 가장자리 아래 5mm 트로카.
    4. 포트 D(두 번째 보조 포트): 오른쪽 앞 겨드랑이선을 따라 오른쪽 늑골 가장자리 아래 5mm 트로카르.
  5. 환자를 왼쪽 측면 기울임과 함께 머리를 높이고 발을 내리는 자세(역트렌델렌버그) 자세로 재배치합니다.

3. 담낭 및 낭성 관 박리

  1. Port C를 통해 삽입된 해리 겸자를 사용해 담낭 두두를 수축하고 측면으로 젖혀 칼로트 삼각형을 노출시킵니다.
  2. 둔탁한 해부와 전기소작술을 병행하여 칼롯 삼각형에서 섬유질 조직과 지방을 조심스럽게 해부하고 제거하세요.
    1. 전기소작 매개변수: 응고 모드로 설정, 전력: 25-30 W.
  3. 낭포성 동맥을 확인하고, 티타늄 클립으로 두 겹으로 클립한 뒤, 클립 사이를 트랜섹스하세요.
  4. 담낭을 목 간 바닥에서 부분적으로 분리하여 적절한 가동성을 확보하세요.
  5. 체크포인트: '안전에 대한 비판적 관점'을 달성하세요 - 낭포관(CD)과 담관(CBD)만이 담낭으로 들어가는 유일한 두 구조물이며, 칼롯 삼각형에는 잔여 조직이 없습니다.
  6. 담낭 기저수와 접합부에 클립을 붙여 결석 이동을 방지하세요. CD를 횡단하지 마세요.

4. 경낭성 접근법 및 담장구경

  1. CD 앞상부, CBD와 접합부 근처에 약 3-5mm 길이의 세로 절개를 합니다.
  2. 트랜스시스틱 접근과 내시경 삽입
    1. 결정 지점 -- 낭포관 접근이 어려운 경우: 낭포관이 좁거나 구불구불하여 내시경 통과를 방해하는 경우, 다음 단계를 따르세요-
      1. A 단계(확장): 눈앞에서 눈을 뗀 부기 확장기나 풍선 카테터를 사용해 CD를 부드럽게 확장합니다.
      2. B 단계(낭성 관 연장): 확장이 실패하면, 낭성 관 자체의 종방향 절개를 CD-CBD 접합부 쪽으로 1-2mm 단위로 조심스럽게 확장합니다. 이 조작은 낭포성 담관 절개술의 연장선이며, 공담관 벽에 대한 공식적인 담즙절개술을 포함하지 않습니다. 목표는 시스틱 덕트 기원에 스코프 통과를 위한 충분한 개구부를 만들면서 CBD의 무결성을 유지하는 것입니다.
      3. C 단계(전환): 최대 안전 노력 후에도 경포 접근이 불가능하다면(예: 심한 염증 또는 해부학적 이상으로 인해), 정식 복강경 담낭 절개술(CBD 전벽에 직접 절개)를 진행합니다. 이는 상당한 프로토콜 이탈을 의미합니다. 이러한 경우, 소구경 CBD에서 담즙 누출과 협착 위험이 증가하기 때문에 T관 삽입이 강력히 권장되며, 저희 시리즈에서 일관되게 시행되었습니다.
  3. 전체 담도관을 체계적으로 탐색합니다: 먼저 근위 간관, 그다음 유두를 따라 십이지장 내강까지 이어지는 원위 CBD를 탐색합니다.
    참고: 완전한 결석 제거, 말위 CBD의 개폐 여부, 십이지장 유두의 정상적이고 규칙적인 수축을 관찰하세요.

5. 결석 추출 및 결석 파쇄술

  1. 직접 담즙구경 시각 하에서, 작업 통로를 통해 돌 바구니를 넣고, 돌을 연결한 뒤 회수하세요.
  2. 결정 지점: 너무 크거나(> 8mm), 너무 단단하거나, 안전하게 바구니 추출이 불가능한 척박된 돌의 경우: 홀뮴 레이저 쇄석술을 사용하세요.
    1. 레이저 파라미터: 200 μm 또는 365 μm 레이저 광섬유를 사용하세요. 펄스 모드에서는 에너지를 0.8-1.2 J/펄스, 주파수를 8-15 Hz로 설정하세요. 모든 수술실 직원은 적절한 보호 레이저 안경을 착용해야 합니다. 외과의사는 레이저 섬유 팁이 결석에 직접 닿아 있는지 확인하여 담관 벽에 우발적인 손상을 방지해야 합니다. 금속 클립 근처에서 발사하는 것은 피하세요. 돌을 < mm) 크기의 작은 입자로 조각하여 씻어내거나 쉽게 담을 수 있게 합니다.
  3. 쇄석술 후에는 담낭경 채널을 통해 많은 양의 식염수 용액으로 CBD를 강하게 세척하여 모든 결석 조각을 제거하세요.
  4. 점검 지점: 간내 관에서 십이지장까지 CBD 전체를 마지막으로 철저히 담즙경 검사하여 결석 청소 여부를 확인합니다. 잔여 조각은 다시 베이스켓에 넣어.

6. 지혈

  1. 담관 벽이나 담낭 절개 부위에서 경미한 출혈이 관찰되면 담즙경 탐침을 통한 경미한 전기응고를 사용하세요.
    1. 전기소작 매개변수: 저전력(10-15W)에서 연성 응고 모드를 사용하세요.
      참고: 짧고 목표 있는 연속 공격을 사용하세요. 금속 클립과의 직접 접촉과 장시간 부착을 피하여 열 손상이나 관통 협착을 예방하세요.
  2. 체크포인트: CD 절개 부위와 CBD 내강 내에서 완전한 지혈을 달성한 후 폐쇄 절차를 진행하세요.

7. 담관 폐쇄

  1. 폐쇄법(1차 봉합사 vs. T관)은 수술 중 관벽 상태(염증, 부종), 결석 클리어런스 확실성, 원위 개완 상태를 평가하여 결정됩니다.
    1. 옵션 A: 1차 봉합사
      1. 조건이 적으면(염증이 적고, 관이 맑고, 개폐가 좋음), CD 절개부를 1차 봉합으로 봉합하세요.
      2. 봉합 기준: 4-0 또는 5-0 흡수성 단필라멘트 봉합사를 테이퍼드 바늘에 사용하세요.
      3. 기법 명세: 연속 또는 단절 봉합 패턴을 사용하세요. 절개 가장자리에서 약 1mm 떨어진 곳에 봉합 물림을 하고, 간격 1-1.5 mm로 스페이스 스티치를 하세요. 덕트가 좁아지거나 장력이 생기지 않도록 수밀 마감을 보장합니다.
      4. 체크포인트 / 누수 검사: 폐쇄 후 수술 중 누수 검사를 실시합니다. CBD 에 식염수를 주입하여 CD(최종 봉합 전)를 통과하거나, 절개 부위 CBD를 막고 담낭/간을 부드럽게 압박한 뒤, 복강경으로 봉합선에 누출이 있는지 관찰합니다. 누출이 감지되면 추가 봉합사로 보강하세요.
    2. 옵션 B: T관 삽입
      1. 만약 염증이 심하거나 부종이 있거나, 결석 완전 제거가 불확실하거나, 박리가 어렵다면 T-튜브를 삽입하세요.
      2. CD 절개부를 통해 CBD에 14-16 Fr T-튜브를 삽입하세요. 팔다리를 적절히 짧게 하세요.
      3. T관 사지 주변 절개 부위는 4-0 흡수성 봉합사로 봉합하여 고정하고 탈위나 관주위 담즙 누출을 방지합니다.

8. 담낭절제술 완료 및 배액관 삽입

  1. 전기소작 또는 초음파 가위를 사용해 담낭과 간층의 해리 및 분리를 완료하세요.
  2. 절제된 담낭을 표본 채취 백에 넣고 갑상하 포트 B를 통해 추출합니다.
  3. 특히 윈슬로우의 간하 공간과 공을 따뜻한 식염수로 철저히 세척하세요.
  4. 체크포인트: 최종 복강경 검사를 실시하여 절대 혈전이 이루어졌는지, 간층이나 봉합선에서 담즙 누출이 없음을 확인합니다.
  5. 폐쇄 흡입 복부 배액관을 삽입하세요.
    1. 배액 매개변수: 배액관 끝을 윈슬로우 간이지장 인대 뒤쪽에 위치시킵니다. 튜브를 오른쪽 앞쪽 겨드류 포트 부위(포트 D)를 통해 배출하세요.
  6. 직접 시야 상태에서는 조심스럽게 기추를 해제하세요.
  7. 10mm 이상의 모든 관막 부위(포트 A와 B)의 근막층을 흡수성 봉합사로 봉합합니다. 모든 포트의 피부 절개 정도를 대략적으로 계산하세요.

9. 수술 후 관리

  1. 배액관 제거 기준: 복부 배액관을 제거하라, 하루 혈청성 유출량이 24시간 연속 50mL 미만이고 담즙성 유출이 없을 때, 보통 수술 후 2-4일째에 제거됩니다.
  2. T-튜브 환자에게: T-튜브는 중력 배액 백에 연결되어 있습니다. 수술 후 4-6주 후에 T관 담관조영술을 계획하세요. 잔여 결석이나 누출이 없고 환자가 건강하다면 클램프 시범 후 T관을 제거할 수 있습니다.

10. 관측 지수

  1. 기초 데이터: 연령, 성별, 체질량 지수, 흡연 상태, 음주 이력, 상복부 수술 이력, 고혈압, 당뇨병, 뇌혈관 질환의 유병률 등 환자 인구통계와 병력을 비교합니다. 또한 총 빌리루빈(TBil), 아스파르트산 트랜스아미나제(AST), 감마글루타밀 트랜스펩티다제(GGT), 알라닌 아미노트랜스퍼라제(ALT), 백혈구 수(WBC), 알부민, 총담관 직경, 가장 큰 결석 직경과 같은 임상 지표를 비교하세요.
  2. 수술 전 데이터: 수술 기간, 수술 중 출혈, 담석의 수와 직경, 감염 발생률, 담즙 누출, 입원 기간 등 수술 결과를 비교합니다.
  3. 추적 관찰 데이터: 모든 환자에 대해 최소 12개월 이상의 수술 후 추적 관찰을 실시합니다. 심한 췌장염, 담관 천공, 십이지장 천공, 주요 출혈, 담관 협착 등 수술 후 합병증의 발생률을 기록하고 비교합니다.

11. 통계 분석

  1. 본 연구의 데이터 통계 분석에 SPSS22.0 소프트웨어를 적용하세요. 수술 전 합병증 및 성별과 같은 열거 데이터를 사례 수와 백분율(%)로 표현하고, 그룹 간 비교를 위한 카이제곱 검정을 수행합니다. 알부민과 체질량지수(체질량지수)와 같은 정규분포를 따르는 측정 데이터를 표준편차± 평균 단위로 제시하고, 독립적인 표본 t-검정을 사용하여 집단 간 비교를 수행합니다. AST와 ALT와 같은 왜곡된 분포 뒤에 따른 측정 데이터를 중앙값(Q1, Q3)으로 표현하고, Mann-Whitney U 검정을 사용해 그룹 간 비교를 수행합니다. 통계적으로 유의미한 차이를 나타내기 위해 P 값이 0.05 미만인 P<0.05를 고려하세요.

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결과

총 58명의 환자가 복강경 트랜스포시스 초미세 담즙구경 수술을 받았습니다. 기저선 특성은 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(모두 P>0.05) 표 1 참조.

첫 시도에서 경시경 삽입의 시술 성공률은 87.9%(51/58)였습니다. 7건의 경우에는 낭포관이 확장되거나 절개 부위를 최소한으로 확장해야 담장경 통과가 가능했습니다. 접근이 어려운 낭관으로 인해 정식 복강경 담낭절개술로 전환된 사례가 2건(3.4%); 두 그룹 모두 T관 삽입으로 관리되었으며, 분석을 위해 T관 그룹에 포함되었습니다.

트랜스포시스 초미세 담즙구경 프로토콜 시행에 따른 수술 전후 결과는 표 2에 요약되어 있습니다. 수술 시간, 수술 중 출혈, 결석 수, 결석 직경은 두 그룹 간 유사했으며(모두 P > 0.05). T관 그룹의 T관 중간 체류 시간은 45일(IQR 42-49일)였습니다. T...

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토론

담낭석증 환자의 약 5분의 1이 담낭석증을 앓고 있습니다. 결석은 담도 폐색을 일으켜 복통이나 황달 같은 증상을 유발할 수 있으며, 급성 담관염, 췌장염, 심한 경우 사망까지 경험할 수 있습니다12,13. 담낭석증과 담담석증이 함께 나타나는 환자에게는 전통적인 개방 담관 탐색법이 결석 채취에 흔히 사용됩니다. 하지만 이 수술법은 환자에게 비교적 큰 피해를 줄 수 있으며, 결석 재발이나 담관 협착과 같은 합병증을 쉽게 유발할 수 있습니다. 반면, EST+ERCP 수술법의 적용은 오디 괄약근14, 15, 16, 17 절개 환자에서 출혈, 감염...

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공개 사항

모든 저자는 이해 상충이 없음을 선언했다.

감사의 글

서저우 임상 의학 전문가팀 영입 프로젝트 - 해군의과대학 산하 동간담도외과병원 우멍차오 원사 팀 (쉬저우 보건위원회 번호: 2018TD001)

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
전자 내시경주하이 푸센 의료기술유한회사.그리고 nbsp; PU3022A외경 0.35cm의 전자 내시경은 수술 중 결석 채취를 위해 낭포관을 통해 총담관에 삽입하는 데 사용됩니다.
형광 복강경스트라이커1688년 4K & nbsp;1688 4K 형광 복강경은 전신마취 하 수술 중 수술 부위를 관찰하는 데 사용됩니다.
홀뮴 레이저 쇄석 시스템허난 포에버 메디컬 유한회사(Henan Forever Medical Co., Ltd.)  DHL-1홀뮴 레이저 결석쇄술 시스템은 비교적 큰 결석을 미세하거나 모래 같은 입자로 파쇄하여 수술 중 결석 추출 시 회수하는 데 사용됩니다.

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