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증례 보고

심폐소생술 중 동시 정맥 내 혈전용해를 통한 심정지 소생술 성공

123 조회수

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DOI:

10.3791/69851

⸱

2026년 8월 7일

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

이 논문에서

요약

이 증례 보고서는 심정지로 복합된 급성 심근경색 환자가 심폐소생술을 받고 소생술 중 정맥 내 혈전용해를 받은 성공적인 관리를 설명합니다. 이 사례는 소생술과 병행하여 혈전용해치료를 시행하는 것의 잠재적 실현 가능성과 임상적 중요성을 강조합니다.

초록

혈전용해치료는 치명적인 출혈 합병증에 대한 우려로 인해 심폐소생술(CPR) 시 상대적 금기로 오랫동안 간주되어 왔습니다. 그러나 급성 심근경색(AMI) 환자에서는 치료받지 않은 관상동맥 혈전증이 소생술 실패의 주요 원인으로 남아 있습니다. 우리는 고혈압과 뇌경색 병력이 있는 66세 남성이 흉통을 겪고 이후 심정지가 발생했으며, CPR 중 동시 정맥 용해술 후 성공적으로 소생된 사례를 보고합니다. 환자는 1시간 동안 지속된 흉통 후 쓰러졌습니다. 응급 의료 서비스는 흉부 압박, 기도 관리, 아드레날린 투여 등 고급 생명 유지 장치를 시작했습니다. 병원에 도착했을 때 환자는 반복적인 심정지를 경험했습니다. 오랜 시간 소생 시도에도 불구하고 자연 순환은 지속되지 못했다. 가족 동의 후, 진행 중인 CPR 중 헤파린과 알테플라제를 이용한 정맥 혈전용해 치료가 시행되었습니다. 혈전용해 치료 후 자연 순환이 지속적으로 회복되었습니다. 관상동맥 조영술로 우측 관상동맥 혈전증이 확인되었고, 경피적 관상동맥 중재술과 스텐트 삽입이 시행되었습니다. 환자는 임시 페이싱으로 안정화되었고, 중환자실로 이송되었으며, 이후 신경학적 완전한 회복으로 퇴원했습니다. 이 사례는 AMI 관련 심정지에 대해 CPR 중 투여되는 정맥 내 혈전용해가 기존 수단이 부족할 때 실현 가능한 구조 전략일 수 있음을 시사합니다. 초기 혈전용해 의사결정, 고품질 CPR, 다학제적 협력이 긍정적인 결과에 기여했습니다. 이 보고서는 특정 소생 시나리오에서 혈전용해의 잠재적 역할에 관한 증가하는 증거 체계에 기여합니다.

서론

급성 심근경색(AMI)은 갑작스러운 심정지(CA)의 가장 흔한 원인 중 하나이며, 전 세계 심혈관 사망의 상당 부분을 차지합니다 1,2. 병원 전 응급 치료, 제세동 기법, 관상동맥 개입의 지속적인 개선에도 불구하고, 병원 외 CA 이후 생존율은 여전히 낮으며, 신경학적으로 온전한 퇴원율은 10% 미만으로 보고되었습니다3,4. 심폐소생술(CPR)은 응급 관리의 초석으로, 주요 장기에 일시적으로 관류를 제공합니다. 그러나 CPR은 AMI의 근본 병리, 즉 급성 관상동맥 혈전증을 해결하지 못합니다. 명확한 재관류 없이는 자발 순환(ROSC)의 회복이 일시적이며, 장기적인 결과는 좋지 않습니다 5,6,7.

AMI 관련 CA 환자에서는 신속한 관상동맥 혈류 회복이 생존에 필수적입니다. 경피적 관상동맥 중재(PCI)는 재관류 전략의 골드 스탠다드이지만, 긴급 상황에서 카테터 삽입실에 적시에 접근하는 것이 항상 가능하지는 않습니다. 지연은 환자 안정화, 이송 물류, 중재 시설의 제한된 가용성, 특히 자원이 제한된 환경에서 발생할 수 있습니다8. 약물학적 재관류 전략으로서의 혈전용해는 AMI에서 광범위하게 검증되었으며, PCI가 가이드라인 권장 기간 내에 수행되지 않을 경우 권장됩니다9. 하지만 진행 중인 CPR 중 적용은 전통적으로 상대적 금기로 간주되어 왔습니다. 미국 심장 협회와 유럽 심장학회에서 제공하는 현재 지침은 심폐 소생술 중 혈전용해술을 일상적으로 사용하는 것을 주의하고 있는데, 이는 심각한 출혈 합병증, 특히 두개내 출혈 우려 때문입니다9. 마찬가지로, 국가별 합의문은 장기간 CPR을 상대적 금기로 분류하며, 이는 주로 고수준의 임상 근거보다는 이론적 위험에 근거합니다10. 그럼에도 불구하고, 이 금기증에 대한 근거는 여전히 제한적입니다. 이러한 권고는 주로 전문가의 합의와 외삽에 기반하며, 견고한 무작위 대조 시험 증거보다는 강하게 나타났습니다. 새로운 관찰 데이터와 증례 보고에 따르면, 급성 심근경색이나 폐색전증이 강하게 의심되는 경우, 일부 환자에서 CPR 중 전신 혈전용해가 가능할 수 있음을 시사합니다7,10. 사후적 분석 결과, 심폐소생술 중 시행된 섬유소용해제 치료가 특히 혈전성 원인이 있을 경우 선택된 환자에서 자발 순환 재발 가능성을 높일 수 있음을 시사했습니다11,12. 또한, 등록 기반 연구들은 선택적 병원 전 혈전용해가 단기 소생술 결과를 개선할 수 있다고 보고했으나, 장기 생존에 미치는 영향은 일관성이 없습니다13,14,15,16. 폐색전증에 의한 2차 심정지에 초점을 맞춘 사례 시리즈와 문헌 검토에서도 혈전용해치료가 단기적으로 개선된 결과를 보여주어, 혈전으로 인한 심정지 시나리오에서의 잠재적 역할을 뒷받침합니다17,18. 기전적으로 혈전용해는 관상동맥 혈전성 폐색을 직접 표적으로 삼아 대혈관 및 미세혈관 관류 모두를 개선할 수 있습니다. 실험 연구에 따르면 CPR 중 심근 미세순환 흐름은 관상동맥 관류압과 밀접하게 연관되어 있으며, 약물학적 혈전 용해는 심근 혈류를 증가시키고 자발 순환(ROSC) 재발 가능성을 높일 수 있습니다9,11,12. 4,000명 이상의 환자를 포함한 메타분석에서는 CPR 중 혈전용해증 시 ROSC 비율이 개선되었다고 보고했으나, 장기적인 신경학적 이점은 여전히 불확실합니다9. 하지만 이 분야의 증거는 여전히 상충되고 있음을 인정하는 것이 중요합니다. 심정지 혈전용해증(TROICA) 임상시험은 병원 외 심정지 중 혈전용해를 평가한 최대 규모의 무작위 대조시험으로, 생존 이점이 입증되지 않아 약 1,000명의 환자를 등록한 후 조기 종료되었습니다11. 이 부정적인 결과는 관찰 연구 및 메타분석에서 ROSC 비율 개선을 보고한 것과 대조되며, 이 환경에서 결과 해석의 복잡성을 강조합니다9. 한 가지 가능한 설명은 TROICA와 같은 무작위 대조 시험이 이질적인 환자 집단을 포함했기 때문이며, 이들 중 다수는 확정된 혈전성 병인이 없어 혈전용해의 잠재적 이점을 희석시켰기 때문입니다. 반면, 관찰 연구와 증례 보고는 급성 심근경색이나 폐색전증과 같이 혈전성 원인이 높은 선택된 환자를 대상으로 하는 경우가 많습니다. 마찬가지로, 체계적 문헌고찰과 등록부 기반 분석에서도 심정지 중 혈전용해증 후 생존율과 신경학적 결과에 대해 이질적인 결과가 보고되었습니다9,12. 이러한 불일치는 혈전용해가 ROSC와 같은 단기 평가 지표를 개선할 수 있지만, 장기 생존과 신경학적 회복에 미치는 영향은 여전히 불확실함을 강조합니다. 따라서 CPR 중 혈전용해는 정기적인 치료로 간주되어서는 안 되며, 혈전성 원인이 강하게 의심되고 대체 재관류 전략이 즉시 구제되지 않는 신중하게 선별된 환자에 대한 잠재적 구조 전략으로 간주되어야 합니다.

맥박이 없거나 혈역학적으로 불안정한 환자에게는 카테터 이식 후 재관류를 미루는 것이 무의미할 수 있습니다. 이러한 경우, 진행 중인 CPR 중 혈전용해는 본과 같이 명확한 혈관재생으로 이어지는 잠재적 '다리 치료' 역할을 합니다. 더불어, ROSC 후 혈전용해와 비교할 때, CPR 중 투여는 재관류의 시간 의존적 이점을 극대화하여 경색 크기를 제한하고 재발성 정지를 예방할 수 있습니다13. 글로벌 문헌은 실제로는 이질성을 반영합니다. 증례 보고서와 소규모 시리즈에서는 AMI와 폐색전증(PE)에서 CPR 중 전신 혈전용해술을 시행한 성공적인 결과가 보고되었습니다(PE)14,15. 일부 관찰 등록부에서는 ROSC 및 생존율 및 입원율이 개선된 반면, 다른 등록부에서는 생존 혜택이 없다고 보고하여 사례 선택과 CPR의 질의 중요성을 강조합니다 9,16. 중요한 점은, 대부분의 보고서가 혈전용해가 고품질 CPR을 대체하는 것이 아니라 이를 보완해야 한다고 강조하며, 지침에서는 혈전용해약 투여 후 최소 60–90분 동안 흉부 압박을 유지하여 충분한 치료 효과를 얻을 수 있도록 권장한다는 점입니다17,18. 지속적인 논쟁에도 불구하고, PCI가 즉시 시행할 수 없는 환경에서 혈전용해는 유일하게 널리 사용되는 약물학적 재관류 옵션으로 남아 있습니다. 따라서 임상 의사결정은 출혈 위험과 재수혈 없이 계속되는 CPR의 잠재적 무의미함 사이에서 균형을 이루어야 합니다. 이 사례는 여러 이유로 이 시나리오에 대한 추가적인 임상적 맥락을 제공합니다. 첫째, 환자의 임상 상황은 전형적인 적응증을 보여줍니다: 급성 하부 ST 구간 상승 심근경색에 재발성 CA와 불안정성 혈역학 불안정성이 복합화됩니다. 둘째, 장기간의 고품질 CPR에도 불구하고 ROSC는 혈전용해술이 시행되기 전까지는 지속 불가능했으므로, 혈전용해와 지속적 ROSC 달성 사이에 시간적 연관성이 있음을 시사하였으며, 명확한 인과관계는 아닙니다. 셋째, 후속 관상동맥 조영술 결과 우관상동맥 혈전증이 확인되어 기저 병태생리가 확인되었고, PCI가 시행될 때까지 혈전용해를 임시로 정당화하였습니다. 마지막으로, 긍정적인 신경학적 회복은 CPR 중 혈전용해술이 다학제적 의사결정 및 신속한 중재적 치료로의 전환과 통합될 경우 장기간 소생 후에도 의미 있는 생존을 가져올 수 있음을 강조합니다.

이 보고서의 전반적인 목표는 AMI 관련 CA에서 CPR 중 정맥 내 혈전용해의 잠재적 역할을 보여주는 것입니다. 이 분야는 견고한 무작위 증거가 부족하고 임상 실무가 변동적인 상황입니다. 이 환자의 의사결정 근거, 치료 과정 및 결과를 제시함으로써, 우리는 드물지만 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 전략에 대한 실질적인 통찰을 임상의들에게 제공하는 것을 목표로 합니다. 또한 PCI가 지연되거나 이용 불가능한 환경에서 CPR 중 혈전용해에 대한 추가 논의와 체계적 평가를 촉진하고자 합니다.

사례 발표:
고혈압 병력과 뇌경색 병력이 있는 66세 남성이 쓰러지기 약 1시간 전부터 지속적인 흉통을 겪으며 출원했습니다. 응급 의료 서비스는 환자가 땀을 내며 간헐적으로 반응하는 것으로 확인되었으며, 심전도에서 하위 ST-구간 상승성 심근경색의 증거가 있었습니다. 초기 활력 징후는 상대적 서맥과 보존된 혈압을 보였으며; 그러나 환자는 급격히 악화되어 무수축과 함께 심정지가 발생했다. 즉시 흉부 압박, 기도 관리, 에피네프린 정맥 투여 등 고급 생명 유지 장치가 시작되었습니다. 약 25분간의 소생 후 ROSC가 이루어졌으나, 혈역학적 불안정성은 계속되었다. 응급실에 도착했을 때 환자는 반복적인 심정지로 반복적인 소생술이 필요했습니다.

진단, 평가 및 계획:
심전도 소견과 임상 증상에 근거하여, 급성 하부 ST-구간 상승성 심근경색이 심정지의 주요 원인으로 진단되었습니다. 고급 생명 유지 장치에도 불구하고 혈역학적 불안정성과 반복성 정지가 지속된 점은 관상동맥 폐색이 기저 메커니즘임을 시사하였다. 감별 진단에는 폐색전증과 주요 부정맥 원인이 포함되었으며; 그러나 ST 구간 상승과 이후 혈관조영술 소견은 관상동맥 혈전증이 주요 원인임을 뒷받침하였다.

지속적인 ROSC 달성 불가능과 즉각적인 PCI 지연 예상에 따라, 시간이 촉박한 재관류 전략으로 진행 중인 CPR 중 전신 혈전용해술을 시작하기로 다학제적 결정이 내려졌습니다. 출혈 위험과 재관류 없이 사망할 높은 가능성을 신중히 저울질했다. 환자의 가족으로부터 사전 동의를 얻은 후, 알테플라제를 이용한 정맥 내 혈전용사 치료와 보조 항응고제가 투여되었습니다. 성공적인 ROSC 후 환자는 안정화되어 긴급 관상동맥 조영술과 PCI 검사를 위해 이송되었으며, 이 검사는 우관상동맥 폐색을 확인하고 명확한 혈관 재생을 가능하게 했습니다.

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프로토콜

이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 옌타이산 병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 출판을 위한 서면 동의서를 환자의 가족으로부터 받았습니다. 이 프로토콜은 66세 남성이 하측 ST 구간 상승 심근경색(STEMI)을 앓고 재발성 심정지(CA)를 겪은 실제 임상 경과를 서술합니다. 심폐소생술(CPR) 중 알테플라제를 이용한 정맥 혈전용해를 시행한 후, PCI를 통한 명확한 혈관순환 재형성이 이루어졌습니다. 이 경우 시기, 용량, 모니터링, 결정 지점은 실제 치료 경로를 반영합니다.

1. 병원 전 현장 평가 및 초기 관리

  1. 환자는 계단 오르기 후 상복부 흉통과 가슴 답답함을 겪었으며, 1시간 동안 통증이 완화되지 않았고, 도착 30분 전까지 의식을 잃었습니다. 평가 결과, 환자는 땀이 많고 졸음이 있었으나 간헐적으로 언어 자극에 반응하여 상복부 불편함을 나타냈다.
    참고: 현장 안전이 확인되었으며, 환자는 평평한 표면에 위치해 지속적인 모니터링이 이루어졌습니다. 증상 발현 시기는 이후 재관류 의사결정을 안내하기 위해 문서화되었습니다.
  2. 연속 심전도(ECG) 모니터링 결과, 급성 하부 STEMI와 일치하는 하측 ST 분절 상승이 관찰되었습니다. 초기 활력 징후는 약 50bpm의 심박수, 혈압 130/70 mmHg, 산소 보충 시 산소 포화도는 90–95%로 기록되었습니다.
    참고: 12유도 심전도를 확보하여 보관했습니다. 하부 리드의 ST 구간 상승이 분류 및 조기 재관류 계획을 안내하는 데 확인되었습니다.
  3. 정맥 삽입이 확보되고 등장성 액체(250 mL 정상 생리식염수)를 투여하였습니다. IV 삽입 중 환자는 모니터에서 갑작스러운 무반응과 무수축, 경동맥 맥박 상실을 경험했습니다.
    참고: 무수축으로의 전환을 기록한 리듬 스트립을 입수하여 보관하였습니다. 체포 시작 시간은 정확한 소생 시간 기록을 뒷받침하기 위해 기록되었습니다.
  4. 우선순위 소생술은 분당 100–120회 압박 속도와 약 5–6cm 깊이로 수동 흉부 압박으로 시작되었으며, 이는 완전한 흉부 후반작용을 가능하게 하고 리듬 및 맥박 검사 시 중단을 10초 미만으로 최소화했습니다.
    참고: 본 프로토콜에서 고품질 CPR은 가이드라인 권장 기준을 따르며, 인류의 대리 지표로 일회말CO2 를 사용하여 지속적으로 모니터링되었습니다. CPR의 품질은 피로를 줄이고 일관성을 보장하기 위해 약 2분마다 구조화된 팀 역할 배분과 압축기 교체를 통해 유지되었습니다.
    1. 처음에는 문상기도를 사용하였고, 이후 양측 흉부 청진과 파형 캡노그래피로 관 깊이를 확인한 기관내 삽관이 시행되었습니다.
    2. 이후 기계환기가 제공되었으며, FiO2는 100%, 조회량은 약 6–8 mL/kg의 예상 체중, 호흡 수는 분당 10회였습니다. 정맥 주사 에피네프린(1 mg)은 약 3분 간격으로 투여되었습니다.
      참고: 튜브 위치는 파형 캡노그래피 및 청진으로 확인되었습니다. 압축기와 기도 담당 역할이 배정되었고, 약물 투여 시간은 코드시트에 기록되었습니다.
  5. 25분간 연속 CPR 시술 후 ROSC가 성립되었고, 동성 서맥(40–50 bpm)과 저혈압(혈압 약 70/40 mmHg)이 있었습니다.
    1. 아트로핀(1mg IV)은 천방 주사로 투여되었습니다. 도파민 100mg은 100mL 정상식염수에 희석되어 주입 펌프로 시작했으며, 수송 준비 중 혈압과 심박수 반응을 기준으로 용량을 조절하였습니다.
      참고: 만지기 쉬운 경동맥 맥박이 회복되었고, 말단 일회일산화탄소 2(CO2)는 낮은 수치에서 안정적인 정체기로 증가했습니다. 이송 체크리스트가 완료되어 기도가 확보되었고, 모니터가 부착되었으며, 혈관압착제 주입이 진행 중이며, 정맥 주사 라인이 완벽했음을 확인했습니다. 말단 일산화탄소2는 지속적으로 모니터링되어 CPR 질과 관류의 대체 지표로 사용되었습니다 5,11.

2. 응급실 재평가 및 재발성 정지

  1. 도착 시 환자는 혼수상태였으며 심박수 50 bpm, RR 12, 혈압 60/40 mmHg, SpO2 90%였다. 동공 크기는 4.0mm였으나 빛 반사는 느렸다; 폐는 거친 호흡음을 가졌고; 심장 리듬은 규칙적이었지만 서맥이었습니다.
    참고: 지속적인 모니터링 결과, 관류 지수가 낮은 동성 서맥이 발견되었습니다. 임상 문서화를 위한 간호 플로우시트가 시작되었습니다.
  2. 응급실 도착 직후, 모니터에 무수축과 동맥 박동이 없는 재발성 심장마비가 발생했습니다. 즉시 심폐소생술이 재개되었습니다. 에피네프린 1mg을 3–5분 간격으로 투여하였다. 서맥수축기 경향에 대해 아트로핀(1mg IV)을 반복 투여했으며; 관류를 지원하기 위해 신푸 주사(100 mL)와 결정체체가 계속 투여되었습니다.
    참고: 리듬 및 맥박 검사는 약 2분마다 실시되었습니다. 인력이 있을 때 압축기 교체는 피로를 줄이고압축 품질을 유지하기 위해 비슷한 간격으로 이루어졌습니다.
  3. 소생술이 재개된 지 몇 분 후, 맥박 없는 전기활동(PEA)이 30–40bpm의 속도로 나타났으나, 만지기 직종 경동맥 맥박은 없었다. 고품질 압박술은 계속되었고; 치료팀의 판단에 따라 아트로핀(1mg IV)이 다시 투여되었고; 혈관 압력제/이노트로프 주입은 유지되었습니다.
    참고: PEA는 다중 유도 모니터링에서 확인되었습니다. 동맥 라인은 아직 확보되지 않았다; 따라서 상관관계 측정을 위해 맥박 검사와 초음파 보조 평가가 사용되었습니다.

3. CPR 중 전신 혈전용해술 시작 결정

  1. 고급 생명 유지 장치에도 불구하고 열악한 STEMI, 불응성 심지, 불안정한 혈역학을 고려하여, 응급 의사, 심장 전문의, 가족은 진행 중인 CPR 9,10 중 혈전용해의 적응증, 예상 이점 및 주요 출혈 위험에 대해 긴급히 병상에서 논의했습니다. 환자 가족의 구두 동의를 얻은 후, 결정과 동의 시각은 담당 의사가 의료 기록에 기록했습니다.
    참고: 동의는 의료 기록에 문서화되었습니다. 팀 브리핑을 통해 혈전용해 주입 시 예상되는 이점, 위험 및 작업 흐름을 설명하였습니다.
  2. 혈전용해9번 직전에 전용 정맥관을 통해 헤파린(5,000 U IV)을 볼루스로 투여했습니다.
    참고: 항응고제는 투여되었으며, 두 명의 임상의가 용량-환자-약물 검증을 통해 독립적으로 이중 확인을 하였습니다. 주입 펌프는 혈전용해 투여를 위해 준비되어 있었습니다.
  3. 알테플라제는 별도의 정맥 주사 라인으로 15 mg 정맥 볼루스로 투여되었고, 이어서 50 mg을 100 mL 생리식염수에 희석하여 30분 주입을 했으며, 이어 35 mg을 60분 동안 주입 펌프로 투여했습니다 9,17. 주입 전에 약물명, 용량, 라인 개량, 펌프 설정은 두 명의 임상의에 의해 독립적으로 확인되었습니다.
  4. CPR은 혈전용해술 기간 내내 계속되었으며, 중단은 2분마다 짧은 리듬과 맥박 점검으로 제한되었다.
    참고: 주입 펌프의 속도, 용량, 시간 등 매개변수를 교차 검증하였습니다. 흉부 압박 시 탈출을 방지하기 위해 튜브가 고정되었고, 누적 선량이 표시되어 기록되었습니다.
  5. 혈전용해제 주입 중에는 반복되는 무수축 에피소드가 중단되지 않은 CPR로 관리되었습니다. 곧이어 PEA가 다시 나타났는데(30–40bpm), 맥박이 뚜렷하지 않았다. 침상에서 즉시 동맥혈 가스 분석을 받았고, 대사성 산증이 확인된 후 중탄산나트륨(125 mL IV)을 투여하였다.
  6. 추가로 생식식염수 250mL를 주입하였고, 혈압, 맥박 상태, 산소포화도에 대한 침상 재평가와 함께 도파민 지원을 계속하였다.
    참고: 동맥 혈가스 패널을 출력했으며, 중탄산염 용량과 투여 시간이 문서화되었습니다. 혈관압압제 용량 조정은 MAP/SpO2 추세와 함께 기록되었습니다.
  7. 약 50분간 CPR과 혈전용해를 결합한 후, 지속적인 ROSC가 이루어졌고 부맥 서맥 38bpm이 있었다; 혈압 85/51 mmHg, SpO2 , 기계적 환기 시 90%. 환자는 불안과 비자발적인 몸부림을 보였고, 이에 대해 디아제팜(10mg IV)이 투여되었습니다; 도파민 주입은 계속되었습니다.
    참고: 두 명의 의료진이 만져지는 맥박을 기록했습니다. 관류 수치가 개선되었고, 디아제팜 투여 후 진정 수준을 재평가하여 인공호흡기 동기화가 회복되었습니다.

4. ROSC 후 환자 평가 및 안정화

  1. ROSC 직후 표준 흉부 측근 및 심근 시점을 사용하여 심실 기능, 벽 운동 이상, 오른쪽 챔버 크기10을 평가하기 위해 침상 측 흉부 초음파 검사를 수행하였습니다. 중격과 하벽에 관련된 분절 벽 운동 이상, 우심실 확장, 경증에서 중등도의 삼첨판 역류, 그리고 EF 35%의 좌심실 수축기 기능 저하가 기록 및 보관되었습니다.
    참고: 측정값과 함께 심초음파 영상을 저장했으며, 영화 루프는 보관되었습니다. 좌우 긴장과 LV 기능 장애를 포함한 혈역학적 영향에 대해 연구팀과 논의하였다.
  2. 12유도 심전도 재검사에서 하측 ST 구간 상승이 지속되어 재관류 불완전을 시사하였다. 현장 검사에서는 트로포닌-T 0.079 ng/mL, 프로-BNP 451.3 pg/mL 수치를 나타냈습니다.
    참고: 심전도 스트립에는 시간이 표시되어 있었고, 생화학적 결과는 의료 기록에 첨부되었습니다. 재관류 기준 체크리스트가 업데이트되어 ST 구간 해소가 불완전함을 나타냈습니다.
  3. 심장 내과 및 중환자실 팀이 상담되었고; 확정 관상동맥조영술과 PCI 검사가 권고되었습니다. 안정화 과정 동안 환자는 간헐적으로 불안한 상태를 유지했으며; 인공호흡기 동기화와 안전한 운송을 촉진하기 위해 2차 용량(정맥주사 10mg)이 투여되었습니다.
    참고: 기도 보안이 재확인되었으며, 커프 압력과 ETT 깊이도 포함되었습니다. 혈관 압력제 주입 속도와 IV 라인 개량을 재확인하였고, 운송 문서도 완료하였습니다.

5. 카테터 삽입 실험실로의 준비 및 이송

  1. 이송 전에, 기관내관 깊이 및 고정, 인공호흡기 기능, 배터리 상태, 산소 공급, 주입 펌프 설정, 약물 가용성, 지속 심전도, 혈압 및 맥박 산소 측정 모니터링 확인 확인 체크리스트가 완료되었습니다. 의사, 간호사, 포터가 환자를 동행했으며, 응급 약물과 수동 소생 가방이 침대 옆에 준비되어 있었습니다.
    참고: 운송 안전 체크리스트는 기도, 호흡, 순환, 약물 및 장비 준비 상태를 확인하여 완료 및 서명되었습니다. 목적지 팀에 통보되었고, 도착 예상 시간이 전달되었습니다.
  2. 카테터실에 도착했을 때, 환자는 일방심실 리듬과 경동맥 맥박 없는 짧은 정지를 경험했습니다. 흉부 압박은 즉시 재개되었고; 에피네프린(1mg 정맥 정맥)이 투여되었습니다. ROSC는 1분 이내에 돌아왔습니다.
    참고: 실시간 리듬 문서화가 기록되었고, ROSC까지의 시간이 기록되었습니다. 이 절차는 팀 회의에서 임상 안정성을 확인한 후 진행되었습니다.

6. 관상동맥 조영술, PCI 및 리듬 관리

  1. 관상동맥조영술은 카테터 삽입실에 도착하자마자 표준 대퇴동맥 접근법과 멸균 조건 6,7을 사용하여 시행되었습니다. 좌우관상동맥을 체계적으로 평가하기 위해 진단용 혈관조영술 투사를 수행하였다. 혈관조영술 검사에서 오른쪽 관상동맥의 급성 혈전성 폐색(RCA)과 함께 3혈관 관상동맥 질환이 확인되어 원인 병변이 확인되었습니다. 심근경색(TIMI) 혈전용해증 등급은 중재 전에 평가하였다.
    참고: 혈관조영술 이미지는 병변 라벨링과 함께 보관되었습니다. TIMI 유량 등급은 중재 전후로 문서화되었습니다.
  2. 원인-병변 PCI는 RCA에서 시행되었습니다. 가이드와이어가 교합을 통과한 후, 풍선 전진 확장이 시행되었고, 이어서 전향성 관상동맥 혈류를 회복하기 위해 스텐트 삽입이 이루어졌다 6,13. 최종 혈관조영술 결과 성공적인 혈관 재형성과 TIMI 혈류 개선이 확인되었습니다.
  3. 지속적인 서맥과 혈역학적 불안정성으로 인해, 형광 투시 유도 하에 정맥 접근을 통해 임시 경정맥 심박조율기가 삽입되었습니다. 적절한 위치 선정이 확인되었고, 페이싱 포획과 임계값이 절차 완료 전에 검증되었습니다.
    참고: 최종 조영술에서 RCA의 혈관화 재혈관화가 확인되었습니다. 페이싱 임계값과 캡처가 검증되었고, 장치 매개변수도 문서화되었습니다.
  4. 시술 내내 환자는 기관삽관과 기계식 인공호흡을 유지하며 지속적인 심전도, 혈압, 산소포화도 모니터링을 받았습니다. 진정은 필요에 따라 간헐적으로 정맥 주사를 투여하여 인공호흡기 동기화를 보장하였다. 정맥 주사 및 혈관 작용 보조(도파민 주입)는 혈행역학 매개변수에 따라 조절하였다.
  5. 시술 종료 시점에 혈관 접근 부위를 꼼꼼히 검사하고 압박하여 지혈을 달성했으며, 즉각적인 출혈 합병증은 관찰되지 않았습니다.
    참고: PCI 후 혈역학 패널은 보존되었습니다. 진정 척도 점수와 인공호흡기 매개변수를 추세화하고, 접근 부위 지혈 여부를 확인한 후 이송하였습니다.

7. 즉각적인 시술 후 치료, 중환자실 치료 과정 및 결과

  1. 환자는 지속적인 혈관 압력제 지원과 기계적 인공호흡을 받으며 중환자실로 이송되었습니다. 이후 몇 시간에서 며칠에 걸쳐 혈역학이 개선되었고, 진정 효과가 점차 줄어들었으며, 가스 교환과 신경학적 검사가 허용되는 대로 인공호흡기 감량이 시작되었다.
    참고: 일일 실험실 수치와 ABG는 추세를 보였습니다. 혈관 압력제 용량 감소는 MAP와 상관관계가 있었으며, 섬망 및 진정 척도 점수가 기록되었습니다.
  2. 신경학적 상태와 호흡 기능은 매일 평가하였다. 기관삽관 준비 상태는 의식 개선, 안정적인 자발 호흡, 충분한 산소 공급, 그리고 온전한 기도 보호 반사를 기준으로 결정되었습니다. 이 기준을 충족한 후 기관내관은 성공적으로 제거되었습니다.
  3. 중환자실에서 혈류역학적 안정화가 이루어진 후 PCI 수술 후 첫 24시간 이내에 실시된 추적 심전도에서는 ST 구간이 정상화됨을 입증하였습니다. 환자는 신경학적 결손 없이 명확한 의식을 회복하여 일반 병동으로 이송할 수 있었습니다.
    참고: 심전도 비교 자료(지시 및 재관류 후 기록 포함)를 첨부하였습니다. 삽관 제거 기준 체크리스트가 충족되었고, 삼킴과 기침 반사가 기록되었습니다.
  4. 환자는 정기 외래 추적 관찰을 계획한 양호한 임상 상태로 퇴원했습니다. 심리 기간, 약물 용량, 혈전용해 일정, 혈관조영술 소견 및 합병증 등 사건 일정은 퇴원 문서에 요약되어 치료 연속성과 향후 품질 검토를 지원하였습니다.
    참고: 퇴원 요약에는 간결한 사건 일정과 약물 기록이 포함되어 있었습니다. 외래 계획과 경고 신호는 환자와 가족에게 전달되었습니다.

8. 품질 및 안전 주의사항

  1. 각 소생 단계마다 팀 역할(코드 리더, 압축기, 기도, 약물 간호사, 기록자)이 명확히 배정되어 약물 투여 및 주입 펌프 조정 시 업무 중복을 줄이고 폐쇄 루프 소통을 유지했습니다.
  2. 헤파린과 알테플라제의 투여 및 펌프 프로그래밍에 대한 약물 검증을 위해 두 명의 임상의사 검사를 실시했으며, 리듬 검사와 일치하는 타임스탬프와 함께 기록하여 평가가 동기화되고 압박 중단을 최소화하였습니다.
  3. 이송 안전은 중복성(예비 산소/배터리)과 재정지 전을 대비하는 데 중점을 두었으며, 카테터실 도착 시 재정지가 잠시 일어났고, 압박과 에피네프린으로 빠르게 역전시켜 혈관조영술 지연을 최소화했습니다.
  4. 문서화 정확성(심지 시작/오프셋 시간, ROSC 시간, 리듬 전환, 동맥혈구 결과 진정, 혈관 압력제 조절)이 유지되어, 유사한 상황에 대한 후과적 사례 검토와 후속 프로토콜 개선에 도움이 되었습니다.

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결과

위 관리 전략의 적용으로 성공적인 소생과 완전한 임상 회복이 이루어졌습니다. 초기 병원 전 평가에서 지속적인 심전도 모니터링 결과, 급성 하부 ST-구간 상승 심근경색이 확인되어 STEMI 진단이 확정되었습니다(그림 1). 수액 소생술과 혈관 압력제 치료에도 불구하고 환자는 무수축과 함께 심정지를 경험했습니다. 약 25분간의 고급 생명 유지 장치 치료 후 ROSC가 이루어졌으나, 심한 서맥과 저혈압은 지속되었습니다. 당시 심박수는 분당 약 40–50회 정도였고, 혈압은 약 70/40 mmHg였습니다. 응급실에 도착했을 때, 환자는 재발성 심장마비를 겪었습니다. 장기간 소생술과 동시 정맥 내 혈전용해술을 통해 결국 지속적인 ROSC 효과가 발생했습니다. 약 50분간 CPR과 혈전용해치료를 병행한 후 지속적인 ROSC가 달성되었습니다. ROSC 시점에 심박수는 분당 약 38회, 혈압은 85/51 mmHg, 산소포화도는 ...

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토론

이 사례는 급성 하부 ST 구간 상승 심근경색 환자에게 심폐소생술(CPR) 중 전신 혈전용해술을 성공적으로 적용한 사례를 보여줍니다. 장기간의 소생 노력에도 불구하고, 혈전용해 후 지속적인 ROSC가 이루어져, 재관류와 효과적인 순환 회복 사이에 시간적 연관성이 있음을 시사하였으며, 명확한 인과관계는 아니다. 이후 관상동맥 조영술 결과 우관상동맥 혈전증이 확인되었고, 스텐트 삽입은 재관류를 강화하여 혈전용해가 확정적 중재로 가는 다리로서 역할을 할 가능성을 뒷받침하였습니다.

여러 방법론적 요소가 이 결과에 기여했을 수 있다. 최소한의 중단으로 시행된 고품질 CPR, 지속적인 관상동맥 관류 압력, 그리고 혈전용해의 효과를 촉진했을 수 있습니다. 이 경우, 고품질 CPR은 분당 100–120의 압박률, 5–6cm의 깊이, 완전한 흉부 반동, 최소한의 방해(<10초) 등 확립된 지침 권장 매개변수에 따라 정의되고 유지되었습니...

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Alteplase (rt-PA)보에링거 잉겔하임NDC 00597-0050-5415 mg IV 볼러스 + 85 mg 주입 프로토콜; 전신 혈전용해
동맥혈 가스 분석기RadiometerABL800 FLEX현장 ABG 검사
아트로핀 주사Fresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/앰프; 서맥/무맥용
카프노그래피 모니터MedtronicCS20삽관 및 CPR 품질 확인
관상동 혈관조영술 시스템Siemens HealthineersArtis zee 2 ceiling카테터실 PCI 및 혈관조영술 시스템
관상동 풍선 카테터MedtronicNC Trek 1012560스텐트 삽입 전 풍선 확장
관상동 스텐트AbbottXience Sierra RX4180약물 용출 스텐트; RCA에 배치
제세동기/모니터PhilipsM3535AECG/제세동이 포함된 다변수 모니터
디아제팜 주사RocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; 인공호흡기 동기화를 위한 진정
도파민 염산염 주사Fresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; 혈관 수축제 주입
ECG 기기(12-리드)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022표준 12-리드 ECG 모니터링
심초음파 시스템GE HealthcareH45052AA침대 옆 심초음파; EF 및 벽 운동 평가
기관내 튜브TeleflexREF 100/185ID 7.0–8.0 mm; 기도 삽관
에피네프린 주사HospiraNDC 00409-4927-101 mg/앰프; CPR 중 3–5분마다 투여
헤파린 나트륨 주사PfizerNDC 00409-2721-015000 U/앰프; 혈전용해 전 IV 볼러스
주입 펌프B. Braun8713050Urt-PA 및 혈관 수축제의 지속적 주입
심부 주사LivzonNDC 69281-123-10100 mL; 보조적 순환 지원
나트륨 중탄산염 주사BaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; 대사성 산증 교정
상부 후두부 기도(LMA)Ambu322100000크기 4/5; 초기 기도 관리
일시적 심장 페이싱 리드Medtronic6416PCI 후 경정맥 페이싱 카테터

참고문헌

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