난치성 항문주부 상처에 대한 진공 밀봉 배액과 역류 세척의 병용 치료

요약

이 전향적 임상 연구는 폐쇄형 음압 전경 세척 및 배수(진공 밀봉 배수 기반 병용 치료)의 불응성 항문 주위 상처 관리에 대한 효능을 평가하였습니다. 주요 목표는 상처 배액 개선, 수술 후 통증 완화, 치유 시간 가속화였습니다.

초록

항문 주위 난치성 상처는 항문 주변 피부와 연조직의 장기간 치유되지 않는 상처를 말하며, 종종 수술이나 만성 질환 합병증으로 인해 발생합니다. 현재 치료는 주로 상처 상태를 유지하고 치유가 자연스러운 과정을 따라가도록 하는 데 중점을 두고 있습니다. 특정 해부학적 위치, 2차 감염에 대한 취약성, 국소 상처 환경 때문에 치유에는 보통 4주 이상 걸립니다. 진공 밀봉 배수(VSD)는 역류 관개 기술과 결합되어 널리 채택되었으며, 화상 및 성형외과, 정형외과, 일반 외과 등 전문 분야에서 상당한 효능을 입증했습니다. 이 비침습적 음압 기술은 난치성 항문 주부 상처 치료에 새로운 접근법을 제공하며, 치유 과정에 적극적인 개입을 촉진하고, 치유 속도를 높이며, 치유의 질을 향상시키고, 환자의 불편함을 줄입니다. 이 글에서는 불항성 항문주부 상처에 대한 이 기술의 관리 및 적용 세부사항, 다양한 위치에서의 외부 막 적용 방법, 항문 가장자리에서 상처 거리를 따른 음압 설정의 차이, 그리고 2차 오염을 방지하기 위한 전략을 설명합니다. 이 방법론은 항문 주위 난치성 상처에 대한 VSD의 임상 적용을 촉진할 수 있으며, 이러한 치유되지 않는 어려운 상처 관리를 위한 새로운 치료 기회를 제시합니다.

서론

난치성 상처는 일반적으로 다양한 외부 또는 내부 요인으로 인해 4주 이상 표준화된 치료를 받았음에도 치유되지 않는 상처로 정의됩니다^. 항문 주위 부위는 독특한 해부학적 도전을 제공하며, 수술 후 상처를 깨끗하고 건조하게 유지하기 어렵습니다. 이러한 질환들은 염증 단계를 지속시키는 경우가 많아 만성 저등급 염증과 치유 지연을 초래합니다². 항문 주위 난치성 상처는 치료 주기가 길어지고, 재발률이 높으며, 상당한 의료비, 그리고 환자에게 상당한 신체적·심리적 부담을 겪는 것이 특징입니다^. 기존의 경구 및 국소 약물치료는 종종 만족스럽지 못한 결과를 낳습니다. 따라서 안전하고 효율적인 치료 전략 개발이 현재 연구 우선순위입니다.

전통적인 상처 치유는 세포, 성장 인자, 구조 단백질, 단백질 분해 효소의 조화로운 상호작용에서 비롯됩니다. 이 과정은 일반적으로 염증, 증식, 조직 재형성의 세 가지 겹치는 단계로 나뉩니다: ^4,5,6. 염증기는 손상 직후에 시작되며, 세포 및 혈관 반응이 괴사된 조직과 이물질을 제거하기 위해 작용합니다. 이 단계는 모세혈관 투과성 증가, 백혈구 침윤, 혈소판 부착, 성장인자 및 생리활성 물질의 방출로 특징지어지며, 이들은 섬유아세포 활동을 자극하고 증식성⁷단계로 전환합니다. 섬유아세포는 글리코사미노글리칸(GAG)과 콜라겐과 같은 치유에 필수적인 구성 요소를 합성합니다. GAG는 세포외기질의 중요한 요소로, 콜라겐 침착과 응집을 촉진합니다^. 콜라겐 함량은 상처 인장 강도와 양의 상관관계가 있습니다. 섬유아세포가 복제 및 이동 상태에 머물러 충분한 콜라겐 합성 없이 유지되면 상처 강도가 약해지고 치유가 정체됩니다. 콜라겐 분해와 합성이 평형에 도달하면 상처는 재형성 단계에 들어갑니다. 만성 상처 치유는 육아 조직 형성과 상처 수축을 포함하는데, 이는 상처 면적을 줄이지만 혼란스럽게 되면 구조적 완전성을 손상시킬 수 있습니다¹⁰. 치유가 진행됨에 따라 육아 조직은 세포 및 혈관 조직에 변화를 겪으며, 불필요한 세포는 세포자멸사를 통해 제거됩니다. 지연된 세포자멸사는 과도한 흉터를 초래할 수 있습니다 ^5,6,10.

항문 주부 난치성 상처의 병인기는 이러한 일반 원리를 따르지만, 독특한 생리적·국소적 환경 요인으로 인해 더 복잡해져 더 복잡한 치유 기전을 갖게 됩니다 11,12,13. 항문 주위 상처 치유를 저해하는 추가 요인으로는 높은 세균 양, 지속적인 감염, 잔여 괴사 조직, 부적절한 조직 관류, 재관류 손상, 영양실조, 박테리아 바이오필름 형성 등이 있습니다^14,15. 항문 주위 부위는 수술 후 상처가 종종 개방적이고 항문관과 인접해 있어 특히 취약합니다. 느슨한 연부 조직과 서로 연결된 잠재적 공간이 감염 확산을 촉진합니다¹⁶. 수술 후 삼출물과 괴사 조직은 박테리아 증식에 이상적인 매개체를 제공하여 감염 위험을 증가시킵니다. 초기 제거가 불충분한 경우 괴사 물질이 생겨 섬유 네트워크를 형성하여 성장 인자를 격리하고 치유를 방해할 수 있습니다^. 박테리아 과증식은 염증성 독소와 프로테아제의 분비를 통해 염증을 연장시켜 조직 괴사를 악화시킵니다^. 조직 관류 부족은 허혈, 저산소증, 대사물 축적, 호중구 기능 저하에 기여하며, 이들은 모두 치^{유를 지연}시킵니다. 조직 재생에는 충분한 영양이 필요하며; 영양 공급이 부족해 단백질, 미량 원소, 에너지 결핍이 치유 과정을 길게 만들 수 있습니다. 영양실조는 환자의 전신 상태를 악화시킬 뿐만 아니라 급성 상처를^{만성 질환}으로 유도합니다. 괴사 조직과 혼합된 세포외 기질 내에 박테리아 바이오필름 구조의 박테리아 군집은 항생제와 숙주 방어로부터 박테리아를 보호하며, 이로 인해 발적, 부기, 열, 통증, 국소 조직 저산소증과 같은 임상 증상을 나타^낸다.

항문 주위 난치성 상처의 전통적인 관리는 철저한 괴사, 열린 상처 유지, 적절한 배액 확보, 기저 질환 치료에 중점을 둡니다. 상처 치유 병태생리학에 대한 이해의 발전과 새로운 생체재료 및 기술의 개발은 치유 시간을 단축하고 결과 개선을 목표로 하는 보다 효과적이고 표적화된 치료법을 가능하게 했습니다²².

현대 상처 드레싱은 전통적인 거즈의 한계를 해결합니다. 예를 들어, 카복시메틸 셀룰로오스나트륨을 포함한 은이온 드레싱은 은 이온을 이용해 박테리아 세포벽을 파괴하여 광범위 항균 또는 박테리아 효과를 제공합니다²³. 나노은 드레싱이나 나노하이드로겔과 같은 첨단 나노물질은 박테리아 제거율 향상, 치유 후 흉터 감소, 재생 세포 전달 가능성을 보여 치료 가능성을 높여 24,25,26. 이러한 고급 드레싱은 특히 출액이 많거나 국소 감염 징후가 있는 상처에 적합합니다.

항문 주부 불응성 상처에 대한 생물학적 제품에 대한 임상 연구가 진행 중이며, 혈소판 풍부 혈장(PRP)과 지방유래 줄기세포(ADSC)가 대표적인 예입니다²⁷. 신선한 전혈을 원심분리하여 제조한 자가 PRP는 혈소판, 피브린, 생리활성 인자가 풍부하여 염증을 억제하고 치유를 가속화할 수 있습니다²⁸. 자가 생성물로서 PRP는 면역원 반응을 최소화합니다. 난치성 상처에 대한 ADSC 치료가 점점^{더 보고되고} 있습니다. 줄기세포는 상당한 재생 잠재력을 지니고 있지만, 세포 출처, 특성 분석, 배양 프로토콜, 규제 승인, 윤리적 고려와 관련된 도전 과제는 여전히³⁰입니다. 이러한 생물학적 치료법은 기존 치료에서 실패한 상처나 당뇨병과 같은 전신 질환과 관련된 복잡한 사례에 대해 자주 연구됩니다.

불안정성 항문 주위 상처에 대한 외과적 발전에는 진공 밀봉 배액(VSD)과 플^{랩 이식 기}법이 포함됩니다. VSD는 상처에 통제된 음압을 가하여 외부 환경과 격리시키고, 괴사물질과 삼출물을 적극적으로 제거합니다. 이로 인해 2차 감염과 바이오필름 형성을 ^{예방하여 육}아 조직 성장과 치유 가속화를 촉진합니다. VSD는 특히 크고(>15 cm²) 삼출성 상처나 불규칙한 충치가 있는 상처에 적합하며, 전통적인 드레싱 관리가 어려운 경우입니다. VSD는 다양한 상처 유형의 관리에 있어 확고한 역사를 가지고 있지만, 항문 주위 상처에 특화된 적용은 드물게 문서화되어 있습니다. 본 연구는 항문 주위 부위에 적용된 VSD 기법을 조정하고 개선했으며, 주요 적용 원칙을 요약합니다.

프로토콜

이 연구 프로토콜은 난징 중의학대학 산하 난징 중의학병원 윤리심사위원회(승인 번호 KY2018039). 모든 참가자는 등록 전에 서면 동의서를 제공하였습니다. 사용된 재료의 세부 사항은 재료표에 명시되어 있습니다.

1. 환자 선택

1. 포함 기준
   1. 고복합 항문 누공(공원 분류에 따른 항문상위 또는 괄약근외형)이나 회음부 괴사성 근막염을 포함한 심각한 항문 주위 또는 회음부 상처 진단.
   2. 일상적인 수술 전 검사(예: 전혈구 수치, 응고 프로필, 심전도)에서 유의미한 이상이 없고, 통제되지 않은 주요 동반질환(예: 심혈관, 뇌혈관 또는 혈액 질환)이 없음.
   3. 무균자를 사용한 측정으로 확인된 표면적이 15cm²를 초과하는 수술 후 개방 상처의 존재.
   4. 기술과 치료 프로그램에 대한 서명된 사전 동의서와 예정된 추적 평가에 대한 준수 의사를 명시하는 것.
2. 제외 기준
   1. 음압 상처 치료(NPWT)에 해부학적으로 적합하지 않은 상처, 주요 보호받지 못한 혈관이나 신경 근처, 노출된 장기 또는 복강과 연결된 상처를 포함합니다.
   2. 심각한 전신 질환의 존재: 활동성 악성 종양, 만성적인 치료용 항응고제(예: 와파린, 직접 경구 항응고제), 진단된 혈액학적 질환, 또는 중증 간/신장 기능 장애(예: Child-Pugh 클래스 C 또는 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²).
   3. 결핵 감염이 확진되거나 활동성 염증성 장 질환(예: 크론병 악화)과 같은 특정 병인원인 항문주/회음부 병변.
   4. 임신 또는 수유 때문이에요.
   5. 동의 제공 능력을 지키는 정신질환이 문서화되어 있습니다.
3. 중단 기준
   1. NPWT 관련 합병증으로 장치 제거가 필요한 경우: 압력으로 조절되지 않는 활성 출혈, 진행성 전신 감염 징후(예: 패혈증 악화), 드레싱 재료와 관련된 광범위한 접촉 피부염 또는 피부 괴사, 또는 심한 통증 불내증.
   2. 자발적인 환자 중단 또는 처방된 치료 프로토콜 불이행.

2. 음압과 역류 관개 절차 결합

1. 수술 전 준비
   1. 항문과 연결된 상처의 경우, 수술 하루 전부터 완전한 기계적 장 준비(예: 폴리에틸렌 글리콜 용액)를 시행하세요.
   2. 정맥 접근을 확립하세요. 고형은 최소 8시간 전 단식, 맑은 체액은 2시간 금식하세요.
   3. 광범위한 오염 시 수술 후 상처 부위를 보호하기 위해 전환 대장루를 고려하세요. 이 결정은 수술 전에 수술팀이 내려야 합니다.
2. 마취 및 위치
   1. 주요 마취 기법으로 지주막하 차단술(척추 마취)을 시행하세요.
   2. 환자의 엎드린 잭나이프, 석사 절개술, 또는 측면 탈기위 자세로 입술을 하라.
   3. 수술 중 불안을 겪는 환자에게는 보조 정맥 진정(예: 미다졸람, 프로포폴 주입)을 제공합니다.
3. 단계적 수술 절차
   1. 1단계: 수술 전 피부 준비
      1. 회음부와 항문주부의 모든 털을 밀어내며, 예상되는 상처 가장자리보다 최소 20cm 이상 뻗어 나가세요.
      2. 75% 에탄올에 적신 거즈로 면도한 피부를 깨끗이 씻어 피부 유분과 땀을 제거하세요.
      3. 이후 상처 주변부에서 바깥쪽으로 동심원 형태로 10% 포비돈-요오드 용액을 사용한 표준 외과적 소독을 시행합니다.
         참고: 준비된 피부는 완전히 털이 없고 건조하며 기름진 잔여물이 없어야 드레이프가 밀밀하게 접착되도록 합니다.
   2. 2단계: 수술적 제거술 및 지혈
      1. 근진적 괴사술을 시행하여 생존 불가능한 괴사 조직을 모두 제거하세요. 둔기 해부를 사용해 연결된 조직면과 공간을 탐험하세요.
      2. 기능적으로 중요한 구조물(예: 외부 항문 괄약근 섬유, 고환 조직)을 보존하세요. 노출된 생존 가능한 구조물은 즉시 습한 식염수 거즈로 덮으세요.
      3. 완전한 지혈을 달성하세요. 근육이나 깊은 조직의 출혈 부위에는 정밀한 봉합술(예: 3-0 또는 4-0 흡수성 봉합사)을 사용하세요. 혈관이 많은 부위에서는 전기소작술 사용을 최소화하여 지연 출혈 위험을 줄이세요.
      4. 상처 강을 따뜻한 멸균 0.9% 식염수(최소 1000mL)로 충분히 세척하여 배출물이 투명해질 때까지 유지하세요.
         참고: 상처 침대는 활성 출혈 지점이 없는 생존 가능한 출혈 조직으로 구성되어야 합니다.
   3. 3단계: NPWT 장치 구성 및 배치
      1. 상처 부위의 3차원 형상에 정확히 맞게 무균 오픈 셀 폴리우레탄 폼 드레싱을 다듬으세요. 과도한 짐을 싸지 마세요.
      2. 원위 5-7cm 마디를 따라 전용 관개관(예: 8 Fr Nelaton 카테터)을 창문을 만듭니다.
      3. 이 관을 폼 드레싱 아래에 위치시키고, 창이 있는 부분이 상처 부위에 위치하도록 하세요.
      4. 폼 위에 NPWT 펌프와 연결된 단일 창문이 없는 실리콘 배수관을 놓으세요.
      5. 투명하고 접착성 폴리우레탄 필름을 전체 구조물에 덮어줍니다.
      6. 드레이프를 최소 5cm 정도 온전하고 건조한 주변 피부 위에 모든 방향으로 확장하세요.
      7. 모든 주름과 주름을 손으로 펴서 공기 누출 통로를 제거하세요.
         참고: 배액관에 수동 음압(예: 60 mL 주사기 사용)을 가하세요. 필름이 폼에 균일하게 눌려 있어야 하며, 시스템이 최소 15초 이상 흡입을 유지하여 밀폐 상태를 확인해야 합니다.
   4. 4단계: 복합 치료 시작
      1. 배수관을 간헐적 또는 연속 흡입 모드가 가능한 프로그래밍 가능한 NPWT 펌프에 연결합니다.
      2. 상처 위치를 기준으로 음압 매개변수를 설정하세요: 전방 회음부 및 음낭 부위에 대해 100-120 mmHg; 항문 주위 및 둔부 부위에서는 최대 150 mmHg까지 측정합니다. 연속 치료로 치료를 시작하세요.
      3. 관개관을 별도의 주입관에 연결하세요. 관개용액(일반적으로 0.9% 식염수 또는 처방된 소독제)을 천천히, 연속적으로 10-20 mL/h 속도로 투여하거나, 삼출물 점도에 따라 4-6시간마다 50-100 mL의 간헐적 볼루스로 투여합니다.
         참고: 첫 1시간 이내에 효과적인 작동을 확인하세요: 폼은 필름 아래에서 접힌 상태로 유지되어야 하며, 액체가 배수 캔으로 눈에 띄게 이동해야 합니다. 펌프에는 지속적인 공기 누출 경보가 작동하지 않아야 합니다.
4. 수술 후 관리 및 모니터링
   1. 수술 전 상처 배양 및 민감도 결과를 바탕으로 전신 항생제 치료를 유지하세요.
   2. 기저 질환(예: 당뇨병 환자의 혈당 조절, 혈압 안정화)을 적극적으로 관리하세요.
   3. 최소 8시간마다 NPWT 시스템을 점검하세요. 문서: 1) 밀폐 밀봉의 완전성, 2) 배수 배관 내 폐수의 개량성 및 특성, 3) 펌프 기능 및 압력 설정, 4) 상처 주변 피부의 상태.
   4. 전체 NPWT 드레싱(폼, 튜브, 드레이프)은 72시간에서 96시간마다, 또는 캔이 가득 차거나 누출이 발생하거나 임상적 감염 징후가 악화되면 더 빨리 교체하세요.
      참고: 기초 변경 시마다 상처 진행 상황을 평가하세요. 건강한 육아 조직은 분홍색/붉은색에 굵은 피부를 띠며, 상처 바닥을 기저부부터 위로 채웁니다.
5. NPWT의 종료와 2차 치유
   1. 상처 공동이 얕고(< 1cm 깊이) 건강한 육아 조직으로 균일하게 덮여 있으며, 삼출물이 최소화되며 감염 징후가 없을 때 NPWT를 중단하세요.
   2. 강한 육아가 형성된 큰 상처의 경우, NPWT 중단 직후 즉시 2차 외과적 봉합(예: 분할 두께 피부 이식, 국소 피판 전진)을 시행하여 최종 치유를 가속화해야 합니다.
6. 예방 조치 및 단종
   1. 다음 중 하나라도 발생하면 즉시 NPWT를 중단하고 환자를 재평가합니다:
      1. 활발하고 신선한 피가 튜브를 통해 흘러나오고 있어.
      2. 임상 악화로 감염 확산을 시사합니다(통증 증가, 홍반, 발열, 고름성 분비물).
      3. 밀봉 불가능한 누수, 튜브 막힘 또는 펌프 오작동으로 인해 목표 음압을 유지하지 못하는 경우.
      4. 드레싱 주변부에서 유의미한 피부 침식, 침식 또는 새로운 괴사의 증거.
      5. 환자는 치료로 인해 심하고 통제되지 않는 통증을 보고합니다.

결과

이 임상 연구는 불응성 항문 주부 상처에 대한 폐쇄 음압 전향 관개-배수를 평가하였습니다. 40명의 환자가 실험군(NPWT, n = 20)과 대조군(기존 진료, n = 20)으로 무작위로 배정되었습니다.

수술 후 상처 삼출액
수술 후 배액은 실험군에서 뚜렷한 개선 추세를 보였으며, 7일차부터 삼출액 부피가 유의미하게 감소하여 상처 체액 조절이 더 효과적이고 공강 배수 효율이 향상되었음을 나타냈다(표 1). 이는 폐쇄형 음압 전향 관개-배수가 상처 미세환경을 더 깨끗하게 유지하고 지속적인 습기 부담을 줄이는 능력을 지원합니다.

수술 후 통증 점수
수술 후 1일차 그룹 간 통증 점수는 유사하여(P = 0.2107), 유사한 초기 수술 후 불편함을 시사...

토론

이 무작위 대조 시험은 VSD와 역류 세척을 병행하는 치료법이 기존 드레싱 교체에 비해 치유를 크게 가속화하고 상처 삼출물을 줄이며 통증을 완화함을 입증했습니다. 이 연구 결과는 복잡한 수술 부위에서 상처 환경의 적극적 관리를 지지하는 증가하는 증거 체계를 뒷받침하고 확장시킨다.

우리의 주요 발견은 중앙값 치유 기간이 약 14일 단축된다는 점으로, NPWT가 상처 수축과 육아조직 형성을 촉진한다는 확립된 원리와 일치합니다 19,20,22. 하지만 항문 주부 부위에서의 이점 규모는 특히 두드러집니다. 이는 이 분야의 특수한 도전 과제 때문일 수 있는데, 우리 프로토콜이 지속적인 밀폐 유지와 층층화된 음압 사용을 강조함으로써 항문 주위 수술에서 흔히 보고되는...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

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밀폐형 주입-흡입 진공 원 IVC 기술	광둥메이지에 웨이통 바이오테크놀로지 유한회사.	MJ-03c	전혀 없습니다