복강경 수술로 치료된 담낭 결석이 동반된 전부 정상 정상 좌관 사례

요약

우리는 전부 위성 및 담낭 결석 환자를 대상으로 한 3포트 복강경 담낭절제술 프로토콜을 제시하며, 성공적인 최소 침습 치료를 위한 수술 전 영상 최적화, 대칭 해부학적 적응, 수술 중 안전성 전략을 상세히 설명합니다.

초록

Situs inversus totalis, 또는 미러맨이라고도 알려진 이 변이는 흉부와 복부 장기의 위치가 뒤바뀌는 매우 희귀한 해부학적 변이입니다. 이 사례는 전복 좌관과 담낭 결석이 결합되어 독특한 수술적 도전 과제를 제시하는 새로운 사례입니다. 이 사례를 보고하는 것은 이러한 희귀한 해부학적 변이에서 성공적인 복강경 담낭절제술을 달성하기 위해 수술 전 영상 및 수술 기법 조정의 중요성을 강조합니다. 58세 여성 환자가 2개월 넘게 반복되는 왼쪽 요통을 겪었으며, 그 전 이틀 동안 악화되었습니다. 그녀는 주요 병력이 없었다. 영상 검사에서 담낭 결석과 전변성 좌관(situs inversus totalis)이 발견되었습니다. 수술 전 평가에는 담도 변이를 평가하기 위한 종합적인 영상 촬영이 포함되었습니다. 복강경 담낭절제술은 3포트 접근법으로 시행되었으며, 거울 해부학을 신중하게 조정하였습니다. 수술은 성공적으로 진행되었으며, 수술 중 출혈은 20mL로 최소한이었고 합병증도 없었습니다. 환자는 잘 회복하여 수술 후 첫날부터 식사와 움직임을 시작했고, 3일째에 퇴원했습니다. 3개월 후 추적 관찰에서는 상당한 불편함이 없었고, 1년간의 전화 추적 관찰에서는 지속적인 회복이 확인되었습니다. 이 사례는 전부 위성 환자 관리를 위해 철저한 수술 전 영상 촬영과 수술 계획의 중요성을 강조합니다. 복강경 담낭절제술의 성공은 신중한 준비와 기법 조정을 통해 희귀한 해부학적 변이에서도 최소 침습 수술이 안전하게 가능함을 입증했습니다. 이 경험은 유사한 사례를 겪는 수술팀에게 귀중한 통찰을 제공하며, 세심한 수술 전 평가와 수술 중 적응력의 필요성을 강조합니다.

서론

Situs inversus totalis, 즉 미러맨(mirror man)은 인간 내장의 극히 희귀한 해부학적 변이로, 정상적인 인간과 반대되는 해부학적 부위가 있는 완전한 흉부 및 복부 내장 전복을^{의미합니다. 1,2}. 발생 메커니즘에 대해서는 두 가지 주요 견해가 있습니다: 배아 발달 중 내장 회전 장애³와^{양쪽 부모} 염색체에 비정상 유전자가 전달된다는 것입니다. 담낭 결석과 같은 다른 질환과 결합되면 수술적 개입이 훨씬 더 어려워^집니다. 전부 좌위 환자에서 담낭 결석의 외과적 관리는 해부학적 변이를 평가하기 위한 상세한 수술 전 영상 촬영과 거울 해부학을 탐색하기 위한 세밀한 수술 중 기법 등 구체적인 조정이 필요합니다 ^5,6. 전복부 좌위 환자에서 담낭 결석 병용 사례는 임상 실무에서 훨씬 드물며, 복강경 담낭절제술 시행의 수술적 난이도가 더 높고 수술 중 손상 위험도 더 높습니다⁷. 기존 복강경 담낭절제술 프로토콜은 정상적인 해부학을 위해 설계되어 있어, 현상 전반 전변 시절 시 방향 감각 상실, 기구 조작 문제, 합병증 위험 증가가 발생할 수 있습니다. 따라서 이러한 해부학적 도전을 해결하면서도 최소 침습적 이점을 유지하는 표준화되고 적응 가능한 프로토콜을 보고할 필요성이 매우 중요합니다. 2023년 3월, 저희 부서는 담낭 결석과 함께 전부 둔관성 변성 환자를 입원시켰습니다. 우리는 최적화된 3포트 복강경 담낭절제술 프로토콜과 그 결과를 보고하여 임상 팀에 실질적인 지침을 제공합니다.

사건 발표

58세 여성이 2개월 이상 반복되는 왼쪽 요통으로 출원했으며, 그 전 이틀 동안 악화되었습니다. 메스꺼움, 구토, 설사, 열, 황달 등을 부인했습니다. 그녀의 의학적, 외과적, 가족력은 특별하지 않았고, 만성 질환도 알려진 바 없었다. 처음에는 지역 위장병 클리닉에서 치료를 받았으며, 그곳에서 의심되는 위 질환으로 인해 증상 완화 없이 관리되었습니다. 입원 이틀 전, 그녀의 통증이 심해져 우리 병원 심장 클리닉에서 평가를 받게 되었습니다. 복부 초음파 검사에서 담낭 결석과 완전한 내장 전복이 발견되어 추가 평가와 치료를 위해 외과로 의뢰되었습니다. 입원 시 신체검사에서 좌측 상복부에 국소적인 압통이 있었으나, 반동 압통이나 방어막 현상은 없었다. 활력 징후는 안정적이었어요. 혈액 수치와 간 기능 검사를 포함한 검사 결과는 정상 범위 내에 있었습니다.

진단, 평가 및 계획

진단을 확인하고 해부학적 변이를 평가하기 위해 수술 전 영상 촬영을 하였습니다. 자기공명담관췌조영술(MRCP)에서는 담낭 결석이 발견되었으나, 담도 기형이나 협착의 증거는 없었습니다(그림 1). 최종 진단은 전전성 좌관과 관련된 담석증이었습니다. 감별 진단에는 소화성 궤양 질환, 신장 산통, 왼쪽 심장통이 포함되었으며, 이는 내장 통증의 비정형 국소성을 반영합니다. 담도 해부학적 이상이 없고 환자 상태가 안정적이었기 때문에, 복강경 담낭절제술이 수술 외상과 수술 후 이환율을 최소화하기 위한 결정적 치료법으로 선정되었습니다. 담도 손상, 출혈, 그리고 거울 해부학과 관련된 기술적 어려움 등 잠재적 위험에 대해 자세히 논의하였습니다. 이 수술은 최소 침습 담도 수술 경험이 15년간 있는 간 및 담도 수술 전문의 외과의사가 시행하였습니다. 수술과 사례 출판에 대한 서면 동의서를 환자로부터 받았습니다.

프로토콜

이 절차는 바오터우 의과대학 제1부속병원의 윤리 지침에 따라 승인 및 진행되었습니다. 환자는 이 사례 보고서 출판에 대한 서면 동의서를 제출했으며, 모든 세부 내용과 이미지도 포함되었습니다. 동의서는 출판 목적과 공유할 정보를 환자에게 이해하도록 설명되었습니다. 모든 개인 식별 정보는 윤리 지침과 병원 정책에 따라 익명화되어 환자의 프라이버시를 보호했습니다.

1. 환자 위치 및 마취

1. 환자는 전신마취를 받고 왼쪽 측면을 약 30도 들어 올린 역트렌델렌버그 자세로 위치시켰습니다. 이 구조는 표준 복강경 담낭절제술에서 일반적으로 오른쪽이 들어 올려져 디스플레이 화면이 환자의 왼쪽에 위치하고 외과의사와 1차 조수가 환자 오른쪽에 서며, 후낭 삽입 시 기공 폐막이 12 mmHg로 설정되고 유지 시 10 mmHg로 줄여 사용하는 기존 위치와는 반대였습니다.

2. 트로카 배치

1. 신경근 차단을 위해 프로포폴(정맥 주사 2 mg/kg), 펜타닐(2 μg/kg), 로쿠로늄(0.6 mg/kg)으로 전신 마취를 유도했으며, 세보플루란(1.5%-2.0% 말단 일단 농도)과 레미펜타닐(0.1-0.2 μg/kg/min)으로 유지하였다.
2. 환자는 수술 몸체를 이용해 왼쪽 측면을 약 30도 들어 올린 역트렌델렌버그 자세로 위치시켰습니다. 이 자세는 표준 복강경 담낭절제술에서 사용되는 기존 자세와는 반대였습니다. 디스플레이 화면은 환자의 왼쪽에 위치했고, 외과의사와 1차 보조원은 환자의 오른쪽에 서 있었습니다.
3. 기복 삽입 시 의료용 CO₂(순도 ≥ 99.995%)를 초기 압력 12 mmHg로 사용하여 충분한 작업 공간을 확보했으며, 이후 유지 관리를 위해 10 mmHg로 낮췄습니다.

3. 대로카 배치

1. 수술 중 담낭 안락(칼로트 삼각형 영역)에 주요 유착이나 부종이 없음이 확인된 후 3포트 기법이 사용되었습니다.
2. 10mm 상부 포트가 개방형 하손 기법으로 삽입되어 복강경 채널로 사용되었습니다(그림 2A, 재료표).
3. 10mm 아두리형 포트가 중앙선을 따라 주된 작업 포트로서 주된 작업 포트로서 주상류로 위치했습니다.
4. 2차 기구 조작을 위해 왼쪽 쇄골 중간선, 늑변 경계 아래 2cm 지점에 5mm 포트가 설치되었습니다(재료표).

4. 외과적 절차

1. 복강경은 좌측 담낭, 왼쪽 간엽 우세, 오른쪽 위 등 반전적 전변 및 거울상 해부학을 확인하기 위해 도입되었습니다(그림 2B).
2. 담낭 삼각형은 둔한 해부와 날카로운 해부를 병행해 신중하게 해부되었습니다. 거울 해부학적 구조 때문에 수술팀은 방향이 뒤집힌 자세에 적응하기 위해 주로 주된 손과 비우도적인 손을 자주 번갈아 사용했습니다.
3. 낭성 관의 양쪽을 따라 혈관층을 절단하여 초음파 에너지 장치(출력 설정 3, 응고 모드)를 사용하여 낭포관의 골격화와 동원화를 달성하고 낭포 혈관의 식별을 용이하게 했습니다(그림 3A).
4. 왼손으로 낭관을 따라 해부를 삽입하여 낭관과 낭포 동맥 사이의 평면에 들어가 절단 또는 절단 전에 총담관을 명확히 관찰할 수 있게 했습니다(그림 3B). 이 '총담관 우선' 접근법은 담도 손상 위험을 줄였습니다.
5. 낭포관은 세 개의 중간 크기 Hem-o-lok 클립으로 결찰되었으며, 두 개의 클립은 담낭관에서 5mm 떨어진 곳에, 한 클립은 담낭 목에서 3mm 떨어진 곳에 위치했습니다(그림 3C). 이 단계에서 좌측 기구의 비최적 각도로 인해 약 5mL의 출혈이 발생한 경미한 뇌관 주변 조직 손상이 발생했으며, 이는 양극성 응고(출력 설정 20 W)로 조절되었습니다.
6. 복강경 가위로 낭포관을 절단한 후, 좌손으로 Hem-o-lok 클립을 부착하여 낭포 동맥을 절단하고 조절하였습니다. 인체공학적 한계로 인해 클립은 담낭벽에서 약 2mm 떨어진 곳에 설치되었습니다(그림 3D). 담낭 천공과 담즙 누출 위험을 줄이기 위해 역행성 박리 전략이 채택되었습니다.
7. 초음파 에너지 장치는 왼손으로 조작되었고, 오른손은 담낭 안저를 견인하여 담낭과 간층 사이의 평면을 노출시켰습니다(그림 3E). 담낭은 역행성 박리로 순차적으로 응고 및 복막 부착 부위 분할을 시행했다.
8. 역행 박리 중 직경 약 2mm의 추가 영양 혈관이 확인되었는데, 이는 주 낭성 동맥에서 나오지 않고 간층에서 직접 유래한 것으로 추정되며, 헤믈-오-록 클립으로 절단된 후 분리되었다(그림 3F).
9. 담낭을 완전히 제거한 후, 수술 부위를 검사하여 지혈 여부를 확인하고 모든 관의 구조를 명확히 확인했습니다(그림 3G).
10. 담낭은 내막주머니를 이용해 배낭 상부 포트를 통해 채취되었습니다. 모든 포트는 흡수성 봉합사로 닫혔고, 멸균 드레싱이 적용되었다. 수술 중 출혈이 적고 담즙 누출도 관찰되지 않아 배액관을 삽입하지 않았다.

결과

시술은 75분간 지속되었으며, 출혈량은 약 20mL로 추정되었다. 수술 중 합병증은 발생하지 않았습니다. 복부 압통, 실험실 검사 결과, 기능 회복 상태, 통증 점수 등 주요 지표를 포함하여 수술 전 및 수술 후 임상 데이터를 체계적으로 수집하여 프로토콜을 검증하였습니다(표 1).

환자는 수술 후 1일차에 경구 복용과 보행을 재개했으며, 경미한 복통(수치 등급 척도 점수 3)을 경험했으며, 경구용 아세트아미노펜(6시간마다 500mg)으로 조절하였습니다. 수술 후 2일째에 규칙적인 식단으로 전환했고, 수술 후 3일째에 별다른 문제 없이 퇴원했습니다. 표준 복강경 담낭절제술의 일반적인 수술 후 1일차 또는 2일차 대신 3일째에 퇴원하기로 한 결정은, 희귀한 해부학적 변이와 대칭 해부학적 경우에 따른 지연 합병증(예: 비임상 담도 누출 또는 출혈) 가능성 때문에 예방적 관찰에 근거한 것이었습니다...

토론

전복부 자세에서 복강경 담낭절제술의 성공은 세 가지 중요한 프로토콜화된 단계에 기반합니다. 첫째, MRCP를 이용한 수술 전 영상 최적화가 미러 해부학을 지도화하고 담도 변이를 배제하는 데 필수적이다. 해부학적 모호함은 손상 위험을 높이기 때문이다⁸. 자기공명담관췌조영술은 좌측 담낭, 낭포관, 담관을 상세히 시각화하여^{이 경우 포트} 위치와 박리 전략을 안내합니다. 둘째, 환자 위치 조정과 수술팀 방향 조정(왼쪽 각도 역방향 트렌델렌부르크, 환자 왼쪽 스크린, 오른쪽 외과의사 착용)은 거울 해부학을 직접 해결하여 시각화를 개선하고 기기 충돌을 줄입니다. 이는 표준 위치 선정에 비해 중요한 이점으로, 표준 위치 선정은 최적이 아닌 노출¹⁰을 초래할 수 있습니다. 셋째, 총담관의 조기 발견은 프로토콜의 핵심입니다. 낭포관이나 동맥 조작 전에 담관의 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
마취기	다텍스-오메다	Aisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)	전신마취 시스템
에너지 장치	에티콘	11학년 (https://www.ethicon.com)	초음파 해부 장치
헴오록 클립	텔레플렉스	HCL-35 (https://www.teleflex.com)	중간 혈관 클립
복강경	칼 스토르츠	301230 (https://www.karlstorz.com)	10 mm 30° 경직 복강경
복강경 해부	칼 스토르츠	341610 (https://www.karlstorz.com)	곡선 박리 겸자
기공 흡입기	칼 스토르츠	264300 (https://www.karlstorz.com)	CO? 압력 모니터링이 가능한 흡입기
트로카	에티콘	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm 상부 트로카
트로카	에티콘	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm 갑상하 트로카
트로카	에티콘	4205150 (https://www.ethicon.com)	왼쪽 쇄골 중간선 5mm 트로카