방법 논문

급성 뇌경색 환자의 신경 기능 회복을 위한 조기 재활 중재: 메타분석

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DOI:

10.3791/70254

⸱

2026년 7월 24일

 ,  , 
1Department of Neurology, Yixing People's Hospital, 2Department of Rehabilitation, Yixing People's Hospital

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 주로 동아시아 연구를 대상으로 한 메타분석을 수행하여 급성 뇌경색 환자의 조기 재활 중재가 신경학적 회복에 미치는 효능을 평가하는 재현 가능한 방법을 제시합니다.

초록

급성 뇌경색은 상당한 신경학적 장애를 유발하며, 조기 재활 기반 개입의 효과는 여전히 불확실합니다. 이 메타분석은 이들이 신경학적 회복에 미치는 영향을 평가하였습니다. PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science, China National Knowledge Infrastructure를 검색하여 조기 재활 기반 개입과 표준 치료를 비교한 무작위 대조 시험을 찾았습니다. 제한적 최대우도와 하르퉁-냅 조정을 가진 무작위효과 모델이 적용되었고, 편향 위험은 코크란 편향 위험 2 도구를 사용해 평가하였다. 재활 요소가 없는 약물 재관류 치료를 평가한 1건의 비RCT 1건을 제외하고, 711명의 환자를 대상으로 한 8개의 무작위대조시험(RCT)이 1차 분석에 포함되었습니다. 조기 재활 결과, 국립보건원(NIH) 뇌졸중 척도 점수가 유의하지 않은 개선 경향이 나타났습니다(SMD: -2.75; 95% 신뢰구간: -5.94에서 0.45; I2 = 95.5%; τ2 = 3.84), 예측 구간은 넓게 95%(-9.74에서 4.25)입니다. 인지 결과 역시 중재에 유리한 비유의적 추세를 보였다(SMD: -0.89; 95% 신뢰구간: -1.87에서 0.09). 조기 재활이 신경학적 회복을 지원할 수 있지만, 뚜렷한 임상 이질성, 선택적 보고 우려, 그리고 주로 동아시아 근거 기반이 신뢰도와 일반화를 제한합니다. 표준화된 개입 보고를 포함한 더 크고 방법론적으로 엄밀한 임상시험이 필요합니다.

서론

급성 뇌경색, 흔히 허혈성 뇌졸중으로 알려진 이 질환은 전 세계 뇌졸중 사례의 약 87%를 차지하는 중요한 전 세계 보건 과제입니다1. 이 상태는 뇌의 특정 부위로 가는 혈류가 차단되어 빠른 신경 세포 사멸과 심각한 신경학적 결손으로 이어질 수 있습니다2. 매년 약 1,370만 건의 신규 뇌졸중 환자가 발생하므로, 공중보건과 사회경제적 구조에 대한 부담이 상당합니다3.

지난 수십 년간 급성 뇌경색 관리는 순수한 급성 의학적 개입에서 재활의 조기 시작으로 크게 변화해왔습니다. 전통적으로 재활 노력은 초기 사건 후 며칠 또는 몇 주 동안 지연되는 경우가 많았는데, 이는 뇌가 휴식 기간이 필요하다는 가정 때문이었습니다. 그러나 신경가소성에 대한 이해의 발전은 뇌가 손상 후 급성 단계에서도 놀라운 재조직과 적응 능력을 가지고 있음을 입증했습니다. 동물 모델의 메타분석은 실험적 뇌졸중 이후 초기에 시작된 과제별 훈련이 시냅스 생성과 수지상 재형성을 통해 기능 회복을 촉진한다는 것을 확인했습니다7.

조기 재활 개입 개념은 급성 뇌경색 관리에서 유망한 접근법으로 떠올랐습니다. 이 메타분석에서 사용된 '조기 재활'은 뇌졸중 증상 발현 후 약 72시간(3일) 이내에 재활 기반 치료 프로그램을 시작하는 것으로 운영적으로 정의됩니다; 일부 연구에서는 <24시간이라는 '초초기' 창을 사용했습니다. 그러나 독자들은 포함된 연구들이 이 창이 얼마나 정확히 정의되고 보고되었는지에 차이가 있음을 주목해야 합니다. 조기 재활은 물리치료, 작업치료, 언어치료, 전기침술, 인지 재활 운동 등 다양한 중재를 포함합니다. 기본 원리는 손상의 급성 단계에서 뇌의 가소성이 높아져 신경학적 회복을 촉진하고 장기적인 기능 결과를 개선하는 데 있습니다.

본 연구에서 '신경학적 기능'은 주로 국립보건원(NIHSS)에서 평가한 뇌졸중 심각도의 임상적 측정과 표준화된 인지 기능 검사로 측정된 인지 상태를 의미합니다. NIHSS는 의식 수준, 안구 운동, 시야, 사지 근력, 감각 기능, 언어 등의 구성 요소를 평가하는 반면, 인지 검사는 방향, 기억, 실행 기능과 같은 영역을 포함할 수 있습니다. 이러한 포괄적인 운영화는 뇌졸중 회복의 다면적 특성을 특징짓는 데 도움을 줍니다.

조기 재활 개입의 잠재적 이점은 다면적입니다. 신경생리학적 관점에서 보면, 조기 가동과 목표 운동은 장기간 움직임 정지의 부정적인 영향을 완화할 수 있는데, 예를 들어 근육 위축과 심폐 기능 저하와 같은 것들이 유럽 뇌졸중 기구 합의 지침11에서 입증되었습니다. 또한, 재활 활동에 조기에 참여하면 영향을 받은 사지의 학습된 비사용 현상을 방지할 수 있는데, 이는 델파이 방법론을 통해 실질적으로 연구되어 장기적인 회복을 방해할 수 있습니다12. 심리학적 관점에서 조기 재활은 환자의 동기 부여를 유지하고 뇌졸중 후 우울증과 불안을 예방하는 데 역할을 할 수 있으며, 이들은 회복 경로에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다13.

이론적 가능성에도 불구하고, 조기 재활의 효과를 뒷받침하는 실증적 증거는 엇갈렸습니다. 여러 연구에서 조기 재활을 받는 환자들 사이에서 표준 치료를 받는 환자들보다 신경학적 기능과 기능적 독립성이 향상되었다고 보고했습니다14,15. 반대로, 다른 연구들은 전통적인 재활 일정보다 조기 개입이 상당한 이점을 입증하지 못했습니다16,17. 이러한 불일치는 연구 설계의 이질성, 재활 프로토콜의 시기와 강도 차이, 결과 측정의 차이, 그리고 뇌졸중 회복의 본질적 복잡성 등에서 기인할 수 있습니다.

이 주제에 대한 수많은 이전 리뷰 논문에도 불구하고, 현재의 메타분석은 연구가 적고 이질성이 높은 근거 기반 연구에 적합한 견고한 통계 방법을 사용한다는 점에서 차별화됩니다. 구체적으로, 이 분석은 제한된 최대우도(REML) 추정을 사용하는데, 이는 연구 수가18개일 때 기존의 DerSimonian-Laird(DL) 방법보다 편향이 적은 분산 추정치를 제공합니다. 또한, Hartung-Knapp(HK) 조정은 신뢰구간(CI)에 적용되어, 이질성 추정치의 불확실성을 고려하여 표준 Wald형 접근법보다 더 넓고 보수적인 구간을 생성합니다. 이러한 방법론적 선택은 다양한 개입 유형과 집단으로 인해 연구 간 변동성이 높을 것으로 예상되는 현재의 근거 기반에서 특히 중요합니다. 더불어, 예측 간격은 향후 연구에서 실제 효과의 예상 범위를 나타내는 것으로 보고되며, 이는 기존 메타분석에서 일상적으로 제공되지 않지만 임상 의사결정에 필수적인 결과입니다18. 분석은 또한 영어와 중국 문헌 데이터를 통합하고, 다양한 분석 접근법을 통해 이질성 출처를 체계적으로 조사하며, 증거의 지리적 집중으로 인한 한계를 명확히 다룹니다.

독자들이 처음부터 인지해야 할 주요 한계는 포함된 연구들이 운동 재활 단독부터 약물-재활 프로그램 및 전기침술 결합에 이르기까지 이질적인 개입 범위를 아우른다는 점으로, 이는 통합과 해석에 중요한 도전 과제를 초래합니다. 따라서 본 분석은 단일 통합 효과를 추정하는 것만큼이나 이질성 특성화에 중점을 둡니다.

이러한 고려사항을 고려하여, 본 메타분석은 급성 뇌경색 환자의 신경 기능 회복에 대한 조기 재활 기반 중재가 미치는 영향을 평가하는 것을 주된 목표로 수행되었으며, 현대적 통계 방법을 활용하여 이질성을 적절히 반영하고 임상적으로 의미 있는 불확실성 추정치를 제공하였습니다.

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프로토콜

이 연구는 윤리적 검토와 참여자 동의의 대상이 아닙니다.

1. 문헌 검색 전략

  1. 다음 전자 데이터베이스에 접근할 수 있습니다: PubMed/MEDLINE, Cochrane 중앙 임상시험 등록부, Embase, Web of Science Core Collection, 그리고 중국 국가지식인프라(CNKI).
  2. PubMed에서는 불 연산자 AND를 사용해 세 개의 용어 블록을 결합하여 검색 전략을 구성합니다.
  3. 중재 블록에서는 PubMed 고급 검색 빌더에 다음 검색 문자열을 입력하세요: ('조기 재활' 또는 '조기 동원' 또는 '조기 보행' 또는 '초조기 재활' 또는 '초조기 재활' 또는 '조기 재활 중재' 또는 '조기 재활 치료' 또는 '급성 재활' 또는 '조기 작업 치료' 또는 '조기 신경재활').
  4. 상태 차단 항목에는 다음과 같이 입력하세요: ('뇌경색' 또는 '뇌경색' 또는 '허혈성 뇌졸중' 또는 '뇌혈관 사고' 또는 'CVA' 또는 '급성 뇌졸중' 또는 '뇌 허혈' 또는 '뇌 허혈').
  5. PubMed에서 개입 블록과 상태 블록을 다음 방법으로 결합하세요: (개입 블록) 및 (상태 블록). 검색 및 내보내기 결과를 연구 정보 시스템(RIS) 형식으로 실행하세요.
  6. 이 검색 문법을 각 추가 데이터베이스에 맞게 조정하여 의료 주제 제목 용어를 해당 통제 어휘(예: Embase의 Emtree)로 대체하고 필드 태그를 조정합니다. CNKI의 경우, 핵심 용어를 중국어 동등어로 번역하고 주제와 키워드 필드를 사용하세요.
  7. 초기 검색 시 언어나 날짜 제한은 적용하지 마십시오.
  8. 전자 검색을 보완하여 포함된 모든 연구 및 관련 체계적 문헌고찰의 참고문헌 목록을 수동으로 선별하세요. 포함된 각 논문을 열고 참고문헌 목록을 확인한 후 데이터베이스 검색에 포함되지 않은 추가 잠재적 자격이 있는 연구를 찾아보세요.
  9. Google Scholar와 Web of Science를 사용하여 포함된 모든 연구에 대해 순방향 인용 추적을 수행합니다. 구글 스칼라에서 포함된 각 연구를 찾아 '인용된 사람'을 클릭하여 적격성 논문을 선별하세요.
  10. 주요 임상시험 등록기관(ClinicalTrials.gov, 세계보건기구 국제 임상시험 등록 플랫폼)에서 미발표 완료 임상시험 중 검색어에 해당하는 연구를 검색하세요.
    참고: 현재 검색은 다섯 개의 주요 데이터베이스를 포함했습니다. VIP, 완팡, 시노메드, 스코퍼스 등 추가 데이터베이스는 검색되지 않아 잠재적 한계가 있습니다. 이 검토의 향후 업데이트에서는 누락 연구 위험을 줄이기 위해 데이터베이스 범위를 확장하는 방안을 고려해야 합니다.

2. 학습 선발 및 선발

  1. 데이터베이스 검색에서 확인된 모든 기록을 체계적 검토 관리 소프트웨어(예: Covidence)로 가져오세요. 프로젝트 대시보드로 이동해 가져오기를 선택한 후 내보낸 모든 RIS/BibTeX 파일을 업로드한 후 가져오기를 확인하세요.
  2. 소프트웨어의 자동 중복 제거 기능을 사용해 중복 기록을 제거하세요. 코로비던스에서는 화면 탭으로 이동하세요; 중복은 자동으로 플래그됩니다. 중복된 항목을 검토하고 삭제를 확인하세요. 고유 기록이 잘못 병합된 적이 없는지 수동으로 확인하세요.
  3. 제목과 초록 수준에서 모든 기록을 심사할 두 명의 독립 심사자를 지정하세요. 각 심사자는 각각 별도로 로그인하여 블라인드 평가를 보장합니다.
  4. 각 기록을 '포함', '제외', '아마도'로 분류하세요. 제목과 초록이 연구가 아래에 정의된 인구, 개입, 비교 및 결과 기준을 충족하는지 여부를 판단합니다.
  5. 최소 한 명의 리뷰어가 '포함' 또는 '아마도'로 표시된 기록을 전체 텍스트 검토로 진행하세요.
  6. 기관 도서관 서비스, 상호대차, 또는 직접 저자 연락을 통해 잠재적 자격이 될 수 있는 모든 연구 전문을 조회할 수 있습니다.
  7. 전체 텍스트 검토 시 다음 포함 기준을 적용하세요:
    1. 연구가 RCT임을 확인하세요. 환자 집단이 급성 뇌경색으로 확인된 성인 환자(≥18세)로 구성되어야 합니다.
    2. 중재가 뇌졸중 후 약 72시간 이내에 시작되는 조기 재활 기반 프로그램이어야 하며(24시간 이내에 시작하면 초조기 치료가 가능하다).
    3. 대조군이 표준 치료 또는 지연 재활을 받도록 하세요. 연구가 다음 결과 중 적어도 하나 이상을 보고하는지 확인하세요—NIHSS 점수, 전체 반응률, 인지 기능 점수; 추적 관찰 기간은 ≥28일입니다.
  8. 재활 성분이 없는 약물학적 재관류 치료(예: 재조합 조직형 플라스미노겐 활성화제[rtPA])를 포함한 주요 중재 연구는 제외하는데, 그러한 연구는 재활 효과를 평가하지 않습니다.
  9. 위 포함 기준을 충족하지 못하는 연구는 제외하십시오. 소프트웨어나 스프레드시트에 각 전체 텍스트 기사의 제외 사유를 문서화하세요.
  10. 두 평가자 간의 의견 차이는 대면 또는 가상 미팅을 예약하여 해결하세요. 각 불일치 기록을 항목별로 논의하며, 전체 텍스트와 포함 기준을 참고하세요. 최종 합의 결정을 기록하세요.
  11. 특정 기록에 대해 합의에 이르지 못하면 중재를 위해 세 번째 심사관과 상담하여 중재된 결정을 기록하세요.
  12. 선별 완료 후, 식별된 기록 수, 중복 삭제 기록 수, 검토된 기록, 평가된 전체 텍스트, 포함 또는 제외된 연구 수를 이유와 함께 문서화하는 선호 보고 항목(PRISMA) 흐름도를 생성합니다.
    참고: 모든 기록이 심사되고 흐름도가 최종 확정되면 심사 단계가 완료됩니다.

3. 데이터 추출

  1. 스프레드시트 애플리케이션(예: Microsoft Excel)에서 표준화된 데이터 추출 양식을 만드세요.
  2. 다음 열을 포함하세요: 연구 식별자(제1저자 및 연도), 중재군 및 대조군 표본 크기, 참가자 인구통계(평균 연령, 성 분포), 중재 유형(예: 운동 재활, 전기침술, 복합 약물-재활 포함), 시작 시점(뇌졸중 후 몇 시간), 보고된 세션의 빈도 및 강도, 중재 프로그램의 기간, 대조군 치료 설명, 사용된 결과 지표, 주요 평가 지점의 연속 결과에 대한 평균 및 표준편차(또는 표준오차), 이분법 결과의 사건 수와 총 참가자, 추적 관찰 기간.
  3. 각 포함된 연구에서 데이터를 추출할 두 명의 독립 심사자를 지정합니다. 각 심사자는 추출 양식을 따로 작성합니다. 완료 후 두 데이터셋을 셀별로 비교하세요. 출처 문서를 함께 재검토하고 수정된 값을 기록하여 불일치를 해결하세요.
  4. 누락되거나 불명확한 데이터가 있는 연구의 경우, 교신저자에게 이메일로 연락해 보세요. 답변을 받기까지 최소 2주를 기다려야 가능한 데이터를 진행하세요.
    참고: 데이터 추출 단계는 모든 포함된 연구에 대해 양 평가자가 모든 추출 변수에 합의할 때 완료됩니다.

4. 품질 평가

  1. 2019년 8월 또는18년 이후 버전인 Cochrane Risk of Bias 2(RoB 2) 도구를 사용하여 포함된 모든 RCT의 편향 위험을 평가합니다.
  2. 각 연구는 다음 다섯 가지 영역에서 평가합니다: 무작위화 과정에서 발생하는 편향(D1), 의도된 개입에서 발생한 편향(D2), 결과 데이터 누락에 의한 편향(D3), 결과 측정 편향(D4), 보고 결과 선택 편향(D5).
  3. 각 영역별로 RoB 2 도구의 모든 신호 질문에 답하고, 도구에 제공된 알고리즘에 따라 '낮은 편향 위험', '일부 우려 사항', '높은 편향 위험' 중 하나를 평가합니다.
  4. RoB 2 알고리즘에 따른 도메인 수준 평가를 바탕으로 각 연구에 대한 전반적인 편향 판단 위험을 도출합니다: 모든 도메인이 낮으면 전체 '저위험', 적어도 한 도메인이 우려를 제기하지만 고위험이 없는 경우 '일부 우려', 그리고 적어도 한 도메인이 고위험이면 '고위험'입니다.
  5. 두 명의 평가자가 독립적으로 평가를 수행하도록 하세요. 도메인별로 판단을 비교하세요. 합의된 토론을 통해 의견 차이를 해결하며, 원본 연구와 RoB 2 지침 문서를 참고하세요. 합의에 도달하지 못하면 세 번째 심사위원과 상담하세요.
  6. robvis R 패키지 또는 동급 시각화 도구를 사용하여 도메인 간 비율 표시 요약 그래프와 연구별 도메인 수준 판단 표시 표시 신호등 그래프를 생성하세요.
    참고: 품질 평가 단계는 모든 연구가 평가되고 그래프가 생성되면 완료됩니다.

5. 통계 분석

  1. R 소프트웨어(버전 4.3.1 이상)를 설치하세요. R 콘솔을 열고 다음 실행을 통해 필요한 패키지를 설치하세요: install.packages(c('meta', 'metafor')). library(meta)와 library(metafor)로 패키지를 불러오세요.
  2. 연속 결과(예: NIHSS 점수, 인지 기능 점수)의 경우, metafor의 escalc() 함수를 사용하여 각 연구별로 표준화 평균 차이(SMD)와 95% 신뢰구간을 계산하고, 측정값 = 'SMD'를 사용한다.
  3. 이분법적 결과(예: 전체 응답률)의 경우, escalc() 함수를 사용하여 각 연구별로 위험비(RR)와 95% 신뢰구간(측정 = 'RR')을 계산합니다.
  4. REML 추정이 포함된 무작위 효과 모델을 사용하여 효과 크기를 합산합니다. R에서 다음 메타 패키지를 사용하여 메타분석을 실행합니다: m <- metacont(n.e, mean.e, sd.e, n.c, mean.c, sd.c, studlab, data, sm = 'SMD', method.tau = 'REML', hakn = TRUE). 또는 metafor에서 rma() 함수를 사용하여 메서드 = 'REML' 및 test = 'knha'를 사용할 수 있습니다.
    참고: hakn = TRUE(메타 패키지) 또는 test = 'knha'(metafor 패키지)일 때 HK 조정이 자동으로 적용됩니다. 이 조정은 표준 Wald 유형 접근법보다 더 넓고 보수적인 CI를 만들어내며, 특히 연구 수가 적을 때 중요합니다18,19.
  5. 통계적 이질성을 평가하려면 I2 통계량(연구 간 차이에 의한 분산 비율), τ2 (절대 연구 간 분산), 그리고 코크란 Q 검정(p < 0.10은 유의미한 이질성을 나타냅니다)을 분석합니다. 이 값들은 메타분석 결과물에 자동으로 보고됩니다.
  6. 향후 연구에서 예상되는 진짜 효과 범위를 추정하기 위해 95% 예측 구간을 계산하세요. 메타 패키지 출력에서는 무작위 효과 모델이 적합될 때 예측 구간이 자동으로 보고됩니다. 이 구간을 CI와 함께 보고하세요.
  7. 개입 유형(재활 단독 vs. 약물 겸 재활)과 시기(초조기[<24시간] vs. 초조기[24–72시간])에 따른 사전 지정된 하위 그룹 분석을 수행한다. update() 함수를 사용하거나 metacont()에서 하위 그룹 인자를 지정하세요. Q-between 통계량을 사용하여 하위 그룹 차이를 검정합니다.
  8. 민감도 분석을 수행하려면 무작위 연구 또는 편향 위험이 높은 연구는 제외하고 RCT만으로 제한합니다. 제외 전후의 통합 추정치와 이질성 통계를 비교하세요.
  9. 퍼널()를 사용해 표준 깔때기 플롯을, metafor 패키지를 사용해 윤곽 강화 깔때기 플롯을 생성하여 잠재적 출판 편향을 평가합니다. 비대칭이 있는지 육안으로 점검하세요.
    참고: 연구 수가 적기 때문에 공식 검정(예: 에거 검정)은 약할 수 있으므로 신중하게 해석해야 합니다. 통계 분석 단계는 모든 통합 추정치, 하위 그룹 분석, 민감도 분석, 출판 편향 평가가 생성되고 기록되면 완료됩니다.
  10. 민감도 및 하위 그룹 분석 후에도 상당한 이질성이 지속되면, rma() 함수를 이용해 연구 수준 공변량(예: 타이밍 윈도우, 병용 치료 상태)을 이용해 탐색적 메타 회귀를 수행하여 이질성 원인에 대한 가설을 도출합니다.
    참고: 일반적으로 연구 수가 적기 때문에 이러한 분석은 가설 생성에만 해당합니다.

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결과

종합 문헌 검색은 PubMed(n = 74), Cochrane Library (n = 57), Embase(n = 12), Web of Science(n = 20), CNKI(n = 365)의 528개 잠재적 관련 기록을 처음 확인했습니다. 중복 기록을 제거한 후에도 274개의 고유 기록이 남아 있어 심사를 위해 남았습니다. 제목 및 초록 검토 후, 186건의 기록이 초기 선별 기준을 충족하지 못해 제외되었습니다. 나머지 88건의 기록은 추록 수준에서 선별되었으나, 부적절한 연구 설계, 관련 결과 부족, 조기 재활 프로토콜 미포함 등 다양한 이유로 제외되었습니다. 이로써 19개의 전문문 논문이 자격 심사를 받게 되었습니다. 철저한 평가 후, 10편의 전문문 논문이 포함 기준을 충족하지 못하거나 이용 불가로 제외되어 9편의 연구가 포함 평가를 받았습니다.

수정된 포함 기준에 따라—즉, 1차 검사 중재에 재활 요소가 포함되...

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토론

이 메타분석은 급성 뇌경색 환자에서 조기 재활 기반 중재가 신경 기능 회복에 미치는 효능을 평가하였습니다. 711명의 참가자를 포함한 8개의 RCT(1차 종합)에 대한 종합 분석은 이 분야에서 증거 종합의 잠재적 이점과 상당한 도전 과제에 대한 중요한 통찰을 제공합니다. HK 조정을 이용한 REML 추정을 이용한 1차 분석에서는 조기 재활 기반 중재에서 NIHSS 점수가 개선되는 추세가 나타났으며(SMD: -2.75; 95% 신뢰구간: -5.94에서 0.45), 상당한 이질성(I2 = 95.5%)과 넓은 예측 구간(-9.74에서 4.25)을 보였으며, 이는 실제 치료 효과에 대한 상당한 불확실성을 나타냈다.

통계적 유의성에 이르지는 못했지만, 개선 추세는 뇌졸중 이후 급성기의 신경가소성에 대한 이해가 새롭게 이루어지고 있습니다. 신경가소성의 '임계 창' 개념은 뇌가 뇌졸중 직후 시기에 재조직과 적응 ...

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공개 사항

저자들은 이 연구가 잠재적인 이해 충돌로 해석될 수 있는 상업적 또는 금융적 관계가 전혀 없는 상태에서 수행되었다고 주장합니다.

재료

```html
이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
CNKI清华大学/CNKIhttps://www.cnki.net/
Cochrane Library코친 협력https://www.cochranelibrary.com/
Cochrane RoB 2 도구코친 협력https://www.riskofbias.info/
CovidenceVeritas Health Innovationhttps://www.covidence.org/
EmbaseElsevierhttps://www.embase.com/
Google ScholarGoogle LLChttps://scholar.google.com/
메타 R 패키지CRANhttps://cran.r-project.org/package=meta
메타포 R 패키지CRANhttps://cran.r-project.org/package=metafor
Microsoft ExcelMicrosoft Corporationhttps://www.microsoft.com/excel
PubMed/MEDLINE미국 국립 의학 도서관https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
R 소프트웨어(버전 4.3.1+)R 재단https://www.r-project.org/
robvis R 패키지CRANhttps://cran.r-project.org/package=robvis
Web of ScienceClarivate Analyticshttps://www.webofscience.com/
```

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