신경학적 질환이 있는 중증 환자에서 영양 위험 평가와 그 예후 영향

요약

여기서는 신경계 질환이 있는 중증 환자를 대상으로 한 영양 위험 평가, 영양 지원 평가 및 예후 예측을 위한 표준화된 프로토콜을 제시합니다.

초록

이 연구는 영양 위험 평가 및 영양 지원 관리를 위한 표준화된 프로토콜을 적용하고 평가하며, 영양실조 위험이 있는 중증 신경학적 질환 환자에서 그 예측 가치를 평가하는 것을 목표로 합니다. 2012년 1월부터 2019년 12월까지 수도의과대학교 현무병원 신경집중치료실(NICU)에 입원한 적격 환자 930명을 대상으로 후향적 분석이 수행되었습니다. 퇴원 시, 환자는 수정된 랭킨 척도(mRS) 결과(우수한 예후: mRS 0-2, n = 600; 나쁜 예후: mRS 3-6, n = 330)와 생존 상태(생존자: n = 869; 사망자: n = 61)를 기준으로 분류되었습니다. 프로토콜에는 기초 특성과 생화학적 평가, 입원 영양 위험 선별 2002(NRS 2002) 점수, 영양 지원 방식 식별, 첫 7일 동안의 전형적인 에너지 섭취량 추정, 그리고 글래스고 혼수 척도(GCS), 급성 생리 및 만성 건강 평가 II(APACHE II)와 같은 표준화된 평가 도구를 사용한 질병 수준 평가가 포함되었습니다. 그리고 국립보건원 뇌졸중 척도(NIHSS)를 사용합니다.

단변량 연구, 다변량 로지스틱 회귀 추정, 수신자 작동 특성(ROC) 곡선 평가를 통해 예측 유의성을 평가하였다. 표준화된 프로토콜은 영양 위험의 체계적 식별, 임상 중증도의 계층화, 영양 개입 계획에 대한 조기 지침을 가능하게 했습니다. NRS 2002, APACHE II, NIHSS 점수 상승, 고령, 초기 에너지 섭취 부족 등 주요 위험 지표들이 부정적인 결과와 연관되어 있었습니다. 반면, 높은 GCS와 적절한 비타민 B12 수치는 보호 경향을 보였습니다. ROC 분석 결과, NRS 2002가 기능적 결과와 생존 상태 모두에 가장 효과적인 예측 효용을 제공함이 확인되었습니다. 연구 결과는 구조화된 영양 위험 평가와 표준화된 지원 실행이 신경학적 질환을 앓는 중증 환자들의 조기 예후 판단과 영양 의사결정에 실질적인 가치를 제공함을 보여줍니다.

서론

신경 위독한 환자는 중증 1차 또는 2차 신경학적 질환의 피해자이며, 이는 종종 전신 장기의 기능 장애를 동반하여 지속적인 혈역학적 관찰, 기계적 환기, 중환자실(^ICU)에서의 다면적 치료 치료가 필요합니다^1,2. 의식 장애, 연하곤란, 기계적 환기 기능, 자발적 섭취 부족이 있는 환자들은 적절한 영양 섭취를 하지 못하는 경우가 많아 영양 결핍률이 높아집니다. 고대사 및 과도이탈 스트레스 반응과 나이에 따른 생리적 악화와 함께, 이러한 요인들은 영양실조 위험을 크게 높인다 ^3,4. 영양실조는 상당한 장기간 입원, 신경학적 기능 회복 지연, 합병증 취약성 및 신경 중환자실 내 사망률을 유발하는 요인으로 나타났^습니다. 최근 역학 증거에 따르면 신경 중환자 사이에서 영양실조 수준이 최대 79%에 달하는 것으로 나타났으므로, 영양 위험을 조기에 그리고 정확하게 파악할 필요가 있습니다.

일반 중환자실 인구에서의 영양 평가는 연구되었으나, 신경학적 중환자실에서의 영양 위험과 예후 가치에 초점을 맞춘 연구는 충분히 탐구되지 않았습니다^. 대부분의 문헌은 허혈성 뇌졸중과 같은 개별 질환 유형에 집중되어 있으며, 영양 평가는 입원 시점에 이루어지고 영양 위험이나 표준화된 영양^{지원 계획에} 대한 동적 기준이 아닌 경우가 많습니다. 주관적 글로벌 평가(SGA)와 영양실조 보편 선별 도구(MUST)와 같은 전통적인 평가 도구들은 편향이 있고 끊임없이 변화하는 신경 중^{계 상태에서} 정확성이 부족합니다. 반면 2002년 영양 위험 선별검사(NRS-2002)는 식습관 저하 수준과 질병의 심각도를 통합하여, 체계적인 평가 체계와 의료 결정 지원 기능 덕분에 중증 신경학적 질환 상황에서 추가적인 적합한 도구가 됩니다. NRS-2002를 글래스고 혼수 척도(GCS), 국립보건원 뇌졸중 척도(NIHSS), 급성 생리 및 만성 건강 평가 II(APACHE II) 등 신경학적 심각도 척도와 통합함으로써 신경학적 건강, 전반적인 건강 및 예측에 대한 포괄적 평가가^{가능합니다.}

이전 연구들은 중증 신경학적 질환을 가진 개인의 결과를 개선하기 위한 다기능 급식 접근법을 조사^{했으며, 이는} 조정된 개입으로 인한 내성과 바이오마커 증가를 의미합니다. 그러나 더 큰 표본 크기, 질환의 이질성, 장기 추적 관찰의 부재로 인해 임상 결과를 일반화하는 데 한계가 있습니다. ICU에서 구조화된 영양 선별의 효과를 비교한 연구들은 MUST와 같은 검증된 기기를 사용할 경우 환자 특성, 과거 설계, 개입 전략의 불일치가 있음에도 불구하고 더 나은 사망률 예측과 임상 성과를 내는 것으로 나타났습니다¹¹. 신경 중환자실에서의 의료 영양 치료 실천은 프로토콜, 평가 전략, 모니터링 방법 준수에 있어 상당한 차이를 보입니다¹². 구조화된 SOP의 사용은 일관성을 높이지만, 표준화가 부족하고, 열량 측정이 불충분하며, 비균질한 구현은 결과의 비교 가능성과 신뢰성을 감소시킵니다.

예후 영양 지수는 입원 환자의 뇌졸중 결과를 매우 예측 가능하게 하여 사망률 추정과 임상 의사결정에 기여하는 것으로 밝혀졌습니다¹³. 그러나 하위 유형 변이, 회고적 설계 한계, 그리고 불충분한 외부 검증은 다양한 신경학적 집단에서의 추가 적용을 제한합니다. 급성 허혈성 뇌졸중에서 더 나은 단백질 관련 바이오마커와 조기 장내 영양(EN) 기능적 회복 사이에는 유의미한 관계가^{있습니다.} 그러나 회고적 데이터, 단기 관찰, 불완전한 영양 입력에 의존하는 것은 인과관계 결론과 이후 임상 추론을 어렵게 만듭니다.

장기 입원, 신경 중환자실 환자의 낮은 신경학적 결과 및 높은 사망률이 영양실조와 연관되어 있지만, 신경 중환자실에서 조직적인 식이 위험 평가의 예측 가치에 대한 데이터도 부족합니다. 기존 문헌은 주로 개별 질병 범주에 초점을 맞추고 입원 시점에 영양 선별을 실시하며, 동적인 모니터링은 하지 않습니다. 또한, SGA와 MUST를 포함한 주관적 평가 측정은 급변하는 신경비판적 환경에서 민감성이 부족합니다¹⁰. NRS-2002를 GCS, NIHSS, APACHE II 등 신경학적 심각도 척도와 병용하여 결과 예측을 뒷받침하는 증거는 최소한입니다¹¹. 더불어, 영양 치료 관행의 차이, 소표본의 이질성, 짧은 종단 추적 관찰¹³에 의해 일반화 가능성은 제한된다. 따라서 신경비판적 그룹에서 영양 위험의 예후 평가는 철저히 이루어져야 합니다. 따라서 본 연구의 목적은 NRS-2002, 신경학적 중증도 척도(GCS, NIHSS, APACHE II), 조기 에너지 섭취 모니터링을 포함한 통합 영양 위험 평가 체계의 예측 가치를 검증하여 고위험 신경 중환자를 식별하고 적시에 영양 개입을 안내하는 것이었습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 헬싱키¹⁵ 선언에 따라 수행되었으며, 수도의과대학 선무병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 모든 환자와 그들의 법적 보호자는 사전 허가를 제공했습니다.

1. 객체와 메서드

1. 포함 및 제외 기준을 정의하세요.
   1. 포함 기준은 다음과 같이 설정합니다: 14세 ≥, 중증 신경학적 질환의 확립된 진단, GCS 점수 ≤ 12, 또는 NIHSS 점수 ≥ 11.
   2. 제외 기준 설정: NCU 치료 기간< 7일, 진행성 악성 종양 환자, 비급성 질환 환자, 위절제술 또는 장 절제 병력이 있는 환자.
      참고: 비경관 영양(PN)이 있었으나, 위절제술이나 장 절제술 병력이 있는 환자는 위장 생리학 변화가 영양 위험 선별 부정확률(예: NRS 2002)로 이어질 수 있어 연구 결과를 편향시킬 수 있어 제외되었습니다.
2. 환자 선별 및 그룹 검사.
   참고: 초기 수집은 2012년 1월부터 2019년 12월 사이에 입원한 중증 신경학적 질환 환자 1,227명으로 구성되었습니다. 이 중 297건은 제외되었으며, 이 중 254건은 NCU 치료 기간이 7일 미만이고, 23건은 진행성 악성 종양, 18건은 비급성 질환, 2건은 장 절제술 병력이 있었습니다. 마지막으로 930명의 환자가 평가에 포함되었습니다.
   1. 수정된 랭킨 척도(mRS) 점수에 따라 환자를 두 그룹으로 나누세요: 예후가 좋음(mRS 0-2; n = 600)과 나쁜 예후(mRS 3-6; n = 330). 퇴원 mRS 점수 3-6은 전망이 좋지 않은 것으로 간주되고, 0-2 점수는 우수함을 의미합니다.

2. 임상 데이터 수집

1. 인구통계학적 및 기본 임상 데이터를 수집하세요.
   1. 환자의 나이, 성별, 질병 유형, 동반 질환(관상동맥 심장병, 고혈압, 당뇨), 음주 또는 흡연 정보, NCU 입원 기간을 기록하세요.
   2. 영양 지원 모드를 문서화하세요: PN, EN, 또는 복합 EN + PN.
   3. 처음 7일간의 평균 에너지 섭취량을 계산하세요: 7일간의 총 에너지 섭취량을 환자의 실제 체중(kg)으로 나누고, 단위는 kcal/kg으로 표현합니다.
      참고: 우리는 2018년^{6판 중국} 식품 조성 표를 사용하여 각 식품의 에너지 값(kcal/100g)을 얻고, 7일간의 총 에너지 섭취량을 더한 후 환자의 실제 체중으로 나누어 첫 7일간의 평균 에너지 섭취량을 구했습니다.
2. 영양 위험 및 위장 기능 평가를 수행하세요.
   1. 입원 후 24시간 이내에 NRS^{2002 16} 을 실시할 때: 질병 중증도(0-3), 영양 장애(0-3), 70세 ≥연령에 대해 1점 추가(총 점수 0-7; ≥3는 영양 위험 표시).
      참고: NRS 2002 점수는 ESPEN이 병원 환자를 위해 권장하는 편향 없는 선별 검사 지표이고, 영양실조 위험이 있는 환자를 신속히 발견할 수 있으며, 이미 중환자실 환경에서 철저히 검증되었기 때문에 선택되었습니다. CONUT, mNUT 등 다른 도구들과 비교할 때, NRS 2002는 질병 중증도와 최근 영양 감소를 반영하여 초기 입원 단계의 신경중계 환자에게 더 적합합니다.
   2. 입원 시 급성 위장 손상(AGI) 등급을 사용하여 삼킴 기능을 평가합니다. 입원 후 24시간 이내에 표준화된 5등급 점수 체계를 사용하여 WST를 실시하세요. 환자에게 30mL의 물을 마시고 기침, 질식, 연하곤란 여부를 관찰하라고 지시합니다; 점수가 높을수록 삼키는 안전 장애를 의미합니다. 장내 영양 내성, 복부 팽창, 구토, 장 운동성을 기반으로 AGI 등급(등급 I-IV)을 사용하여 위장 기능을 평가합니다.
   3. 입원 중 위 잔류 용적을 위관 흡인과 침상 초음파로 모니터링하여 적절한 영양 지원 방식을 결정합니다. 비위관을 통해 위 내용물을 빼내는 일상적인 위관 흡인을 통해 위 잔류 용적을 평가합니다. 흡인 결과가 불확실한 경우, 위용적과 장내 영양 내성을 추정하기 위해 침상 초음파를 비침습적 보조 방법으로 시행합니다. 비위관 흡인을 통해 4-6시간마다 위 잔류 용적을 모니터링하세요; 250 mL> 값은 급식 불내증을 나타내며 EN 전략 조정이 필요합니다.
3. 표준화된 척도를 사용하여 질병 중증도를 평가합니다.
   1. NIHSS¹⁷을 시행하세요: 의식, 시선, 운동 기능 등 11개 항목을 0에서 42까지 평가하며(점수가 높을수록 더 심각한 신경 기능 장애를 의미합니다).
   2. GCS¹⁸을 시행하세요: 눈을 뜨게 하는 반응, 언어 반응, 운동 반응(비편마비 측)을 전체 값 3에서 15까지 평가합니다(수치가 낮을수록 인식 장애가 더 심각함을 의미합니다).
   3. APACHE II¹⁹를 시행하세요: 12개의 생리학적 요인(NCU 입원 후 24시간 이내의 가장 낮은 결과), 연령, 만성 병력을 점수하여 전체 점수 0-71(점수가 높을수록 더 심각한 질환을 의미합니다).
4. 실험실 지표를 수집하고 검사하세요.
   1. 입원 다음 날에는 공복 정맥 혈액 5mL를 채취하세요.
      주의: 용혈을 최소화하기 위해 일회용 진공 혈액 채취관을 사용하세요. 생물학적 오염을 방지하기 위해 샘플 취급 시 장갑을 착용하세요.
   2. 혈액 샘플을 3,000 × g 에서 4°C에서 10분간 원심분리하여 혈청을 분리하세요. 혈청층이 세포상과 깨끗하고 잘 분리되어 있는지 확인하세요; 용혈이나 탁도가 관찰되면 다시 샘플링을 수행하세요.
   3. 혈청 지표를 검출합니다: 단백질 표지자(헤모글로빈 [HB], 알부민 [ALB], 자유 트리이오도티로닌 [FT3]), 전부 알부민 [PA]), 감염 표지자(C-반응성 단백질 [CRP]), 간/신장 기능 표지자(총 빌리루빈 [TBIL]), 응고 표지자(국제 정규화 비율 [INR]), 갑상선 기능 표지자(갑상선 자극호르몬 [TSH], 크레아티닌 [Cr]), 프로칼시토닌 [PCT]), D-다이머 [D-D], 비타민 B12).
   4. 오염을 방지하고 실험실 안전을 보장하기 위해 기관의 생물학적 위험 폐기물 관리 프로토콜에 따라 사용한 혈액 샘플 튜브, 장갑 및 관련 물질을 모두 폐기하십시오.

3. 데이터 품질 관리 및 통계 분석

1. 데이터 품질 관리
   1. 두 명의 전문 신경과 의사가 독립적으로 전자 의무기록에서 데이터를 추출합니다.
   2. 추출된 데이터를 교차 검증; 불일치는 검토를 통해 해결하세요.
      참고: 이 검토는 선임 신경학 교수님이 수행했습니다.
   3. 누락 데이터 처리: 누락률이 <5%인 지표에 대해 누락값을 평균으로 인가; ≥5% 누락률이 있는 지표는 제외합니다.
2. 통계 분석을 수행하세요.
   1. SPSS 26.0 소프트웨어를 열고 새로운 데이터셋을 생성한 후 '환자 ID - 기초 데이터 - 평가 지표 - 결과 지표' 구조에 따라 데이터를 입력하세요.
   2. 기술적 통계 수행:
      1. 분포-정규 연속수(예: FT3)를 표본 독립적 t-검정을 사용하여 평균 ± 표준편차(x±s)로 평가합니다.
      2. 불규칙하게 분포한 연속 수치(예: APACHE II 점수)를 중앙값(25백분위수, 75백분위수)으로 표현하는 경우[M (P25, P75)]. 그리고 크루스칼-월리스 H 검정을 사용한다.
      3. 범주 변수(예: 성별)를 count(백분율) [n (%)]로 표현하고 χ² 검정으로 분석합니다.
   3. 로지스틱 회귀 분석 수행:
      1. 종속 변수 설정: 예후가 좋지 않음(1 = 나쁨, 2 = 양호) 또는 사망(1 = 사망, 2 = 생존).
      2. 단변량 분석에서는 P-값이 0.05< 독립 변수(직접적으로 입력된 연속 변수; 범주별 변수는 더미 변수로 코딩됨, 예를 들어 영양 지원 모드: PN = 1, EN + PN = 2, EN = 3, EN을 기준으로 삼음)으로 고려합니다.
      3. 분석 탐색 | 회귀 | 이진 로지스틱, 변수를 방정식에 추가하고 Enter 방법을 선택한 후 β, 표준오차(SE), Wald χ², P-값, 95% 신뢰구간(95% CI)을 출력합니다.
      4. 교란 요인을 고려하기 위해, 단변량 분석에서 P < 0.05인 모든 공변량을 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함시켰습니다.
   4. ROC 곡선 분석을 수행하세요:
      1. 분석 탐색 | ROC 곡선을 기준으로 설정하고(예: NRS 2002 점수), 결과를 상태 변수(상태 값 = 1)로 설정하세요.
      2. ROC 곡선 표시, 곡선 아래 면적, SE 및 신뢰구간을 계산한 후 AUC, 최적 컷오프 값, 민감도, 특이도를 얻기 위해 분석을 실행합니다.
         참고: 로지스틱 회귀를 위한 ROC 분석의 최적 컷오프 값을 사용하여 첫 7일 동안 평균 에너지 섭취량을 이분법합니다; 모든 분석은 양측 구조이며, P < 0.05는 통계적 중요성을 나타냅니다.

결과

두 데이터 그룹 간 일반 데이터 비교
표 1은 심각한 신경학적 질환을 가진 환자들이 연령, APACHE II 점수, GCS 점수, NIHSS 점수, 식이 섭취 기법, 비타민 B12 수치, 알부민 수치(P < 0.05) 등의 변수로 인해 부작용을 보이는 것을 보여준다.

로지스틱 회귀 분석
예후가 좋지 않음을 종속 변수로 사용했습니다(예후 좋지 = 1, 양호 예후 = 2). 단변량 분석에서 P < 0.05인 요인들을 독립 변수로 사용하였다(NRS 2002 점수, GCS 점수, 연령, NIHSS 점수, 알부민, 비타민 B12 등). 영양 섭취 모드: PN = 1, EN + PN = 2, EN = 3. 유의성 계산(단변량 분석에서 P < 0.05)과 임상 관련성을 위해 인자들이 선정되었으며, 이는 이전 문헌과 전문가들의 합의를 바탕으로 이루어졌습니다. 다중 선형성을 나...

토론

이전 연구들은 일반 중환자실 인구에서 식습관과 예후 간의 관계를 연구했으며; 매우 제한된 연구들은 중증 신경학적 환자에 초점을 맞춘 경우가 많습니다. 본 연구는 영양 위험 선별, 에너지 섭취 분석, 신경학적 중증도 척도를 하나의 예후 모델로 통합한다는 점에서 새롭습니다. 이 다학제적 접근법은 기존의 격차를 메우고, 고위험 환자에서 조기 식별과 표적 중재를 위한 임상적으로 적용 가능한 프로토콜을 제공합니다.

이 프로토콜의 신뢰성은 주로 정확한 조기 영양 선별(NRS 2002), 신경학적 중증도의 표준화 평가(NIHSS, GCS), 그리고 위 잔존량 및 AGI 등급의 정밀한 모니터링에 의존합니다. 24시간 입원 기간 동안 이러한 절차를 적시에 시행하는 것은 중요한 역할을 합니다. 고위험 환자를 식별하고 적절한 영양 개입을 시작하는 데 있습니다.

임상 실무에서는 위장 내성의 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
자동 생화학 분석기	구이린 유릿 의료전자유한회사.	귀의 장비는 20172220142 승인 완료	혈청 단백질, 간/신장 기능, 감염 지표 검출에 사용됩니다
침대 옆 초음파 기계	선전 마인드레이 생의학 전자 유한회사.	광둥 기계 주입 20152061288	3.5&ndash 엔진을 장착하고; 5 MHz 복부 탐침; 위 잔류량 모니터링에 사용됩니다
원심분리기	에펜도르프	5810R	최고 속도 15,000 & 시간; g; 정맥혈에서 혈청을 분리하는 데 사용됩니다
일회용 장갑	킴벌리-클라크	KC500	가루 없는 니트릴; 혈액 샘플 취급 시 착용
위관	콘바텍	14Fr	실리콘 재질, 멸균; EN 분만과 위 잔류 부피 흡인에 사용됩니다
영양 위험 선별 2002(NRS 2002) 척도	유럽 경관성 및 장내 영양학회(ESPEN)	해당 없음	영양 위험 평가를 위한 표준화된 척도; 점수 0– 7점
통계 분석 소프트웨어	IBM	SPSS 26.0	기술 통계, 로지스틱 회귀, ROC 곡선 분석에 사용됩니다.
진공 혈액 수집관	상하이 커화 실험실 의료제품 유한회사.	상하이 기계 등록 20142410117	정맥혈 샘플 채취에 사용됩니다
물 삼킴 검사(WST) 체크리스트	선무병원 신경과도	해당 없음	신경중증 환자의 삼킴 기능 평가를 위한 맞춤형 체크리스트