담장석증을 위한 단일 절개 및 1포트 복강경 담낭담절개술 원발 봉합술

요약

이 연구는 단일 절개 및 1포트 복강경 총담관 탐색과 1차 봉합이 담즙석화증에 있어 안전하고 효과적이며 최소 침습적인 대안으로, 더 빠른 회복과 기존 접근법과 비교할 수 있는 안전성을 제공함을 입증합니다.

초록

본 연구 프로토콜의 목적은 담장석증 치료를 위한 단일 절개 및 1포트 봉합(S+1) 복강경 담즙절개술의 안전성, 타당성 및 효능을 기술하고 검증하는 것입니다. 이는 최소 침습성, 수술 정밀도, 환자 회복 향상의 균형을 맞추는 S+1 그룹입니다. 본 연구는 목표 수술 절차를 받은 담류석증 환자들을 등록하고, 전통적인 다포트 복강경 담낭담낭절개술과 T관 배액을 받은 병행 환자를 대조군으로 선정하였습니다. 구체적인 수술 프로토콜에는 경관절 다중 채널 트로카와 5mm 또는 10mm 접상하보조 포트를 삽입하여 기구 분포를 최적화하는 것이 포함됩니다; 전기 처리된 작은 바늘을 이용해 담관(CBD)에 세로 절개하여 결석 추출; 그리고 5-0 흡수성 봉합사로 CBD를 봉합합니다. 결석 제거 여부를 확인하기 위해 수술 중 담즙구경을 사용했으며, 수술 시간, 수술 중 출혈, 수술 후 입원 기간, 합병증 발생률 등 수술 전 지표를 두 그룹 간 비교하였습니다. 결과는 두 그룹 간 수술 중 출혈이나 총 합병증 발생률에서 통계적으로 유의한 차이가 없음을 보여주었으며; 그러나 S+1 그룹은 수술 기간, 수술 후 방귀 시간, 입원 기간이 유의미하게 짧았습니다. 두 그룹 모두에서 합병증(예: 담도 누출 및 잔류 결석)은 재수술이 필요 없는 최소 침습 중재로 해결되었습니다. 이 수술은 담장석질 치료를 위한 안전하고 효과적인 최소 침습 옵션을 제공합니다. T관 관련 합병증을 피할 뿐만 아니라, 미용 효과와 빠른 회복이라는 장점도 있어 적절히 선별된 환자에게 임상 적용의 기반을 제공합니다.

서론

담장석화증은 간담도 수술에서 흔히 발생하는 질환입니다. 적시에 개입하지 않으면 급성 담관염, 폐쇄성 황달, 담도염과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있으며, 이는 생명을 위협할 수도 있습니다^. 현재 담장석증의 주된 치료는 외과적 치료입니다. 전통적인 수술법은 복강경 총담관 탐색(LCBDE)과 T관 배액술을 결합하는 것으로, 결석을 효과적으로 제거할 수 있습니다. 그러나 T-튜브 유치 기간 동안 배액관 폐색, 감염, 전해질 불균형과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 더불어, 장기간 T-튜브 입원은 환자의 입원 기간을 연장시키고 의료 부담을 증가시키며 일상생활에 불편을 초래합니다².

최소 침습 수술 기법의 발전으로 LCBDE 후 일차 봉합술이 점점 더 주목받고 있습니다. 담관 벽을 직접 봉합함으로써 T관 관련 합병증을 피하고 환자의 회복 기간을 단축합니다^. 한편, 단일 절개 복강경 수술(SILS, 단일 복부 절개를 통한 복강경 수술로 정의됨)의 적용은 수술 외상을 더욱 줄여 명확한 최소 침습적 이점과 우수한 미용 결과를 제공합니다^. SILS의 미용적 이점은 환자들에게 특히 높이 평가되는데, 단일 경추 절개가 잘 가려져 흉터가 최소화되어 기존의 다중 포트 복강경 접근법에 비해 수술 후 삶의 질이 크게 향상됩니다^. 그러나 순수 SILS는 특히 섬도의 섬도 조작에서 수술 난이도를 크게 높이는 '젓가덕이 효과'라는 기구 간섭 현상에 취약합니다. 최소 침습적 특성과 수술의 편의성을 균형 있게 하기 위해 단일 절개 및 단일 포트(S+1) 복강경 기법이 등장했습니다. 이 하이브리드 접근법은 SILS의 최소 침습 특성을 유지하면서도 추가 보조 포트를 통해 기구 조작의 유연성을 향상시켜 복잡한 담도 수술^시 노출과 기동성을 향상시킵니다.

S+1 복강경 LCBDE의 임상 위치 강화를 위해 명확한 실용 적용 지침, 환자 선택 고려사항 및 기술적 전제 조건이 필수적입니다. 이 기법의 환자 선정 기준은 다음과 같습니다: (1) 중증 급성 담관염 또는 담관확장증이 없는 확진된 담장석화증(단일 또는 다수의 결석); (2) 수술 전 영상(복부 초음파 또는 컴퓨터 단층촬영)으로 확인된 막힘 없는 원위 총담관(CBD); (3) 복부 내 유착을 유발할 수 있는 상복부 수술 병력이 없음; 그리고 (4) 전신마취를 견딜 수 있는 좋은 심폐 기능. 기술적 전제 조건은 숙련된 복강경 봉합 기술, 담즙구경 결석 추출에 대한 숙련, 그리고 최소 침습 담도 합병증 관리 경험입니다. S+1 기법의 이론적 이점에도 불구하고, 담즙석질 치료에 있어 안전성, 실현 가능성, 장기적 효능성은 여전히 더 많은 고품질 임상 근거가^{필요합니다.} 따라서 본 연구는 1차 봉합이 포함된 S+1 복강경 LCBDE의 임상 적용 가치를 체계적으로 탐구하여 이 질환의 최소 침습 치료에 대한 근거 기반 참고 자료를 제공하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

이 연구는 동관통화 병원 윤리위원회의 승인을 받았으며, 익명의 회고적 설계 때문에 사전 동의 요건이 면제되었습니다.

1. 환자 선정 기준

1. 포함 기준: 수술 전 영상(초음파, CT, 또는 자기공명담췌조영술[MRCP])으로 확인된 담장담석증 진단을 받은 참가자를 포함; 18세에서 80세; 미국 마취과학회(ASA) 분류 I–III; 수술 전 영상에서 담관(CBD) 직경≥8mm; 서면 동의서 제공.
2. 제외 기준: 급성 농진성 담관염 또는 중증 담즙 췌장염 환자 제외; 간관 내 결석은 간쇄술 또는 결석 절개술이 필요하다; 담도 악성 종양 의심 또는 담도 수술 병력; CBD 직경 <6 mm; 복강경 접근이 불가능한 상복부 수술 병력; 응고장애(국제 정상화 비율[INR] >1.5) 또는 조절되지 않은 출혈 장애; 임신 또는 수유; 전신마취나 기추를 견딜 수 없는 상태입니다.

2. 수술 전 검사

1. 실험실 검사
   1. 간 기능 검사(알라닌 아미노트랜스퍼라제[ALT], 아스파르트산 아미노트랜스퍼라제[AST], 총 빌리루빈[TBil], 직접 빌리루빈[DBil], 알칼리성 인산효소[ALP], 감마-글루타밀 트랜스퍼라제[GGT])를 수행합니다.
   2. 신장 기능 검사(혈중 요소 질소 [BUN], 크레아티닌 [Cr])를 실시하세요. 감별검사와 함께 전혈구 수치(CBC)를 실시하세요. 응고 프로파일(프로트롬빈 시간 [PT], 활성화 부분 혈소판 플라스틴 시간 [APTT], INR)을 수행합니다. 혈액형 검사와 교차 일치 검사를 하세요. 혈청 아밀라아제와 리파아제 측정을 수행하세요.
2. 영상 및 심폐 평가
   1. 심전도(ECG)와 흉부 엑스레이를 촬영하세요. 심전도 소견이나 심장 병력이 있으면 심장 내과 상담을 받으세요.
   2. 간담도계의 컬러 도플러 초음파를 수행하세요. 필요 시 상복부의 조영제강화 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명담췌조영술(MRCP)을 시행하십시오.

3. 수술 절차

1. 환자 준비 및 위치
   1. 기관 프로토콜에 따라 기관내 기관내 삽관을 포함한 전신마취를 시행합니다. 환자를 누운 자세로 팔을 옆으로 뻗어 눕히세요.
   2. 유두에서 치골까지 수술 부위를 준비하세요. 피부를 10% 포비돈-요오드 용액으로 소독하고; 멸균 커튼을 붙이세요.
   3. 위와 방광을 감압하기 위해 비위관과 폴리 카테터를 삽입하세요.
      요근 삽입 및 기추 설치
   4. 수술용 메스를 사용해 배꼽을 통해 15–20mm 곡선형 절개를 합니다 (그림 1). 복막 강에 다중 채널 단일 포트 장치(TriPort 또는 SILS Port)를 직접 시각화하여 삽입합니다.
      참고: 멀티채널 포트는 일반적으로 5mm 또는 10mm 복강경을 포함해 3개에서 5개의 기기를 동시에 수용할 수 있습니다.
   5. 복부 내 압력을 12–14 mmHg로 유지하기 위해 한 채널을 통해 이산화탄소(CO₂)를 주입합니다.
   6. 정중선이나 오른쪽 측근 접상하 부위에 5mm 또는 10mm 절개를 하세요. 복강경 안내 하에 5mm 또는 10mm 트로카를 이 절개를 통해 삽입합니다(그림 1, 그림 2).
2. 노출 및 해부
   1. 환자를 역방향 트렌델렌부르크 자세로 15° 왼쪽으로 기울여 위장관과 대막을 아래쪽으로 밀어내세요.
   2. 5mm 30° 복강경을 탯줄 포트를 통해 삽입하세요. 담낭 안저 또는 하트만 주머니를 무외상 잡기 겸자로 배꼽 포트를 통해 잡으세요; 위쪽과 측면으로 수축합니다.
   3. 두 번째 그라스퍼로 관저부를 접수구를 잡으세요; 역방향 견인력을 적용하세요. 칼로트 삼각형 위에 덮인 장막을 전기소작(후크 또는 주걱, 응고 전류 20–30W)으로 절개합니다.
   4. 낭포관과 낭포동맥을 노출시키기 위해 림프와 지방 조직을 제거하세요. 낭포성 동맥을 근위와 원위에 5mm 길이의 고정 폴리머 클립(예: Hem-o-lok)으로 연결한다; 복강경 가위로 나누세요.
   5. 낭포관을 공담관(CBD)과의 접합부까지 둘레 방향으로 절단합니다.
3. 낭포관 관리 및 담낭 절개술
   1. 혈청근층에만 무외상 그립서를 사용해 낭포관에 부드러운 전방 외측 견인을 가하세요(전층 압박은 피하세요).
   2. 담낭 인접 원위 낭성관에 5mm 고정 고분자 클립을 부착하여 담낭에서 나오는 담즙 흐름을 일시적으로 막으세요.
   3. 바늘 홀더를 사용해 둥근 바늘에 5-0 폴리프로필렌 봉합사를 펴세요. 복부 내 바늘 손실을 방지하기 위해 바늘 꼬리에 2-0 실크 봉합사를 고정하세요.
   4. 복강경 바늘 홀더를 단극 전기소작(20W 절단 전류)에 연결해 바늘 중간 지점을 잡으세요. 전기식 바늘을 사용해 CBD 전벽에 10mm 세로 절개를 합니다(그림 3A).
      주의: 후담관 벽에 열손상을 방지하기 위해 과도한 전기소작술을 피하십시오.
4. 담장구경 및 결석 추출
   1. 5mm 유연한 담즙경을 갑상하 트로카를 통해 삽입하세요. 담낭경을 담낭절개술을 통해 CBD 안으로 진출시킵니다.
   2. 근위(간)와 원위(십이지장) 구간을 체계적으로 검사합니다. 담즙경 작업 채널을 통해 도입한 도미아 석재 회수 바구니(3F 또는 4F)를 사용해 시각화된 돌을 포획합니다.
   3. 직접 시각화하듯 돌을 회수하기; 이 동작을 완전히 정리할 때까지 반복합니다 (그림 3B). 오디 괄약근이 십이지장으로 통과하는 모습을 시각화하거나 십이지장으로 생리식염수 흐름을 관찰하여 개폐를 확인합니다.
      참고: 담즙경 통과 중 저항이 발생하면 강제로 밀지 마세요; 협착이나 결석 박힌 여부를 다시 평가하세요.
5. 1차 덕트 폐쇄
   1. 5-0 모노필라멘트 흡수성 봉합사(폴리디옥사논, PDS)를 둥근 바늘(17mm, 1/2 원)에 준비하세요. 담낭 절제술은 다음 방법 중 하나를 사용해 닫으세요.
      1. 연속 봉합 기법: 절개 가장자리에서 2mm 떨어진 곳에서 바늘을 삽입하고, 반대쪽 가장자리에서 2mm 떨어져 나옵니다. 4–6번 입을 먹고, 각 입 사이에 1.5–2mm 간격을 두세요. 조임 방지 없이 가장자리를 최대한 보이게 할 수 있도록 봉합선에 일정한 장력을 유지하세요. 체내 외과의사 매듭과 세 번의 번갈아 하프 히치로 마무리하세요.
      2. 중단 봉합 기법: 2mm 간격으로 3–5개의 중단 봉합사를 삽입합니다. 각 봉합사는 체내 외과의사 매듭으로 고정한 뒤, 세 번의 교대로 하프 히치를 사용하세요. 모든 매듭이 관외 형태인지 확인하여 내광 조직이 형성되지 않도록 하여 결석 형성을 방지합니다(그림 3C,D).
         주의: 조직 허혈이나 봉합사 파열을 유발할 수 있는 과도한 긴장을 피하세요.
6. 누출 검사 및 담낭절제술
   1. 봉합된 CBD 위에 멸균 거즈 패드를 덮으세요. 이십이지장 상부를 생리식염수로 세척하세요.
   2. 거즈에 담즙 염색이 있는지 3분에서 5분 정도 관찰하세요. 담즙 누출이 감지되면 누출 부위에 추가로 중단된 봉합사를 삽입하세요.
   3. 담낭절제술 시행: 담낭 안저를 상부로 후퇴시키고, 이전에 결찰하지 않은 경우 낭포성 동맥을 클립으로 나누세요. 낭포관을 근위부(CBD 쪽)와 원위부(담낭 쪽)에 위치시키는 5mm 고정 폴리머 클립으로 나누어 놓으세요. 담낭을 간층에서 초음파 절단기(하모닉 에이스, 3단계)나 전기소작(후크, 20–30W)로 제거하세요. 내막주머니 안의 탯줄 포트를 통해 담낭을 적출하세요.
7. 완공 및 배수
   1. 간하 공간을 따뜻한 생리식염수로 충분히 세척하세요. 모든 관개액과 고인 액체를 흡입하세요. 19-Fr 닫힌 흡입 배액관을 접두하 트로카르 부위를 통과시킵니다.
   2. 윈슬로우의 공에 배액관 끝을 직접 위치시키세요. 배수관을 2-0 실크 봉합사로 피부에 고정하세요. 복강경 시각화 시 모든 트로카를 제거하여 혈류 상태를 확인하세요.
   3. 1-0 흡수성 중단 봉합사로 탯줄 근막을 봉합하세요. 4-0 흡수성 피하 봉합사로 대략적인 피부 절개를 시행합니다. 무균 드레싱을 붙이세요.

4. 수술 후 관리

1. 수술 후 즉각적인 치료 (0–24시간)
   1. 처음 24시간 동안 4시간마다 심박수, 혈압, 호흡수, 산소포화도, 체온을 모니터링하세요.
   2. 수분 유지와 전해질 균형을 유지하기 위해 시속 80–100 mL/h 용량의 정맥 주사액(링어스 락테이트 또는 생리식염수)을 투여하세요.
   3. 수술 후 24시간에서 48시간 동안 정맥 주사 항생제(3세대 세팔로스포린 또는 국소 프로토콜에 따른 대체 약물)를 투여합니다.
   4. 수술 전 간 기능 장애가 있는 경우 간보호제(예: 아데메티오닌 1000mg IV)를 투여합니다.
   5. 장음이 회복되거나 방귀가 배출될 때까지 비위관 감압을 유지하세요.  환자가 보행 가능해질 때까지(보통 24시간) 폴리 카테터를 유지하세요.
2. 회복과 보행
   1. 메스꺼움이나 구토가 없으면 수술 후 6시간 후에 경구 수분 섭취(2시간마다 30–50mL)를 시작하세요. 수술 후 첫날부터 액체식으로 전환하고, 그 다음에는 허용되는 부드러운 식단으로 전환하세요.
   2. 수술 후 0일째 저녁에는 침대 곁에 앉아 있도록 권장하세요. 수술 후 첫날부터 보행 보조를 하라, 최소 하루 3회 이상 진행하세요. 필요 시 진통제(환자 조절 진통제[PCA] 또는 정맥/경구 비스테로이드 소염제[NSAIDs])를 투여하세요.
3. 배수구 관리
   1. 드레인 출력 볼륨과 캐릭터를 8시간마다 기록하세요. 배액관을 제거하시기 : 배출액이 <50 mL/24시간, 액체가 점액성(담즙성 또는 고름성 아님), 담즙 누출 증거가 없음(보통 수술 후 3일째에서 5일째에 이루어지는 빌리루빈 < 혈청 빌리루빈 배출).
   2. 담즙 배출>100 mL/24시간)이 지속되면 배액액 빌리루빈 측정을 받고 괄약근절개술과 스텐트 삽입을 포함한 ERCP 치료를 고려하세요.
4. 퇴원 기준
   1. 환자가 구토나 메스꺼움 없이 경구 식이를 견딜 수 있을 때, ≥24시간 동안 열이 있고, 경구 진통제로 적절한 통증 조절을 하며, 독립적으로 보행할 수 있을 때, 배액관 제거(해당되는 경우), 정상 또는 거의 정상에 가까운 간 기능 검사(수술 전 기준선 경향), 합병증(발열, 황달, 복통)에 대한 교육과 추적 진료 예약이 이루어집니다.

5. 후속 조치

1. 퇴원 후 2주경에 외래 진료 예약을 하여 상처 평가와 증상 검토를 받으세요.
2. 수술 후 4주에 간 기능 검사를 실시하세요.
3. 재발성 결석이나 담도 협착을 배제하기 위해 3개월에 복부 초음파 검사를 예약하세요. 장기 추적 관찰은 연간 또는 임상적으로 권장되는 시기에 예약하세요.

결과

2022년 1월부터 2025년 1월까지 저희 부서는 56명의 환자에게 1차 봉합이 포함된 S+1 복강경 총담관 탐색(LCBDE)을 시행했습니다. 같은 기간 동안 전통적인 LTBDE 및 T관 배액을 받은 55명의 환자가 비교 분석의 대조군으로 선정되었습니다. 모든 데이터는 평균 ± 표준편차(SD)로 표현되었습니다. 범주 데이터에 대해서는 카이제곱 검정(χ² 검정)을 사용해 유의한 집단 간 비교를 분석했고, 연속 데이터는 학생 t-검정 또는 웰치 t-검정으로 분석하였습니다. p 값 0.05< 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.

S+1군과 전통적 복강경군의 인구통계학적 데이터와 임상 특성은 표 1에 나와 있습니다. 연령, 성별 분포, 만성 질환, 미국 마취과학회(ASA) 분류, 수술 전 간 기능 지수 상승, 황달, 담관(CBD) 직경(cm), CBD 결석...

토론

최소 침습 수술의 핵심 철학은 지속적인 외상 감소와 빠른 회복을 추구하면서 수술의 안전성과 치료 효과를 보장하는 것입니다. 본 연구는 복강경 기법과 총담관 탐색 후 일차 봉합을 통합하였으며, 이 그룹 56명 중 담도 협착이 발생하지 않았습니다. 우리의 연구 결과는 이 복합 시술이 수술 시간을 크게 단축하고 수술 후 회복을 가속화하면서도 수술 후 합병증 위험을 높이지 않으며, 적절히 선정된 환자에게 안전하고 실현 가능하며 보다 최소 침습적인 새로운 접근법임을 보여줍니다.

수술 중 성공을 결정하는 중요한 기술적 단계들
S+1 복강경 총담관 탐색과 원차 봉합술의 성공적인 수행은 상세한 논의가 필요한 여러 중요한 기술적 단계에 달려 있습니다. 첫째, 최적의 트로카 위치와 기구 구성이 시술...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
구글 폼	구글 LLC	해당 없음	온라인 설문조사 응답 배포 및 수집에 사용됩니다
마이크로소프트 엑셀	마이크로소프트 코퍼레이션	해당 없음	분석 전 데이터 정리 및 내보내기에 사용됩니다
PubMed 데이터베이스	미국 국립 의학 도서관	해당 없음	문헌 검토 및 참고문헌 검색에 사용됩니다
설문지	Liu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B 미국 의대생들의 인공지능 의학 인식: 혼합 방법 조사 연구>< JMIR 의대 교육 2022; 8(4):e38325 URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325 DOI: 10.2196/38325	해당 없음	의학에서 AI에 대한 인식을 평가하는 검증된 설문지, JMIR Medical Education(2022)에 이전에 발표된 연구를 바탕으로 한 것.
R (통계 소프트웨어)	R 통계 컴퓨팅 재단	해당 없음	통계 분석 및 데이터 시각화에 사용됩니다