방법 논문

로봇 간 절제를 위한 비보조 체내 프링글 기법의 기술적 설명

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DOI:

10.3791/70094

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2026년 5월 15일

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1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

이 논문에서

요약

본 논문은 단일 수술 도구를 이용해 로봇 간 절제 중 간십이지장 인대를 클램프하는 효율적이고 완전히 체내 접근법을 제시합니다.

초록

최소 침습 간절제술은 전 세계적으로 간 절제술에 점점 더 많이 보급되고 있습니다. 개복간절제술에 사용되는 기법들은 최소 침습 수술(MIS)에 직접적으로 적용되는 경우가 드물며, 그 예로 수술 중 간 혈액 공급을 조절하는 방법이 있습니다. 노골 수리에서는 프링글 기동이 널리 채택되었으며; 그러나 MIS 중에는 최근 문헌 검토에서 알 수 있듯이 간십이지장 인대 클램프가 어렵습니다. 복강경 MIS에서 발전한 기법들은 일반적으로 체외 조작이나 체내 클리핑을 요구하며, 수술 보조원과 주치의 간의 조정이 필요했습니다. 로봇 수술 중 주치의가 체내 혈류를 관리하는 방법이 매우 중요한 관심사입니다. 여기서는 로봇 간 절제 수술 중 간혈 혈류를 조절하기 위해 쉽게 구할 수 있는 기구인 빨간색 고무 간헐적 요로 카테터를 활용하는 기법을 소개합니다. 카테터의 플랜지가 있는 끝을 절단하는 것은 외과의가 신체 내에서 작동시킬 수 있는 자가 고정 메커니즘을 제공합니다. 저희 경험상 이 고정 메커니즘은 간으로의 혈액 유입을 적절히 차단하고, 지혈대가 미끄러지지 않아 주치의가 지혈대 해제 시기를 조절할 수 있게 합니다. 이 기법은 주치의가 수술 보조, 추가 절개, 큰 비용 증가 없이 필요에 따라 지혈대를 적용하고 해제할 수 있게 해줍니다.

서론

전 세계적으로 간세포암 사례가 증가하고 다른 부위에서 전이되는 종양이 증가함에 따라 간 절제술의 필요성이 꾸준히 증가해 전체 간 종양의 최대 90%를 차지하고 있습니다1. 현재의 치료 옵션들은 특히 전체 생존율을 포함한 환자의 결과를 크게 개선했으며; 하지만 수술이 필요하고 성공적으로 마무리되면 재발 위험이 낮아집니다.

간 수술 분야는 이전에 개복술에 국한되었으나, 복강경의 발전으로 최근 최소 침습 접근법으로 전환되고 있습니다; 최근에는 로봇 보조 수술의 도입이 간 절제에 영향을 미치고 있습니다. 지난 10년간 누적 연구에 따르면 최소 침습 간 수술(MILS)은 로봇 보조 환자(로봇 수술 종양학 프로그램이 개발된 병원 내 환자)의 ~2%에서 ~30%-70% 이상으로 증가한 것으로 나타났습니다2,3.

간실질혈관 관리는 모든 간 절제술에서 가장 중요한 부분 중 하나이며, 종양학적 또는 기타 간절제술에 큰 영향을 미치며, 환자의 결과 및 수술 성공의 2차 지표에 큰 영향을 미칩니다 4,5. 실제로 수술 중 출혈과 수술 중 수혈 필요성은 수술 전 이환율과 사망률의 독립적인 예측 요인으로 나타났습니다 6,7. 간추 클램프(널리 프링글 기법으로 알려짐)는 처음에는 외상 수술 중 혈관 조절에 사용되었으나, 곧 개복 간수술의 주요 단계가 되었고, 현재는 MILS에서절제 8번 절제 중 간 혈관 조절에 사용되고 있습니다. 이 수술은 혈관 지혈대를 이용해 간십이지장 인대를 대량으로 클램프하여 실질내 유입 폐색을 유도하는 수술입니다. 개방 외상 수술에서는 주도적인 외과의사의 엄지와 검지로 혈관을 8,9번 클램프로 시행하는 경우가 많습니다.

프링글 기동은 외부 조작이 필요하다는 점에서 MILS에서 특별한 도전 과제로 여겨졌습니다. 로봇 간 절제술(RLR)에서는 실현 불가능한 복강경 간 절제술(LLR)을 위해 여러 기법이 개발되었습니다. 체외 및 체내 프링글 기법은 혈류를 적절히 조절할 수 있는 기술이 있었으며, 각각 장단점이 뚜렷한 것으로 설명되었지만, 로봇 수술에서는 주임 외과의가 주요 출혈 시 침대 곁에서 지혈대를 작동시키거나 불필요한 허혈 시간을 제한할 수 있는 경우가 많지 않습니다. 이는 환자에게 상당한 위험을 초래하는데, 보통 주니어 외과의사나 레지던트가 있거나 때로는 자격을 갖춘 외과 기술자만이 침상 옆에서 조정하기 때문에 체내 기술이 더 바람직하게 만듭니다 9,10,11,12,13,14,15 . 이전에 보고된 MILS의 완전 체내 프링글 기동은 로봇 수술의 물류를 거의 고려하지 않았으며, RLR이 현재 MILS의 큰 비중을 차지함에도 불구하고13, 14, 15. 심지어 2026년 미국 위장관 및 내시경 외과의사 협회(SAGES) 매뉴얼에서도 체외 및 체내 기법이 모두 설명되었으나, 로봇 프링글 기법16에 대한 구체적인 언급은 없었다.

복강경 절제술에 흔히 사용되는 체내 기법은 추가로 12mm 포트와 겉보기에는 무딘 듯한 기구를 삽입하여 제대 테이프, 복잡한 포위 시스템, 고정 클립 또는 윈슬로우 공을 통과시키는 폴리 카테터를 삽입하는 방식으로, 문맥 구조에 의도치 않은 손상 가능성을 높이고 여러 문제를 야기합니다. 첫째, 폴리 카테터는 빨간색 고무 간헐적 요도 카테터보다 마찰이 더 큰 경우가 많습니다. 둘째, 포레이 카테터의 두 측면 구멍 중 하나를 통해 삽입하는 것은 풍선 위치, 추가 측면 구멍, 또는 젤 윤활제 등으로 인해 카테터 종류에 따라 더 어려울 수 있습니다. 셋째, 수술용 클립의 필요성은 문맥 구조 손상 위험과 부착 또는 제거 시간이 더 길어집니다. Fernandez 등은 LLR 중 사용된 포리 카테터를 이용한 유사한 후킹 기법을 설명했으며, 이는 손을 떼는 접근법을 포함하며, 이 프로토콜은 복강경 보조나 클립10, 12, 14 클립 없이 주치의가 로봇 콘솔에서 지시하는 완전히 체내 로봇 적용을 위해 확장된 것입니다. 15, 17.

이 논문의 목표는 최소 침습 간 절제 수술 중 간혈류를 조절하기 위해 쉽게 구할 수 있는 수술 도구(표준 크기인 14-16 Fr 적색 고무 간헐적 요로 카테터)를 이용한 로봇 적응 기법의 영상을 제시하는 것입니다. 이 기술은 우리가 아는 한, 이전에 로봇 수술에 사용될 수 있는 기술이 없었으며, 상당한 비용, 수술 기법 변경, 또는 추가 절개 부위 또는 새로운 장치 추가를 필요로 하지 않고도 체내 프링글 기법을 더 쉽게 구현할 수 있게 할 수 있습니다.

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프로토콜

결정 요청은 eIRB 27976에 따라 오리건 보건과학대학교 기관심사위원회에 제출되었고 승인되었습니다. 수술 중 영상 사용에 대한 사전 동의를 얻었습니다. 수술 절차의 일부는 영상 1에서 확인할 수 있습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 마취 유도 후에는 환자를 로봇 침대에 고정시키고, 왼쪽을 약간 아래로 향한 역트렌델렌버그 약 20° 각도에 눕힙니다.
  2. 외과의사가 선호하는 방법을 사용하여 폐복을 달성하고, 오른쪽 쇄골 중간선에서 배꼽 바로 위에 카메라 포트를 두 번째 로봇 팔로 삽입합니다. 오른쪽 앞겨드로이선에 R1을, 왼쪽 쇄골 중간선에 R3을, 왼쪽 앞겨드랑이선에 R4를 삽입합니다.

2. 올가미의 제작

  1. 체내 프링글 장치를 만들어. 멸균된 14-16 Fr 빨간색 고무 카테터 장치를 구입하고, 카테터를 아이렛 끝에서 15-20cm 떨어진 곳에서 절단하세요. 깔때기 끝을 잘라낸 다음, 분리된 깔때기 조각을 너비 방향으로 반으로 잘라 올가미 목을 만듭니다. 목을 빨간 고무 카테터의 15-20cm 부분 위에 올려놓으세요. 카테터의 원위 끝을 목에 끼워 밀폐형 올가미를 만듭니다( 그림 1 참조).
  2. 복부 삽입 준비해. 올가미의 크기를 줄이거나 키우기 위해 목을 조여 적절한 맞춤과 움직임의 용이함을 확보하세요. 카테터를 환자에게 삽입하기 전에 카테터의 고리를 풀고 목을 약간 카테터의 직선 부분에 대고, 삽입 준비를 하세요.

3. 외과적 접근법

  1. 루프가 없는 카테터를 보조 포트나 12mm 로봇 포트 중 하나를 통해 환자에게 삽입합니다.
  2. 간십이지장 인대를 박리하세요. 수술 부위를 막는 유착을 제거하고 이색 부분을 통해 간십이지장 인대를 노출시킵니다. 윈슬로우 공에 충분히 접근할 수 있도록 필요한 만큼 간십이지장 인대를 골격화합니다.
  3. 프링글을 위한 올가미를 놓으세요. 카테터의 직선 부분을 윈슬로우 공과 십이지장 간인대 주위를 통과시킵니다. R3 기구를 통해 올가미 목을 잡아 겸자가 다른 재료를 잡을 수 있게 하세요. 카테터의 직선 부분의 내측과 측면을 R3 기구에 전달하여 카테터가 올가미 목 부분을 통과하도록 합니다. 필요에 따라 올가미의 목을 조였다 풀어 간유입이 적절히 중단되고 회복되도록 하세요( 그림 2 참조).

4. 수술 후 단계 및 관리

  1. 외과의사가 더 이상 체내 혈관 조절이 필요 없을 때는 로봇 포트나 복강경 보조 포트 중 하나를 통해 빨간 고무 카테터를 다시 제거하세요.
  2. 로봇을 분리하고 로봇 포트 부위의 절개를 피하 흡수성 봉합사로 봉합합니다.
  3. 임상적 의심에 따라 수술 후 헤모글로빈/헤마토크릿을 확인하세요.

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결과

이 방법은 쉽게 구할 수 있는 빨간색 고무 카테터를 이용해 프링글 기법을 시행함으로써 주치의가 지속적으로 통제할 수 있게 하며, 침대 곁 보조 조조와 적절한 조임 기법 부재 사이의 오류 가능성을 최소화합니다. 지난 3년간 총 8명의 환자(평균 연령 47.8세± 15.5세, 평균 BMI 33.2 ± 6.1)가 이 붉은 고무 카테터 올가미 기법을 사용한 단일 외과의에 의해 로봇 간 절제술을 받았으며, 다른 Pringle 기법을 사용한 환자 12명(평균 연령 62.9세± 16.4세, 평균 BMI 31.5 ± 10.3)은 다른 Pringle 기법을 사용했습니다(표 1 참조). 이 중 3명(15%)은 간 전이성 질환으로 1차 진단을 받았고, 8명(40%)은 1차 담낭 질환, 9명(45%)은 1차 간 질환 진단을 받았습니다(표 2 참조). 빨간 고무 카테터 기법과 다른 기법 간 수술 시간 차이는 없었으며(255 ± 69...

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토론

간혈관 조절은 모든 간 절제 접근법에서 매우 중요합니다; 그러나 RLR은 이전 복강경 요구사항과 달리 선임 외과의의 자율적 통제에 특정한 도전을 제기합니다. 간헐적 프링글 기법은 간 절제 중 출혈을 조절하는 데 효과적이고 안전한 기법임이 입증되었으나, 이를 로봇 콘솔에서 사용할 체내 기술로 전환하는 것은 아직표준화되지 않았습니다.

제안된 도식을 활용한 즉시 사용 가능한 도구를 활용한 저희 방법은 문헌에서 설명된 올가미 조작법을 독특하게 변형하여 미끄러짐 없이 적절한 조임, 시간에 민감한 폐색 해제 능력, 그리고 고위 외과의사 의존적 사용을 보장하며, 수술 중 출혈과 불필요한 허혈 시간을 줄여 RLR 기간 내에 발생할 수 있습니다. 이전 기법들은15명이 부족했던 반면,

이 프로토콜의 핵...

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공개 사항

저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

저자들은 이 논문에서 설명된 원본 방법론과 영상 기여에 대해 Patrick Worth 박사에게 감사를 표합니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
14-16 Fr 다목적 요도 카테터음유시인277716부드럽고 붉은 고무 요도 카테터
카디에르 겸자R2 외과420049, 470049왼손에 사용되는 주요 로봇 기구, 간십이지장 인대 주변의 카테터 위치
메릴랜드 양극성 겸자R2 외과420172, 470172깔때기 끝을 올가미 조이기로 위치시키는 오른손잡이 로봇 기구
영구 전기소작 후크R2 외과420183, 470183접착 제거에 사용되는 소작 후크

참고문헌

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