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방법 논문

트라베큘로톰 터널링 트라베큘로플라스티(3T): 원발성 개방각 녹내장에 대한 단계별 수술 프로토콜

197 조회수

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DOI:

10.3791/70148

⸱

2026년 5월 29일

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1Chengdu Integrated TCM ' Western Medicine Hospital, 2Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 트라베큘로톰 터널링 트라베큘로플라스티(3T)를 설명하는데, 이는 트라베큘라 절개, 슐렘관(SC) 확장, 인장 봉합 이식을 포함하는 최소 침습 녹내장 수술로, 생리적 수류 배출을 복원하는 데 포함됩니다.

초록

원발성 개방각 녹내장(POAG)은 질병 진행을 지연시키기 위해 지속적인 안압(IOP) 감소가 필요합니다. 전통적인 여과 수술은 효과적이지만, 심각한 조직 손상, 수술 후 합병증, 장기적인 흉터와 관련이 있습니다. 최소 침습 녹내장 수술(MIGS)은 더 안전한 대안이지만, 불완전한 안압 감소나 슐렘관(SC)의 장기적인 구조적 불안정성으로 인해 제한될 수 있습니다.

트라베큘로톰 터널링 트라베큘로플라스티(3T)는 생리적 수성 유출을 복원하면서 트라베큘라 메쉬워크(TM) 구조를 보존하기 위해 고안된 새로운 MIGS 기법입니다. 이 절차는 세 가지 주요 단계로 구성됩니다: 트라베큘로토메를 이용한 트라베큘라 창문 삽입, 점탄성 매개 척추 확장, 그리고 장기적인 관 개완을 유지하기 위한 장력 봉합사 삽입. 이 글에서는 3T 시술에 대한 단계별 수술 프로토콜과 함께 교육 영상을 제공합니다. 단일 기관 비비교 사례 시리즈의 대표 결과는 3T가 유의미한 안압 감소, 항녹내장 약물 의존성 감소, 낮은 합병증률과 연관됨을 보여줍니다. 이 프로토콜은 3T의 표준화된 임상 구현을 촉진하고, 최소 침습 녹내장 시술을 수행하는 외과의사들에게 실질적인 교육 자료를 제공하는 것을 목표로 합니다.

서론

녹내장은 전 세계적으로 돌이킬 수 없는 실명의 주요 원인이며, POAG가 가장 흔한 아형입니다. 3T 절차는 트라베큘라 메쉬워크(TM)의 기계생물학적 펌프 이론에 기반하며, TM은 TM을 기계적 미세환경에 반응하는 생체역학적 구조로 설명합니다. 이 시스템의 구조적·기능적 완전성은 TM 세포와 조직의 생물학적 특성에 의해 유지됩니다2. 단일 센터 사례 시리즈의 예비 결과에 따르면 3T는 유의미한 안압 감소, 약물 의존 감소, 낮은 합병증률과 관련이 있습니다3. 높은 안압은 질병 진행의 유일한 조절 가능한 위험 요인으로 남아 있습니다. 트라베클렉토미는 오랫동안 POAG의 외과적 골드 스탠다드였지만, 심각한 조직 외상, 높은 합병증률, 장기적인 흉터 위험 등 그 한계가 더 안전한 대안 모색을 촉진했습니다 5,6.

MIGS는 조직 파괴를 최소화하면서 생리적 수성 유출을 회복하는 더 안전한 선택지를 제공합니다. 하지만 기존 MIGS 기법에는 뚜렷한 한계가 있습니다. GATT는 효과적으로 IOP를 낮추지만, 원형 TM 절개가 필요해 TM 손상이 심하고 하이퍼종 및 염증 발생률이 비교적 높게 발생합니다 7,8. 반면, CP와 ABiC는 TM 구조를 보존하지만 유출 확장이 제한되어 IOP 감소는 미미하고, 후기 SC 붕괴 또는 폐쇄 위험이 있어 장기적 결과를 위협할 수 있습니다9.

이러한 한계를 해결하기 위해 교신저자인 왕닝리 교수는 3T를 개발했습니다. 3T 설계는 TM의 기계생물학적 펌프 이론에 기반을 두고 있으며, TM을 기계적 미세환경에 반응하는 생체역학적 펌프로 개념화합니다10. 이 절차는 세 가지 중요한 단계로 구성됩니다: (1) 트라베큐로토미(TM 절개를 만들어 유출 경로를 확보하는 것); (2) 터널링—점탄성 재료로 SC를 확장하는 것; 그리고 (3) 척추성형술—척추 내에 장력 봉합사를 삽입하여 지속적인 지지를 제공하는 수술.

긴장 봉합사는 두 가지 메커니즘을 통해 결과를 개선할 것으로 기대됩니다: (a) 척추 개활을 물리적으로 유지하고 늦은 붕괴를 방지하는 것; 그리고 (b) 기계적 장력을 생성하여 기계생물학적 경로를 통해 TM 세포 활동을 증진시켜 TM 생체역학적 펌프 기능을 보존하는 데 도움을 줄 수 있다11. GATT와 비교했을 때, 3T는 더 제한된 TM 교란을 달성하여 출혈과 염증을 줄일 수 있습니다. ABiC와 비교할 때, 장력 봉합사는 SC 붕괴를 방지하는 내구성 있는 해결책을 제공합니다.

설계상 3T는 TM 구조를 보존하면서 IOP 감소가 필요한 POAG 환자와 복합 백내장 수술을 받는 환자에게 적합하며, 이 절차는 백내장 적출과 원활하게 통합될 수 있습니다. 이 글은 3T 시술에 대한 단계별 수술 프로토콜과 전용 교육 영상을 제공하여 표준화된 임상 시행을 촉진하고 임상의들을 위한 포괄적인 교육 자료 역할을 합니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 청두 통합 중의학 및 서양 의학 병원 윤리위원회(2024.XJS.005)로부터 승인을 받았습니다. 임상시험 등록이 완료되었으며; 등록 번호는 ChiCTR2500099671입니다. 교육 목적으로 영상 제작 전에 모든 환자로부터 사전 동의를 받았습니다.

1. 포함 기준

  1. 다음 포함 기준을 사용하세요: 동의 서명 시 18세에서 75세 사이, 모든 성별; 최대 내약적 치료에도 불구하고 POG가 21 mmHg> 수술적 적응증을 나타내는 POAG; 이전에 녹내장 수술이나 안구 수술이 없었으며, 각각 검사/영상(UBM/AS-OCT)으로 전형이 확인된 상태입니다. 허용되는 시술에는 SLT 및 결막하 임플란트 제거가 포함됩니다; 수술 의향을 확인하고 모든 수술 전후 검사를 완료해야 합니다.

2. 제외 기준

  1. 각막 불투명성 또는 구조적 각도 이상으로 인해 명확한 각각 시각 또는 안전한 수술 조작이 불가능한 환자는 제외하고; 안구 외상 또는 수술 이력이 있어 SC 완전성을 손상시킬 수 있으나, 영상 검사(UBM/AS-OCT)가 관이 개폐되고 구조적으로 온전함을 확인하지 않는 한; 영상 검사로 관 완전성이 확인되지 않는 한 GATT/iStent 이식/트라베클렉틱 수술을 받은 경우; 최대한의 약물 치료에도 불구하고 잘 조절되지 않는 말기 녹내장 또는 진행성 녹내장; 안압에 영향을 미치는 질환(예: 갑상선 안과 질환, 포도막염)과 같은 금기; 시야를 손상시키는 동반질환(예: 신경학적 장애, 두개내 종양); 중증 심폐질환 또는 진행성 악성 종양; 수술 전 또는 수술 후 검사 불완전한 경우, 임신 또는 수유 또는 연구자가 등록을 불가피하게 하는 기타 기준.

3. 수술 전 준비

  1. 환자 신원을 확인하고 서면 동의서를 받으세요. 인체 측정(키, 체중), 활력 징후(체온, 혈압), 무작위 혈당 모니터링 등 정기 수술 전 평가를 실시하세요.
  2. 혈액학적 지표(완전 혈구 수치), 생화학적 프로필(간 및 신장 기능 검사), 감염병 선별검사(B형 간염 혈청학, 응고 연구, 염증 지표)를 포함한 실험실 평가를 수행합니다. 은폐성 안구 감염을 차단하기 위해 눈관 세척을 시행합니다.
  3. 수술 부위에 잘못된 시술을 방지하기 위해 표준화된 수술 부위 표시 프로토콜을 사용하여 수술 눈에 표시하세요.

4. 3T 수술의 수술 기법

  1. 필로카르핀 안약을 3회 10분 간격으로 3회 투여하여 동공을 수축시키세요.
  2. 전신마취를 투여하세요. 국소 마취를 시행할 경우, 주위마취와 국소 마취를 함께 투여합니다; 불충분한 경우, 1% 리도카인(0.1–0.2 mL 희석 1:1)을 보조합니다. 녹내장 환자에게는 실명 위험이 있으므로 후근근 차단술에 주의해야 합니다.
  3. 각막 변두막 시계 시간을 나타내는 수술용 마커를 사용하세요: 오른쪽 눈은 3시부터 7시, 왼쪽 눈은 6시부터 10시까지입니다. 절개 부위를 명확히 확인하기 위해 메스 칼날에 염색을 하세요.
  4. 10-0 폴리프로필렌 IOL 봉합사 한 가닥을 12cm 길이로 잘라내고, 곡선 바늘은 유지하세요.
  5. 환자에 대해 측두측근 또는 상측두근 위치에 서 있습니다. 현미경을 눈 대비 30–45° 바깥쪽으로 기울이고, 환자의 머리를 코 쪽/아래쪽으로 기울이세요(미세카테터 삽입 전에 조절 가능).
  6. 카테터 배치 및 봉합 장력에 대한 수술 중 지침
    1. 카테터가 SC에 들어간 후 올바르게 위치한 것으로 간주하라면, 교각경 검사 시 SC에 제대로 들어가는 것이 명확히 보이는데, 이는 GATT 절차에서의 카테터 조작과 동일합니다.
    2. 마이크로카테터 끝에는 위치가 보이는 마커가 있으며, 마이크로카테터가 SC를 통과할 때 그 위치가 보입니다. 전진 중 저항이 나타나면(척추 막힘 신호), 전진을 멈추고 미세카테터를 제거한 후 소모망 박공 절개를 통해 반대 방향으로 전진을 시도합니다.
    3. 막힘에 대한 촉각 및 시각적 단서를 확인하세요: 캐닐레이션 중 SC 폐색이 발생하면 저항이 뚜렷하게 느껴지며, 미세카테터의 끝 마커는 움직이지 않습니다.
    4. 표적 봉합 장력 은 상대적인 정량적 개념입니다. 매듭 만들기 전에 앞방 방을 얕게 하고 안압을 낮추고; 매듭을 묶을 때는 봉합사를 부드럽게 조여 주세요. 전방 챔버가 재형성되고 IOP가 회복된 후, 봉합사는 일정 수준의 장력을 얻고 소뇌 펌프 기능과 함께 움직일 수 있습니다. 최종 성공적인 구성은 매듭이 슈발베선(SW) 위에 위치하고 봉합사가 SC 루멘 내에 있을 때 이루어집니다.
  7. 전방 챔버 안정성 유지
    1. 챔버 깊이를 유지하고 붕괴나 데스메 막 박리를 방지하기 위해 적절한 양의 점탄성을 사용하세요.
    2. 만약 하이백종이 시야를 가릴 경우, 희석된 에피네프린(1:10)을 전방에 주입하여 지혈을 하고, 이후 세척하여 시야를 맑게 되찾으세요.
    3. 섬유망과 슐렘관을 최적의 사각경 시술로 시각화하기 위해 투명한 각막, 개방 각도, 수축된 동공(필로카르핀 전처리 시술 포함)을 확인하세요.
    4. 복합 시술에서는 전방 방이 깊어질 수 있으므로 렌즈 추출 후 현미경 각도와 앞지자리 렌즈 위치를 조정하여 각도 시각화를 최적화합니다.

5. 주요 실행 단계 (그림 1 참조)

  1. 보조 15° 칼로 하측두림부(오른쪽 눈) 또는 상비강변연(왼쪽 눈)에 점탄성 주입을 하여 IOP를 약 30 mmHg로 올린 후, 상측두엽 또는 측두측두엽 가장자리에 1.8mm 투명 각막 주 절개를 합니다.
  2. 보조 절개 부위에 미세카테터를 미리 적재하세요.
  3. 소모 칼날을 사용해 하비강 또는 비강 TM과 척추 내벽에 2mm 절개를 만듭니다.
  4. 절개 부위를 점탄성 확장하여 개폐를 유지하고 미세카테터 통과를 원활하게 합니다. 역류가 발생하면 점탄성 식도염을 사용해 밀어내고 미세카테터 삽입을 용이하게 하세요.
  5. 마이크로카테터 팁을 반시계 방향으로 SC에 삽입하고, 2–3 시계 위치마다 점탄성 장치를 투여하여 관 확장을 시행합니다. 360° 한 바퀴 돌 후 카테터를 절개 부위에서 약 1시계 위치, SC 밖으로 앞으로 옮겨 외부화를 용이하게 합니다.
  6. 보조 절개를 만들고 카테터 끝을 외부로 내보냅니다(~2 mm). 끝에서 1–2mm 떨어진 10-0 곡선 폴리프로필렌 봉합사를 이중 매듭으로 묶어; SC 외상을 예방하려면 트리플 매듭을 피하세요.
  7. 봉합된 미세카테터 끝을 전방 챔버로 당기고, 2–3 시계 위치마다 점탄성 마법을 투여하면서 봉합선을 SC 안으로 당깁니다. 카테터가 360° 후퇴를 마치고 3–5mm 외부 봉합선을 남기고 눈 밖으로 나올 때까지 계속한 후 결찰 부위를 절단합니다.
  8. 창문 부위를 점탄성 검사로 각각시경(~60° 개구부)으로 확대하세요.
  9. 곡선 봉합 바늘을 전방에 삽입하고, 반대쪽 봉합선 끝 아래에 실을 끼운 뒤 각막 림버스를 통해 나옵니다. 봉합사 엉킴을 방지하기 위해 반대쪽 봉합선 끝 위쪽에 실을 끼우지 마세요.
  10. 곡선 봉합 바늘을 각막 변두막을 통해 다시 삽입하고 변연 궤적을 따라 표면적으로 통과시킵니다.
  11. 곡선 바늘을 보조 절개를 통해 전방으로 삽입하고 각막 변두막을 통해 나옵니다. 과잉 봉합선을 다듬기 전에 외부에 약 10mm 정도 남겨두세요.
  12. 양쪽 봉합 끝을 보조 절개에 걸어 넣으세요.
  13. 전방에 점탄성 세척기를 사용해 안압을 낮추세요.
  14. 수술용 매듭(세 개의 묶음)을 시행하고 봉합사를 다듬으세요.
  15. 앞방 방을 세척하고, 매듭을 각도에 맞게 조정하며, 각막 절개 부위에 수분을 공급하고 방을 복원하세요. 가스를 주입해 IOP를 약간 올리고 시술을 마무리하세요.

6. 3T 백내장 복합 수술

참고: 3T 수술을 시작하기 전에 백내장 수술을 완료하세요. 백내장 수술과 3T 모두 같은 1차 절개를 사용하세요. 3T 시술 자체는 백내장 수술과 결합될 때 수정되지 않습니다.

  1. 1.8–2.2mm 크기의 미세 절개를 만드세요.
    참고: 심부의 깊이를 유지하고 합병증을 피하기 위해 절개 크기를 유지하세요.
  2. 인공수정체를 이식하세요.
  3. 캡슐러 백에서 점탄성 물질을 제거하세요.
  4. 동공을 수축시키세요.
  5. 전방에 점탄성 주입을 다시 넣어.
  6. 3T 수술 단계를 진행하세요.

7. 주요 수술 합병증의 관리

  1. 출혈
    1. 출혈이 적고 시야가 가려지지 않는다면 수술을 계속하세요. 출혈이 심하면 희석된 에피네프린(1:10)을 주입하고, 세척한 뒤 점탄성 주입을 반복하세요.
  2. 미세카테터 폐색
    1. 막힘이 발견되면 카테터를 빼고 방향을 바꾸고 다시 진입하세요. 장애물이 계속된다면 GATT로 전환하세요.
  3. SC 찢어짐
    1. 파열이 <150°라면 시술을 계속하세요. ≥150°라면 변환을 고려하세요.
  4. 수술 후 안압 급증
    1. IOP 급증은 보통 수술 후 첫 주 이내에 발생하지만 수술 후 최대 한 달까지 나타날 수 있으며, 이는 IOP ≥30 mmHg로 정의됩니다. 스테로이드 점안액 복용을 중단하고 국소 IOP 저하제를 추가하세요. IOP가 >30 mmHg로 유지된다면 경구용 탄산무수화물효소 억제제를 고려하세요. 안압이 >40 mmHg일 경우 전방 방 천자를 시행하세요.
      참고: 대부분의 경우는 며칠 내에 정상으로 돌아옵니다.

8. 수술 후 약물 프로토콜

  1. 항생제 안약을 하루 4회 4주 동안 투여하세요.
  2. NSAIDs(비스테로이드 소염소 염소염) 점안액을 3개월간 투여하세요.
    참고: 이는 기관별 선호를 반영합니다; 짧은 과정이나 대체 과정도 사용될 수 있습니다.
  3. 프레드니솔론 아세테이트 안약을 1주일간 투여하세요.
    참고: IOP 반동이 발생하면 중단하세요.
  4. 수술 후 1주일부터 필로카르핀 안약을 시작하세요(3개월간 하루 3회).
    참고: 이는 기관별 선호를 반영합니다; 더 짧은 기간이나 누락이 고려될 수 있습니다.

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결과

연구 대상 및 사례 분포
2022년 12월부터 2023년 9월까지 청두 통합 중의학 및 서양의학병원의 단일 수술팀이 POAG 환자 42명(눈 42개)을 대상으로 3T 시술을 시행했습니다. 연구 기간 동안 포함 기준을 충족하는 연속된 환자들은 선정 편향 없이 등록되었습니다. 포함된 모든 사례는 단독 3T 수술을 받았으며; 이 연구에는 백내장 수술 복합 사례가 등록되지 않았습니다. 모든 수술은 경험 많은 녹내장 외과의(LZZ)가 한 명에 의해 수행되었습니다. 수술 후 평가는 1일, 1주, 1개월, 3개월, 6개월, 1년, 2년에 수행되어 안압, 최적 교정 시력(BCVA), 안압 감소 약물 수, 2년 성공률 및 합병증률을 평가하였습니다. 합병증으로는 IOP 급증, 하이퍼종, 사이클로투석, 얕은 전방 심실, 안시염이 포함되었습니다.

각각시경 검사를 통해 수술 후 각도 해부학을 관찰하였습니다(...

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토론

1차 POAG에서 방유물 유출에 대한 저항성 증가는 주로 TM과 SC의 미세구조적 변화에서 비롯되며, 여기에는 조직 강성, SC 붕괴, TM14, 15, 16의 생체역학적 펌핑 기능 저하가 포함됩니다. 이러한 병리 기전에 대응하여 교신저자는 3T 시술을 개발하였는데, 이는 생리적 수성 유출 경로를 트라베클로토미, 점탄성 확장, 인장 봉합선 삽입의 세 단계를 통해 재구성하는 최소 침습 기법입니다(그림 3).

기존 MIGS 절차와의 현실적 비교
GATT와 비교할 때, 3T는 원형 절개가 아닌 제한된 TM 절개(약 2mm)만 만들어 이론적으로 하이퍼종과 수술 후 염증 위험...

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공개 사항

저자들은 이해 상충을 선언할 필요가 없습니다.

감사의 글

이 연구는 쓰촨성 전통중의학관리청(보조금 번호 2024MS471)의 재정 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
무딘 후크 스레더쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-S600
각막 가위쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-V220
이중 거울 고니오프리즘볼크 옵티컬 주식회사G-2
안구 내 겸자쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-E315
수정체 이식 겸자쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-I310
렌즈 매니퓰레이터 훅쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-S520
마이크로캡슐로헥시스 겸자(굽은 팁)쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-C140
미세카테터미국 뉴사이트 메디컬 유한회사 / 톈진 USIGHTS 안과 기술 유한회사.아이트랙 250A / USIGHTS UC100
미세결막 가위쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-V250
마이크로 잠금장치 겸자쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-E161S
마이크로 바늘 홀더쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-N420
마이크로 플랫폼 겸자쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-E160
미세 이빨 겸자쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-E140
안과 통치쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-M100
단일 거울 고니오프리즘볼크 옵티컬 주식회사G-1 (VG1)
스레드 포크쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-C810
반나스 가위쑤저우 밍런 의료기기 유한회사.MR-V295
증 스의 척추절개 칼비얼펑 (현재 빌리 메디컬 그룹)IF-8006D4

참고문헌

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