6mm 미만의 소구경 간관을 가진 담장낭종에 대한 로봇 보조 낭종 절제, 유관 성형술 및 함박성 포르장루술

요약

문합 협착은 담낭낭종 수술 후 주요 우려 사항이며 재수술의 주요 원인입니다. 이 연구는 이러한 위험을 완화하기 위해 설계된 로봇 보조 합성 기법을 제시합니다.

초록

문합 협박은 담즙낭종(CC) 수술 후 주요 우려 사항이며, 특히 좁은 담관(<6mm)을 가진 소아 환자에서 더욱 그렇습니다. 우수한 3D 시각화와 기구 조작 능력을 갖춘 로봇 보조 수술(RAS)은 이러한 합병증을 예방하기 위해 필요한 복잡한 재건에 이상적인 플랫폼을 제공합니다. 이 연구는 34개월 된 여성 Ia CC에서 입증된 협착 위험을 완화하기 위해 로봇 보조 수정 기법을 제시합니다. 이 시술은 전체 낭종 절제술 후 유관 성형술과 함박 포장루 수술을 통해 넓은 문합을 만듭니다. 28명의 환자 코호트에서 34개월의 중간 추적 관찰 기간 동안 간 기능 이상 검사, 간내 결석, 담관염, 문합 협착은 관찰되지 않았습니다. 이 기법은 흉터 선을 내강에서 멀리 이동시켜 넓고 긴장감 없는 포르토엔터스토미를 만들어, 소구경 간관을 가진 CC 환자 치료에 효과적인 해결책을 제공합니다.

서론

담즙낭종(CC)에 대한 근치적 수술은 빠른 회복과 짧은 입원 기간을 위해 전통적인 복강술에서 최소 침습 수술로 전환^{되었습니다.} 복강경 보조 수술은 좁은 소아 복강 내에서 단단한 기구와 2D 시각화 때문에 종종 방해받지만, 로봇 보조 수술(RAS)은 3D 시각화와 다관절 민첩성을 통해 이러한 제약을 극복하여 정밀하고 긴장 없는 문합을 가능하게 합니다 ^2,3. 더불어, RAS는 전통적인 복강경 기법에 비해 이 복잡한 수술 절차의 학습 곡선이 더 짧다는 점과 관련이 있습니다^. 그러나 수술 후 문합 협박의 위험은 여전히 상당한 도전 과제이며, 특히 작은 문합 개구부를 가진 환자에서 더욱 그렇습니다 ^5,6. 복강경 수술 분야의 이전 연구들은 삽입형 포르토엔트로스토미를 시행하면 특히 간관 개구가^{6 mm 7,8} 미만일 때 문합 흉터를 효과적으로 예방할 수 있음이 밝혀졌습니다. 이 임계값은 초기 5-6 mm의 개방이 일반적으로 전통적인 전층 재구성의 자연 치골 재구성 과정에서 기능적 직경 3-4 mm로 수축한다는 생물학적 원리에 기반^합니다. 로봇 시스템은 뛰어난 손재주와 시각화를 제공하지만, 상처 치유의 근본적인 생물학적 과정을 바꾸지는 않습니다. 따라서 복강경 보조 접근법은 해부학적으로 어려운 경우에 로봇 보조 기법으로 개선되어 이 재건의 이점을 극대화하였습니다. 이 기법은 간관 개구부가 좁은 CC 환자(<6 mm)에게 가장 적합합니다.

이 보고서는 산전 CC 진단을 받은 34개월 여성의 사례에 이 첨단 로봇 기법의 적용 사례를 강조합니다. 환자는 발열, 복통, 황달, 구토 등의 증상 없이 내원했습니다. 수술 1개월 전 추적 복부 초음파에서 CC 크기는 약 49.9 mm x 32.9 mm로 나타났습니다. 수술 전 검사 결과 환자가 감염과 췌장염을 동시에 앓고 있었으며, 이에 대해 항생제 치료가 투여되었습니다. 이후 자기공명담관췌조영술(MRCP)에서는 간내 담관의 유의미한 확장이 없었으나, 총담관은 크게 확장되어 최대 횡단지름이 약 3.7 x 3.4cm였으며, 간, 비장, 췌장은 정상으로 보였습니다(그림 1). 이러한 영상 소견은 Ia형 담즙낭종 진단과 일치하였습니다. 로봇 보조 낭종 절제술과 포르장루 수술을 진행하기로 결정하였습니다. 다음은 6mm 미만의 소구경 간관 개구부를 가진 CC를 위해 특별히 설계된 이 절차에 대한 표준화된 접근법을 설명합니다. 수술 전에 환자의 보호자로부터 사전 동의를 받았습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 유니언 병원 연구 윤리 위원회(2016-LSZ-S180)의 지침을 준수합니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비, 환자 자세 및 마취

1. 식이 관리 및 예방
   1. 마취 유도 전에는 고형식을 8시간 동안 먹지 않고, 분유는 6시간, 모유는 4시간, 맑은 수분은 2시간 동안 중단하세요.
   2. 수술 절개 30분 전에 예방적 항생제로 세푸록심(30 mg/kg)을 정맥 주사로 투여합니다.
2. 마취 및 모니터링
   참고: 정맥 주사 또는 흡입 마취제의 선택은 환자의 동반 질환에 맞춰 조정되어야 하며, 기관 프로토콜에 따라 결정되어야 합니다.
   1. 전신 마취를 유도하고 기관내 기관삽관을 시행합니다.
   2. 1차 수액 및 약물 투여용 말초 정맥 주사 라인 2개와 백업 접근용 2개 라인을 설치하세요.
   3. 지속적 침습적 혈압 모니터링과 필요에 따라 동맥 혈관 분석을 위해 캐뉰레이션 을 통해 동맥 라인을 삽입하세요.
   4. 환자의 체온을 모니터링하세요. 시술 내내 온열 담요와 따뜻한 정맥 주사액을 사용해 정상 모습을 유지하세요.
3. 카테터 삽입
   1. 위 감압을 위해 8Fr 비위관을 삽입하세요.
   2. 방광 배출을 위해 8Fr 멸균 요도 카테터를 삽입하세요.
      참고: 카테터 크기는 환자의 나이에 따라 선택하세요.
4. 환자를 15° 역트렌델렌부르크(헤드업)와 15° 왼쪽 측면 기울임으로 등을 대고 눕히세요.
   참고: 영아의 경우, 로봇 팔이 들어갈 수 있도록 수술대에서 몸을 약 10cm 높이 들어 올려야 합니다.

2. 작동 설정 및 포트 위치

1. 팀 및 장비 구성
   1. 보조 외과의사는 환자의 왼쪽에, 스크럽 간호사는 침대 발치, 보조 외과의사 뒤에 배치하세요.
   2. 시스템 지침에 따라 내시경 설정을 설정하세요. 수술 중 안개를 방지하기 위해 멸균된 따뜻한 물(55°C를 넘지 않음)에서 예열하세요.
2. 기공과 포트 위치
   1. 배꼽에 8mm 절개를 하고 카메라 포트용 8mm 트로카를 삽입하세요.
   2. 이산화탄소 기공을 설치하고 압력을 10 mmHg로 유지하세요.
      참고: 환자의 나이와 생리적 내성에 따라 압력을 6-12 mmHg 이내로 조절하세요.
   3. 로봇 내시경을 삽입하고 낭종과 간 폐문을 초기 검사하세요.
   4. 작업 포트에 8mm 가로 피부 절개를 하세요. 첫 번째 8mm 작업 포트(R1)를 왼쪽 상부 사분면, 쇄골 중앙선에 배꼽에서 약 5cm 떨어진 곳에 위치시킵니다. 두 번째 8mm 작업 포트(R2)를 오른쪽 늑골 가장자리 4cm 아래 4cm, 중쇄골선과 앞겨드류선 사이의 탯줄 높이에 위치시킵니다(그림 2).
   5. 흡입, 관개, 봉합 통과를 위해 왼쪽 하부 사분면에 5mm 보조 포트(A1)를 삽입합니다(그림 2).
3. 간구문 노출을 개선하기 위해, 원형 인대 기저부에 2-0 복부 현탁 봉합선을 삽입하여 좌측 상부 사분면 쪽으로 후퇴시킵니다.
4. 두 번째 2-0 봉합사를 삽입해 담낭 안저를 후퇴시키고, 복벽에 상부와 오른쪽으로 후퇴할 수 있게 하세요.

3. 루앙이 다리의 건설

1. 트라이츠 인대를 확인해. 근위 주목부를 장 잡기로 잡고 배귓 절개를 약 1.5cm 위쪽으로 확장합니다.
2. 확장된 절개를 통해 이 공주음 부위를 꺼내 나와 체외 문합을 시행합니다.
3. 트레이츠 인대 15cm 지점의 근위 주목부를 60mm 선형 절단 스테이플러로 분할하여 담췌장 및 루 사지를 만듭니다.
4. 루 사지의 갈라진 끝에서 25cm 떨어진 곳에 좌우로 스테이플러로 고정한 주주주스토미술을 시행합니다.
   참고: 환자의 해부학적 특성과 수술 중 소견에 따라 이 거리를 20-30cm 사이로 조정하세요.
5. 문합 과정에서 생긴 장간막 결손은 흡수성 봉합사로 봉합하여 내부 탈출증을 예방하세요.
6. 장을 복강으로 되돌려 넣어.
7. 횡방향 중대장의 무혈통 부위, 중부 산통동맥 오른쪽에 창문을 만드세요. 이 창문을 통해 루 다리를 후진으로 통과시켜 포르타 헤파티스 쪽으로 가세요.
8. 확장된 탯줄 근막과 피부 절개를 닫고, 카메라 트로카르를 다시 삽입한 후 기추를 다시 세웁니다.

4. 담낭낭종 동원 및 절제

1. 로봇 환자 카트를 환자의 오른쪽 어깨 위에 올려놓으세요. 로봇을 도킹시키고, 카메라와 작동하는 팔을 해당 트로카에 부착하세요.
2. 로봇 기기를 삽입하세요. R1 포트에 메릴랜드 바이폴라 겸자를 삽입하고, R2 포트에 단극 소작 후크를 삽입하세요.
3. 낭종 동원
   1. 십이지장을 보조 포트(A1)를 통해 아래쪽으로 후퇴시킵니다. 메릴랜드 양극성 겸자(R1)로 낭종 벽을 잡아 반대 견인을 제공하고, 낭종의 앞면을 노출시킵니다.
      참고: 광범위한 동원 전에 낭포 동맥을 식별, 절단, 분리하여 혈관 공급을 신중히 조절하세요.
   2. 단극 후크(R2)를 사용해 전방 낭종벽을 해리합니다. 낭종과 췌장 조직 사이의 유착을 췌담도 접합부까지 풀어주세요.
   3. 췌장담도 접합부 근처의 낭종 원위 끝을 횡단하고, Hem-o-lok 클립으로 관절단을 고정합니다.
   4. 낭종을 기저 간동맥과 문맥에서 분리하세요(그림 3A).
   5. 완전히 움직이면 (그림 3B), 앞벽을 절개하고 흡입 관개기를 이용해 담즙 내용물을 흡인합니다.
   6. 총간관에 생리식염수로 세척하여 담도 진흙이나 결석을 배출하세요.
4. 낭종 및 담낭 절제
   1. 총간관 수준까지 상부 절개하고 낭종의 근위 끝을 절단합니다.
   2. 간관 입구의 가장자리를 다듬어 낭포성 및 염증 조직을 모두 제거하세요.
   3. 담낭을 간상에서 분리하는 표준 담낭절제술을 시행하세요.

5. 유관 성형술 및 포르장루

1. 간관 준비
   1. 고정 길이의 비흡수성 봉합선을 사용하여 총간관 입구의 직경을 측정합니다(그림 3C).
   2. 현재 계측기를 R1과 R2 포트에 두 개의 대형 니들 드라이버로 교체하세요.
   3. 잔류 간관 벽을 뒤집어 5-0 흡수성 스테이 봉합사 4개를 삽입하세요. 앞벽에 두 개, 뒤쪽 벽에 두 개의 봉합사를 설치하여 뒤집힌 가장자리를 담관의 주변 혈관층에 고정합니다(그림 3D).
2. 루 사지의 원위 끝에 있는 장장증 경계에 종방향으로 절개한다.
3. 포르토엔터루 수술은 두 개의 5-0 흡수성 봉합사를 사용해 시행합니다. 공주장 절개술의 전체 두께를 뒤쪽 간관을 둘러싼 글리슨 캡슐까지 봉합하며, 후벽부터 시작한다(그림 3E).
4. 문합을 마무리하려면 앞벽을 봉합합니다.
   참고: 이 경우 잔류 간관이 장 내강 안에 감싸인 넓고 긴장 없는 문합(약 10mm)이 형성되어야 합니다(그림 3F).
5. 횡단중대장의 결손부를 봉합하고 흡수성 봉합사로 루 사지를 대장장간막에 고정합니다.
6. 문합 부위를 철저히 관통해 잔여 담즙을 제거하고 활성 출혈 여부를 점검하세요.
7. 로봇 도킹 해제.
8. 카메라 포트를 통해 제거된 표본을 제거하세요.
9. R1 포트 부위를 통해 간하 공간에 수술용 배액관을 삽입하세요.
10. 포트 부위의 근막 결손과 피부 절개를 층별로 봉합하세요.

6. 수술 후 평가 및 퇴원

1. 예정된 퇴원 전에 간 기능 검사, 전혈구 수치, 복부 초음파 검사를 수행하세요.
2. 임상 안정이 회복되고 정상적인 식단이 성공적으로 회복되면 환자를 퇴원시키십시오.
3. 한 달 후 추적 관찰 시 수술 후 추적 진료를 예약하세요.

결과

영상에 제시된 사례의 수술 전후 상세 정보는 표 1 과 그림 2에 제공되어 있습니다. 이 절차는 2021년 11월 교신저자가 로봇 시스템을 사용해 수행했습니다. 수술 중 추정 출혈량은 5mL였습니다.

수술 후 관리에는 감염 예방을 위한 항생제 치료, 간 보호제, 영양 지원이 포함되었습니다. 배출량이 최소한의 맑고 점액이 남으면 수술용 배액관을 제거했습니다. 표본의 병리 검사 결과 담낭성 낭종과 만성 담낭염이 확인되었습니다. 간 생검에서는 경미한 문맥 염증과 중등도 섬유화를 포함한 2차 변화가 나타났습니다(그림 4). 수술 후 경과는 별다른 사건 없이 진행되었으며, 46개월 추적 관찰 기간 동안 합병증은 관찰되지 않았습니다.

CC와 소구경 구문관(<6 mm) 진단을 받은 총 28명의 어린이는...

토론

전면 낭종 절제술과 간공주관 절제술이 CC⁹의 확정적 치료법으로 확립되었습니다. 최소 침습 기술의 발전으로 복강경 및 로봇 접근법이 점점 더 보고되고 있으며, 이는 실현 가능성과 환자에게 상당한 이점이 있음을 입증합니다 ^5,10. 하지만 복강경 기법은 2차원 수술 시점, 제한된 기구 이동성, 그리고 까다로운 간공주절개 수술에 대한 가파른 학습 곡선 등 본질적인 어려움을 지니고 있습니다. 이러한 요인들은 외과의사의 초기 수술 단계에서 합병증 발생률이 높게 나타나며, 경험이 쌓일수록 결과가 개선되는 경우가^{많습니다.}

수술용 로봇 시스템은 기존 복강경 수술의 많은 한계를 해결합니다. 2차원 시야를 안정적이고 고해상도 3차원 시야로 대체함으...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
12 Fr drain	클리니 (중국 다롄)	8000015091	복부 배출
2-0 흡수성 폴리글락틴 봉합사;	B. 브라운 외과 (남아프리카)	111055	흡수성 봉합사
5-0 흡수성 폴리글락틴 봉합사;	B. 브라운 외과 (남아프리카)	725231	흡수성 봉합사
5mm 트로카	인트이티브(서니베일, 캘리포니아)	470361	보조 항구
8 Fr 비위관 삽입	클리니 (중국 다롄)	8880004372	위 감압
8 Fr 멸균 요도 카테터	클리니 (중국 다롄)	8880260080	방광 배출
8mm 트로카	인트이티브(서니베일, 캘리포니아)	470362	작업 항구
다빈치 자치와	인트이티브(서니베일, 캘리포니아)	해당 없음	외과 로봇
복강경 장 겸자	셴드르 샤오 (중국 전장)	SD301054F	복강경 수술 기구
복강경 잡기 겸자	셴드르 샤오 (중국 전장)	SD301041F	복강경 수술 기구
대형 니들 드라이버와 nbsp;	인트이티브(서니베일, 캘리포니아)	471006	로봇 수술 기구
선형 절단 스테이플러	에지서그 메디컬 주식회사	U12M45	수술용 스테이플러
메릴랜드 양극성 겸자	인트이티브(서니베일, 캘리포니아)	471172	로봇 수술 기구
단극 소작 훅	인트이티브(서니베일, 캘리포니아)	470483	로봇 수술 기구