다차원 간호 중재와 항혈소판 치료의 병용 후 뇌졸중 후 합병증 감소

Summary

이 사후적 단일 기관 연구는 구조화된 퇴원 후 간호 추적 관찰이 항혈소판 치료를 받는 허혈성 뇌졸중 환자에서 단기 합병증을 줄여 30일 합병증 감소와 무합병증 생존율 향상을 보고하는지 조사합니다.

Abstract

뇌졸중 생존자는 표준 항혈소판 치료에도 불구하고 재발 및 합병증 위험이 여전히 높습니다. 다차원 간호 중재는 회복 기간 동안 기존 치료가 종종 간과하는 의료적, 기능적, 심리사회적 필요를 해결함으로써 결과를 개선할 수 있습니다. 이 사후적 단일 기관 연구에는 항혈소판 치료를 받고 퇴원하는 허혈성 뇌졸중 환자 120명이 포함되었습니다. 환자들은 다차원 간호 치료를 받는 중재군과 기존 치료를 받는 대조군으로 나뉘었습니다. 주요 결과는 퇴원 후 30일 이내에 발생한 뇌졸중 후 합병증이었습니다. 부차적 결과는 12개월 추적 관찰 기간 동안 합병증 없는 생존이었습니다. 로지스틱 회귀분석을 통해 주요 결과에 대한 개입 효과를 평가하였고, 카플란-마이어 생존 분석은 부차 결과 평가에 사용되었습니다.

주요 30일 결과에서 합병증 발생률은 중재군에서 유의하게 낮았다(11.7% 대 35.0%, P < 0.01). 연령, 뇌졸중 중증도(NIHSS 점수), BMI를 보정한 다변수 로지스틱 회귀 분석은 간호 중재가 30일 합병증에 대한 독립적인 보호 요인임을 확인했습니다(조정 오즈비 [AOR] = 0.267, 95% 신뢰구간: 0.108–0.658, P = 0.005). 2차 12개월 결과에 대해, Kaplan–Meier 분석은 개입군이 대조군에 비해 합병증 없는 생존 기간이 유의하게 길어졌음을 보여주었습니다(로그 랭크 P = 0.0042).

이러한 결과는 다차원 간호 중재와 표준 항혈소판 치료의 병행이 허혈성 뇌졸중 환자의 뇌졸중 후 합병증 발생률을 줄이고 발병을 지연시킬 수 있음을 시사합니다. 그러나 사후적이고 비무작위 설계와 잠재적 잔여 교란 요인 때문에 이러한 결과는 가설 생성 대상으로 간주되어 전향적 무작위 대조 시험에서 확인되어야 합니다.

Introduction

뇌졸중은 여전히 전 세계적으로 두 번째로 큰 사망 원인이자 장기 성인 장애의 주요 원인으로 남아 있습니다. 생존한 수백만 명에게 회복의 여정은 많은 장애물로 가득합니다. 허혈성 뇌졸중 환자의 2차 예방 표준 치료는 장기 항혈소판 치료입니다. 그러나 이러한 약물학적 개입에도 불구하고 재발성 혈관 사건과 의학적 합병증의 위험은 여전히 상당하며, 약 10–11%의 생존자가^{첫 2년} 이내에 다시 뇌졸중을 경험합니다. 재발 외에도 생존자는 흡인성 폐렴, 심부정맥혈전증, 요로 감염, 우울증, 낙상 등 일련의 합병증에 매우 취약합니다. 이러한 사건들은 주로 움직임 저하, 연하곤란, 심리적 고통에서 비롯되며, 회복을 방해하여 기능 저하, 사망률 증가, 의료비 급증으로 이어질 수 있습니다.

이러한 지속적인 취약성은 중요한 간극을 보여줍니다: 효과적인 뇌졸중 후 치료는 약물만으로는 부족합니다. 이는 병원에서 가정으로,^{그리고 그 이}후의 중요한 전환기 동안 뇌졸중 생존자들의 복잡하고 다요인적인 요구를 해결하는 총체적이고 선제적인 접근이 필요합니다. 퇴원 후 기간은 특히 위험하며, 치료가 단절되어 있고, 환자와 보호자의 준비가 부족하며, 예방 가능한 합병증 위험이 높습니다. 이 격차를 메우기 위해 다학제적이고 다차원적인 돌봄 모델이 권장되었으며, 의료 관리와 조정된 재활, 간호, 심리사회적 지원을 통합합니다^.

이러한 틀 안에서 전문 뇌졸중 간호는 핵심적이지만 종종 저활용되는 요소로 부상했습니다. 근거 기반 실무, 엄격한 모니터링, 환자 교육, 심리사회적 지원을 통해 뇌졸중 간호사는 합병증을 완화하고 회복을 촉진할 수 있는 독특한 위치에 있습니다 ^1,4. 예를 들어, 중국 병원에서 시행된 표준화된 간호 중재 모델(SNIM)은 폐렴과 욕창과 같은 움직임 장애 관련 합병증이 유의미하게 감소하는 것을 보여주었습니다⁵. 하지만 증거 기반이 균일하게 탄탄하지는 않습니다. 체계적 문헌고찰에 따르면 개별 연구에서는 이점이 나타나지만, 간호 개입이 장기 결과에 미치는 전반적인 효과는 여전히 엇갈리고 있으며, 최적의 치료 모델을 정의하기 위해서는 추가적인 고품질 근거가 필요하다⁴.

이 연구는 구체적이고 구조화된 치료 모델을 엄격히 평가함으로써 이 근거 격차를 직접적으로 해소하는 것을 목표로 합니다. 우리의 주요 목표는 다차원 간호 중재가 일상적인 항혈소판 치료와 병행했을 때 뇌졸중 후 합병증을 줄이는 데 얼마나 효과적인지 확인하는 것입니다. 우리는 "다차원 간호 개입"을 환자의 회복의 여러 측면을 체계적으로 다루는 전체론적 치료 모델로 정의합니다. 여기에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다: (1) 뇌졸중, 위험 요인, 약물 순응도에 관한 환자 및 보호자 교육; (2) 재활 운동, 이동성 훈련, 합병증 예방(예: 삼킴 평가, 조기 동원)에 관한 지침; (3) 심리 상담 및 지원; 그리고 (4) 체계적이고 정기적인 추적 모니터링.

오스트리아의 STROKE-CARD 임상시험과 같은 이전 연구들은 집중적이고 임상 기반의 다학제 추적 관찰이 주요 심혈관 사건을 줄일 수 있음을 보여주었지만^{, 이러한} 프로그램은 자원 소모가 될 수 있습니다. 저희가 제안한 방법은 간호사 주도의 지속적 치료 모델에 중점을 두어 퇴원 후 첫 해 내내 더 자주하고 개인화된 환자 접촉을 제공합니다. 이 접근법은 일반적으로 간단한 퇴원 지시와 의사 주도의 외래 방문으로 이루어지는 덜 강도 높은 일반 진료와 대조됩니다. 우리는 이러한 선제적이고 간호사 주도적인 전략이 합병증의 조기 발견과 예방에 더 효과적일 것이라 가정하며, 그로 인해 단기적인 결과를 개선할 것이라고 봅니다.

따라서 우리가 다루는 과학적 질문은: 항혈소판 치료를 받고 퇴원한 허혈성 뇌졸중 환자에서, 구조적이고 다차원적인 간호 프로그램을 기존 치료에 추가하면 뇌졸중 후 합병증 발생률 30일을 줄이고 합병증 없는 생존 기간을 연장할 수 있는가입니다. 이 질문에 답함으로써, 본 연구는 통합 간호 치료가 약물치료와 어떻게 보완하여 2차 예방을 강화하고 환자 결과를 개선할 수 있는지에 대한 견고한 임상 근거를 제공하고, 궁극적으로 뇌졸중 후 관리를 위한 최선의 실천 지침을 형성하고자 합니다.

Protocol

연구 설계 및 참가자
이 사후적 단일 기관 관찰 연구는 후난성 뇌병원 윤리위원회(승인 번호: HBH-2021-045; 승인일: 2021년 3월 15일)의 승인을 받았습니다. 연구의 소급적 특성상 사전 동의 요구사항은 면제되었습니다. 이 연구는 2021년 1월부터 2023년 12월까지 중국 창사의 3차 병원 뇌졸중 병동에서 수행되었습니다. 본 연구의 보고는 역학 관찰 연구 보고 강화(STROBE) 지침을 따릅니다.

자격 요건
환자는 다음 모든 기준을 충족할 경우 포함 자격이 있었습니다: 18세 이상; 퇴원 30일 전 급성 허혈성 뇌졸중 확진; 퇴원 시 장기 항혈소판 치료(아스피린 100mg 하루 복용, 클로피도그렐 75mg 하루 또는 둘 다); 입원 후 24시간 이내에 실시된 컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명영상으로 허혈성 뇌졸중 진단을 확정하였습니다.

다음 중 하나라도 충족하는 환자는 제외되었습니다: 출혈성 뇌졸중(뇌내출혈 또는 지주막하 출혈) 또는 허혈성 뇌졸중의 출혈성 변형; 기대 수명이 12개월 미만인 말기 질환(의사 기록 기준); 심각한 인지 장애(몬트리올 인지 평가 점수 18< 의료 기록에 기록됨)로 교육 중재나 전화 추적 관찰 참여가 불가능함; 현재 다른 질병 관리 프로그램이나 임상시험에 참여하고 있습니다; 병원의 주요 관할 구역(병원에서 >50km 거리로 정의됨) 외곽에 거주하는 경우, 이는 완전한 추적 관찰과 의료 기록 접근이 불가능하다; 기초 특성이나 결과 평가를 불가능한 불완전한 의료 기록.

참가자 식별 및 선별
잠재 참가자는 연구 기간(2021년 1월부터 2023년 12월까지) 동안 허혈성 뇌졸중(ICD-10 코드 I63)으로 1차 진단을 받은 뇌졸중 병동에서 퇴원한 모든 환자에 대해 병원 전자 의무기록 시스템을 체계적으로 검색하여 선정하였습니다. 총 312명의 연속 환자가 처음에 확인되었습니다.

두 명의 훈련된 연구 조교가 독립적으로 312명의 환자 전원의 의료 기록을 적격 기준에 따라 검토하였습니다. 의견 차이는 합의나 제3 평가자(책임 연구자)에게 의뢰하여 해결되었습니다. 심사 과정과 제외 사유는 표준화된 사례 심사 양식에 문서화되었습니다.

참가자 흐름
처음 확인된 312명 중 192명은 다음과 같은 이유로 제외되었습니다: 출혈성 뇌졸중 또는 출혈성 변형(n = 48); 기대 수명이 12개월< 말기 질환(N = 23); 중증 인지 장애(MoCA <18) (n = 31); 기타 질병 관리 프로그램 참여(N=17); 거주지 외곽 거주 지역(>50 km) (n = 42); 불완전한 의료 기록 (n = 31).

이로 인해 모든 적격 기준을 충족하고 최종 분석에 포함된 120명의 환자가 남았습니다. 연구 기간 간호 문서 검토를 바탕으로, 이 120명의 환자들은 두 그룹으로 분류되었습니다: 표준 항혈소판 치료 외에 다차원 간호 프로그램을 받은 중재군 60명, 그리고 항혈소판 치료만으로 기존 치료를 받은 대조군 60명. 그룹 배정은 연구 기간 동안의 일상적인 임상 실습을 반영한 의료 기록에 기록된 진료에 따라 결정되었습니다. 초기 그룹 배정 후 환자는 제외되지 않았습니다.

누락된 데이터와 후속 조치 완료
주요 30일 결과에 대해 120명 중 115명(95.8%)이 30일 추적 관찰 데이터를 완료했으며(예정된 세 번의 전화 통화 모두 완료하고 전체 EMR 검토 가능); 5명(4.2%)은 30일차 전화 통화를 결석했으나 30일째까지 완전한 EMR 데이터를 보유했으며 1차 분석에 포함되었습니다(기록 검토를 통해 합병증이 포착됨). 누락된 데이터가 있어 1차 분석에서 제외된 환자는 없었습니다.

2차 12개월 결과에 대해, 120명 중 108명(90.0%)이 12개월 추적 관찰 데이터를 보유했으며(365일째까지 모든 예약된 전화 통화가 완료됨); 7명(5.8%)은 부분 추적 관찰(최소 6개월 이상 통화를 완료했으나 이후 일부 전화를 놓친 경우); 2개월부터 12개월까지 추적 관찰에서 5명(4.2%)이 실종되었으며(대조군 3명, 중재군 2명), 생존 분석에서 마지막 접촉 시점에 검열되었습니다. 상세한 참여자 흐름도는 그림 1에 제공되어 있습니다.

표준화 및 충실도 모니터링
일관된 전달을 보장하기 위해 각 구성 요소별로 상세한 프로토콜이 포함된 중재 매뉴얼화되었습니다. 모든 환자와의 상호작용은 표준화된 증례 보고서 양식을 사용하여 문서화되었습니다. 전화 상담의 무작위 표본인 20%를 감독 신경과 의사가 프로토콜 준수 여부를 감사하였습니다. 월간 팀 회의를 열어 프로토콜 준수를 검토하고 변경 사항을 해결했습니다. 예정된 통화 완료 비율과 문서화의 완전성 등 Fidelity 지표가 연구 기간 내내 추적되었습니다.

구성 요소 1: 교육 및 자기 관리 (병원 내)
교육 과정은 퇴원 전 72시간 동안 뇌졸중 간호 전문의가 진행하는 두 차례의 구조화된 45–60분 일대일 세션으로 구성되었습니다. 세션은 표준화된 교육과정을 따랐으며 12개 항목으로 구성된 교육 체크리스트에 따라 진행되었습니다. 다룬 주제는 뇌졸중 병태생리학과 재발 경고 징후(시각적 보조 자료와 표준화된 안내자료 사용); 약물 교육: 항혈소판 치료(아스피린/클로피도그렐), 항고혈압제, 스타틴의 적응증, 용량, 시기 및 잠재적 부작용; 위험 요인 관리 목표: 혈압 < 130/80 mmHg, 당뇨병 시 HbA1c < 7.0%, LDL 콜레스테롤 < 1.8 mmol/L; 합병증의 조기 인지: 재발성 뇌졸중(FAST 징후), 감염(발열, 배뇨, 피부 변화), 낙상; 언제 어떻게 의료 서비스를 받을지(응급실 vs. 외래 클리닉). 환자와 보호자는 표준화된 24페이지 분량의 교육 소책자와 약물 알림 차트를 받았습니다. 교육 세션의 완료는 전자 의무기록에 기록되었고, 체크리스트는 간호사와 환자/보호자 모두가 서명했습니다.

구성 요소 2: 재활 및 신체적 지원 (병원 내 및 퇴원 후)
퇴원 전에 각 환자는 재활 치료사에 의해 표준화된 기능 평가를 받았으며, 여기에는 연하장애 선별을 위한 물 삼킴 검사(3온스 물 삼킴 검사); 추락 위험 평가를 위한 Berg 밸런스 스케일; 이동성 평가 및 전근 상태 평가.

이 평가를 바탕으로 맞춤형 재활 계획이 개발되어 표준화된 템플릿에 문서화되었습니다. 계획에는 영향을 받은 팔다리에 대한 운동 범위 운동(특정 운동, 반복 [10회], 빈도[하루 3회]); 보행 상태에 기반한 이동성 훈련(예: 이동, 보조기구를 이용한 보행 훈련); 삼키기 운동 및 식이 조절(예: 턱턱 동작, 농도액 섭취, 퓨레식 식단); 압박 손상을 예방하는 자세 기법(구체적인 회전 스케줄: 침대에 누워 있을 때 2시간마다 자세를 바꿔주기). 돌봄 제공자들은 퇴원 전 단 60분 세션 동안 이러한 운동을 돕는 실습 교육을 받았으며, 역량을 확인하기 위해 돌아오는 시연이 필요했습니다. 재활 계획은 각 후속 출동 통화 중에 검토되고 강화되었습니다.

구성 요소 3: 심리사회적 지원 (병원 내 및 퇴원 후)
중재군의 모든 환자는 퇴원 시와 각 추적 연락(전화 통해) 시점에 병원 불안 및 우울증 척도(HADS)를 사용하여 정서적 고통 여부를 선별했습니다. HADS는 14개의 문항(7개 불안, 7개 우울)으로 구성되며, 각 하위 척도별 점수는 0에서 21 사이입니다: 점수 0–7: 정상 범위; 점수 8–10: 경미한 증상 (간호사의 지지 상담); 점수 11–21: 중등도에서 중증 증상 (임상 심리학자에게 의뢰).

점수 8≥ 환자는 추적 상담 중 뇌졸중 간호사로부터 15–20분간의 구조화된 지지 상담을 받았으며, 대처 전략, 스트레스 관리, 문제 해결에 중점을 두었습니다. 점수 11≥ 또는 자살 생각을 표현한 환자는 72시간 이내에 임상 심리학자에게 공식 평가 및 개입을 위해 의뢰되었습니다. 돌봄 제공자의 스트레스는 추적 연락 시 단일 선별 질문("돌봄 책임을 어떻게 감당하고 있나요?")을 사용하여 비공식적으로 평가되었으며, 필요에 따라 사회복지기관으로 의뢰되었습니다.

구성 요소 4: 퇴원 후 추적 모니터링 프로토콜
연속성을 보장하기 위해 연구 기간 내내 동일한 뇌졸중 간호사 전문가가 체계적인 전화 추적 관찰을 수행하였습니다. 출동은 표준화된 18개 항목 스크립트를 따랐으며, 구조화된 사례 보고서 양식에 기록되었습니다. 후속 일정은 다음과 같았습니다:

1개월: 7일, 14일, 21일, 28일째에 주간 방문 (±1일)
2-3개월: 42일, 56일, 70일, 84일에 격주로 방문 (±2일)
4-12개월: 112일, 140일, 168일, 196일, 224일, 252일, 280일, 308일, 336일에 월별 호출 (±3일)

각 통화는 약 20분에서 30분 정도 지속되었으며, 3일 리콜을 이용한 약물 준수 평가(약물, 용량, 시간을 명시하도록 요청됨)를 포함했습니다; 새로운 증상이나 경고 신호를 검토(증상 체크리스트 사용); 혈압 및 혈당 자가 모니터링 결과(해당되는 경우); 생활 습관 개선(식이요법, 운동, 금연) 강화; 재활 계획 준수 및 마주한 장애물; HADS 행정(월별); 필요한 후속 예약 일정 조율.

완료 기준: 간호사가 환자 또는 주치민과 성공적으로 대화하고 대본 항목의 최소 80%를 완료하면 추적 통화가 "완료"된 것으로 간주되었습니다. 환자와 연락이 닿지 않는 경우, 48시간 이내에 최대 3회 시도 후 "부재중 전화"로 기록될 때까지 재시도했습니다.

진행 규칙: 추적 관찰 중 환자가 재발성 뇌졸중 증상(갑작스러운 쇠약, 말하기 어려움, 얼굴 처짐)을 보고했다면; 가슴 통증이나 호흡 곤란; 열> 38.3 °C(101 °F); 또는 부상으로 넘어지거나; 자살 생각에 대해 간호사는 표준화된 에스컬레이션 프로토콜을 따랐으며, 여기에는 환자에게 즉각적인 응급 치료를 요청하고 당직 신경과 전문의에게 알리는 내용이 포함되었습니다. 긴급하지 않은 문제(예: 약물 문제, 일정 문제)의 경우, 간호사는 적절한 제공자와 조율하고 조치를 문서화했습니다.

순응도 및 충실도: 연구 기간 동안 다음과 같은 충실도 지표가 추적되었습니다: 예약된 통화 완료 비율: 94.3% (환자별 범위: 82-100%); 평균 통화 시간: 24.6분 (표준편± 4.2); 완전 진단 환자 비율: 100%; 에스컬레이션이 필요한 통화 비율: 3.2%; 무작위 표본 20건의 전화에 대한 평가자 간 신뢰도: 핵심 데이터 요소에 대해 92% 동의.

구성 요소 5: 돌봄 조정
중재 그룹 환자를 검토하기 위해 매주 30분간 다학제 팀 회의를 개최하였습니다. 이 회의에서 뇌졸중 간호사들은 환자 상태에 대한 업데이트를 발표했으며, 여기에는 합병증, 약물 변경, 입원 여부, 또는 추적 상담 중 확인된 심리사회적 우려 등이 포함됩니다. 팀은 조정된 계획을 논의하고 문서화했으며, 간호사가 48시간 이내에 환자에게 전달했습니다. 외래 서비스(예: 가정 건강, 물리치료, 사회복지)로의 의뢰는 표준화된 의뢰서 양식을 통해 처리되었습니다.

대조군: 일반 진료
대조군 환자들은 기관에서 정기적으로 제공되는 표준 병원 내 간호 및 퇴원 계획을 받았습니다. 여기에는 퇴원 간호사가 약 10분에서 15분 정도 구두로 약 복용 일정, 일반 재활 권고, 퇴원 시 식이 조언을 제공하는 내용이 포함되었습니다. 환자들은 주치의에게 표준화된 퇴원 요약서를 제공받았으며, 퇴원 후 약 30일 후에 신경과 클리닉에서 추적 외래 방문을 예약하도록 지시받았습니다. 표준 임상 실무 외에는 체계적인 전화 추적 관찰, 개별화 교육 자료, 심리사회적 선별검사, 다학제 치료 조정이 제공되지 않았습니다.

자료 수집 및 결과 측정
기초 인구통계학 및 임상 데이터는 두 명의 훈련된 연구 조교가 독립적으로 전자 의무기록에서 추출했으며, 불일치는 합의에 의해 해결되었습니다. 추출된 데이터는 다음과 같습니다: 나이(연도); 성별(남녀); 체중 단위 체중 지수를 키(미터 제곱)로 나눈 체질량지수(kg/^{m 2}); 입원 시 NIHSS 점수로 평가된 뇌졸중 중증도(0에서 42 범위, 점수가 높을수록 심각도가 높음); 뇌졸중형(허혈성 또는 출혈성 장애); 항혈소판 요법(아스피린 100mg 하루 복용, 클로피도그렐 75mg 하루 복용, 또는 이중 치료); 그리고 고혈압(수축기 혈압 ≥ 140 mmHg 또는 항고혈압약 복용), 당뇨병(공복 혈당 ≥ 7.0 mmol/L 또는 저혈당 복용 중), 고지혈증(LDL 콜레스테롤 ≥ 2.6 mmol/L 또는 지질 저하 약물 복용 중) 등의 동반 질환이 있습니다.

결과 및 추적 관찰

주요 및 부차 결과
본 연구의 주요 결과는 퇴원 후 30일 이내에 발생한 뇌졸중 후 합병증의 발생률이었습니다. 부차적 결과는 12개월 추적 관찰 기간 동안 합병증 없는 생존이었습니다. 두 결과 모두 합병증을 다섯 개의 사전 정의된 범주로 분류했으며, 각 범주는 객관적 근거로 확인이 필요한 특정 진단 기준을 가지고 있었습니다.

각 합병증 유형별 진단 기준
재발성 뇌졸중(허혈성 또는 출혈성): 다른 원인에 의한 것이 아닌 >24시간 동안 갑작스럽게 발병한 새로운 국소 신경학적 결손으로 정의되며, 임상 소견과 일치하는 새로운 경색 또는 출혈이 신경영상(컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명영상)에서 확인된 증거가 있습니다. 일시성 허혈 발작(새로운 경색의 영상 증거 없이 24시간 이내에 증상이 사라짐)은 재발성 뇌졸중 사건으로 포함되지 않았습니다. 확인을 위해서는 영상 검사 보고서와 신경학 상담 기록을 검토해야 했습니다.

발작: 의사가 의료 기록에 기록한 임상적으로 명백한 발작(전신 또는 국소 발작)이나, 응급 의료 서비스 기록, 응급실 기록, 신경과 진료 기록 검토로 확인된 환자/보호자가 보고한 발작 사건으로 정의됩니다. 의사의 확인 없이 "발작 가능성" 또는 "발작 유사 활동"으로 묘사된 사건은 이후 뇌파 검사나 전문의의 평가로 확인되지 않는 한 집계되지 않았습니다.

심부정맥 혈전증(DVT): 상지 또는 하지의 심부정맥계에 혈전이 생기며, 압박 초음파(정맥 이중검사)로 확인되어 정맥 구간 또는 하강내 충전 결손의 비압축성을 입증하는 것을 의미합니다. 초음파 확인 없이 임상적 의심만으로는 충분하지 않았다. 폐색전증은 별도의 결과로 포함되지 않았으나, DVT와 동시에 발생하거나 단독 사건으로 기록되었습니다; 그러나 이 코호트에서는 고립된 폐색전증은 발생하지 않았습니다.

요로감염(UTI): 배뇨곤란, 빈뇨, 긴급성, 치골상부 통증, 또는 새로 발병한 요실금과 발열(>38.0°C)이 모두 존재하는 것으로 정의되며, 다른 원인이 확인되지 않은 상태; 그리고 ≥10⁵ 콜로니 형성 단위/mL의 요로병원성 유체(또는 증상 및 양성 소변 검사 시 ≥10³ CFU/mL)에서 양성 소변 배양. 무증상 세균뇨(양성 배양 검사 무증상)는 요로감염으로 간주되지 않았습니다. 요로가 유입된 환자의 경우, 요로감염은 다른 원인이 확인되지 않은 발열(>38.0 °C)과 카테터 검체에서 양성 소변 배양(≥10³ CFU/mL)이 나타난 것으로 정의되었습니다.

욕창 감염(압박 손상 감염): 의사, 상처 관리 간호사, 또는 의료 기록에 기록된 2기 이상 임상적 징후가 있는 전신 항생제 치료가 필요한 모든 압박 손상으로 정의됩니다. 임상 징후로는 홍반, 열, 경결, 고름성 배액, 악취 등이 있었습니다. 전신 항생제 치료 없이 이루어진 표재성 정착은 포함하지 않았습니다. 확인은 상처 치료 문서나 의사 기록 검토가 필요했습니다.

결과 확인 과정
합병증에 관한 데이터는 완전성과 정확성을 극대화하기 위해 엄격한 다단계 확인 과정을 통해 수집되었습니다.

1단계: 전자 의무기록 검토
그룹 배정에 관계없이 모든 환자에 대해 두 명의 훈련된 연구 조교가 독립적으로 작업하는 전자 의료 기록을 체계적으로 검토했습니다. 검토된 기록에는 입원 기록과 뇌졸중 입원 지수에서의 퇴원 요약이 포함되었으며; 의료 시스템 내 모든 병원에서의 이후 입원 수; 모든 외래 클리닉 기록(신경학, 1차 진료, 재활, 상처 치료); 응급실 기록; 방사선 검사 결과(CT, MRI, 초음파); 실험실 결과(소변 배양, 혈액 배양); 미생물학 보고서; 상담 노트. 어느 한 심사위원이 발견한 잠재적 합병증은 판정 대상으로 표시되었습니다. 초기 기록 검토에서 평가자 간 합의율은 96.2%(kappa = 0.89)로, 매우 높은 신뢰성을 보였습니다.

2단계: 구조화된 전화 면접
1차 30일 결과 평가의 경우, 퇴원 후 7일, 14일, 30일째에 훈련된 뇌졸중 간호사가 표준화된 전화 인터뷰를 실시했습니다(±1일). 2차 12개월 결과 평가의 경우, 2개월부터 12개월까지 매달 전화 인터뷰가 실시되었습니다(60일, 90일, 120일, 150일, 180일, 210일, 240일, 270일, 300일, 330일, 365일차에 각±각 3일씩).

각 인터뷰는 합병증 확인과 관련된 질문이 포함된 구조화된 18개 항목 스크립트( 보충 파일 1, 1절 참조)를 따랐습니다. 합병증이 있다고 보고한 환자들은 치료 시설이나 의사에게 연락하여 기록을 받을 수 있는 허락을 구했습니다. 구두 동의를 얻어 통화 기록에 기록했습니다.

3단계: 확인 및 출처 문서 작성
EMR 검토 또는 전화 면담을 통해 확인된 잠재적 합병증에 대해서는 다음과 같은 확인 절차가 따랐습니다:

병원 시스템 내에서 발생한 사건에 대해서는 연구팀은 입원 기록, 퇴원 요약, 영상 보고서, 검사 결과, 상담 기록 등 전체 의료 기록을 확보하고 검토했습니다. 각 사건마다 표준화된 사례 보고 양식이 작성되었으며, 날짜, 충족 진단 기준, 출처 문서가 문서화되었습니다.

병원 시스템 외부에서 발생한 사건에 대해, 환자가 입원, 응급실 방문, 또는 외부 시설에서 새로운 진단을 보고할 경우, 연구팀은 해당 시설에 기록을 요청했습니다. 기록 공개를 위해 환자(또는 법적 권한 있는 대리인)로부터 서면 허가를 받았습니다. 기록이 접수된 후, 시스템 내 사건과 동일한 기준으로 검토되었습니다.

전화로 보고되었으나 외부 기록이 없는 사건의 경우: 기록을 얻을 수 없을 경우(예: 시설 내 무응답, 환자 승인 불가), 해당 사건은 "의심되지만 확인되지 않음"으로 분류되어 1차 분석에서 합병증으로 간주되지 않았습니다. 의심되는 사건을 포함한 민감도 분석이 계획되었으나, 그러한 사례 수가 적어 실시되지 않았습니다(n = 2).

결과 판결
EMR 검토 또는 전화 면담을 통해 확인된 모든 잠재적 합병증은 독립적인 결과 심사 위원회에 의해 검토되었으며, 이 위원회는 한 명의 뇌졸중 신경과 전문의(연구 기간 동안 환자 진료에 관여하지 않음); 1명의 선임 뇌졸중 간호사(중재 전달 또는 추적 전화에 참여하지 않음); 내과 의사 한 명(감염 및 의학적 합병증 검토용).

위원회는 각 잠재적 사건에 대한 식별 해제된 사건 요약과 출처 문서를 검토했습니다. 심사는 위원회가 사건이 미리 정의된 진단 기준을 충족하는지 확인하는 표준화된 양식을 사용하여 수행되었으며; 사건 날짜(증상 발현일 또는 발병 불분명한 경우 진단일)를 지정하세요; 이벤트 유형을 분류하고; 사건을 최종 분석에 포함시켜야 하는지 결정하세요. 의견 차이는 합의로 해결되었으며, 합의에 이르지 못할 경우 세 번째 심사위원(두 번째 신경과 전문의)과 상담했습니다. 평가자 간 신뢰도는 98.5%였으며(kappa = 0.94),

누락된 추적 데이터 처리
환자가 예정된 추적 관찰 시점에 10일 동안 세 차례 전화 시도 후 연락이 닿지 않으면 추적 관찰 실종으로 간주되었습니다. 주요 30일 결과에 대해, 환자가 30일까지 완전한 추적 관찰을 했거나 30일째 출동을 놓쳤지만 30일째까지 완전한 EMR 데이터를 보유한 경우(합병증은 기록 검토를 통해 포착됨)를 1차 분석에 포함시켰습니다. 30일차 호출 기록이 없고 EMR 데이터가 불완전한 경우(예: 시스템 이탈) 환자는 1차 분석에서 제외되었습니다.

2차 12개월 결과의 경우, 환자들은 마지막 추적 관찰 완료 시점에 검열되었습니다. 추적 관찰 기간이 <6개월인 환자는 12개월 생존 분석에서 제외하였습니다. 이 연구에서 120명 중 115명(95.8%)이 30일 추적 관찰 데이터를 완전히 보유했으며; 120명 중 108명(90.0%)이 12개월 추적 관찰 데이터를 완료했으며(8회 예정 호출 모두 완료); 2개월부터 12개월까지 추적 관찰에서 5명(4.2%)이 상실되었으며(대조군 3명, 중재군 2명), 누락된 데이터로 인해 1차 30일 분석에서 제외된 환자는 없었습니다.

통계 분석
모든 통계 분석은 다음과 같은 패키지를 포함한 통계 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다: 기초 표 생성용 패키지, 생존 분석용 패키지, 데이터 시각화용 패키지. 샤피로-윌크 검정을 사용하여 연속 데이터를 정상 여부를 평가하였다. 정규분포를 가진 연속 변수는 평균 ± 표준편차로 표현하고 독립 표본 t-검정을 사용해 그룹 간 비교하였다. 정규분포가 아닌 연속 변수는 중간값으로 표현하고 4분위 간격을 가진 Mann–Whitney U 검정으로 비교하였다. 범주 변수는 빈도와 백분율로 표현되었으며, 예상 세포 수가 <5일 때 카이제곱 검정이나 피셔 정확 검정으로 비교되었습니다.

주요 결과 분석(30일 합병증 발생률): 주요 결과에 대해 퇴원 후 첫 30일 내 그룹 간 합병증 발생률을 비교하기 위해 카이제곱 검정을 사용하였다. 상대 위험도와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 다변수 로지스틱 회귀분석을 통해 30일 합병증의 독립적 예측 인자를 규명하고, 잠재적 교란변수를 보정하여 중재의 효과를 추정하였습니다. 모델에 포함된 변수는 그룹 할당(중재 대 대조군), 연령(연속, 연도), 성별(남성 대 여성), 고혈압(현재 vs. 부재), 당뇨병(현재 vs. 부재), BMI(연속, kg/^{m 2}), NIHSS 점수(연속)였습니다. 변수들은 단변량 유의성과 관계없이 임상적 관련성과 기존 문헌을 기준으로 선정되었습니다. 95% 신뢰구간을 가진 조정 오즈비(AOR)는 회귀 계수를 지수 계산하여 계산하였다. 모델 적합도는 Hosmer-Lemeshow 적합성 검정을 사용하여 평가되었습니다. 오즈비 0.267은 중재군 환자들이 대조군 환자에 비해 30일 이내에 합병증을 경험할 확률이 약 4분의 1 정도였음을 나타내며, 이는 사건 발생 확률이 73.3% 감소한 것과 같습니다.

부가 결과 분석(12개월 무합병증 생존): 2차 결과에 대해서는 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 사건 발생 시간 분석을 수행했으며, 시간 0은 퇴원일과 365일 동안 추적 관찰을 지속하는 것으로 정의되었습니다. 환자는 첫 합병증, 사망, 추적 관찰 상실 시점 또는 365일 시점에 검열되었습니다. 중재군과 대조군의 생존 곡선은 로그 랭크 검정을 사용하여 비교하였다. Cox 비례 위험 모델을 사용하여 12개월 전체 기간 동안 첫 합병증까지의 위험 비율을 추정했으며, 이는 로지스틱 회귀 모델과 동일한 공변량을 조정한 것입니다. 비례 위험 가정은 Schoenfeld 잔차를 사용하여 평가되었으며, 모든 변수에 대해 확인되었습니다(전역 검정 P > 0.05). 모든 통계 검정은 양측 검사였으며, P 값 0.05< 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 이 탐색적 분석에서는 다중 비교에 대한 조정이 이루어지지 않았습니다.

표본 크기 고려
이 연구는 설계가 후견적이었기 때문에 공식적인 사전 표본 크기 계산은 수행되지 않았습니다. 120명의 환자(그룹당 60명)의 표본 크기는 연구 기간 동안 완전한 데이터를 보유한 자격 환자 중 포함 기준을 충족하는 환자 수에 따라 결정되었습니다. 사후 검정력 계산에 따르면, 그룹당 60명의 환자가 관찰되었고, 대조군은 35%의 합병증이 관찰된 반면, 중재군은 11.7%였으며, 양측 알파 수치 0.05에서 이 차이를 감지할 수 있는 89%의 검정력을 가졌습니다.

Results

참여자 흐름과 기초 특성
연구 기간 동안 허혈성 뇌졸중 환자 312명이 적격성을 위해 선별 검사를 받았습니다. 이 중 192명은 출혈성 뇌졸중 또는 변형(n = 48), 기대 수명 < 말기 질환 (n = 23), 중증 인지 장애(n = 31), 기타 질병 관리 프로그램 참여(n = 17), 학군 구역 외 거주(n = 42), 불완전한 의료 기록(n = 31)으로 제외되었습니다. 나머지 120명의 환자는 모든 자격 기준을 충족하여 최종 분석에 포함되었습니다. 선택 과정을 요약한 STROBE 준수 흐름도는 그림 1에 제시되어 있습니다.

연구 기간의 간호 문서 검토를 바탕으로, 60명의 환자가 다차원 간호 중재군에, 60명은 기존 치료 대조군에 분류되었습니다. 주요 30일 결과에 대해서는 115명(95.8%)의 완전한 추적 관찰 데이터가...

Discussion

이 후향적 분석은 다차원 간호 중재가 표준 항혈소판 치료에 추가되었을 때 뇌졸중 후 환자의 결과 개선과 연관되어 있음을 발견했습니다. 주요 30일 결과에서 종합 간호를 받은 환자들은 기존 치료를 받은 환자에 비해 조기 합병증 발생률이 유의하게 낮았다(11.7% 대 35.0%, P = 0.005). 다변수 로지스틱 회귀에서 연령, 뇌졸중 중증도, BMI를 조정한 후, 중재는 합병증 위험 감소와 독립적으로 연관되어 있었습니다(조정 오즈비 [AOR] = 0.267, 95% 신뢰구간: 0.108–0.658, P = 0.005). 2차 12개월 결과에서는 중재군이 합병증 없는 생존 기간이 유의하게 길어졌습니다(로그 랭크 P = 0.0042). 이러한 연관성은 측정된 기준선 특성을 보정한 후에도 지속되었으나, 측정되지 않은 요인으로 인한 잔여 교란은 배제할 수 없습니다. 이 결과들은 만성 뇌졸중에서 적극적이고 전체론적인 간호 관리가 2차 예방을 강화하고 뇌졸중 후 이환율을 줄일 ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
아스피린	바이엘 AG	해당 없음	항혈소판제, 100mg 정제
클로피도그렐	사노피	해당 없음	항혈소판제, 75mg 정제
전자 의무기록 시스템	건강 기술 그룹 우승	해당 없음	데이터 추출에 사용되는 병원 정보 시스템
병원 불안 및 우울 척도(HADS)	마피 연구 신탁	해당 없음	정서적 고통을 선별하기 위한 심리측정 도구
몬트리올 인지 평가(MoCA)	MoCA 클리닉	해당 없음	인지 스크리닝 도구, 버전 8.1
국립보건원 뇌졸중 척도(NIHSS)	국립보건원(NIH)	해당 없음	뇌졸중 중증에 대한 표준화된 신경학적 검사
R 패키지: ggplot2	R 재단	해당 없음	데이터 시각화 패키지, 버전 3.4.2
R 패키지: 생존	R 재단	해당 없음	생존 분석 패키지, 버전 3.5-5
R 패키지: tableone	R 재단	해당 없음	기본 테이블 생성 패키지, 버전 0.13.2
R 소프트웨어	R 통계 컴퓨팅 재단	해당 없음	통계 분석 소프트웨어 버전 4.3.0
물 삼킴 검사	해당 없음	해당 없음	삼킴장애를 위한 침대 옆 선별 도구
제노도	CERN	해당 없음	범용 데이터 저장소, DOI: 10.5281/zenodo.10839456