방법 논문

만성 경막하 혈종의 단일 버홀 배출 후 골막하 배액관 삽입 및 고정

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DOI:

10.3791/69808

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2026년 1월 16일

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1Department of Neurosurgery, Aalborg University Hospital, 2Department of Neurosurgery, Odense University Hospital, 3Department of Clinical Research and BRIDGE Brain Research Inter-Disciplinary Guided Excellence, Odense University Hospital, 4Department of Neurosurgery, Rigshospitalet, 5Department of Neurosurgery, Aarhus University Hospital, 6Department of Neuroanesthesiology, The Neuroscience Centre, Rigshospitalet, 7Department of Clinical Medicine, Aarhus University

이 논문에서

요약

만성 경막하 혈종을 단일 버 구멍 두개술 로 수술적 배출한 후 사용되는 골막하 배액관 삽입 및 배액관 고정에 대한 표준화된 절차를 제시합니다.

초록

증상이 있는 만성 경막하 혈종은 수술 후 배액관을 삽입하여 수술 후 배액관을 통해 치료합니다. 배액관의 위치(경막하 또는 골막하), 배액 유형(수동 또는 능동적 흡입), 배액 지속 시간(시간 또는 며칠)에 대해 국제적 합의가 없습니다. 그러나 점점 더 많은 문헌이 경막하 배액관 삽입 시 병원성 뇌손상 위험을 강조하며, 이를 통해 동등하게 효과적일 것으로 제안된 골막하 배액 기술에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 최적의 골막하 배관 삽입 기법에 대한 합의가 없으며, 이로 인해 출판된 문헌에서는 수많은 기술적 차이가 존재합니다. 또한, 배수구 앵커링은 배수구가 버 홀에서 멀어지는 것을 방지하기 위해 매우 중요합니다. 이 두 문제를 해결하기 위해, 본 글에서는 골막하 배관 삽입을 위한 표준화된 방법과 배수관을 위한 새로운 고정 기법을 제시합니다. 모든 필요한 배액관 입구, 출구, 고정 지점은 국소 마취와 피부 절개 시술 전에 명확히 정의되고 표시됩니다. 배액관의 단계적 삽입과 고정 과정, 그리고 수술 후 배액이 완료된 후 배액관 제거 과정이 상세히 설명되고 그림으로 설명되어 있습니다.

서론

증상성 만성 경막하 혈종(CSDH)은 수술 후 배액관을 삽입하여 수술 후 배액을 통해 치료하여 재발과 사망률을 감소시킵니다. 현재 배액의 최적 위치(경막하 또는 골막하), 배액 유형(수동 또는 능동 흡입), 배액 지속 시간(시간 또는 일)에 대한 국제적 합의는 없습니다2. 덴마크에서는 모든 신경외과 부서가 표준화된 배액관 삽입 기법 3,4,5를 사용하여 24시간 수동 경막하 배액술을 사용합니다.

그러나 경막하 배액관은 뇌와 밀접하게 접촉하여 병원성 뇌 실질손상6, 피질 및 교량 정맥 파열, 발작7의 위험을 초래하며, 같은 이유로 적극적인 배액관 흡입은 피합니다. 이로 인해 배액관과 뇌 간 접촉 위험이 최소화되는 배액관하 배액 기술에 대한 관심이 높아졌는데, 배액관이 버 홀 위에 두개골 위에 위치하기 때문입니다. 더불어, 능동 흡입 골막하 배액은 경막하 배액과 비교해 CSDH 재발과 사망률 측면에서 최소 동등한 효과가 있다고 제안되었습니다 6,8.

그러나 최적의 골막하 배액관 삽입 기법에 대해서는 합의가 없습니다. 이전 연구들은 배액관의 원위 끝을 버 홀 위의 골막하 '공간'에 삽입하고, 배액관의 근위 끝은 절개 부위에서 터널로 뚫어 별도의 피부 구멍을 통해 꺼내야 하며, 그곳에서 봉합사2로 피부에 고정되어야 한다고 설명했습니다. 7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 . 다양한 설명은 다양한 주관적 기술 차이를 허용하며, 이는 배수 위치에 영향을 줄 수 있습니다. 이로 인해 배수에도 영향을 줄 수 있는데, 창문형 배수관에서는 효과적인 흡입력이 다르며, 일반적으로 근위 회공에서 가장 높고 말위 끝24번 쪽으로 가장 낮습니다. 또한, 배액관의 근위 끝에 고정 지점이 하나뿐이라면, 배액관의 견인, 두피 근육의 움직임, 또는 머리 움직임 시 배액관 끝이 버 홀에서 멀어질 수 있습니다. 이로 인해 배수에도 영향을 줄 수있습니다.

재현 가능한 골막하 배액관 삽입과 버홀 위쪽 정박 고정 방식을 보장하기 위해 표준화된 삽입 방법과 새로운 배수 고정 기법이 필요하며, 이 글에서 제시합니다. 이 기술은 국소 또는 전신 마취 중 단일 버 홀 배출을 위해 설계되었습니다.

프로토콜

이 시술은 만성 경막하 혈종을 단일 버 홀 두개를 통해 배출한 후 24시간 동안 진행되는 수동적 경막하 배액을 비교하는 다기관 무작위 비열등 임상시험의 일환으로 시행될 예정입니다(SUPERDURA 시험, 식별자 NCT06621407 ClinicalTrials.gov). SUPERDURA 임상시험은 2024년 12월 13일 국가 보건 연구 윤리 위원회에서 번호 N-202400009로 승인되었습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 재료 준비

  1. 재료표에 나열된 장비와 유사한 CSDH 대피 키트를 준비하세요.

2. 수술 준비

  1. 환자를 진공청소기 베개 위에 머리를 올린 채 누운 자세로 눕히세요.
  2. 수술 전 CT 스캔에 표시된 혈종의 최대 너비보다 위에 두피의 의도된 버 홀 지점 중심을 표시하세요.
  3. 환자의 머리를 돌려서 이 표시가 중력에 대해 가능한 가장 높은 지점에 위치하도록 하세요.
    참고: 이 머리 위치는 수술 후 폐두증26을 줄이기 위해 시술 내내 유지됩니다.
  4. 약 5cm 길이의 의도된 두피 절개 지점을 표시하고, 그 중앙에 의도된 버 홀 포인트를 표시하세요(그림 1A).
  5. 배수관을 절개선을 따라 직선으로 배치하고, 가장 가까운 페네스트라가 표시된 버홀 중앙 위에 놓으세요. 배액관을 따라 검은색 배액관 피부 출구 표시(그림 2)까지 따라가고, 이 점을 피부에 표시하여 배액관의 근위 출구점(그림 1A)을 표시합니다.
    참고: 절개선과 근위 배액관 출구는 같은 축을 따라 정렬되어야 합니다. 만약 사용된 배액관에 검은색 배액관 피부 출구 표시가 없다면, 근위 출구 지점은 가장 가까운 펜스트레이트에서 4.5cm 떨어져 있어야 합니다.
  6. 계획된 피부 절개선을 따라 피하 침투하여 같은 근위 배액 출구점까지 연장하고, 같은 축에서 원위 배액 고정 부위까지 추가로 1cm 더 확장하여 원위 배액 고정 부위를 포함합니다.
    참고: 이는 각 고정 지점에 롱헤르를 사용하여 피부 절개 및 이후 골막하 터널 형성과 관련된 통증을 줄여줍니다.

3. 혈종의 외과적 제거

  1. 두피 절개를 따라 칼바리움까지 이어지는 직선 피부 절개를 시행합니다.
  2. 양극성 다이아트미술로 두피 출혈을 응고합니다.
  3. 수술용 견인기를 사용해 입구를 확장하세요.
  4. 혈종의 최대 범위 위, 이전에 표시한 버 홀 중심 아래에 버 홀을 드릴링하세요.
    참고: 현재 설정에서는 버 홀이 13mm 천공기로 만들어집니다.
  5. 십자형 절개를 하여 경막과 외부 혈종 막을 메스로 열어주세요.
  6. 경막하 채취물을 37°C 등장성 식염수 용액으로 주사기로 세척하세요.
    참고: 이 과정은 유출되는 액체가 맑아질 때까지 진행됩니다

4. 수술 후 배액

  1. 배액관의 근위 끝을 피부 절개를 통해 삽입하고, 배액관 트로카를 이용해 배액관 출구 지점에서 두피를 아래쪽에서 찔러 넣습니다(그림 1B).
  2. 배수구의 근위 쪽 끝을 부드럽게 당겨 가장 가까운 창문들이 버 홀 경계와 일치할 때까지 합니다(그림 1B).
    참고: 배수구에 있는 검은색 피부 출구 표시는 13mm 버 홀의 근접 배수구 출구 근처에 위치할 것입니다.
  3. 배액관의 원위 창문 끝을 피부 절개 끝보다 약간 더 멀게 되는 길이로 절단합니다( 그림 1B).
  4. 피부 절개 끝보다 조금 더 아래, 배액관의 원위 구멍과 가장 먼 페네스트라(그림 1C , 그림 3)를 통해 2-0 흡수성 봉합선을 삽입합니다.
    참고: 봉합 바늘의 진입구는 원위 배액 끝의 최종 위치, 피부 절개와 같은 축 위에 위치해야 합니다.
  5. 흡수성 봉합선을 골막하 공간에서 피부로 다시 전달합니다(그림 1D).
    참고: 봉합 바늘의 출구는 같은 축에 위치해야 하며, 원위 배액 끝 바로 위, 봉합 바늘 입구에서 몇 밀리미터 떨어진 곳, 절개 쪽에 위치해야 합니다.
  6. 배액관의 원위쪽 끝을 버 홀보다 더 가로, 그리고 더 멀리 삽입하면서 흡수성 봉합선을 조이고 묶으세요(그림 1E).
  7. 배수관의 근위 쪽을 부드럽게 당겨서 배수구가 버 홀을 가로지르도록 단단히 고정하세요.
    참고: 원위 배액관 끝이 원위 배액 끝 고정 지점에 고정되지 않거나, 가장 가까운 펜스트레이트가 버 홀 경계와 일치하지 않는 경우, 흡수성 봉합선을 제거하고 4.4단계로 돌아가십시오.
  8. 배액관의 근위 끝을 단순한 중단형 2-0 흡수성 봉합사를 사용해 두피 근위 배액구 출구 지점에 고정합니다(그림 1F).
  9. 버 홀 위 양방향에서 배수구를 부드럽게 당겨 배수구 고정점의 완전성을 평가하세요.
    참고: 배액관이 두 고정 지점 모두에서 고정되지 않은 경우, 근위 배액구 출구 지점의 봉합사를 제거하고 4.7단계로 복귀하세요.
  10. 버 홀 위 피부 절개부를 두 겹으로 닫아주세요.
  11. 배액관을 선택한 능동 흡인 시스템에 연결하고, 환자 쇄골 위에 고정하세요.
    참고: 이 단계 이후에는 환자가 자유롭게 걸을 수 있습니다.

5. 배수관 제거

참고: 이 단계는 배액 후 24시간 후에 수행되었습니다.

  1. 원위 배액관 끝에서 봉합선을 잘라서 제거하세요.
  2. 근위 배액구 출구에서 봉합선을 잘라서 제거하세요.
  3. 배수관을 근위 출구로 빼고 부위를 멸균 드레싱으로 덮으세요.

결과

이 절차를 따르면 배수관은 버 홀 중앙 위와 직선으로 단단히 고정되며, 가장 가까운 배수 펜네스트라가 버 홀 가장자리에서 시작해 버 홀 전체를 덮게 됩니다. 올바른 앵커리지는 배수구가 버 홀에서 멀어지는 것을 방지합니다. 이 결과는 피부 절개 봉합 전에 시각적 및 수동 견인으로 모두 확인됩니다. 만약 각 고정점에서 부드럽게 당겨 배수액이 크게 이동하거나, 배수액이 버 홀 중앙을 가로지르는 직선으로 위치하지 않은 경우, 프로토콜에는 이전 단계로 돌아가 이를 수정하는 방법을 명확히 명시하고 있습니다.

배액관이 버 홀 위쪽, 그리고 곧게 위치한 위치는 절개 폐쇄 후 언제든지 수동 촉진으로 평가할 수 있는데, 배액관은 두피를 통해 쉽게 만질 수 있고, 버 홀 중심은 닫힌 피부 절개 중심 바로 아래에 위치하기 때문입니다.

그림 1
그림 1: 단일 버 홀을 통해 만성 경막하 혈종을 배출한 후 골막하 배액관 삽입 및 고정 상태. (A) 계획된 버홀 중심 위에 길이 5cm의 의도된 두피 절개가 표시되어 있습니다. 배액관은 절개 부위를 따라 직선으로 위치하며, 가장 가까운 펜스트레이트가 표시된 버홀 중앙 위에 위치합니다. 배수관의 의도된 근위 출구 지점은 배수관의 검은색 피부 출구 표시를 통해 식별합니다. (B) 배액관의 근위 끝을 피부 절개를 통해 삽입하고, 표시된 출구 지점에서 배액관 트로카를 사용해 두피를 아래쪽에서 찔립니다. 배수관의 근위 끝을 당겨 가장 가까운 회귀가 버 홀 경계와 일치하도록 합니다. 배액관의 원위 창문 끝은 피부 절개 끝을 조금 넘도록 다듬어집니다. (C) 2-0 흡수성 봉합사가 절개 끝 바로 너머 피부를 통과해 골막하 공간으로 통과한 후 배액관의 원위 구멍과 가장 말위 펜에스트라를 통과합니다. (D) 흡수성 봉합선이 골막하 공간에서 피부로 다시 전달됩니다. (E) 배액관의 원위 끝을 버 홀 너머에 위치시키고, 흡수성 봉합사를 조이고 묶는 방식입니다. 드레인의 근위 쪽에 부드러운 견인을 가하여 드레인이 팽팽하게 맞고 버 홀을 가로지르도록 합니다. 배액관의 근위 끝은 간단한 중단형 2-0 흡수성 봉합선을 사용해 근위 출구 부위의 피부에 고정합니다. (F) 피부 절개부가 닫혀 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2
그림 2: 원위 창문 끝, 검은색 피부 출구 표시, 그리고 근위 끝과 트로카를 포함한 전체 배수관. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하세요.

그림 3
그림 3: 배액관의 원위 구멍과 가장 먼 페네스트라를 통해 2-0 흡수성 봉합사를 삽입하는 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하세요.

토론

이 골막하 배액관 삽입 및 고정 기법(그림 1A-F)의 목표는 굴구멍 바로 위와 가로질러 최대 흡착력으로 고정한 재현 가능한 골막하 배액관 삽입을 달성하는 것입니다. 이 목표를 달성하기 위해 이 프로토콜에는 네 가지 특히 중요한 단계가 있습니다.

첫째, 배액관 자체를 이용해 버 홀 중심, 피부 절개, 배액관의 근위 출구점을 같은 축에 정확히 표시하는 것이 배액관의 최종 위치가 버 홀 바로 위, 그리고 곧게 가로지도록 하는 것이 필요합니다.

둘째, 트로카로 피부를 뚫은 후에는 배액관의 가장 가까운 페네스트라가 버 홀의 근위 경계와 일치할 때까지 배수관을 당겨야 합니다. 이는 창문형 배수구에서 효과적인 흡입력이 보통 가장 가까운 펜스트레이트24에서 가장 높기 때문입니다. 원위 배액관 끝을 피부 절개 끝보다 약간 더 긴 길이로 절단하여 원위 배액 끝 고정 준비를 합니다( 그림 1B에 보시킴).

셋째, 원위 배액 끝을 고정하는 흡수성 봉합선의 출입 방향(그림 1C-E에 나타난 대로)은 피부 절개 부위와 같은 축과 근위 배액 출구를 따라 해야 하며, 이는 배액관이 버 홀에서 멀어지는 것을 방지합니다. 원위 배수 끝 고정 후에는 배수관을 부드럽게 당겨 부드럽게 부드럽게 당겨 버 홀을 가로지르고 단단히 맞추고, 근위 배수 출구 앵커리지 전에 버 홀에서 밀어붙이는 것을 방지합니다.

마지막으로, 두 배수 고정 지점의 완전성을 각 고정 지점에서 부드럽게 당겨 평가해야 합니다. 만약 배수관이 두 지점 모두에서 고정되지 않거나 가장 가까운 페네스트라가 버 홀의 근위 경계와 일치하지 않는 경우, 프로토콜에는 이전 단계로 돌아가 이를 수정하는 방법을 명확히 명시하고 있습니다.

배수관의 최종 위치가 버 홀 중심 위와 직선이 아니라면, 근위 배수 출구가 원위 배수 고정점 및 버 홀 중심과 같은 축에 있지 않을 가능성이 큽니다. 이를 교정하려면 원위 배액관 끝 고정 봉합선을 제자리에 두고, 근위 고정 봉합선을 절단한 뒤, 배액관을 근위 배액관 피부 출구로 다시 당기고, 트로카를 사용해 올바른 축에 새로운 근위 출구를 만듭니다. 4.7단계의 프로토콜을 계속 진행하세요.

이 기법은 상세한 단계별 프로토콜과 그림 및 문제 해결 지침으로 뒷받침되므로 다른 외과의사와 기관에서도 재현 가능하다고 믿습니다. 더불어, 이 기법은 덴마크 내 네 개 신경외과 부서의 여러 외과의사가 수정 없이 이미 20명 이상의 환자에게 적용한 바 있습니다.

이 연구의 한계는 배액관 위치가 육안 검사와 수동 촉진으로만 확인된다는 점이며, 덴마크에서는 배액관 위치를 평가하는 정기적인 수술 후 CT 스캔이 시행되지 않습니다. CT 스캔은 임상 악화가 있을 때만 시행됩니다27. 또한, 이 기법은 CSDH의 다중 버홀 흡입에 직접적으로 적용되지 않습니다. 그러나 원위 및 근위 봉합사 외에 같은 축에 버 홀 사이에 추가 봉합사를 추가함으로써 배액관이 두 버 홀 위와 두 부어 홀 위에 충분히 고정될 수 있습니다.

향후 연구에서는 다양한 배수관 및 펜에스트라 직경이 결과에 임상적으로 의미 있는 영향을 미치는지 조사할 수 있습니다. 이 연구에 사용된 배수관은 외경 10°F, 페네스트라 직경 1mm이며, 동료들의 추천을 바탕으로 선정되었습니다. 우리는 배수관과 펜에스트라 직경을 비교한 연구를 찾지 못했습니다. 또한, 배수관 고정 상태를 가장 가까운 펜스스트라에에 봉합사를 추가하여 개선할 수 있습니다. 이것이 임상적으로 의미 있는 결과에 영향을 미칠지는 확실하지 않으며, 봉합사를 제거한 후 두개내 감염이 발생할 수 있다는 우려 때문에 시행하지 않았습니다. 바늘 구멍이 버 홀과 그 아래 두개내 공간의 경계에 위치하기 때문입니다. 하지만 이 위험은 이론적인 것이며 문헌에는 보고되지 않습니다.

공개 사항

저자들은 이해 상충이 없음을 선언합니다.

감사의 글

저자들은 골막하 배액관 삽입 경험을 공유해 준 Dr. Jiri Jr. Bartek에게 감사드립니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
2-0 비크릴 봉합사에티콘 주식회사D6242비슷한 봉합사는 모두 사용할 수 있습니다
해부학적 동맥 클램프 곡선형 할스테드-모스키토, 125mm스캔 메드 A/SBH111R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
해부학적 동맥 클램프 직선, 125mmBH110R특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
해부학적 겸자 직선, 115mm특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
양극성 응고 겸자, 200mm브라운 스칸디나비아 A/SGK644R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
뼈 갈고리가 90도 각도로 무딘 크릴, 200mm스캔 메드 A/SBT080R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
DeBakey 무외상 겸자 직선, 200mmB. 브라운 메디컬 A/SFB402R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
디섹터 더블 커브 올리브크로나, 2.5/3 x 240 mm스캔 메드 A/SR0178비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
엑소드레인과 트로카 10 FG메디플라스트68409비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
길리스 수술용 겸자 직선, 155mmB. 브라운 메디컬 A/SBD660R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
그로스-마이어 직선 탐폰 겸자, 200 mm특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
그륀발트 해부학 총검 겸자, 200mmB. 브라운 메디컬 A/SBD883R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
국소 마취사용 가능한 표준 외과 용품 중에서 선택할 예정입니다
척 천공기 마에스트로 125mm스트라이커5400-210-060비슷한 악기라면 같은 크기로 사용할 수 있습니다
소독 재료사용 가능한 표준 외과 용품 중에서 선택할 예정입니다
메이요 TC 해부 가위, 곡선형 둔탁, 170mm케보메드 A/SBC253R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
메첸바움 해부 가위, 무딘, 145mm칼 스토르츠 엔도스코피 DANMARK A/SBC605R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
메첸바움 해부 가위 무딘 자, 180mm스캔 메드 A/SBC606R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
메첸바움 해부 가위 둔탁, 웨이브컷 TC, 180mmB. 브라운 메디컬 A/SBC602R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
바늘 홀더 직선 TC 할시, 130mm케보메드 A/SBM012R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
장교 수술용 겸자 직선, 150mmB. 브라운 메디컬 A/SBD598R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
피언 아터리 클램프 직선, 140mm스캔 메드 A/SBH304R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
파이 드라이브 시그니처 드릴스트라이커5407-100-000비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
라스파토리움 곡선 올리브크로나, 11 x 170 mm스캔 메드 A/S111-22150비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
견인기 10 x 30 x 205mm특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
메스 칼날 11번특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
메스 블레이드 번호 24특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
스칼펠 손잡이 직선 3번, 125mm스캔 메드 A/SBB073R메스 칼날에 맞는 비슷한 기구라면 모두 사용할 수 있습니다
스칼펠 손잡이 직선 번호 4, 135mm스캔 메드 A/SBB084R메스 칼날에 맞는 비슷한 기구라면 모두 사용할 수 있습니다
셀프 리테이너 2 x 2 둔탁한 메이요-아담스, 40 x 165 mmB. 브라운 메디컬 A/SBV112R비슷한 악기라면 다 쓸 수 있어요
자기 유지 견인기 3 x 4 바이틀라너, 135 mm특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
주걱 더블 15/20 x 185 mm특정 제조사는 없고, 비슷한 악기라면 다 사용할 수 있습니다
멸균 드레싱사용 가능한 표준 외과 용품 중에서 선택할 예정입니다
주사기 + 바늘사용 가능한 표준 외과 용품 중에서 선택할 예정입니다
휴지 마킹 펜사용 가능한 표준 외과 용품 중에서 선택할 예정입니다

참고문헌

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