방법 논문

비소세포폐암을 위한 흉강경 확장된 오른쪽 중간엽 및 하부 소매엽 절제술

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DOI:

10.3791/69933

⸱

2026년 2월 27일

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, 2State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangdong Provincial Clinical Research Center for Cancer, Sun Yat-sen University Cancer Center

이 논문에서

요약

여기서는 해부학적 엽을 초과하는 중앙에 위치한 비소세포폐암 환자에게 적용 가능한 흉추경 확장소매엽절제술을 소개하며, 호흡 능력을 보존하면서 완전 절제 가능성을 높입니다.

초록

절제 가능한 비소세포 폐암에는 완전한 외과적 절제가 필수적입니다. 유도 치료를 받은 일부 환자에서 확장된 소매엽절제술(ESL)은 중심 종양이 간엽 경계를 넘을 때 R0 경계를 달성하면서 폐절제술을 무시할 수 있습니다. 이 연구는 오른쪽 중엽과 하엽 소매 절제술의 과정을 보여줍니다.

펨브롤리주맙과 플래티넘 더블릿 화학요법을 3회 복용한 57세 남성이 cT3N2M0(IIIB) 편평세포암을 앓고 방사선 안정성과 오른쪽 2차 척추의 지속적인 기관내막 침범을 보였다. 흉추경 확장 오른쪽 중간엽과 하부 소매 엽 절제술이 시행되었습니다. 먼저, 하엽과 중엽 정맥을 심막 내와 외 심막에 스테이플러로 고정했습니다. 경추하 및 동측 기관 주변 림프절을 체계적으로 해리하였다. 오른쪽 폐동맥과 상폐정맥을 일시적으로 차단한 후 중엽과 하엽의 근진적 제거가 이루어졌으며; 따라서 2차 척추의 안전한 해부가 가능합니다. 오른쪽 주요 기관지의 'U'자 모양 부분을 절단하여 상엽 기관지와의 문합에 적합한 크기로 조정했으며, 이 수술은 연속 봉합으로 시행되었습니다. 누출 검사 후, 문합 부위는 자유 흉선 지방 판으로 덮였습니다.

수술 기간은 200분이었으며 약 50mL의 출혈이 있었습니다. 수술 후 6일째 기관지경 검사에서 문합이 온전하다는 것이 확인되었습니다. 조직병리학 결과 4cm 중등분화된 편평암이 발견되었으며, 31개의 림프절 중 1개가 양성이었다. 보조 PD-1 억제제 단독 요법이 투여되었으며, 환자는 계속 감시 중입니다.

서론

완전 절제술은 비소세포폐암(NSCLC)의 종양학적 조절에 매우 중요합니다. 절제 가능한 NSCLC 환자에 대해, 항암치료와 함께 수술 전 프로그램사망-1(PD-1) 억제제를 투여하면 병리학적 완전 반응률 24%를 달성할 수 있으며, 5년 전체 생존율은 65.4%입니다1,2. 수술 전후 면역치료가 절제 가능한 NSCLC의 치료 패러다임을 크게 바꾸었음에도 불구하고, 유도 면역화학요법을 받은 환자의 약 10%가 3상 임상시험 1,3,4,5에서 종양 제거를 위해 폐막 절제술을 필요로 했습니다.

중앙에 위치한 국소 진행된 NSCLC의 경우, 소매엽절제술은 폐절제술을 피하면서 R0 절제를 달성하는 효율적인 방법임이 입증되었습니다. Okada 등이 1999년에 기술한 확장된 슬리브 엽(ESL) 기법은 해부학적 엽6보다 큰 실질을 제거해야 하는 종양에 대한 해결책을 제공하는 것을 목표로 합니다. 원래 보고서는 이러한 절차를 세 가지 하위 유형으로 분류합니다; 즉, 유형 A: 오른쪽 주기관지와 하부 기관지 사이의 문합으로 상엽과 중엽을 절제하고, B형: 왼쪽 주기관지와 기저분절 기관지 사이의 문합으로 상엽과 하엽의 상부절 절제, C형: 왼쪽 주기관지와 상부 기관지 사이의 문합으로 말개 구절과 하엽을 절제하는 경우. 2013년에는 추가로 D형 ESL, 즉 오른쪽 주엽과 상엽 기관지의 문합과 중엽과 하엽 절제가 기술되었습니다. 최근 연구에 따르면, 신보조 면역화학요법을 받는 NSCLC 환자에서 ESL은 가능하며, 폐절제술을 받은 환자보다 더 우수한 무사건 생존율을 보입니다.

본 논문은 유도 치료를 받은 국소 진행성 NSCLC 환자에서 오른쪽 중엽 및 하엽 확장 슬리브 절제술을 수행하는 상세한 절차를 설명하는 것을 목표로 합니다.

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프로토콜

출판을 위해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 이 절차는 윤리 지침에 따라 수행되었으며; 그러나 이 연구는 기관심의위원회(IEB) 승인이 면제되었습니다.

1. 환자 선택

  1. 최근 조영제 강화 CT 및 기관지경 검사(최대 4주 이내)에서 기관지 중간부 개구에 초기 또는 사후 절제 가능한 중앙 위치 NSCLC를 가진 환자를 선별합니다.
  2. 전이성 질환, 5mm 이상의 상부 폐 기관지의 침습성 환자, 또는 신체적으로 한쪽 폐 인공호흡을 견딜 수 없는 환자는 제외합니다.
  3. 훈련 중에는 이전에 주요 흉부 수술이나 방사선 치료를 받은 환자는 제외하세요.

2. 외과적 기법

  1. 작동 설정
    1. 마취된 환자를 왼쪽 디큐비투스 자세로 눕히세요.
    2. 무균 드레이프를 설치하여 앞겨드랑이선에서 중견갑골선까지 부위를 노출시킵니다.
    3. 4cm 크기의 유틸리티 포트를 4cm 간격으로 4번 늑간간에 다이아더미 처리하고, 7번 늑간 공간에 1cm 흉강경 절개를 만듭니다.
    4. 흉막 전이를 배제하기 위해 늑횡격막 움푹 들어간 부위에서 가슴 꼭대기까지 정기적인 흉강경 탐색을 실시합니다.
      참고: 종양의 위치를 파악하고 절제 범위를 파악하기 위해 기관내기관 삽관을 통한 기관지내시경 사용이 권장됩니다.
  2. 힐라 탐사
    1. 노출
      1. 초음파 메스를 사용해 하부 폐인대를 분리하고, 후방 종격막을 아치고스 아치의 하부 경계까지 열어라.
      2. 미주신경을 보존하고, 초음파 메스로 경추하림프절 후방을 절리하세요.
    2. 폐정맥 박리
      1. 심막을 하폐정맥 옆에 메스로 'U자형'으로 열어줍니다.
      2. 이중 경첩 해부기로 하부 폐정맥을 박리한 후, 내시경 선형 스테이플러로 심낭 내 정맥을 분리합니다.
      3. 중엽 폐정맥을 심막외에서 절개하고 마찬가지로 정맥을 나누세요.
  3. 림프절 박리
    1. 경추하림프절
      1. 경근하림프절이 중기관지에 단단히 붙어 있으므로, 기관지를 분리한 후에는 이 림프절을 그대로 두어 박리를 진행하세요.
    2. 기관 주변 림프절
      1. 전방 구문결절을 제거한 후, 아치고스 아치(azygos arch) 부위부터 해리를 시작한다. 초음파 메스를 사용해 직접 시야 아래 림프관을 봉합하세요.
      2. 종격막을 상대정맥 옆에서 쇄골하동맥 하경계까지 메스로 열어라. 상부와 하부 기관상 림프절을 한 번에 제거하세요. 이름 아래 동맥을 손상시키지 않도록 주의해야 합니다.
  4. 근위 혈관 조절과 양엽 절제술
    1. 근위 구문 조절
      1. 내시경 하켄 클램프를 사용해 오른쪽 폐동맥 전체와 남은 상부 폐정맥을 함께 감쌌습니다.
      2. 상부 흉강에 설치된 루멜-벨몬트 지혈대로 혈관을 일시적으로 막으세요.
    2. 2차 척추의 해리
      1. 상엽 기관지와 중간기관지 사이의 간엽 결절을 확인한다. 전기소작 후크를 사용해 상엽 기관지 분열을 쉽게 하기 위해 가위로 이정점을 열어보세요.
      2. 마찬가지로, 오른쪽 주요 기관지를 나누세요. 완전히 분리된 후 종양이 2차 척추를 침범하는 모습을 직접 시각화하세요.
    3. 중간 및 하부 엽 절제술
      1. 간엽 림프절과 주변 조직을 전기소작 후크로 중기관지까지 박리하여 안전한 경계를 확보하세요.
      2. 경추하림프절을 제거하세요.
      3. 남은 폐동맥과 수평 열상도 내시경 선형 스테이플러로 분리합니다. 유틸리티 포트를 통해 표본 가방에 넣어 중간 및 하부 엽을 회수하세요.
      4. 종양 잔여물을 배제하기 위해 근위(우측 주기관지)와 원위(우측 상엽) 기관지 가장자리를 모두 보내 동결 절제를 하세요.
  5. 아지고스 정맥 현탁 및 기관지 절단 부위 적응
    1. 소변관 일부(8 Fr)를 사용해 아치고스 아치를 감싸고, 아지고스 아치를 수축시켜 오른쪽 주 기관지를 노출시키는 데 도움이 되도록 뒤쪽 흉벽에 꿰매세요.
    2. 내시경 가위로 연골-막 관절 부위의 오른쪽 주 기관지 일부를 'U'자 형태로 제거합니다.
    3. 3-0 흡수성 봉합사로 오른쪽 주요 기관지 크기에 맞게 두 개의 중단된 봉합사로 결손을 근사합니다.
  6. 기관지 문합
    1. 기관지 문합을 위해 4-0 폴리디옥사논을 사용한 연속 주행 봉합을 시행하세요. 실을 두정 흉막에 봉합할 때 끈을 걸어 실이 꼬이지 않도록 하세요.
    2. 매듭을 묶는 사람과 육체를 외적으로 묶어라. 그 후 30cm H2O 기도압력으로 식염수 세척 검사를 수행합니다.
  7. 흉선 판 덮개
    1. 초음파 메스로 흉선 지방 피판(추경 또는 자유 부위)을 채취하여 문합 부위를 덮습니다. 심막 결손부는 열어두세요. 24 Fr 흉관을 삽입하고 절개 부위를 흡수성 봉합사로 봉합하세요.

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결과

57세 남성이 외래 클리닉에서 경미한 객혈로 내원했습니다. CT 스캔에서 4.6cm 크기의 구문(폐문) 종괴가 발견되었고; 후속 기관지경 검사에서 중기관지에서 PD-L1 발현이 2%인 편평세포암이 확인되었습니다. 환자는 PET 및 뇌 MRI 스캔 후 cT3N2M0 IIIB 폐암 진단을 받았습니다. 펨브롤리주맙과 백금 기반 이중 화학요법을 3주기 유도 치료로 투여하였으며, CT 스캔으로 안정 질환(3.7 cm)이 확인되었고, 기관지내시경 검사에서 종양의 근위 가장자리가 오른쪽 2차 척추를 침범하고 있음을 확인했습니다(그림 1). 폐기능 검사에서 FEV1 용적은 3.22L(98%), DLco%는 45%였습니다. 따라서 환자는 최소 침습적 접근법을 통해 하엽과 중엽 확장된 소매엽 절제술에 적합하다고 판단되었습니다.

총 수술 시간은 200분이었으며 약 50mL의 출혈이 있었...

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토론

ESL은 중앙에 위치한 NSCLC가 있는 일부 환자에서 폐막 절제술을 피하는 실현 가능한 시술입니다. 토라코스코프는 고해상도 시각화를 제공할 수 있어 경험 많은 외과의사가 R0 절제술 가능성을 높일 수 있습니다. 이전 연구에서는 ESL이 우측 종양 환자에게 더 유용할 수 있음을 제안한 바 있습니다. Chen 등의 최근 보고서에 따르면, ESL은 신보조 면역화학요법 후 수술 후 호흡 기능이 예측이 좋지 않은 환자들에게 완전 절제 가능성을 제공합니다. 더불어, ESL을 받은 환자들은 폐막 절제술을 받은 환자들에 비해 무사건 생존 기간이 더 길었습니다.

기관지경을 이용한 근적외선 영상은 종양의 경계를 관찰하는 데 유용하며, 이는 수술 전 예정된 ESL 결정에 도움이 됩니다. 기술된 '기관지를 먼저 절단하는' 기법은 특히 신보조 요법 후 구문섬유증이 발생할 경우 혈관 구조를 더 잘 조...

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공개 사항

저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 쑨원대학교 암센터의 영 인재 프로그램[연구비 번호 YTP-SYSUCC-PT22070501]의 일부 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
에셜론 플렉스 엔도패스 60mm 스테이플러에티콘GST60T그립 표면 기술이 적용된 전동 수술용 스테이플러
에셜론 플렉스 혈관 스테이플러에티콘PVE35A35mm 표준 관절 내시경 혈관 선형 절단기
에셜론 60을 위한 골드 재장전에티콘GST60D일반/두꺼운 조직 두께, 오픈 스테이플 높이 3.8mm, 닫힌 스테이플 높이 1.8mm
조화성 진행 혈전(45cm)에티콘HAR745곡선 끝, 에너지 밀봉 및 해부, 직경 5 mm, 길이 45 cm
헴-오-록 클립스 MLX웩 외과 기기, 텔레플렉스 메디컬, 더럼, 노스캐롤라이나544230혈관 클립 3-10 mm 크기 범위
헴오록 폴리머 연결 시스템웩 외과 기기, 텔레플렉스 메디컬, 더럼, 노스캐롤라이나544965비흡수성 폴리머 조성과 유연한 경첩
PVE35A용 흰색 재장전에티콘VASECR35혈관/얇은 조직 두께, 개방 스테이플 높이 2.5mm, 닫힌 스테이플 높이 1.0mm

참고문헌

  1. Forde, P. M., et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med. 386 (21), 1973-1985 (2022).
  2. Forde, P. M., et al. Overall survival with neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in lung cancer. N Engl J Med. 393 (8), 741-752 (2025).
  3. Heymach, J. V., et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (18), 1672-1684 (2023).
  4. Lu, S., et al. Perioperative toripalimab plus chemotherapy for patients with resectable non-small cell lung cancer: The neotorch randomized clinical trial. JAMA. 331 (3), 201-211 (2024).
  5. Wakelee, H., et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (6), 491-503 (2023).
  6. Okada, M., et al. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 118 (4), 710-713 (1999).
  7. Berthet, J. P., Paradela, M., Jimenez, M. J., Molins, L., Gómez-Caro, A. Extended sleeve lobectomy: one more step toward avoiding pneumonectomy in centrally located lung cancer. Ann Thorac Surg. 96 (6), 1988-1997 (2013).
  8. Chen, J., et al. Extended sleeve lobectomy after neoadjuvant immunochemotherapy for centrally located non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 120 (4), 646-654 (2025).
  9. Zhao, Z. R., et al. Adjuvant immunotherapy does not improve survival in non-small cell lung cancer with major/complete pathologic response after induction immunotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 169 (6), 1576-1584 (2025).
  10. Cohen, C., Berthet, J. P. Extended-sleeve lobectomy: a technically demanding last-ditch effort in lung sparing surgery for central tumor. J Thorac Dis. 10 (Suppl 18), S2211-S2214 (2018).

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