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증례 보고

간세포암을 동반한 원발성 간 림프종: 증례 보고

90 조회수

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2026년 9월 11일

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1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

비정형적인 임상 특징과 다발성 림프절 병증을 보이는 간세포암(HCC) 환자에서는 원발성 간 림프종(PHL)의 가능성을 주의 깊게 살펴야 합니다. 수술 중 병변에서 예상치 못한 인도시아닌 그린(ICG) 강화가 나타나면, 철저한 평가 후 절제술을 고려해야 합니다.

초록

본 증례 보고는 PHL과 관련된 진단적 어려움을 강조하고 이에 따른 진단 전략을 제시함으로써, 특히 임상적 양상과 영상학적 특징이 비정형적인 HCC 환자에서 임상의가 PHL 가능성에 대해 주의를 기울여야 함을 역설합니다. 단순히 ICG 결과가 양성이라는 점만으로 결정을 내리기보다는, 수술 중 ICG 영상을 통해 새롭게 발견된 병변의 특징, 환자의 전신 상태 및 수술적 위험도를 종합적으로 평가한 후 절제 여부를 결정할 것을 권장합니다. 본 연구에서는 HCC를 동반한 PHL 확진 사례에 대해 후향적 분석을 수행하였습니다. 이는 HCC가 의심되는 상황에서도 간 병변을 진단할 때 PHL의 가능성을 배제해서는 안 되며, 따라서 적극적인 스크리닝이 필요함을 시사합니다. ICG 영상은 수술 중 병변 검출률을 높이는 보조적 도구로 활용될 수 있으나, 수술적 절제 대상으로 고려되지 않는 소량 병변에 대해서는 그 임상적 가치가 제한적입니다.

서론

원발성 간 림프종(PHL)은 간의 림프 조직 또는 잔존 조혈 조직에서 기원하는 매우 희귀한 결절 외 림프종으로1, 모든 비호지킨 림프종의 0.016% 미만을 차지합니다2. 다양한 영상학적 징후와 특이적인 임상 증상의 부재로 인해, PHL은 종종 간세포암(HCC) 또는 기타 간 종괴 병변으로 오진됩니다2,3. 대부분의 환자는 상복부 통증, 발열, 체중 감소와 같은 비특이적 증상을 보이며, 일반적인 실험실 검사 소견으로는 젖산 탈수소효소(LDH) 및 알칼리성 인산분해효소(ALP) 수치의 상승이 포함됩니다4,5.

PHL과 HCC의 감별 진단은 임상적으로 중요한 의미를 갖습니다. HCC는 전 세계적으로 가장 흔한 원발성 간암입니다. HCC와 PHL 모두 영상 진단 시 동맥기 조영 증강을 보이는 단일 간 병변으로 나타날 수 있으나, 치료법은 매우 다릅니다. HCC는 주로 외과적 절제술, 중재적 치료 또는 표적 치료로 치료하는 반면, PHL은 전신 화학요법이 필요합니다6,7. 오진은 불필요한 침습적 치료로 이어지거나 최적의 치료 시기를 놓치게 할 수 있습니다. PHL과 HCC가 공존하는 사례가 간혹 보고되기는 하지만, 기존 문헌은 주로 병리학적 진단에 집중되어 있으며, 수술 전 감별 진단 전략, 영상학적 특징의 비교 및 임상적 의사결정 경로에 관한 논의는 여전히 제한적입니다7,8,9.

최근 몇 년 사이, 간 수술에서 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상법이 점점 더 널리 사용되고 있습니다10. 이 기술의 원리는 정상 간세포가 유기 음이온 수송 폴리펩타이드(OATP8)를 통해 ICG를 흡수한 후 담관을 통해 빠르게 배출하는 반면, 종양 조직은 담즙 배출 장애로 인해 ICG를 보유하게 되어 형광 대조가 형성된다는 것입니다11. HCC의 경우, 고분화 암세포는 OATP8 매개 흡수 기능은 부분적으로 유지하지만 배출 기능은 손상되어 "신생물 형광"이 나타납니다. 이와 대조적으로, 림프조혈계 종양인 PHL은 ICG를 흡수하는 간세포 특유의 능력이 없습니다. PHL의 영상 기전은 종양이 주변 간 조직을 압박하여 ICG 배출이 지연됨으로써 특징적인 "고리 모양 형광"이 형성되는 것에 기인할 수 있습니다12,13.

ICG 기술의 핵심 가치는 수술 전 영상 진단으로 확인되지 않은 잠재적 병변을 검출할 수 있다는 점에 있습니다. 연구에 따르면 ICG 형광 영상 촬영은 간 표면에서 직경 2 mm 정도로 작은 미세 병변까지 검출할 수 있는 것으로 나타났습니다14. 본 연구에서 수술 중 ICG 형광 영상 촬영을 통해 기존 영상 진단에서 놓친 PHL 병변을 성공적으로 확인하였으며, 이는 희귀 간 종양 검출에 있어 ICG의 독보적인 가치를 입증합니다. ICG 형광 영상 촬영은 민감도가 매우 높지만, 수술 중 형광 양성 병변의 절제 여부는 종합적인 평가를 바탕으로 결정해야 합니다. 전형적인 형광 병변은 절제를 고려할 수 있는 반면, 비전형적인 형광 병변의 절제 결정은 신중한 평가 후에 이루어져야 합니다. 또한, 다발성 림프절 비대를 동반한 간 종양 환자의 경우, 감별 진단 항목에 PHL을 포함해야 합니다.

본 보고서는 PHL과 공존하는 HCC의 병리적으로 확진된 사례를 제시하며, 잠재적 병변 검출에 있어 ICG 형광 영상의 가치와 감별 진단을 위한 핵심 사항에 초점을 맞추어 유사한 희귀 사례의 진단 및 관리에 지침을 제공하고자 합니다.

증례 발표:

본 증례 분석은 2024년 7월 정기 신체 검사 중 간 병변이 발견되어 본원에 내원한 57세 남성 환자를 대상으로 합니다. 환자는 무증상 상태였으며, 발열, 오한, 심혈관 증상 또는 메스꺼움, 구토, 복부 불편감과 같은 위장관 증상은 없었습니다. 환자의 병력으로는 한 달간 지속된 이차성 고혈압을 동반한 원발성 알도스테론증이 있었으며, 40년간의 과도한 흡연(하루 20개비) 및 만성 알코올 섭취(에탄올 기준 하루 60 g) 이력이 확인되었습니다.

진단, 평가 및 계획:

조영 증강 MRI(그림 1A,B)에서 간의 V/VIII 구역에 약 45 mm × 42 mm × 50 mm 크기의 종괴가 관찰되었으며, 형태학적 특징은 간세포암(HCC)과 일치합니다. 또한, 조영 증강 영상에서 유의미한 조영 증강을 보이지 않는 종괴가 좌측 외측엽에서 발견되었습니다. 조영 증강 CT 스캔(그림 2A,B) 결과, 간 좌엽의 종괴는 정맥기 및 동맥기 모두에서 간 실질과 동일하게 보였으며, 유의미한 조영 증강은 관찰되지 않았습니다. 이는 MRI 검사 결과를 확인시켜 주며, 간의 V/VIII 구역에 위치한 종괴가 간세포암임을 강력히 시사합니다. 신체 검사에서 환자의 주요 양성 소견은 우상복부의 경미한 압통이었으며, 그 외 다른 유의미한 이상 소견은 관찰되지 않았습니다. 실험실 검사 결과, 종양 표지자는 carcinoembryonic antigen (CEA) 6.83 ng/mL, alpha-fetoprotein (AFP) 6.89 ng/mL로 나타났습니다. 간 기능 지표 중 alanine aminotransferase (ALT)는 23.9 IU/L, ALP는 110.3 IU/L였으며, LDH는 정상 범위 내에 있었습니다. 신장 기능 파라미터는 혈청 크레아티닌 64 µmol/L, 추정 사구체 여과율 (eGFR) 119.59 mL/min/1.73 m2로 나타났으며, 감염성 질환 스크리닝의 8가지 항목은 모두 음성이었습니다. (부록 표 1에 상기 보조 검사 결과가 요약되어 있습니다.)

위의 근거를 바탕으로 영상 검사를 실시한 결과, 간의 V구역과 VIII구역에서 간세포암(HCC)의 특성과 일치하는 공간 점유성 병변이 확인되었습니다. 환자의 간 및 신장 기능이 양호하고 전반적인 건강 상태가 좋으며 수술 금기 사항이 없음을 고려하여, 2024년 8월 21일에 수술을 진행하였습니다.

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프로토콜

수술은 표준 절차에 따라 수행되었으며 윤리 승인을 받았습니다. 본 연구는 광저우 의과대학 제3부속병원 윤리 위원회의 허가를 받았습니다(의학 윤리 위원회 승인 번호: [2025] No. 038). 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 연구 내용과 방법은 의학 윤리 규범 및 요구 사항을 준수하였습니다. 연구에 사용된 시약 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비:

  1. 금식 및 수분 제한: 흡인성 폐렴의 위험을 줄이기 위해 마취 유도 전 8시간 동안 고형식을, 2시간 동안 투명 액체 섭취를 제한하였다15.
  2. 기계적 장 정결: 수술 전날 14:00부터 배출물이 맑아질 때까지 2000 mL의 폴리에틸렌 글리콜-전해질 용액을 복용하였다.
  3. 피부 탈지 및 소독: 수술 전날 저녁과 수술 당일 아침에 배꼽 부위에 특히 주의하며 전신 샤워를 두 번 실시하였으며, 아침에 멸균 가운을 착용하였다.
  4. 형광 조영제 투여: 적절한 근적외선 형광 영상 촬영을 위해 수술 2일 전 병동 간호사가 0.2 mg/kg의 indocyanine green을 정맥 주사하였으며, 아나필락시스 위험에 대비하여 응급 소생 장비를 즉시 사용할 수 있도록 준비하였다16.
  5. 사전 동의: 집도의가 절제 범위, 형광 내비게이션의 위험성 및 추가 병변의 처치 방안에 대해 다시 한번 설명하였으며, 이후 환자 또는 법적 대리인이 수술 동의서에 서명하였다.
  6. 진입 전 점검: 탈착식 의치, 시계, 목걸이, 귀걸이 및 안경을 제거하였고, 방광을 비운 후 환자를 제한된 수술 구역으로 안내하였다.

2. 수술 절차:

  1. 마취 및 자세 설정.
    1. 기관 내 삽관을 통한 전신 마취.
    2. 앙와위, 다리 벌림, 20° 역 트렌델렌부르그(reverse-Trendelenburg) 자세, 15° 좌측 경사, 신장 브릿지 미사용.
  2. 기복 형성 및 트로카 배치.
    1. 복강 외 기복 형성을 방지하기 위해, 1 cm 배꼽 상부 Veress 바늘을 통해 복강 내 배치를 확인한 후 12 mm Hg의 기복을 형성하였다17.
    2. 5-트로카 기법을 사용하여 5개의 포트(5/12 mm)를 삽입하고, 이를 3방향 스톱콕 및 기복 튜브에 연결하였다.
  3. 형광 매핑 및 검증 체크포인트: 두 개의 수술 중 검증 체크포인트(구역 V/VIII 및 구역 IV)는 수술 전 영상 소견을 바탕으로 수술 전에 전향적으로 정의되었으며, 수술 과정 동안 일관되게 적용되었다.
    1. 첫 번째 검증 지점(구역 V/VIII): HCC의 전형적인 강한 ICG 형광과 일치하는 55 mm × 40 mm 면적의 저에코 조직이 확인되었다. 조직의 경도는 단단했다. 이 영역은 이후 절제를 위해 초음파 절삭기로 표시하였다.
    2. 두 번째 검증 지점(구역 IV): 주변 간 실질보다 신호 강도가 높은 20 mm × 30 mm 면적의 비정상 형광이 우연히 검출되었으며, 이는 해당 병변의 성격이 주 병변과 다름을 시사했다. 수술 중 해당 부위는 촉진 시 단단하고 딱딱한 것으로 확인되었으며, 이후 절제를 위해 초음파 절삭기로 표시하였다.
    3. 가시성 기준: 병변은 형광 모드에서 육안으로 명확하게 보여야 하며, 최소 검출 가능 병변 직경은 ≥20 mm여야 한다.
  4. 간 유입 혈류 제어.
    1. 간십이지장인대를 박리하고 테이프로 묶었다.
    2. 간헐적 Pringle법: 15분 클램핑 / 5분 해제 주기.
  5. 실질 절제.
    1. 간 실질을 초음파 절삭기와 양극성 소작기로 순차적으로 분리하였으며, 스테이플러(스테이플 크기: 35 mm × 2.5 mm)를 사용하여 간 실질과 간내 혈관을 절단하였다.
    2. ≥ 2 mm 구조물은 클램핑 후 3-0 봉합사로 결찰하였으며, < 2 mm 구조물은 클립으로 처리하였다.
  6. 검체 회수.
    1. 구역 5/8 검체는 130 mL 백에, 구역 4 검체는 60 mL 백에 넣었다.
    2. 상처 파종(wound seeding)을 방지하기 위해 두 검체 모두 12 mm 포트를 통해 온전하게 추출하였다.
  7. 절제면 관리: 활동성 출혈은 양극성 전기소작기로 제어하였으며, 더 큰 결손 부위는 가시 봉합사(barbed suture)로 폐쇄하고 피브린 글루와 흡수성 혈관 밀폐 의료용 접착제(모델: 2 mL)로 밀봉하였다.
  8. 배액 및 폐쇄.
    1. 우측 간하 공간과 구역 4 절제 부위에 각각 배액관을 배치하였으며, 두 관 모두 우측 외측 복벽을 통해 외부로 빼낸 후 7-0 실크로 고정하였다.
    2. 기구 및 거즈 수를 확인하여 정확성을 확인한 후, 근막 결손 부위를 폐쇄하고 피부를 피하 봉합하였다.
  9. 수술 파라미터 기록.
    1. 총 수술 시간: 300 min.
    2. 수술 중 출혈량: 200 mL.
    3. 수혈 여부: 없음.

3. 수술 후 관리:

  1. 회복 모니터링.
    1. 회복실(PACU)에서 1시간 동안 관찰하였으며, Steward 점수가 4점 이상일 때 병동으로 복귀하였습니다.
    2. 지속적 심전도(ECG) 및 혈중 산소포화도(SpO2) 측정₂ 24시간 동안 모니터링하였습니다.
  2. 배액관 관리.
    1. 두 배액관 모두 멸균 밀폐백에 연결하였으며, 일일 배액량과 특성을 기록하였다.
    2. 제거 기준: < 하루 20 mL의 비담즙성 액체가 배출되었습니다. 22-Fr 배액관은 수술 후 5일째에, 14-Fr 배액관은 수술 후 6일째에 제거되었습니다.
  3. 조기 가동 및 식이.
    1. 6시간 후 체위 변경을 실시하였으며, 24시간 이내에 보행을 시작하였다.
    2. 식이는 48시간 이내에 맑은 액체식에서 전액체식, 그리고 일반식 순으로 단계적으로 진행되었으며, 하루 500 kcal의 경장 영양을 추가로 공급하였다.
  4. 실험실 후속 조치.
    1. 수술 후 1, 3, 5일째에 전체 혈구 계산(CBC) 및 간/신장 기능 검사를 실시하였다.
    2. ALT/AST가 < 100 U/L, 총 빌리루빈(TBil) 정상 및 감염 증상 없음을 확인하여 퇴원 준비 절차를 시작하였다.
  5. 퇴원 기준
    1. 72시간 이상 무열, 절개 부위 건조, 배액관 모두 제거, 독립 보행 가능.
    2. 수술 후 10일째(POD 10) 퇴원하였으며, 7일 후 외래 진료소에서 봉합사를 제거하고 보조 화학요법을 위해 종양내과로 전원되었다.

4. 수술 후 화학요법 요법:

  1. 1차 화학요법 주기.
    1. 1일차: 화학요법 전, 중증 호중구 감소증 및 설사는 치료 중단이 필요한 용량 제한 독성이므로 기저 전혈구 수와 간 기능을 확인합니다18; 그 후 카테터 유도하 복강 및 간동맥 조영술 + 경카테터 간동맥 화학색전술(TACE) + 간동맥 접근 경로 확보를 위한 간동맥 카테터 삽입을 시행합니다. 같은 날, oxaliplatin 130 mg, fluorouracil 0.65 g, calcium folinate 400 mg을 간동맥 카테터를 통해 주입하고, fluorouracil 3.6 g의 48시간 지속 주입을 시작합니다.
    2. 2일차: 간동맥 카테터를 통한 fluorouracil의 지속 주입을 계속하여 총 48시간 주입량을 완료합니다.
    3. 3일차: 말초 정맥을 통해 irinotecan 275 mg을 투여하는 전신 화학요법을 시행합니다.
    4. 4일차: 말초 정맥을 통해 Sintilimab을 투여합니다. 주기 간 간격은 약 1개월입니다.
  2. 2차 화학요법 주기: 1차 화학요법 주기의 전체 요법을 반복합니다.

5. 수술 후 CT 추적 관찰: 수술 8개월 후에 CT 스캔을 시행하였습니다.

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결과

프로토콜이 계획대로 수행되었습니다. 다음 결과는 각 주요 프로토콜 단계에 해당합니다. 수술 중 형광 영상 촬영을 통해 간 왼쪽 외엽 주변부에서 20 x 30 mm 크기의 단단한 종괴를 확인하였습니다(그림 3A,B; 수술 절차는 보충 영상 1 참조). 또한, 간 구역 V/VIII에서 종양 병변이 확인되었으며, 이 역시 수술 중 형광 유도 하에 절제되었습니다. 병리학적 검사 결과, 간 구역 V/VIII의 병변은 약 50 mm x 40 mm x 40 mm 크기의 중분화 간세포암으로 판명되었습니다(그림 4A,B,C). 조직학적 유형은 약 70%의 소주형과 약 30%의 가성선관형으로 구성됩니다. 특히, 위성 결절, 미세혈관 침범 또는 신경 침범은 관찰되지 않았습니다. 면역조직화학 검사 결과: AFP (−), CD10 (−), CD34 (간 정...

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토론

PHL은 매우 희귀합니다2. PHL의 진단을 위해서는 세 가지 기준을 충족해야 합니다: (1) 간 기능 부전의 임상적 징후; (2) 촉진 가능한 림프절 병증의 부재 및 원격 림프절 병증의 방사선학적 증거 부재; (3) 말초혈액 도말 검사상 백혈병 소견의 부재19. 모든 연령대에서 발생할 수 있으며, 남녀 비율은 약 2-3:1입니다. PHL의 발병 기전은 여전히 불분명하지만, EBV (Epstein-Barr virus), HCV (Hepatitis C virus), HIV (Human Immunodeficiency Virus), HTLV (Human T-cell Lymphotropic Virus)를 포함한 감염, 간경변, 전신성 홍반성 루푸스 및 면역억제 요법과 관련이 있습니다. 특히, HCV 감염은 PHL과 밀접한 관련이 있습니다20. 연구에 따르면 PHL 환자의 예후는 이전에 보고된 것보다 ...

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공개 사항

모든 저자는 이해상충이 없음을 선언하였습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
흡수성 재생 산화 셀룰로오스 지혈 부직포 Ethicon LLC2082
양극 응고기Covidien Ltd.LF1537
연결 바늘Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.해당 없음
연결관Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
내시경 클립Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
형광사해당 없음해당 없음
배액관Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLCF22, F14
결찰 클립Guona TechnologyJ10-5
회수백 130mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
회수백 60mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
흡수성 혈관 밀봉 의료용 접착제Saixes Biotechnology Co., Ltd.2 mL
스테이플러 35/네일 창고 35*2.5Ethicon Endo-Surqery, LLCCDH35A / VASECR35
봉합사Ethicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
3방향 커넥터Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
초음파 절삭기Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

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