단일 단계 내시경 역행성 담관췌장조영술과 췌장 낭성 신전질의 복강경 적출술

요약

우리는 단일 단계 내시경 역행성 담관췌장조영술과 췌장 낭포성 신생물의 복강경 적출술을 결합한 새로운 최소 침습 시술을 설명합니다. 이 시술은 췌장 기능을 보존하면서 주요 췌관 손상을 방지합니다. 또한 최소 침습, 입원 기간 단축, 합병증 감소 등의 장점도 제공합니다.

초록

췌장 낭포성 신생물(PCN)은 이질적인 병변군을 대표하며, 일부 특정 아형은 악성 가능성을 지니거나 경등급 악성 종양을 보이기도 합니다. 외과적 절제술은 여전히 주요 치료 방식입니다. 전통적인 췌두이지장 절제술은 심각한 외상과 느린 회복과 관련이 있지만, 복강경 중심췌장 절제술(LCP)과 같은 최소 침습 방법은 이러한 문제를 완화합니다; 기능 보존 수술에서 흔히 사용되는 복강경적 제출술(LE)은 주 췌관(MPD) 인접 PCN의 경우 수술 후 췌장누공(POPF) 위험이 있습니다. 복강경 적출술과 2단계 내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP-LE)을 병행하면 POPF를 완화할 수 있지만, 이 방법은 입원 기간(LOS)을 증가시킵니다. 따라서 PCN 치료에 단일 단계 ERCP-LE를 적용하여 두 기법의 장점을 모두 활용하였습니다. 이 접근법은 ERCP 유도 췌관 매핑, 유두 스텐트 삽입, 복강경 적출술을 단일 수술 세션 내에 동시에 수행할 수 있게 합니다. 이 기법은 두드러진 장점과 선구적인 가치를 자랑합니다: 다단계 수술을 한 단계로 완료하여 단계별 수술과 관련된 간격 췌장염을 피하고 치료 시간을 단축하고, 반복 마취, 스텐트 이동 및 추가 비용을 줄여줍니다; ERCP 유도 스텐트 삽입은 MPD 손상을 최소화하고, 손상 시 즉각적인 수리를 용이하게 하며, 췌장액을 전환시켜 POPF와 췌장염 발생률을 크게 낮춥니다. MPD 인접 고위험 PCN을 위한 혁신적인 치료 접근법으로서, 단일 단계 ERCP-LE는 전통적인 수술과 2단계 ERCP-LE의 한계를 극복합니다. 따라서 이 치료법은 MPD 인접 PCN에 대한 표준 치료법이 되어, 췌장 기능을 크게 보존하면서도 보다 정밀한 최소 침습 치료를 가능하게 할 것으로 기대됩니다.

서론

췌장 낭성 신생물(PCN) 검출률은 영상 기술의 발전으로 크게 증가했습니다. 이 병변들은 주로 장액성 낭포성 신생물, 점액성 낭포성 신생물, 관내 유두성 점액성 신생물, 고형 가성유두성 신생물로 구성된 다양한 병리학적 아형을 보이며, 각각 뚜렷한 생물학적 행동과 임상 증상을 보입니다. 대부분의 PCN은 초기 단계에서 무증상입니다. 신생물이 커지면서 상복통, 복부 팽만감, 메스꺼움, 구토 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 심한 경우, 신생물이 인접 조직을 압박하여 장기 기능 장애를 초래하거나, 악성 변형을 겪어 생명을 위협할 수^{있습니다.}

2015년 미국 위장병학회(AGA) 지침³, 2018년 미국 위장병학회(ACG) 지침⁴, 2018년 유럽 가이드라인⁵, 2024년 국제 가이드라인⁶에 따르면, 수술 절제는 증상이 있거나 벽 결절, 고체 성분, 췌관 확장 등 악성 특징을 보이거나 지정된 크기 기준을 초과하는 PCN에 대한 표준 치료 치료입니다. 그러나 사용 수술 기법에 대해서는 아직 합의가 없으며, 기존 가이드라인 간 권장 사항의 이질성이 상당히 큽니다. 췌장십이지장 절제술과 같은 전통적인 개방 수술 방법은 종양을 효과적으로 절제하지만, 상당한 수술 외상, 장기간 수술 후 회복, 심각한 췌장 기능 장애와 관련되어 환자에게 신체적 고통과 경제적 부담을 초래합니다. 반면, 복강경 중심 췌장 절제술(LCP)과 같은 최소 침습 기법은 이러한 부작용을 완화할 수 있습니다⁷. 췌장 기능 보존 수술은 양성 또는 저악성 췌장 신생물에 대해 점점 더 보편화되고 있으며, 특히 두부 및 몸체 병변에 대해 건강한 췌장 실질을 보존하는 이점 때문에 복강경 적출술(LE)이 일반적인 접근법입니다. 하지만 이 절차는 주요 췌장관 인접 종양 적출이 임상적으로 어렵습니다. 수술 후 췌장누공(POPF)의 위험이 높기 때문에 복부 감염과 출혈과 같은 심각한 합병증이 자주 발생합니다. 또한, 내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP)은 기술 발전 속에서 췌장담도 질환 관리에 필수적인 것으로 부상하고 있습니다. ERCP를 통한 스텐트 삽입은 POPF⁸의 위험을 완화할 수 있습니다. 2단계 ERCP와 췌관 스텐트 삽입 후 눈 적출술을 결합한 LE(ERCP-LE)를 병행하는 시도가 이 위험을 줄이려 하지만, 입원 기간(LOS)을 길게 만들고 ERCP 유발 췌장염 가능성을 내포하여 이후 신경 적출술이 불가능할 수 있습니다.

이러한 충족되지 않은 요구를 해결하기 위해, 본 보고서는 PCN을 위한 새로운 단일 단계 ERCP-LE 절차를 상세히 설명하며, 대표적인 사례를 제시합니다. 75세 여성 환자가 10년간 상복통 병력을 가지고 진단을 위해 입원했습니다. 2년 전, 복부 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔에서 약 30mm x 37mm 크기의 췌장 낭성 병변이 발견되었으나, 보존적으로 관리되었습니다. 최근 증상 재발로 인해 추가 조사가 이루어졌습니다. 자기공명영상(MRI)은 췌장 경부에 40mm x 50mm 크기의 낭포성 신생물로 진행되는 것을 보여주었습니다. 낭포성 신생물은 MPD에서 약 1mm 떨어져 있었습니다(그림 1). 영상 검사로 확인된 종양 성장과 통증 및 신경학적 결손 같은 지속적인 임상 증상으로 인해 수술적 개입이 권장되었습니다. 주요 시술 단계로는 ERCP 유도 MPD 매핑, 경유두관 췌장 스텐트 삽입, 직접 시야 하에 병변의 즉각적인 복강경 적출술이 포함되었습니다. 220분 시술은 최소한의 출혈(10 mL)으로 MPD를 보존했으며, 임상적으로 경미한 A 등급 POPF만 발생했습니다.

프로토콜

이 연구는 남부 의과대학 제5부속병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 수술 전에 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 환자 선택

1. 영상 검사를 수행하고 통증 및 신경학적 결손과 같은 지속적인 임상 증상을 고려하여 수술 적응증을 확인합니다.

2. 사전 동의

1. 수술 절차와 POPF, 출혈, 감염 등 내재적 위험에 대해 환자와 가족에게 상세한 상담을 제공합니다. 개복 수술과 같은 대체 치료 옵션에 대해 논의하세요. 포괄적인 논의와 이해 확인 후 서면 동의서를 받으세요.

3. 수술 전 검사

1. 혈액 검사, 혈액형 검사, 응고 검사, 간 기능 검사, 신장 기능 검사, 전해질 수치, 혈당 검사 등 혈액학적 평가를 수행하세요. 이러한 평가를 수행하여 환자의 전반적인 건강 상태와 수술 내성을 평가하세요. 추가로 탄수화물 항원 19-9(CA19-9)를 포함한 종양 마커도 평가하세요.
2. 첨단 초음파, 복부 CT, MRI 등 첨단 영상 기법을 사용하여 췌장 낭성 신생물의 크기, 위치, 형태, 인접 구조와의 공간적 관계를 명확히 하고, 내부 구조, 중격, 석회화를 특징지어야 합니다(그림 1).
3. 심폐 평가: 심전도(ECG), 흉부 CT, 폐 기능 검사(PFT), 흉부 심초음파(TTE) 등 수술 전 심폐 위험 층화를 수행합니다. 이 평가를 수행하여 심폐 기능을 평가하고 수술에 대한 생리적 내성을 확인하세요.

4. 수술 전 준비 및 마취

1. 단식 프로토콜: 고형식을 섭취할 경우 최소 8시간(0l per os, NPO) 금식, 투명한 액체는 최소 4시간 금식하세요. 마취 유도 시 흡인 위험을 줄이기 위해 이렇게 하세요.
2. 전신마취 관리. 프로포폴, 펜타닐, 신경근 차단제인 로쿠로늄을 이용한 정맥 마취를 유도한 후 기관내 삽관 및 기계적 환기를 통해 적절한 호흡 기능과 혈역학 안정성을 유지합니다.
3. 수술 전 과정에 걸쳐 지속적인 혈역학적 감시, 호흡 평가, 마취 깊이 유지 등 수술 중 모니터링을 반드시 수행하세요.

5. 외과적 기법

1. 초기 ERCP 절차
   1. 환자 자세:
      1. ERCP 프로토콜에 따라 환자를 표준 좌측 탈정 자세로 위치시켜 십이지장경 접근을 최적화합니다.
   2. 내시경 탐색 및 유두 식별:
      1. 직접적인 시야 하에 십이지장경을 식도와 위 내강을 통과시킵니다. 주요 십이지장 유두는 하행 십이지장의 내측벽을 따라 위치하며, 특징적인 과립 점막을 보였고 연동 운동 중 구강 개완도에 역동적인 변화를 보였다.
   3. 선택적 관식 및 췌장조영술:
      1. 유두에 대해 1시 방향 위치에서 와이어 가이드 선택적 췌관 관식 관을 달성하세요.
      2. X선 유도 하에 조영제 주사를 시행하세요. 이로 인해 충전적 결함 없이 매끄러운 MPD 윤곽이 확인되었고, 췌장 낭성 신생물은 MPD와 소통하지 않았습니다(그림 2).
         참고: MPD의 완전한 췌장조영기 시각화와 종양-관 간 통신 평가는 정확한 진단과 치료 계획을 위한 필수 전제 조건입니다.
   4. 스텐트 전개 기법:
      1. 괄약근절개를 가이드와이어 위로 전진시켜 1시 방향 방향에서 정밀한 2mm 괄약근절개술을 수행합니다. 즉각적인 지혈을 달성하세요.
      2. 그 후 오디 괄약근과 MPD의 풍선 확장을 30초 동안 시행합니다. MPD 내에서 종양에서 최소 4cm 이상 떨어진 원위 끝을 갖춘 수정된 비담관 스텐트(7.5 Fr, 16 cm)를 전개합니다(그림 3).
         참고: 전용 췌장 스텐트가 없을 때 재구성된 비담도 카테터가 실질적인 대안으로 작용합니다. 병변을 넘어선 이러한 원위 확장은 박리 중 병원성 MPD 손상을 예방하는 데 중요한 촉각 기준점을 제공합니다.
   5. 스텐트 확인 및 수술 전환:
      1. 수술 중 투시를 수행하여 췌장 내 원위 마커로 최적의 스텐트 위치를 확인하라(그림 4). 확인 후 환자를 등을 대고 눕히는 자세로 복강경 수술을 받으세요.
2. 복강경 수술
   1. 환자 위치 지정 및 준비:
      1. 환자를 누워 눕히세요. 표준 소독 드레이핑이 완료된 후,_CO2 흡입 시스템, 광원, 복강경 카메라를 연결하세요.
   2. 트로카 착용:
      1. 배꼽 위 2cm 위치에 10mm 카메라 트로카를 삽입하여 기추를 형성합니다(12 mmHg).
      2. 그 후 반원형 구성으로 네 개의 추가 트로카를 전개하는데, 왼쪽 쇄골 중앙선에 10mm 포트, 오른쪽 쇄골 정중앙선에 12mm 포트, 그리고 앞쪽 겨협선을 따라 양쪽에 각각 5mm 포트 두 개를 배치합니다(그림 5).
   3. 체계적인 복부 탐색:
      1. 전이성 침착물, 복수, 복막암이 없음을 확인하기 위해 진단용 복강경 검사를 실시하세요.
         참고: 장혈관 손상을 예방하기 위해서는 외상 조직 취급이 필수적입니다. 전이성 결절의 발견은 수술 중 전략의 수정을 필요로 합니다.
   4. 종양 노출 기법:
      1. 위장인대를 큰 곡률을 따라 절개하세요. 효과적인 조직 견인을 위해 흔히 사용되는 4-0 폴리프로필렌 퍼스스트링 봉합사를 사용하여 위를 후퇴시키고, 췌장 경부와 몸체, 그리고 관심 있는 낭포성 병변을 완전히 시각화할 수 있게 합니다(그림 6A).
         참고: 박리 전에 종양-혈관 관계, 침윤 경계, 캡슐 완전성을 평가하세요. 종양 직경이 2cm 미만일 경우, 종양의 위치와 종양과 스텐트 사이의 상대적 위치를 찾기 위해 복강경 초음파가 필요합니다.
   5. 종양 적출:
      1. 초음파 메스를 사용해 췌장 캡슐을 절개하세요. 무딘 박리와 날카로운 박리를 초음파 메스로 조합하여 낭포성 병변을 췌장 조직에서 꼼꼼하게 해부합니다.
      2. 종양 기저부에서는 완전한 적출이 이루어질 때까지 정확한 해부를 용이하게 하기 위해 최적의 장력을 유지하세요.
         참고: 췌장 실질을 보존하기 위해서는 부드러운 조작과 세심한 혈전이 필수이며, 캡슐 파열과 다기능 기능 장애 손상은 반드시 피해야 합니다. 수술 중 췌관 스텐트의 시각화에서 MPD 손상이 발견되면 먼저 1차 췌관 수리술을 시행할 수 있습니다. 외벽 손상의 경우: 미세 문합을 위해 5-0 또는 6-0 폴리디옥사논 봉합사를 선택하고, 관의 가장자리를 정확히 정렬하며, 관의 개활성을 유지하기 위해 과도한 장력 없이 간헐적으로 봉합하십시오. 심한 MPD 결손의 경우에는 중부 췌장 절제술을 고려해야 하며, 적절한 경우 종단 췌관 문합술 또는 Roux-en-Y 췌장 공주조술을 시행해야 합니다.
   6. 절제 침대 관리:
      1. 절제 침대에 관개를 하여 스텐트 노출이나 췌장 누출이 없음을 확인하세요. 그 후 4-0 폴리프로필렌 봉합사가 중단되어 소규모 췌관에서 누출이 발생합니다.
      2. 양극성 응고로 지혈을 달성하세요. 표면을 보강하기 위해 섬유빈 실란트를 발라. 절제 침대 옆에 배액 카테터를 놓고 왼쪽 하부 사분면 트로카 부위를 통해 외부로 삽입합니다(그림 6B).
         참고: 작은 결손은 간단한 봉합사로 근사할 수 있습니다. 3cm 이상의 결손의 경우, 결손부를 강제로 닫는 것은 실질이 찢어지고 관이 왜곡될 위험이 있습니다. 따라서 지혈을 달성한 후에는 개방 배관이 선호됩니다. POPF 위험이 높은 깊고 큰 결손은 정식 절제술이나 Roux-en-Y 재건술과 같은 외과적 개입이 필요합니다.
   7. 시료 가공:
      1. 소통 없는 낭종을 내시경 채취 백에 넣고 주 수술용 포트를 통해 제거하세요(그림 6C).
      2. 아밀라아제의 생화학적 분석을 위한 흡입 낭종액; 암배아 항원(CEA)과 CA19-9를 포함한 종양 표지 검사; 그리고 세포학적 검사를 수행했습니다. 잔류 표본을 조직병리학적 검사를 위해 제출하세요(그림 7).
   8. 폐쇄 프로토콜:
      1. 복강을 식염수로 충분히 세척하세요. 기추 배설 후 수술 기구 수를 확인한 후, 절개 부위의 층층 봉합을 시행합니다.

6. 수술 후 관리

1. 모니터링: 심박수, 혈압, 호흡수, 체온, 압통 및 부종 같은 복부 징후를 모니터링합니다; 매일 혈액 검사를 실시하고; 그리고 배수구에서 나오는 액체를 관찰하세요.
2. 영양 지원: 수술 후 24시간 동안 NPO를 유지하고, 방귀가 배출되는 장기능 회복 후에만 장내 영양을 시작하세요.
3. 통증 관리: 환자의 통증 평가 점수를 바탕으로 진통제를 투여하여 원활한 회복을 보장합니다.
4. 재활 지침: 환자들이 심부정맥혈전증을 예방하기 위해 조기 보행을 권장합니다.
5. 후속 질문:
   1. 수술 후 정기적인 외래 방문을 실시하고, 수술 후 어느 시점에 상복부 통증이 발생할 경우 적절한 영상 검사(초음파나 CT 등)와 실험실 검사를 시행하세요.
   2. 또한 수술 후 3개월 후에는 췌장 배액 스텐트를 내시경으로 제거하세요.
      1. 내시경 검사 하에 있는 스텐트를 찾아 특수 기구로 추출한 후, 잔여 질환이나 합병증이 없는지 간단히 검사합니다.

7. 문서 작성 및 품질 관리

1. 의료 기록: 모든 수술 절차, 수술 후 관리, 환자의 생리적 및 회복 반응을 철저히 문서화하여 환자 관리와 치료 연속성에 필수적인 포괄적이고 정확한 의료 기록을 확보하세요.
2. 정보 보안: 환자 정보 프라이버시 원칙을 엄격히 준수하고 환자 정보의 보안을 보장합니다.

결과

연구에 따르면 LCP는 다음과 같은 결과를 보입니다: 수술 시간 158.73분 ± 226.59; 수술 중 출혈량은 137.91 ± 195.69 mL; 주요 이환율은 14.2%(18/127); POPF B/C 비율은 27.3%(73/267); 입원 기간은 19.08± 12.03일(표 1)⁹. 반면, LE는 수술 시간 137.34 ± 149.22분, 출혈 59.06 ± 70.50 mL, 주요 이환율 17.8%(23/129), POPF B/C 비율 21.2%(24/113), 입원 기간 8.16± 14.19일 (표 1⁾¹⁰. 2단계 ERCP-LE의 경우: 수술은 며칠 간격으로 진행되며 반복 마취, 출혈 중앙값 112.5 mL, 주요 이환율 6.7%(2/30), POPF B/C 비율 13.3%(4/30), 입원 중간 기간 7.5일 (표 1)

토론

전통적인 개복 수술은 오랫동안 PCN 관리에서 지배적이었으나, 심각한 외상과 장기간의 회복으로 인해 제한을 받았습니다. Gagner 등이 1994년에 처음으로 복강경 췌장 수술을 보고한 이^{후, 복}강경 접근법은 개방 수술보다 우수한 안전성과 효능을 입증하여 수술 중 출혈을 줄이고 입원 기간을 단축^{했습니다.} 이러한 발전은 점차 다양한 췌장 절제로 확장되었습니다. 서로 다른 위치와 병리학적 특성을 가진 PCN에 대해, 현재 주류 기법으로는 목/몸 종양에 대한 LCP, 작은 표재성 병변에 대한 LE 치료가 포함됩니다¹⁴. 그러나 종양이 MPD와 직접 연관될 경우, 기존의 최소 침습 수술은 난제에 직면합니다: LCP는 높은 수술 위험이 있는 반면, LE는 POPF 발생 확률을 높입니다.

LCP는 췌장 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
흡입형 괄약근절	보스턴 사이언티픽	M00583100	십이지장 유두관 괄약근절개술
배액 카테터	중강순	C-FR18	수술 후 배수
식도위십이지장경 내시경	올림푸스 옵티컬 컴퍼니	TJF-260	ERCP 치료
피브린 실란트	글루브란	G-NB-2 1ml	미세혈관 혈전
복강경 바늘 드라이버	마인드레이	221-56426	복강경 수술
복강경 흡입/세척 시스템	강지	102Y 202	복강경 수술
비담도 카테터	보스턴 사이언티픽	M00540130 7.5 프랑스, 16 cm	ERCP 이후 임시 배수
봉합사 재료	에티콘	W8557 4-0 폴리프로필렌	절개 봉합
트로카	에티콘	5mm, 10mm, 12mm	복벽 천공
초음파 수술용 메스	이놀콘	OSG35	박리 및 지혈
와이어가이드	보스턴 사이언티픽	M00558610	십이지장 유두 확장