융문 담관암에 대한 로봇 보조 근치적 절제술

요약

본 글에서는 로봇 지원의 장점을 활용하여 구간담관암, 주변 림프절 박리, 담관-장관 문합의 정밀 근치적 절제술을 수행하는 외과적 접근법을 주로 소개합니다. 이는 초기 단계의 구간 담관암에 대한 중요한 결정적 외과적 치료법입니다.

초록

구문성 담관암에 대한 근치적 절제술은 복잡한 해부학과 높은 수술 위험 때문에 특히 어렵습니다. 기존 복강경 수술은 R0 절제율이 86.3%로 보고된 바 있지만, 정밀도와 복잡한 혈관 또는 담도 재건에 한계가 있습니다. 로봇 보조 수술은 3차원 시각화, 향상된 기구 조작성, 그리고 진동 여과를 통해 이러한 제약을 극복합니다. 이 방법은 복강경 및 개복술에 비해 수술 중 출혈을 감소시키는 것과 관련이 있으며, 복잡한 재건에서 우수한 능력을 보여줍니다. 정교한 봉합 기법은 문합 시간을 단축하고 수술 후 담즙 누출 위험을 줄여줍니다. 이 글에서는 융문 담관암의 정확한 근치적 절제를 위해 로봇 지원을 활용하는 기법을 자세히 설명합니다. 이 접근법은 로봇의 장점을 최대한 활용하여 보다 철저한 림프절출술, 혈관 침범의 정밀 평가, 그리고 보다 효율적인 담장-장 문합술을 달성합니다. 이 접근법은 비스무스 제1형 융문 담관암에 대한 실행 가능하고 안전한 선택지로, 더 큰 연구를 통해 검증될 때까지 평가받고 있습니다.

서론

창문 담관암에 대한 근치적 절제술은 간담도 수술에서 가장 어려운 수술 중 하나로 남아 있습니다. 수술 기법의 발전과 다학제 치료 모델의 보급으로 현재의 관리는 다음과 같은 측면으로 특징지어집니다: 첫째, 수술 전 담도 배출술, 선택적 문맥 색전술, 혈관 절제 및 재건술, 장기 간절제술 등 복합 접근법을 통한 수술 기법과 전환 치료의 혁신이 처음에는 절제 불가능했던 종양의 전환율과 근치적 절제율을 높였습니다^1. 둘째, 최소 침습 수술은 지속적인 탐구를 통해 발전하고 있습니다. 일부 팀은 복강경 근치적 절제^{술 2}번에서 R0 절제율 86.3%를 달성했다고 보고했습니다. 셋째, 해부학적 복잡성과 수술 위험이 상당한 도전 과제를 제공합니다. 폐문염 담관암은 간동맥, 문맥, 담도 합류부를 포함하는 경우가 많아 수술 중 혈관 및 담관 구조의 정밀한 박리 및 재건이^{필요합니다.} 더불어, 감염이나 문합 누출과 같은 수술 후 합병증 위험이 높아 상당한 수술 전문성이 필요해 수술이 매우 까다롭습니다.

전통적인 최소 침습 수술에서 구문담관암에 대한 복강경 수술은 수술 후 회복 속도 증가, 수술 중 출혈 감소, 비교적 높은 R0 절제율 등의 장점을 제공합니다; 하지만 작동 시간이 더 길고 기술적 학습 곡선이 가파른 ^4,5,6과 관련이 있습니다. 로봇 보조 수술은 정확도와 조작성을 향상시켜 복강경 및 개복술보다 출혈이 현저히 적고, 복잡한 재건 수술에서 우수한 성능을 제공합니다. 로봇 플랫폼은 더 정확한 봉합, 짧은 문합 시간, 그리고 수술 후 담즙 누출 발생률을 낮출 수 있게 합니다. 그럼에도 불구하고 외과의사에게는 긴 학습 기간이 필요하며, 환자 비용도 상당히 높게 듭니다 ^7,8. 비스무트 제1형 폐문암 담관암의 경우, 로봇 보조 근치적 절제술은 정밀도와 최소 침습성에서 주목할 만한 이점을 보여주지만, 기술적 어려움과 경제적 장벽으로 인해 널리 채택되지는 제한적입니다 ^9,10. 경험이 풍부한 의료 센터에서는 이 접근법이 안전하고 실현 가능한 선택지로 간주될 수 있습니다.

본 연구는 비스무트 제1형 폐문(cholangiocarcinoma)에 대한 단계별 로봇 보조 근치적 절제 기법을 입증하는 것을 목표로 합니다. 간단히 말해, 이 프로토콜은 초기 단계(비스무트 I형) 질환에 가장 적합하며, 경험 많은 간담도 로봇 수술 팀이 필요합니다.

환자 특성

65세 남성 환자가 2025년 2월 22일에 입원했으며, "10일간 어두운 소변, 피부와 공막의 황달, 3일간 상복부 통증"을 동반했습니다. 실험실 검사 결과: 총 빌리루빈 275 μmol/L, CA19-9 262.0 U/mL. 자기공명담관췌조영술(MRCP)은 근위 총담관(CBD)에 불규칙한 연조직 덩어리와 상류 담도계 확장을 보여주었습니다. 근위 CBD에서 약 27mm x 17mm x 13mm 크기의 불규칙한 연부 조직 결절이 관찰되어 해당 하강 폐쇄를 일으켰습니다(그림 1 및 영상 1). 복부 비조영제 및 조영제 강화 컴퓨터 단층촬영(CT)에서는 총담관, 총간관(CHD), 낭포관 내에 연조직 병변이 나타나 상류 담관 확장과 연관되어 담관암 가능성을 시사하였다(그림 2 및 영상 2). 총담관(특히 상두이지장 및 후십이지장 구간)과 총간관은 이질적으로 두꺼워졌으며, 국소적인 연조직 결절은 단면적으로 약 26mm x 17mm에 달합니다. 포르타 헤파티스에는 커진 림프절이 관찰되었으며, 가장 큰 림프절은 짧은 축 직경이 약 11mm에 달했습니다. 종합 평가 결과 담관암(비스무트 타입 I)으로 진단되었으며, 임상적으로는 cT1N0M0 IA로 병기가 부여되었습니다.

입원 후에는 처음에 담도 감압을 위해 경피적 간장 담관배수술(PTCD)이 시행되었습니다. 일주일 후, 환자는 전신마취와 기관내 삽관을 통한 "로봇 보조 용기적 절제술"을 받았습니다.

프로토콜

이 수술 절차는 광저우 의과대학 청원인민병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 병원 윤리 위원회의 승인을 받은 환자와 가족으로부터 서면 동의가 이루어졌습니다. 이 상태는 환자와 가족과 논의되었고, 정보에 기반한 결정에 따라 수술적 치료가 이루어졌습니다. 소모품과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 검사 및 담도 배출

1. 입원 후 담도 폐색을 완화하고 황달을 줄이기 위해 경피적 경간 담관배출술을 시행합니다.
2. 진단과 수술 적격성을 확인하기 위해 실험실 소견과 다중 영상 검사를 바탕으로 포괄적인 수술 전 평가 및 병기 분류를 완료합니다.

2. 외과적 기법

1. 마취 및 접근성
   1. 전신 마취를 유도하고 다리를 분할한 상태에서 환자를 누운 자세로 눕히며, 기관에서 승인한 프로토콜에 따라 중간 정도의 역방향 트렌델렌버그 자세를 취합니다.
   2. 수술 로봇 시스템을 전개하고, 환자 오른쪽에서 왼쪽으로 1-4번 기구 암을 정렬하세요. 복강경을 3번 팔에 할당하세요(그림 3).
   3. 기추를 세우고 초기 복강경 포트를 삽입합니다. 직접 시야 아래, 트로카 다섯 개를 설치하세요.
      1. 팔 1을 위해 오른쪽 늑골 가장자리 아래 2cm 지점에 8mm 트로카를 삽입합니다.
      2. 팔 2의 오른쪽 쇄골 중간선에 배꼽 위 2cm 위에 8mm 트로카를 하나 더 놓으세요.
      3. 카메라 포트를 8mm 트로카를 사용해 부위에서 1cm 위에 위치시키고 팔 3에 연결하세요.
      4. 왼쪽 쇄골 중간선에 8mm 트로카를 왼쪽 중쇄골선에서 2cm 위에 네 번째 8mm 트로카를 삽입하여 팔 4를 사용한다.
      5. 오른쪽 쇄골 중간선에 배꯽에서 5cm 아래에 12mm 보조 포트를 설치합니다.
   4. 환자의 해부학과 수술적 필요에 따라 트로카 위치를 조정하세요.
2. 복부 탐색
   1. 복강 내 병원성 손상, 복수, 이상 여부를 체계적으로 검사하세요.
   2. 간 변색, 왼쪽 간엽의 PTCD 카테터, 부풀어진 담낭, 그리고 근위 총담관에 있는 단단한 덩어리(약 3.0cm × 2.5cm)와 지역 림프절병증을 확인한다(그림 4).
   3. 원위 총담관 확장, 위장 이상 또는 복막 결절이 없음을 확인하세요. 로봇 보조 담관암 절제술을 진행하세요.
3. 동원, 림프절 박리, 그리고 관관 분할
   1. 십이지장을 움직이기 위해 코허 기법을 수행하세요. 림프절 관정관 13a를 해리하세요.
   2. 간십이지장 인대를 열어. 총간동맥과 위십이지장 동맥(GDA)을 확인하고 노출시키고; 그 후 GDA를 연결하고 나누는 것입니다(그림 5).
   3. 간십이지장 인대를 골격화하여 총간동맥(스테이션 8)과 인대 내부(스테이션 12) 주변의 림프 및 결합 조직을 제거한다(그림 6).
   4. 오른쪽, 오른쪽, 왼쪽 간 동맥을 조심스럽게 골격화하세요. 우간동맥에서 담관 덩어리를 분리하여 침습 없음 확인¹¹.
   5. 문맥을 노출시키고 종양 침범이 없음을 확인하세요. 췌장 경계 근처의 담관을 움직이고, 결찰하며, 분리하세요. 동결 절편을 위해 원위 절연을 보내세요.
4. 담낭절제술 및 관절 분열
   1. 무외상 그라스퍼로 담낭을 후퇴시키세요. 안저부에서 아래로 해부하여 담낭굴에서 분리합니다(그림 7).
   2. 종양을 오른쪽 간동맥에서 분리하여 오른쪽 간동맥을 보존합니다(그림 8).
   3. 구간 판을 내려. 좌우 간관을 확인해.
   4. 총간관을 가위로 우측과 좌측 간관 합류점 위쪽을 가위로 가위로 횡단합니다. 절개 수술 후, 오른쪽 전방 분절관, 우측 후방 분절관, 고리관, 좌간관의 구멍이 명확히 확인되어 스텐트관으로 개별적으로 삽입하여 후속 간공주절개술을 용이하게 하였습니다(그림 9).
   5. 원위 총담관(그림 10)을 절제하고 담암 샘플을 동결절편 분석을 위해 보내세요.
5. 담장재건
   1. 트라이츠 인대에서 15cm 떨어진 공주를 횡단합니다. 루 사지를 간문 후쪽으로 가져가세요.
   2. 간관 합류부와 루 다리 사이에 간공주절개술을 시행하세요. 문합 부위에 내부 담도 스텐트를 삽입하세요.
   3. 3-0 가시 봉합선을 사용하여 문합의 앞뒤벽을 지속적으로 봉합합니다(그림 11).
   4. 선형 스테이플러를 사용해 간공주공립술 50cm 떨어진 곳에 좌우로 공주주유니오스토미를 만듭니다(그림 12).
6. 관개, 배수, 폐쇄 및 표본 채취
   1. 복강을 따뜻한 식염수로 꼼꼼히 세척하세요. 완전한 지혈을 달성하세요.
   2. 간십이지장 인대 뒤쪽에 닫힌 흡입 배액관을 설치하고, 오른쪽 상부 사분면에 별도의 절개를 통해 외부로 배출합니다.
   3. 탯줄 포트 부위를 통해 수술 검체를 회수하세요. 기구와 해면의 수가 정확한지 확인하세요.
   4. 모든 근막 결손부를 봉합하고, 모든 피부 절개 부위도 봉합하세요.
7. 절차 완료
   1. 수술 중 합병증 없이 수술이 성공적으로 완료되었음을 확인하세요.
   2. 만족스러운 마취 과정, 약 30mL의 추정 출혈, 수혈 필요성 없음을 문서화합니다.
   3. 환자의 가족과 함께 검체를 검토하고 영구 병리 분석을 위해 보내세요. 환자를 중환자실로 이송하여 수술 후 모니터링을 진행하세요. 이 수술의 2.2-2.6단계의 주요 절차는 영상 3을 참고하시기 바랍니다.

결과

수술 중 우리는 먼저 간동맥을 우선적으로 구문 부위를 해리했고, 마지막으로 간동맥 침범과 종양 절제 가능성을 평가했습니다. 그동안 림프절을 철저히 해부하여 병변 절제가 수월해지고 수술도 원활해졌습니다. 마지막으로 로봇의 장점을 활용해 정밀하게 담관장토미술을 시행했고, 수술은 성공적으로 완료되었습니다. 환자는 수술 9일 후 회복하여 퇴원했습니다.

환자는 수술 중 약 30mL의 출혈을 경험했습니다. 수술 후 관리에는 항감염 치료, 위장 보호 및 간 보호제, 담즙 요법, 영양 지원, 카테터 를 통한 배액이 포함되었습니다. 환자는 수술 후 9일째에 PTCD 배액 카테터를 삽입한 채 퇴원하였습니다. 수술 후 병리 검사에서 담낭과 대담관 종양이 발견되었으며, HE 형태학과 면역조직화학(IHC)에 근거해 간외 담관암과 일치하는 악성 종양이 발견되었습니다. 종양은 국소성 육종암 특징과 함께 분별이 잘 되지 않았습니다....

토론

로봇 보조 시스템은 특히 혈관 박리와 담도 재건의 정밀도에서 구간 담관암(PHCC)에 대한 근치적 절제에서 상당한 기술적 이점을 보여줍니다 ^6,12. 전통적인 복강경 수술은 최소 침습적 결과를 달성하지만(문헌상 R0 절제율 86.3%), 2차원 시각화와 제한된 기구 관절 능력으로 인해 간동맥과 문맥 ^2,4와 같은 중요한 구조를 조작할 때 수술적 사각지대가 발생한다. 이 경우, 선전경풍의료의 3차원 확대 시야(10×)와 떨림 여과 기능을 활용하여 오른쪽 간동맥에 밀착된 종양을 성공적으로 분리했으며, 수술 중 출혈량은 30mL에 불과해 복강경 시술의 평균 150-200 mL보다 현저히 낮았습니다. 또한, 7자유도의 손목 기구를 사용하여 3-0 가시 봉합사를 사용해 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
잡기 겸자	선전징펑의료기술유한회사.	MP1305	수술 중 조직 노출, 견인, 해리 및 분리에 사용됩니다
복강경	선전징펑의료기술유한회사.	MP2000	수술 중 시각화에 사용됩니다
모노폴라 훅	선전징펑의료기술유한회사.	MP1314	정밀 조직 해부, 벗김, 후킹/분할, 응고, 채굴 작업에 사용됩니다
단극 가위	선전징펑의료기술유한회사.	MP1311	조직의 외과적 해부, 분리 및 지혈에 사용됩니다
선전 징펑 메디컬 외과 로봇 시스템	선전징펑의료기술유한회사.	MP2000	수술 지원
일회용 초음파 메스	선전징펑의료기술유한회사.	MP1500	혈관이 풍부한 조직의 안전한 절단과 정밀 해부 및 분리에 사용됩니다