형광 유도 복강경 복강경 해부학 아분절간 절제술과 Laennec 접근법을 통한 담낭절제술 병행

요약

이 글에서는 주로 Laennec의 캡슐 해부와 인도시아닌 그린(ICG) 형광 유도의 장점을 활용한 외과적 접근법을 소개합니다. 이는 초기 간세포암에 대한 중요한 결정적 외과적 기법입니다.

초록

복강경 간절제술은 간 질환 치료에 널리 사용되지만, 건강한 간질을 보존하면서 음성 경계를 가진 정밀한 종양 절제를 달성하는 것은 여전히 도전적입니다. 라에넥 캡슐 방식은 최근 간 수술에서 널리 사용되고 있습니다. 이 막은 간주간 박리, 간추 분리, 간 정맥 노출, 해부학적 간 절제술을 용이하게 합니다. 이러한 어려움을 해결하기 위해 라에넥의 캡슐 해부와 인도시아닌 그린(ICG) 형광 유도법을 결합한 기법이 도입되었습니다. 이 방법에서는 먼저 담낭을 라에넥 캡슐을 통해 제거한 후, 6번 절개 페디클의 1, 2번 가지와 5번 페디클을 노출하여 해부합니다. 간절제술은 형광 영상과 허혈 경계선을 이용한 지침 하에 시행됩니다. 환자는 별다른 문제 없이 회복했으며, 5일 만에 배액관이 제거되었고, 수술 후 5일째에 성공적으로 퇴원했습니다. 전반적으로 ICG 형광과 라에넥 접근법의 결합은 정밀 간절제술을 위한 안전하고 효과적인 전략을 제공합니다.

서론

복강경 간절제술은 간 질환 치료에 널리 사용됩니다. 간 종양의 복강경 절제술은 일반적으로 전통적인 외과적 접근법을 사용하여 수행되며, 주요 목적은 문맥 박리를 정확히 해리하는 것입니다. 그러나 간문 관문을 통해 페디클에 접근하려면 비교적 깊은 간내 박리가 필요하며, 이는 해부학적 방향을 잃고 인접한 페디클을 우연히 손상시킬 위험이 증가합니다^.

HCC에서는 종양 재발이 환자 사망의 주요 원인으로 남아 있으며, 해부학적 절제(AR)와 넓은 절제 경계(RM)를 결합하면 간절제술 ^2,3 후 비AR 또는 좁은 RM에 비해 예후가 개선되는 것으로 나타났습니다. 더 큰 수술 마진은 HCC의 조기 재발을 예방하는 데 도움이 될 수 있지만, 지나치게 넓은 마진은 남아 있는 간실질을 손상시켜 절제 후 간부전으로 이어질 수 있습니다^. 1985년 Makuuchi 등에 의해 처음 기술된 해부학적 절제는 종양과 함께 종양을 담은 문 지류가 있는 간 구간 또는 하위 구간, 문맥의 주요 가지와 간동맥⁵를 제거하는 것을 포함합니다. 반면, 비해부학적 절제술은 간의 해부학적 구간이나 엽 구조를 고려하지 않고 병변을 제거하는 덜 광범위한 시술입니다^. 따라서 이러한 임상 문제를 해결하기 위한 새로운 전략이 필요합니다.

1802년에 라에넥은 혈청과는 구별되는 막을 처음으로 기술했으며, 이 막은 나중에 라에넥 캡슐 7(Laennec capsule⁷)으로 불렸다. 이전 연구에서는 라에넥 캡슐이 간내 혈관과 독립적으로 간 실질체 전체를 감싸고 있으며, 간 외과 해부학의 기초로 활용될 가능성을 제안했다 ^8,9. 라에넥 캡슐 방식은 최근 간 수술에서 널리 사용되고 있습니다. 이 막은 간주간 박리, 간추 분리, 간 정맥 노출, 해부학적 간 절제술을 용이하게 합니다. 이전 연구에서는 라에넥의 캡슐이 글리소네 박자와 간정맥¹⁰을 분리하는 해부학적 이정표 역할을 할 수 있음을 보여주었다. 간절제술에서 인도시아닌 그린 형광(ICG) 접근법과 글리소니안 접근법의 적용은 그 장점을 입증했습니다¹¹. ICG의 임상 적용은 종양 경계를 시각화하는 데 도움이 되는 형광 복강경의 개발을 가능하게 했습니다. 간 절제에서 ICG는 양성 염색과 음성 염색 두 가지 방식으로 사용될 수 있습니다. 양성 염색은 표적 조직을 형광으로 만들어 종양 보유 부위의 해부학적 경계를 명확히 나타내고 정밀 절제를 지원합니다. 음성 염색은 비표적 간 구간이 형광을 띠게 하는 반면, 목표 구간은 염색되지 않고 어둡게 보인다¹². 이 전략은 절단면에 남아 있는 작은 종양 중심 점의 제거를 개선합니다.

다양한 수술 방법의 발전으로 인해, Lannec 캡슐과 음성 ICG 염색의 조합은 지원 데이터가 부족해 아직 표준화되지 않았습니다. 종양이 단일 간 구간에 국한될 때 상당한 이점을 제공합니다. 따라서 본 연구는 Laennec 접근법을 통한 형광 유도 복강경 복강경 복강 해부학 복합 복강 하부 간 절제술의 기술적 타당성을 입증하는 것을 목표로 합니다. 본 연구는 방법론을 자세히 설명하고 지금까지의 연구 결과를 검토합니다.

프로토콜

난징 드럼타워 병원의 기관심의위원회(Institutional Review Board)는 프로토콜을 승인했습니다(번호 2020-310-02). 이 기관에서 심장 수술을 받는 모든 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 56세 남성 환자가 "건강 검진 중 1주일간 간 종양이 발견됨"이라는 주요 고소로 입원했습니다. 실험실 검사 결과 다음과 같은 결과가 나왔습니다: B형 간염 혈청 검사(+ - + - +), HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/mL, AFP 1664.30 ng/mL, 그리고 PIVKA 음성. 복부 CT(조영제 및 조영제 강화 검사)에서 간 병변이 S5와 S6 구간에 위치했으며(보완 영상 1–3), 크기는 37 × 23 mm였다. 차일드-퓨 점수는 A등급이었습니다. 종합 평가를 바탕으로 간세포암(CNLC IA 병기, S5 및 S6 구간)으로 진단되었습니다. 환자는 이후 복강경 부위 해부학 하 간절제술을 전신마취와 기관내 삽관을 시행하였습니다. 수술 기구의 재료는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. ICG 행정

1. 0.025 mg/mL의 농도를 사용하며, 1:1000 희석으로 얻으세요. 25 mg/10 mL ICG 정액에서 1mL(ICG 2.5 mg 포함)를 100 mL 일반 식염수에 첨가하는 것. 복용량은 목표 간추가 수술 중 막힌 후 말초 정맥 주사로 투여된 0.125–0.25 mg ICG를 포함한 이 용액 10mL로 구성됩니다.
2. 복강경 형광 모드를 활성화하여 ICG 분포를 시각화하세요.
3. 목표 부위를 점검하고 얼룩이 없는지 확인하세요.

2. 마취 및 접근성

1. 전신마취 하에 환자를 중간 정도의 역방향 트렌델렌버그 자세로 다리를 갈라놓으세요.
2. 오른쪽 쇄골 중간선에서 배궸 위 2cm 지점에 10mm 트로카를 삽입하여 기복막을 형성합니다(10–14 mmHg, 분당 20 L); 이 포트를 카메라에 사용하세요(그림 1).
3. 총 다섯 개의 포트를 설치하세요: 탯줄 오른쪽에 2cm 떨어진 10mm 관측 포트(C); 오른쪽 쇄골 중간선에 12mm 주 수술용 포트(B)가 배궂근에서 4cm 위에 위치해 있습니다; 오른쪽 중겨드선-늑연 경계 접합부에 5mm 보조 포트(D); 또 다른 5m 2차 수술용 항구(D)는 배꼽 위 5cm 중앙선에 위치해 있습니다; 그리고 목골 돌기 아래 중앙선에 12mm 작동 포트(E)가 있습니다. 그림 1 은 트로카 위치를 보여줍니다(그림 1).

3. 외과적 수술

1. 낭포 판 기반 Laennec 캡슐 접근법(노란색 화살표, 그림 2A)을 사용하여 담낭을 가동합니다.
2. 낭포판과 간실질체 사이의 박리면을 유지하고 오른쪽 간추 손상을 피하도록 주의하세요.
3. 반짝이는 섬유층으로 인식되는 라에넥 캡슐을 보존하여 지혈을 촉진합니다.
4. 담낭 박리 후에는 첫 번째 간구문을 노출하여 오른쪽 전방 간추(RAHP)와 오른쪽 후방 간추(RPHP)를 식별합니다(그림 2B).
5. 8-프렌치 카테터를 사용해 간십이지장 인대를 감싸고 RAHP와 RPP를 신중하게 분리합니다.
6. 주요 문맥 가지를 분리하는데, 여기에는 6구간 글리소니안 피디클의 첫 번째 가지(S6v1)(그림 2C–D), 6세그먼트 글리소니안 페디클의 두 번째 가지(S6v2)(그림 2E–F), 그리고 5세그먼트 글리소니안 페디클의 복측 가지(그림 2G–H)가 포함됩니다.
7. 각 가지를 개별적으로 클램프하여 명확한 허혈 영역을 만듭니다(그림 2E, G, I). 첫째, S6v1을 불독 클램프로 분리하여 클램프하면, 즉시 어두운 변색과 맥박 감소가 특징인 허혈성 변화가 유도되었습니다. 그 후 초음파 메스로 S6v1을 해부합니다. 마찬가지로, S6v2를 분리하고 집어붙여 보관하는데, 이는 두 번째 허혈 영역을 만들어냈습니다. 마지막으로 P5v를 해부하여 세 번째 허혈 부위를 만들었습니다.
8. 간십이지장 인대를 용해한 후, 허혈 부위 인접한 염색되지 않은 형광 부위를 관찰합니다(그림 2J–K). 형광 염색(ICG 음성 염색)은 허혈 영역과 정확히 일치하는 균일하고 잘 구분된 경계를 보여주며, 인접 구간으로 스킵 영역이나 누수가 없습니다. 근적외선 영상 하에서 관류(형광)와 비관류(비형광) 간 실질을 명확히 구분합니다.
9. 초음파 메스 해부와 양극성 소작술을 병행하여 형광선과 허혈 경계선을 따라 간절제술을 시행합니다. 그 후 담낭을 완전히 절제했다(그림 2L–M).
10. 꼼꼼한 혈전을 달성하세요(그림 2N). 간 절제 가장자리 근처에 폐쇄 흡입 배액관을 설치하고 고정하세요. 검상돌기 아래 10cm 절개로 표본을 채취했습니다. 기구와 스펀지 수가 정확한지 확인했고, 모든 대로카르와 피부 절개 부위를 봉합했습니다 (보조 영상 4).

4. 기술 보조 자료

1. 수술 중 초음파는 주로 추근의 경로와 간정맥과의 관계를 확인하기 위해 사용됩니다.
2. ICG 형광 검사나 도플러를 이용한 임시 클램프도 분열 전 전방 및 후방 영역에 해당하는 허혈 부위를 확인하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

5. 안전성, 주의, 재현 가능성

1. 양극성 소작 또는 초음파 가위를 사용해 혈액 없는 영역에서 해부; 주요 담도 합류 지점 근처에서 블라인드 클리핑이나 스테이플링을 피하세요.
2. 우측 간동맥과 문맥 가지를 조기에 식별하라; 글리소니안 페디클로 추정되는 구조물을 분리하기 전에 수술 중 초음파(IOUS)로 해부학을 확인하세요.
3. '행잉' 기법이나 혈관 루프를 사용해 구조물을 부드럽게 수축시키고, 과도한 견인으로 인해 내막 손상이나 혈관 경련을 유발하지 않도록 하세요.
4. 일관된 식별은 체계적인 구문 절리, 구문판의 완전성 유지, 둔탁한 박리, 양극성 소작술, 그리고 비정상적인 담관이나 작은 혈관에 대한 손상을 방지하기 위한 세밀한 혈전성 유지를 병행하는 데 의존합니다.
5. 모든 환자에서 최종 절제 경계는 허혈선과 형광 경계가 결합된 수술 중 영역 내에 위치하였다. 경계에서 종양까지의 거리를 측정하였으며, 교차선이 결합된 지침을 따르는 부분에서는 양성 경계가 나타나지 않았습니다.

결과

환자에 대한 정보는 표 1에 제시되어 있습니다.

사례 1: 구체적으로, 56세 남성 환자가 "1주일간 건강검진 중 간 종양이 발견됨"이라는 주요 고소로 입원했습니다. 실험실 검사 결과 다음과 같은 결과가 나왔습니다: B형 간염 혈청 검사(+ - + - +), HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/ml, AFP 1664.30 ng/ml, 그리고 PIVKA 음성. 진단은 HCC(CNLC 단계 IA, S5 및 S6 구절)였습니다. 먼 곳에서 전이가 관찰되지 않았습니다. 그 후 수술이 진행되었다. 수술 시간은 135분이었습니다. 수술 중 출혈량은 약 100mL였습니다. 수술 후 관리에는 항감염 치료, 위장 보호 및 간 보호제, 담즙 요법, 영양 지원, 카테터를 통한 배액이 포함되었습니다. 환자는 수술 후 6일째에 퇴원하였습니다. 수술 후 병리에서 간세포암이 발견되었습니다. 분별:...

토론

본 사례는 Couinaud 구획 5 및 6에 위치한 HCC 치료를 통해 형광 유도 복강경 복강경 해부학 하분절간 절제술을 수행하는 것이 가능하고 안전함을 입증합니다. 이 기법은 세 가지 주요 외과적 개념을 통합합니다: (1) 글리소니안 박정의 정밀 해부를 기반으로 한 해부학적 절제(AR); (2) 종양학적으로 적절한 경계를 보장하기 위한 수술 중 형광 탐색; 그리고 (3) 라에넥의 캡슐을 해부학적 이정표로 활용하여 해부를 용이하게 하는 것. 이 원칙들은 기능성 간 실질을 보존하면서 근진적인 종양 제거를 달성할 수 있는 재현 가능한 틀을 제공합니다.

치완적 간절제술 이후 HCC 사망의 주요 원인은 재발로 남아 있습니다^13,14. 수많은 연구에서 AR이 적절한 절제 마진과 결합될 때 비AR에 비해 우수한 종양학적 결과를...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
10 mm 트로카	Mindray	K010102	조수 및 검체 추출을 위한 접근 제공
5 mm 트로카	Mindray	K010101	조수 및 검체 추출을 위한 접근 제공
12 mm 트로카	Mindray	K010103	조수 및 검체 추출을 위한 접근 제공
랩파로스코프	Mindray	hypixel-ux7	수술 중 시각화
가위	KangJi	KJ-JD0205W	조직 분리
해부 포셉‌	KangJi	DJ-FL03	정밀한 조직 해부 및 그리기, 특히 최소한의 조직 손상이 필요한 민감한 해부학적 수술에 사용
그리기 포셉‌	KangJi	DJ-ZQ05	외래 물체 또는 조직을 잡고 제거하는 데 주로 사용되며, 내시경 수술에서 일반적으로 사용됨
클립 어플라이어‌	KangJi	KJ-SJ0205	혈관 또는 조직 클립을 배치하여 기계적 압박을 통해 지혈 또는 내강 폐쇄를 달성
전기 외과용 후크	KangJi	DJ-DNG05	조직 절단 또는 응고에 고주파 전류를 결합하여 정밀한 해부(예: 신경 분리) 또는 소작에 이상적
초음파 전단기‌	Mindray	FOA-36 Pro	초음파 진동을 이용하여 조직을 절단하고 혈관을 동시에 응고, 특히 혈관이 풍부한 기관에서 효과적
랩파로스코피 형광 시스템	Mindray	hypixel-ux7	형광 마커(예: ICG)를 사용하여 실시간으로 조직 관류, 림프 배수 또는 종양 경계를 시각화하여 수술 정밀도를 향상, 종양 절제 및 혈관 문합에 중요