방법 논문

복강경 해부학 S7+S8D 절제, 하우간정맥 보존 및 S6 우간정맥 절단

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DOI:

10.3791/69488

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2025년 12월 30일

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

우리는 오른쪽 간정맥 절단을 통해 하우간정맥과 S6 구간을 보존하는 해부학적 S7+S8d 절제술을 위한 복강경 기법을 제시합니다. 수술 중 초음파 없이 세밀한 해부학적 랜드마크에 의존하는 이 접근법은 특히 고급 탐색 자원이 제한된 환경에서 등쪽에 위치한 오른쪽 간 종양에 대해 정밀하고 실질을 보존하는 옵션을 제공합니다.

초록

S7과 S8 구절이 포함된 종양에 대한 기존 우측 간절제술은 이 부위의 복잡한 해부학적 구조 때문에 경계 구분이 복잡하기 때문에 상당한 도전을 제기합니다. 이러한 복잡성은 출혈, 인접 기능 부위의 의인성 손상, 그리고 잠재적인 종양 잔여물의 높은 위험을 초래합니다. 오른쪽 간정맥(RHV)에 부착하고 상우간에서 S6 구절 인접한 종양을 다루기 위해, 본 연구는 Laennec's capsule 접근법을 통해 S6 보존을 통해 S7과 S8d 구간의 해부학적 절제를 도입합니다. 막 해부학 이론과 간정맥 조절 기술을 혁신적으로 통합함으로써 수술 경로와 중요한 구조 관리를 최적화합니다. 라에넥의 캡슐에 의해 유도된 이 절차는 정밀 RHV 절단을 위한 절단 가능한 평면을 설정하여, 등쪽에 위치한 오른쪽 간 종양의 근진적 절제를 위한 잠재적 틀을 제안합니다. 관찰된 장점으로는 결합된 막 해부학 원리와 개별화된 유입 조절을 통해 복잡한 해부학적 영역에서 종양학적 근치성과 기능 보존의 균형이 있으며, 이는 최대한의 실질 보존이 필요한 고위험 환자에게 특히 유익합니다.

서론

최소 침습 수술의 발전으로 복강경 접근법이 간담도 수술에서 크게 인기를 얻었으며, 최소 침습 해부학적 간 절제술(MIALR)은 상당한 주목을 받고 있습니다1. 이 접근법은 현대 정밀 간 수술 개념의 확장판이기도 합니다.

간세포암(HCC)은 전 세계적으로 높은 사망률을 가진 주요 간 악성 종양 중 하나로, 해부학적 간 절제술을 최적의 치료 전략으로 여전히 간주하고 있습니다. 이 기법의 발전은 정밀한 글리소네 추근 관리와 기능적 간 용피 보존의 시너지 최적화에 의존합니다. 아츠시 스기오카가 제안한 라에넥 캡슐에 기반한 포털 이론은 최소 침습 해부학적 간 절제술(MIALR)4를 달성하기 위한 근본적인 전제 조건을 제공합니다.

다양한 복강경 간절제술 중에서, 오른쪽 간상부(S7 또는 S8 구절)에 위치한 종양은 복잡한 해부학적 위치 때문에 독특한 기술적 장애물을 제공합니다. 여기에는 페디클 위치 및 가동의 어려움, 제한된 시야에서 오른쪽 간정맥(RHV) 줄기 노출 문제, 그리고 모호한 절제 경계 등이 포함됩니다.

따라서 전통적인 관행에서는 종종 연장된 절출을 필요로 합니다 6,7. 그러나 과도한 실질의 절제는 환자에게 잔여 간 용피 부족과 수술 후 간부전과 같은 합병증을 초래할 수 있습니다.

최근 발전으로 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상과 수술 중 초음파 검사가 해부학적간 절제술의 핵심 기술 중 하나로 자리매김했습니다. 특히 오른쪽 상간과 같은 해부학적으로 복잡한 부위의 종양 절제에 매우 중요합니다. 그러나 소규모 센터나 경제적으로 어려운 지역을 포함한 자원이 제한된 환경에서는 이러한 치료법에 대한 일상적인 접근이 여전히 어렵습니다.

따라서 복잡한 영역, 특히 S7/S8 접합부의 종양 등 간 절제에 대해, 본 연구는 첨단 내비게이션 기술과 독립적으로 해부학적 랜드마크를 세밀하게 식별하여 정밀한 절제를 달성하는 우리 센터의 접근법을 제시합니다. 이 접근법은 특히 S7/S8 접합부에 종양이 있는 환자에게 적용 가능하며, 우세한 하우간정맥(IRHV)이 S6의 정맥 배출을 보장하는 상태에서 적합합니다. 실시간 내비게이션 기술이 부족한 센터가 성공적인 시술을 위해 정밀 수술 전 영상 촬영과 해부학적 랜드마크 준수에 의존하는 실질적인 수술 경로를 제공합니다. 다음 프로토콜은 이 해부학적 근거의 작동 번역을 자세히 설명합니다.

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프로토콜

이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 바중(Bazhong) 중앙병원 기관심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았습니다. 환자로부터 사전 동의를 받았습니다.

1. 환자 선택

  1. 포함 기준: 환자가 다음 조건을 가진 경우: 상우간(양성 또는 악성)에 위치한 종양; 우성 하부 우간정맥(IRHV)의 존재; 차일드-퍼그 클래스 A 간 기능.
  2. 제외 기준: 다음 조건을 가진 환자를 제외합니다: Child-Pugh 클래스 C 보상 이상을 동반한 간경변증, 주요 문맥 줄기에 관련된 종양 혈전, 또는 전이가 있는 간 신생물.

2. 외과적 전략

참고: 여기서 제시한 대표 사례의 경우, 종양은 S7/S8 접합부에 위치하며 오른쪽 간정맥(RHV)이 침범했으며, 왼쪽 간부피는 제한적이었습니다. 오른쪽 반간암절제술은 미래 간 잔여물(FLR)이 부족한 반면, 오른쪽 후방 절제와 오른쪽 전쪽 절반(S8d)의 절제는 기술적 난이도가 낮았으나 과도한 기능 실질을 희생하여 현대 정밀 간 수술 원칙과 상충됩니다. 수술 중 초음파가 없으면서, 이 수술이 시행된 센터는 오로지 해부학적 랜드마크만을 이용해 절제를 진행했습니다. 수술 전 영상 분석에서 문맥 변이가 관찰되었으며, 오른쪽 전방 절편은 시상부에서 공급받고, 두 개의 우세한 하우 간정맥이 S6 구간을 하대정맥으로 배출하여 S7과 S8d 결합 절제의 적합성을 확인하였다. 그러나 역방향 L자형 횡단면의 정밀한 제어는 여전히 기술적으로 어려운 과제였다.

  1. 오른쪽 삼각인대와 관상동맥 인대를 분할하여 우간을 완전 가동시키고, 라에넥 캡슐을 따라 대동맥 구를 세밀하게 해부하여 두 번째 폐문에서 오른쪽 간정맥(RHV)을 간외 조절합니다.
  2. 라에넥 캡슐을 따라 둔한 박리를 사용해 글리소니안 페디클을 G7-1에 분리하고 결찰하여 S6/S7 경계를 이어지는 허혈선을 따라 표시한다.
  3. 전체 간유류 폐쇄 준비(프링글 조작법). 혈관 루프를 이용해 오른쪽 전방 단절 페디클(게이트 4)와 오른쪽 후방 단면 페디클(게이트 6)에 선택적 클램프를 시행하며, 오른쪽 반간 유입 폐색은 예약합니다. 혈역학적 영향이 심해 전체 유입 폐색을 피하세요.
  4. 에너지 장치를 사용해 중간정맥 외측 2cm 지점에서 실질적 절단(MHV)을 시작하며, 혈관 스테이플러로 RHV를 분할하는 동강 요동까지 확장합니다.
  5. 후미 측면에서는 에너지 장치와 양극성 겸자를 조합해 S7/S6 허혈성 경계선을 따라 횡단을 진행하여 역방향 절제면을 선형 궤적으로 변환합니다.
  6. 문맥의 시상부에서 시작된 S8d 구간을 공급하는 문맥 페디클과 7번 구간(G7)으로 연결된 글리소니안 페디클을 식별합니다. S6과 S7 사이의 분절 간 정맥 중 6번 분열을 확인하고 활용하여 S7과 S8d 구간의 일괄 절제를 완료하여 1cm > 조직학적으로 확인된 종양 없는 절제를 달성합니다.

3. 환자 위치 및 지대척관 구성

  1. 환자를 왼쪽으로 기울인 데큐비투스 자세로 위치시킵니다. 5포트 구성을 사용하세요 (그림 1)
    1. 광학 포트용 10mm 트로카를 상쪽에 삽입하세요.
    2. 보조 항상하 포트에 12mm 트로카를 설치하세요.
    3. 오른쪽 쇄골 중간선에 12mm 트로카를 주 수술 포트 아하 위치.
    4. 오른쪽 앞 겨드랑이선에 2차 수술용 5mm 트로카를 아하 낭속에 삽입합니다.
    5. 보조 포트용 5mm 트로카를 시퍼빌리컬 라인의 상부 3분의 1에 설치하세요.
  2. 기복 혈압을 12-14 mmHg로 유지하세요.

그림 1
그림 1: 트로카 구성의 개식도. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하세요.

4. 중요한 절차적 단계

  1. 복부 접근 후 단극 에너지 장치를 사용해 둥근 인대와 연삭 인대를 분리합니다.
  2. 두 번째 폐문을 박리하여 대강 포사를 노출시키고, 오른쪽 간정맥(RHV)을 완전히 시각화할 수 있습니다. 첫 번째 간문 부위에 14개의 프렌치 카테터를 사용하여 프링글 기법 지혈대를 미리 배치하세요.
  3. 오른쪽 삼각인대를 분리하여 오른쪽 간을 등쪽 하부에서 완전히 움직이게 하여 하대정맥(IVC)을 노출시키고, 유분 조직을 조심스럽게 분리합니다.
  4. 오른쪽 간의 등쪽 상부 경계를 RHV 쪽으로 절단하세요. 마쿠우치 인대를 분할하여 RHV의 원형 노출을 허용하고, 이를 실크 리가처로 둘러싸는 것입니다(그림 2).
    참고: 주요 간정맥의 원형 박리는 치명적인 출혈을 방지하기 위해 극도의 주의를 기울여야 합니다.
  5. 일시적인 프링글 봉합 상태에서 글리소니안 페디클을 라에넥 캡슐의 무성면을 따라 등쪽 S7 하위절(G7-1)까지 직접적으로 절단하고 실크로 감싼다.
    참고: 유입 폐색 시에는 수술 후 간 기능 장애를 예방하기 위해 간 허혈 시간을 면밀히 관찰하세요.
  6. 프링글 클램프를 풀 후, G7-1에 압착되지 않는 혈관 클램프를 적용합니다. 전기소작으로 등쪽 S7 영역의 명확한 허혈성 경계를 관찰하고 표시하라(그림 3A,B).
  7. 간의 중간 면인 칸틀리 선(간의 중간면)을 우측/왼쪽 반변 경계로 식별하는데, 이는 중간 간맥의 경로를 따라 표시하여 동시에 두개골/꼬리 우측 간 분할을 구분합니다(그림 4A, B).
  8. 비외상 겸자를 사용하여 S7+S8d(역방향 L면의 수직 절단선)의 복측 절제선을 조정하고 표시합니다: 수술 중 시각적 추정과 수술 전 영상 융합을 통해 중간정맥(MHV) 외측 2.5cm 지점을 표시하여 2cm 절제 경계>를 확보하고 MHV 노출을 방지합니다(그림 5).
  9. 안전한 원형 박리를 확인한 후 혈관 스테이플러로 RHV 근을 노출 및 절단하여 S7의 허혈성 변색과 부분적인 S6 및 S5의 코막힘 부위를 발견합니다.
    참고: 스테이플러 설치 전에 용기를 완전하고 안전하게 격리해야 합니다.
  10. 라에넥 캡슐을 따라 문맥 가지 IV에서 VI까지 오른쪽 간피(RHP)를 간외 해리합니다. 실크 루프 유도 우반간 유입 폐색을 구현하여 날카로운 캔틀리 선을 시연합니다(그림 6).
  11. 초음파 흡인기와 양극성 밀봉제를 조합하여 수정된 복부 절제선(S7 허혈성 경계선)과 수정된 등쪽 절제선(역방향 L면의 수평 절단선) 양쪽을 따라 실질적 절단을 진행합니다.
  12. 두 평면이 모두 확립된 상태에서, 클립 또는 스테이플러를 이용해 점진적으로 실질적 박리를 수행하며, 오른쪽 중간정맥(MRHV), 상우간정맥(SRHV), 2차 G7 가지(G7-2), 복측 S8정맥(V8v)을 직접 시각화하고 견인을 피하며 전반적으로 세심하게 보존합니다. (그림 7A-D).

그림 2
그림 2: 절단 준비를 위한 실크 루프 유도 하에 오른쪽 간정맥(RHV) 노출. 이 그림의 확대판을 보려면 여기를 클릭하세요.

그림 3
그림 3: Laennec 캡슐을 따라 한 둔한 해리 및 S7 구간의 허혈성 경계. (A) 실크 루프 포위를 통해 G7-1 아분절 페디클을 분리하기 위한 라에넥 캡슐을 따라 둔트 해리. (B) G7-1 아분절 꽃다발에 불독 클램프를 적용한 후 S7 분절의 허혈성 경계 표시 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하세요.

그림 4
그림 4: 캔틀리 선의 식별. (A) 오른쪽과 왼쪽 헤밀리버를 구분하는 칸틀리 선. (B) 오른쪽 간의 두개골 구역과 꼬리 구역 경계. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 5
그림 5: S8d 구간의 수정된 복측 절제선. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 6
그림 6: 오른쪽 간추의 폐색. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하세요.

그림 7
그림 7: 실질적 절단. (A) 완전한 역L자형 횡단면. (B) 우측 간정맥(IRHV)이 우세한 절단면을 보여줍니다. (C) 절제 후 역L자형 횡단 표면 시연. (D) 절제된 표본, > cm 종양 없는 경계를 보여준다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

5. 수술 후 모니터링 및 관리

  1. 수술 후 1일(POD)에는 저유량 산소 치료를 추가로 지속적으로 모니터링합니다.
  2. POD 1에 대해 수술 후 회복 강화(ERAS) 프로토콜을 시작하여 액체식 시작과 병상 보행을 허용합니다.
  3. 이뇨제 치료를 위해 간보호제, 알부민, 항염증제, 진통제, 저용량 스피로놀락톤을 투여하세요.
  4. 간 기능(알라닌 아미노트랜스퍼라제[ALT], 아스파르트산 아미노트랜스퍼라제[AST], 총 빌리루빈[TBIL], 직접 빌리루빈[DBIL])과 응고 프로파일(프로트롬빈 시간 [PT], 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간[APTT], 트롬빈 시간[TT], 피브리노겐[FIB])을 포함하는 실험실 감시를 수행합니다.

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결과

수술은 270분 이내에 완료되었으며, 수술 중 출혈량은 약 100mL로 최소화되어 수혈이 필요 없었습니다. 오른쪽 반간간 프링글 기법은 세 차례 시행되었으며(총 소요 시간: 약 40분), 첫 번째 폐문형 프링글 기법은 세 차례 수행되었습니다(총 소요 시간: 약 50분). 단기적인 합병증은 발생하지 않았습니다. 환자는 혈역학적 안정성을 유지하며 무사히 회복하여 수술 후 9일(POD)에 퇴원하였습니다.

POD 3에 대해 조영제 강화 복부 CT 검사 결과: 협착증이나 혈전증 없이 하우간정맥(IRHV)에서 투명한 혈류가 확인됨. 주요 문맥과 그 양쪽 가지의 정상 혈관. 간주간 가스-액체 수집이 최소화되고 담낭주양액도 적음(그림 8).

수술 후 1일차(POD)에 알라닌 아미노트랜스퍼라제(ALT)는 460 U/L, 아스파르트산 아미노트랜스퍼라제(AST)는 499 U/L로 측정되었으며; P...

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토론

오른쪽 후방 세팅의 다양한 정맥 배관 패턴에 대한 포괄적인 이해가 매우 중요합니다9. Makuuchi 등은 1987년에 하우간정맥(IRHV) 보존이 우간절제술 중 특히 오른쪽 간정맥(RHV) 절단이 필요할 때 매우 중요하다는 점을 체계적으로 처음 확립했습니다. IRHV는 S610 구절의 유일한 정맥 유출 통로가 되기 때문입니다. 이후 연구들은 IRHV 보존의 중요성을 입증했습니다11,12. 현재 합의는 오른쪽 반간절제술이 RHV 침범에 표준으로 남아 있지만, IRHV 보존을 통한 실질성 절제는 IRHV 보존이 가능하다는 점입니다13,14 -- 이는 본 연구에서 S6 보존의 해부...

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공개 사항

저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 쓰촨 의학기술혁신연구협회(프로젝트 코드: YCH-KY-YCZD2024-075)와 쓰촨성 보건위원회 의학과학기술 프로그램(프로젝트 번호 24WSXT089)의 재정 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
전기소작항저우 강지 의료기기 유한회사KJ-SJ0205멸균, 건열, 멸균, 재사용 가능
골드 핑거항저우 강지 의료기기 유한회사https://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ 10 & 아큐트; 350 mm (멸균, 건열 멸균, 재사용 가능)
하모닉 스컬펠존슨 & 존슨 메드테크https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shears멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
비흡수성 봉합사존슨 & 존슨 메디컬(중국) 주식회사2-0/W2512멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
외상성 겸자항저우 강지 의료기기 유한회사https://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.html& 파이; 10번과 10번; 260 (멸균, 건열 소독, 재사용 가능)
일회용 선형 커터펑 메디컬 유한회사TCMM45Y 표준 부리형 선형 절단기멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용
연질 고무 요관 카테터양주 진환 의료기관   가전 공장http://www.yzjinhuan.com/portal.php Type A 5.3 mm (16 Fr) (멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용)
트로카저장 게이(浙江) 의료기기 유한회사https://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I & Phi; 5/& Phi; 10/& 파이; 12 (멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용)

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  15. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
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