증례 보고

간세포암을 동반한 원발성 간 림프종: 증례 보고

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2026년 9월 11일

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1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

비정형적인 임상 특징과 다발성 림프절 병증을 보이는 간세포암(HCC) 환자에서는 원발성 간 림프종(PHL)의 가능성을 주의 깊게 살펴야 합니다. 수술 중 병변에서 예상치 못한 인도시아닌 그린(ICG) 강화가 나타나면, 철저한 평가 후 절제술을 고려해야 합니다.

초록

본 증례 보고는 PHL과 관련된 진단적 어려움을 강조하고 이에 따른 진단 전략을 제시함으로써, 특히 임상적 양상과 영상학적 특징이 비정형적인 HCC 환자에서 임상의가 PHL 가능성에 대해 주의를 기울여야 함을 역설합니다. 단순히 ICG 결과가 양성이라는 점만으로 결정을 내리기보다는, 수술 중 ICG 영상을 통해 새롭게 발견된 병변의 특징, 환자의 전신 상태 및 수술적 위험도를 종합적으로 평가한 후 절제 여부를 결정할 것을 권장합니다. 본 연구에서는 HCC를 동반한 PHL 확진 사례에 대해 후향적 분석을 수행하였습니다. 이는 HCC가 의심되는 상황에서도 간 병변을 진단할 때 PHL의 가능성을 배제해서는 안 되며, 따라서 적극적인 스크리닝이 필요함을 시사합니다. ICG 영상은 수술 중 병변 검출률을 높이는 보조적 도구로 활용될 수 있으나, 수술적 절제 대상으로 고려되지 않는 소량 병변에 대해서는 그 임상적 가치가 제한적입니다.

서론

원발성 간 림프종(PHL)은 간의 림프 조직 또는 잔존 조혈 조직에서 기원하는 매우 희귀한 결절 외 림프종으로1, 모든 비호지킨 림프종의 0.016% 미만을 차지합니다2. 다양한 영상학적 징후와 특이적인 임상 증상의 부재로 인해, PHL은 종종 간세포암(HCC) 또는 기타 간 종괴 병변으로 오진됩니다2,3. 대부분의 환자는 상복부 통증, 발열, 체중 감소와 같은 비특이적 증상을 보이며, 일반적인 실험실 검사 소견으로는 젖산 탈수소효소(LDH) 및 알칼리성 인산분해효소(ALP) 수치의 상승이 포함됩니다4,5.

PHL과 HCC의 감별 진단은 임상적으로 중요한 의미를 갖습니다. HCC는 전 세계적으로 가장 흔한 원발성 간암입니다. HCC와 PHL 모두 영상 진단 시 동맥기 조영 증강을 보이는 단일 간 병변으로 나타날 수 있으나, 치료법은 매우 다릅니다. HCC는 주로 외과적 절제술, 중재적 치료 또는 표적 치료로 치료하는 반면, PHL은 전신 화학요법이 필요합니다6,7. 오진은 불필요한 침습적 치료로 이어지거나 최적의 치료 시기를 놓치게 할 수 있습니다. PHL과 HCC가 공존하는 사례가 간혹 보고되기는 하지만, 기존 문헌은 주로 병리학적 진단에 집중되어 있으며, 수술 전 감별 진단 전략, 영상학적 특징의 비교 및 임상적 의사결정 경로에 관한 논의는 여전히 제한적입니다7,8,9.

최근 몇 년 사이, 간 수술에서 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상법이 점점 더 널리 사용되고 있습니다10. 이 기술의 원리는 정상 간세포가 유기 음이온 수송 폴리펩타이드(OATP8)를 통해 ICG를 흡수한 후 담관을 통해 빠르게 배출하는 반면, 종양 조직은 담즙 배출 장애로 인해 ICG를 보유하게 되어 형광 대조가 형성된다는 것입니다11. HCC의 경우, 고분화 암세포는 OATP8 매개 흡수 기능은 부분적으로 유지하지만 배출 기능은 손상되어 "신생물 형광"이 나타납니다. 이와 대조적으로, 림프조혈계 종양인 PHL은 ICG를 흡수하는 간세포 특유의 능력이 없습니다. PHL의 영상 기전은 종양이 주변 간 조직을 압박하여 ICG 배출이 지연됨으로써 특징적인 "고리 모양 형광"이 형성되는 것에 기인할 수 있습니다12,13.

ICG 기술의 핵심 가치는 수술 전 영상 진단으로 확인되지 않은 잠재적 병변을 검출할 수 있다는 점에 있습니다. 연구에 따르면 ICG 형광 영상 촬영은 간 표면에서 직경 2 mm 정도로 작은 미세 병변까지 검출할 수 있는 것으로 나타났습니다14. 본 연구에서 수술 중 ICG 형광 영상 촬영을 통해 기존 영상 진단에서 놓친 PHL 병변을 성공적으로 확인하였으며, 이는 희귀 간 종양 검출에 있어 ICG의 독보적인 가치를 입증합니다. ICG 형광 영상 촬영은 민감도가 매우 높지만, 수술 중 형광 양성 병변의 절제 여부는 종합적인 평가를 바탕으로 결정해야 합니다. 전형적인 형광 병변은 절제를 고려할 수 있는 반면, 비전형적인 형광 병변의 절제 결정은 신중한 평가 후에 이루어져야 합니다. 또한, 다발성 림프절 비대를 동반한 간 종양 환자의 경우, 감별 진단 항목에 PHL을 포함해야 합니다.

본 보고서는 PHL과 공존하는 HCC의 병리적으로 확진된 사례를 제시하며, 잠재적 병변 검출에 있어 ICG 형광 영상의 가치와 감별 진단을 위한 핵심 사항에 초점을 맞추어 유사한 희귀 사례의 진단 및 관리에 지침을 제공하고자 합니다.

증례 발표:

본 증례 분석은 2024년 7월 정기 신체 검사 중 간 병변이 발견되어 본원에 내원한 57세 남성 환자를 대상으로 합니다. 환자는 무증상 상태였으며, 발열, 오한, 심혈관 증상 또는 메스꺼움, 구토, 복부 불편감과 같은 위장관 증상은 없었습니다. 환자의 병력으로는 한 달간 지속된 이차성 고혈압을 동반한 원발성 알도스테론증이 있었으며, 40년간의 과도한 흡연(하루 20개비) 및 만성 알코올 섭취(에탄올 기준 하루 60 g) 이력이 확인되었습니다.

진단, 평가 및 계획:

조영 증강 MRI(그림 1A,B)에서 간의 V/VIII 구역에 약 45 mm × 42 mm × 50 mm 크기의 종괴가 관찰되었으며, 형태학적 특징은 간세포암(HCC)과 일치합니다. 또한, 조영 증강 영상에서 유의미한 조영 증강을 보이지 않는 종괴가 좌측 외측엽에서 발견되었습니다. 조영 증강 CT 스캔(그림 2A,B) 결과, 간 좌엽의 종괴는 정맥기 및 동맥기 모두에서 간 실질과 동일하게 보였으며, 유의미한 조영 증강은 관찰되지 않았습니다. 이는 MRI 검사 결과를 확인시켜 주며, 간의 V/VIII 구역에 위치한 종괴가 간세포암임을 강력히 시사합니다. 신체 검사에서 환자의 주요 양성 소견은 우상복부의 경미한 압통이었으며, 그 외 다른 유의미한 이상 소견은 관찰되지 않았습니다. 실험실 검사 결과, 종양 표지자는 carcinoembryonic antigen (CEA) 6.83 ng/mL, alpha-fetoprotein (AFP) 6.89 ng/mL로 나타났습니다. 간 기능 지표 중 alanine aminotransferase (ALT)는 23.9 IU/L, ALP는 110.3 IU/L였으며, LDH는 정상 범위 내에 있었습니다. 신장 기능 파라미터는 혈청 크레아티닌 64 µmol/L, 추정 사구체 여과율 (eGFR) 119.59 mL/min/1.73 m2로 나타났으며, 감염성 질환 스크리닝의 8가지 항목은 모두 음성이었습니다. (부록 표 1에 상기 보조 검사 결과가 요약되어 있습니다.)

위의 근거를 바탕으로 영상 검사를 실시한 결과, 간의 V구역과 VIII구역에서 간세포암(HCC)의 특성과 일치하는 공간 점유성 병변이 확인되었습니다. 환자의 간 및 신장 기능이 양호하고 전반적인 건강 상태가 좋으며 수술 금기 사항이 없음을 고려하여, 2024년 8월 21일에 수술을 진행하였습니다.

프로토콜

수술은 표준 절차에 따라 수행되었으며 윤리 승인을 받았습니다. 본 연구는 광저우 의과대학 제3부속병원 윤리 위원회의 허가를 받았습니다(의학 윤리 위원회 승인 번호: [2025] No. 038). 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 연구 내용과 방법은 의학 윤리 규범 및 요구 사항을 준수하였습니다. 연구에 사용된 시약 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비:

  1. 금식 및 수분 제한: 흡인성 폐렴의 위험을 줄이기 위해 마취 유도 전 8시간 동안 고형식을, 2시간 동안 투명 액체 섭취를 제한하였다15.
  2. 기계적 장 정결: 수술 전날 14:00부터 배출물이 맑아질 때까지 2000 mL의 폴리에틸렌 글리콜-전해질 용액을 복용하였다.
  3. 피부 탈지 및 소독: 수술 전날 저녁과 수술 당일 아침에 배꼽 부위에 특히 주의하며 전신 샤워를 두 번 실시하였으며, 아침에 멸균 가운을 착용하였다.
  4. 형광 조영제 투여: 적절한 근적외선 형광 영상 촬영을 위해 수술 2일 전 병동 간호사가 0.2 mg/kg의 indocyanine green을 정맥 주사하였으며, 아나필락시스 위험에 대비하여 응급 소생 장비를 즉시 사용할 수 있도록 준비하였다16.
  5. 사전 동의: 집도의가 절제 범위, 형광 내비게이션의 위험성 및 추가 병변의 처치 방안에 대해 다시 한번 설명하였으며, 이후 환자 또는 법적 대리인이 수술 동의서에 서명하였다.
  6. 진입 전 점검: 탈착식 의치, 시계, 목걸이, 귀걸이 및 안경을 제거하였고, 방광을 비운 후 환자를 제한된 수술 구역으로 안내하였다.

2. 수술 절차:

  1. 마취 및 자세 설정.
    1. 기관 내 삽관을 통한 전신 마취.
    2. 앙와위, 다리 벌림, 20° 역 트렌델렌부르그(reverse-Trendelenburg) 자세, 15° 좌측 경사, 신장 브릿지 미사용.
  2. 기복 형성 및 트로카 배치.
    1. 복강 외 기복 형성을 방지하기 위해, 1 cm 배꼽 상부 Veress 바늘을 통해 복강 내 배치를 확인한 후 12 mm Hg의 기복을 형성하였다17.
    2. 5-트로카 기법을 사용하여 5개의 포트(5/12 mm)를 삽입하고, 이를 3방향 스톱콕 및 기복 튜브에 연결하였다.
  3. 형광 매핑 및 검증 체크포인트: 두 개의 수술 중 검증 체크포인트(구역 V/VIII 및 구역 IV)는 수술 전 영상 소견을 바탕으로 수술 전에 전향적으로 정의되었으며, 수술 과정 동안 일관되게 적용되었다.
    1. 첫 번째 검증 지점(구역 V/VIII): HCC의 전형적인 강한 ICG 형광과 일치하는 55 mm × 40 mm 면적의 저에코 조직이 확인되었다. 조직의 경도는 단단했다. 이 영역은 이후 절제를 위해 초음파 절삭기로 표시하였다.
    2. 두 번째 검증 지점(구역 IV): 주변 간 실질보다 신호 강도가 높은 20 mm × 30 mm 면적의 비정상 형광이 우연히 검출되었으며, 이는 해당 병변의 성격이 주 병변과 다름을 시사했다. 수술 중 해당 부위는 촉진 시 단단하고 딱딱한 것으로 확인되었으며, 이후 절제를 위해 초음파 절삭기로 표시하였다.
    3. 가시성 기준: 병변은 형광 모드에서 육안으로 명확하게 보여야 하며, 최소 검출 가능 병변 직경은 ≥20 mm여야 한다.
  4. 간 유입 혈류 제어.
    1. 간십이지장인대를 박리하고 테이프로 묶었다.
    2. 간헐적 Pringle법: 15분 클램핑 / 5분 해제 주기.
  5. 실질 절제.
    1. 간 실질을 초음파 절삭기와 양극성 소작기로 순차적으로 분리하였으며, 스테이플러(스테이플 크기: 35 mm × 2.5 mm)를 사용하여 간 실질과 간내 혈관을 절단하였다.
    2. ≥ 2 mm 구조물은 클램핑 후 3-0 봉합사로 결찰하였으며, < 2 mm 구조물은 클립으로 처리하였다.
  6. 검체 회수.
    1. 구역 5/8 검체는 130 mL 백에, 구역 4 검체는 60 mL 백에 넣었다.
    2. 상처 파종(wound seeding)을 방지하기 위해 두 검체 모두 12 mm 포트를 통해 온전하게 추출하였다.
  7. 절제면 관리: 활동성 출혈은 양극성 전기소작기로 제어하였으며, 더 큰 결손 부위는 가시 봉합사(barbed suture)로 폐쇄하고 피브린 글루와 흡수성 혈관 밀폐 의료용 접착제(모델: 2 mL)로 밀봉하였다.
  8. 배액 및 폐쇄.
    1. 우측 간하 공간과 구역 4 절제 부위에 각각 배액관을 배치하였으며, 두 관 모두 우측 외측 복벽을 통해 외부로 빼낸 후 7-0 실크로 고정하였다.
    2. 기구 및 거즈 수를 확인하여 정확성을 확인한 후, 근막 결손 부위를 폐쇄하고 피부를 피하 봉합하였다.
  9. 수술 파라미터 기록.
    1. 총 수술 시간: 300 min.
    2. 수술 중 출혈량: 200 mL.
    3. 수혈 여부: 없음.

3. 수술 후 관리:

  1. 회복 모니터링.
    1. 회복실(PACU)에서 1시간 동안 관찰하였으며, Steward 점수가 4점 이상일 때 병동으로 복귀하였습니다.
    2. 지속적 심전도(ECG) 및 혈중 산소포화도(SpO2) 측정₂ 24시간 동안 모니터링하였습니다.
  2. 배액관 관리.
    1. 두 배액관 모두 멸균 밀폐백에 연결하였으며, 일일 배액량과 특성을 기록하였다.
    2. 제거 기준: < 하루 20 mL의 비담즙성 액체가 배출되었습니다. 22-Fr 배액관은 수술 후 5일째에, 14-Fr 배액관은 수술 후 6일째에 제거되었습니다.
  3. 조기 가동 및 식이.
    1. 6시간 후 체위 변경을 실시하였으며, 24시간 이내에 보행을 시작하였다.
    2. 식이는 48시간 이내에 맑은 액체식에서 전액체식, 그리고 일반식 순으로 단계적으로 진행되었으며, 하루 500 kcal의 경장 영양을 추가로 공급하였다.
  4. 실험실 후속 조치.
    1. 수술 후 1, 3, 5일째에 전체 혈구 계산(CBC) 및 간/신장 기능 검사를 실시하였다.
    2. ALT/AST가 < 100 U/L, 총 빌리루빈(TBil) 정상 및 감염 증상 없음을 확인하여 퇴원 준비 절차를 시작하였다.
  5. 퇴원 기준
    1. 72시간 이상 무열, 절개 부위 건조, 배액관 모두 제거, 독립 보행 가능.
    2. 수술 후 10일째(POD 10) 퇴원하였으며, 7일 후 외래 진료소에서 봉합사를 제거하고 보조 화학요법을 위해 종양내과로 전원되었다.

4. 수술 후 화학요법 요법:

  1. 1차 화학요법 주기.
    1. 1일차: 화학요법 전, 중증 호중구 감소증 및 설사는 치료 중단이 필요한 용량 제한 독성이므로 기저 전혈구 수와 간 기능을 확인합니다18; 그 후 카테터 유도하 복강 및 간동맥 조영술 + 경카테터 간동맥 화학색전술(TACE) + 간동맥 접근 경로 확보를 위한 간동맥 카테터 삽입을 시행합니다. 같은 날, oxaliplatin 130 mg, fluorouracil 0.65 g, calcium folinate 400 mg을 간동맥 카테터를 통해 주입하고, fluorouracil 3.6 g의 48시간 지속 주입을 시작합니다.
    2. 2일차: 간동맥 카테터를 통한 fluorouracil의 지속 주입을 계속하여 총 48시간 주입량을 완료합니다.
    3. 3일차: 말초 정맥을 통해 irinotecan 275 mg을 투여하는 전신 화학요법을 시행합니다.
    4. 4일차: 말초 정맥을 통해 Sintilimab을 투여합니다. 주기 간 간격은 약 1개월입니다.
  2. 2차 화학요법 주기: 1차 화학요법 주기의 전체 요법을 반복합니다.

5. 수술 후 CT 추적 관찰: 수술 8개월 후에 CT 스캔을 시행하였습니다.

결과

프로토콜이 계획대로 수행되었습니다. 다음 결과는 각 주요 프로토콜 단계에 해당합니다. 수술 중 형광 영상 촬영을 통해 간 왼쪽 외엽 주변부에서 20 x 30 mm 크기의 단단한 종괴를 확인하였습니다(그림 3A,B; 수술 절차는 보충 영상 1 참조). 또한, 간 구역 V/VIII에서 종양 병변이 확인되었으며, 이 역시 수술 중 형광 유도 하에 절제되었습니다. 병리학적 검사 결과, 간 구역 V/VIII의 병변은 약 50 mm x 40 mm x 40 mm 크기의 중분화 간세포암으로 판명되었습니다(그림 4A,B,C). 조직학적 유형은 약 70%의 소주형과 약 30%의 가성선관형으로 구성됩니다. 특히, 위성 결절, 미세혈관 침범 또는 신경 침범은 관찰되지 않았습니다. 면역조직화학 검사 결과: AFP (−), CD10 (−), CD34 (간 정맥동의 모세혈관화 시사), GS (국소적 약양성 +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−), 그리고 Ki-67 지수는 60%였습니다. 하나의 주변 림프절 생검 결과, 반응성 변화가 나타났으나 악성의 증거는 없었습니다(0/1). 담낭관 경계부에서 악성은 발견되지 않았습니다. 종양의 병리학적 단계는 pT1bN0M0였습니다.

좌측 외측엽의 추가 종괴에 대한 병리 검사 결과(그림 5A,B,C), 림프구에서 결절성 또는 층상 증식이 관찰되었습니다. 림프구의 크기는 균일하게 작았습니다. 면역조직화학 분석 결과, 주요 진단 가능성은 간의 저도 B세포 림프종/백혈병이었습니다. 면역조직화학 결과: CD21 (희소한 FDC 네트워크 +), CD20/CD19/CD79a (미만성 B세포 양성), CD23 (국소적 양성), CD5 (미만성 양성), CD3/CD43 (T세포 양성), Kappa (강양성), Lambda (산재된 양성), Ki-67 (5% 양성), CD38 (산재된 형질세포 +), Cyclin D1 (음성), BCL-2 (양성).

PHL의 원인을 결정하기 위해 FDG-PET 영상 촬영을 실시한 결과, FDG 섭취 증가가 나타나지 않았으며 림프절병증이나 비종대의 증거도 없었습니다. 골수 천자 검사(부록 그림 1A,B,C)에서는 세 가지 혈액 생성 세포 계열(적혈구계, 골수계, 거핵세포계)이 활발하게 증식하고 있었으며, 림프종 세포 침윤이나 클론성 증식의 증거는 관찰되지 않았습니다. 골수 흡인액에 대한 B-세포 유전자 재배열 검사와 림프구 면역표현형 분석(부록 그림 2 및 부록 그림 3A,B)에서도 아무런 이상이 발견되지 않았습니다.

수술 후 배액 결과가 미리 정의된 제거 기준을 충족하였다. 일일 배액량은 < 20 mL였으며, 두 배액관의 배액물 모두 비담즙성이었으므로 프로토콜에 따라 수술 후 5일째(22-Fr 배액관)와 6일째(14-Fr 배액관)에 제거하였다.

프로토콜에 따라 다음과 같은 수술 후 회복 단계가 달성되었습니다: 환자는 6시간 후에 침대에서 체위를 변경하였고, 24시간 이내에 보행하였으며, 48시간 이내에 투명 액체 식단에서 일반 식단으로 단계적으로 전환하였습니다.

수술 후 CT(그림 6) 결과, 종양 전이와 일치하는 다수의 새로운 간 결절과 링 조영 증강을 보이는 비대해진 융합성 폐문 림프절이 관찰되었습니다. 또한 문맥 종양 혈전이 의심되었습니다. 이러한 소견은 불량한 예후를 나타냅니다.

이러한 결과에 근거하여, 환자는 IV 구역의 PHL 및 V/VIII 구역의 HCC로 진단되었습니다. 해당 환자는 예후가 좋지 않았으며 수술 후 약 1년 뒤에 사망하였습니다.

MRI 간 스캔 비교; 주석 화살표; 진단 영상 분석.
그림 1동맥기 및 문맥기에서의 간 MRI 소견. (A동맥기 영상에서 동맥기 조영증강을 보이는 제V/VIII구역의 병변(흰색 화살표)이 확인됩니다. 왼쪽 외엽의 별개 병변(빨간색 화살표)은 조영증강을 보이지 않습니다.B문맥-정맥기 영상에서 제5/8구역 병변의 급격한 워시아웃(white arrow)이 나타납니다. 좌측 외엽 병변(red arrow)은 조영 증강이 되지 않은 상태로 유지됩니다. 폐문 구역과 후복막 공간에서 약간 비대해진 여러 개의 림프절이 관찰되었습니다. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

잠재적 이상 부위를 화살표로 표시한 간 영상 CT 스캔; 진단 분석.
그림 2: 환자의 컴퓨터 단층촬영(CT). (A) 동맥기 영상에서 동맥기 고조영증을 보이는 segment V/VIII의 병변(흰색 화살표)이 관찰된다. 좌엽 외측의 별개 병변(빨간색 화살표)은 유의미한 조영증을 보이지 않는다. (B) 문맥기 영상에서 segment V/VIII 병변(흰색 화살표)의 빠른 washout이 나타난다. 좌엽 외측 병변(빨간색 화살표)은 문맥기 동안에도 유의미한 변화가 없다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

담관 확인의 복강경 뷰; 수술 안내를 위한 형광 영상 기술.
그림 3: 수술 중 ICG 형광 영상. (A) 수술 시야에서 녹색 형광 신호가 관찰됨(흰색 화살표). (B) 형광 부위를 탐색한 결과, 형광 신호에 해당하는 단단한 덩어리가 간 좌외측엽의 경계에서 확인됨. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

간 조직 변화를 보여주는 조직병리 슬라이드, 고배율, 현미경 분석.
그림 4: 간의 V/VIII 구역 및 담낭의 종양에 대한 병리학적 검사. (A) V/VIII 구역 간 종괴의 HE 염색 고배율 사진은 확대된 과염색성 핵, 뚜렷한 핵소체 및 병리학적 유사분열상을 보이는 뚜렷한 비정형 종양 세포를 보여준다. (B) 해당 종괴는 세선형(70%) 및 가성선형(30%) 패턴을 보이는 중등도에서 저분화 간세포암종(HCC)으로 진단되었다. (C) 간 조직에서 위성 결절은 관찰되지 않았으며, 미세혈관 또는 신경 침범 또한 없었다. 스케일 바는 추정 배율에 근거한 근사치이다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

조직 샘플 A, B, C의 조직학적 비교; 현미경 이미지, 세포 구조 분석.
그림 5: 간의 좌측 외측엽에 발생한 추가 종괴의 병리학적 검사. (A) 좌측 외측엽 종괴에서 채취한 간 조직의 HE 염색 결과로, 인접한 담관 구조와 림프구 침윤이 있는 문맥 주변 간 실질을 보여준다. (B) 문맥 구역에서 작은 결절부터 작은 패치까지 다양한 크기의 다수 림프구 집락이 발견되었다. (C) 림프구 집락 내의 림프구들은 크기가 작고 형태가 완만하며, 뚜렷한 비정형성은 관찰되지 않는다. 스케일 바는 추정 배율을 바탕으로 한 근삿값이다. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

복부 단면을 보여주는 CT 스캔 이미지; 의료 영상 분석.
그림 6: 수술 후 CT 스캔 결과 간 내에 다수의 새로운 결절이 나타났으며, 문맥 영역과 후복막에서 링 모양의 조영 증강을 보이는 비대해지고 융합된 림프절이 관찰되어 종양 전이와 불량한 예후를 시사함. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

보충 그림 1: 골수 천자 결과. (A) 골수 흡인액의 현미경 검사 결과, 조혈 구역이 약 40%를 차지하였으며, 과립구 대비 적혈구 비율이 감소하였습니다. 과립구는 모든 발달 단계에서 관찰되었으며(주로 성숙 세포), 적혈구계는 주로 중기 및 후기 정아세포로 구성되었습니다. (B) 거핵구의 수는 적절하며, 주로 분엽된 형태를 보입니다. (C) 국소적인 림프구 증식이 관찰되었으며, 이 림프구들은 크기가 작고 형태학적 특징이 불분명하며 유의미한 비정형성을 보이지 않았습니다. 스케일 바는 추정 배율에 근거한 근사치입니다.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 그림 2: 골수 흡인물의 림프구 면역표현형 분석. 골수 유세포 분석 결과, CD5 양성 및 CD10 음성인 성숙 단클론 B 세포가 약 7.1% 확인되었습니다.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 그림 3: 골수 흡인액의 B세포 유전자 재배열 검사 결과. (A) IGK 유전자 Vκ-Jκ 영역: 284 bp에서 단클론성 재배열이 관찰됨; (B) IGK 유전자 Vκ-Kde+intron-Kde 영역: 279 bp와 231 bp에서 단클론성 재배열이 관찰됨.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 영상 1: ICG 형광 유도 복강경 간 절제술. 이 영상은 형광 신호 확인, 병변 경계 표시 및 정밀 절제를 포함하여 ICG 형광 영상을 이용한 복강경 간 절제술의 핵심 단계를 보여줍니다. 총 재생 시간: 11분 33초.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

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토론

PHL은 매우 희귀합니다2. PHL의 진단을 위해서는 세 가지 기준을 충족해야 합니다: (1) 간 기능 부전의 임상적 징후; (2) 촉진 가능한 림프절 병증의 부재 및 원격 림프절 병증의 방사선학적 증거 부재; (3) 말초혈액 도말 검사상 백혈병 소견의 부재19. 모든 연령대에서 발생할 수 있으며, 남녀 비율은 약 2-3:1입니다. PHL의 발병 기전은 여전히 불분명하지만, EBV (Epstein-Barr virus), HCV (Hepatitis C virus), HIV (Human Immunodeficiency Virus), HTLV (Human T-cell Lymphotropic Virus)를 포함한 감염, 간경변, 전신성 홍반성 루푸스 및 면역억제 요법과 관련이 있습니다. 특히, HCV 감염은 PHL과 밀접한 관련이 있습니다20. 연구에 따르면 PHL 환자의 예후는 이전에 보고된 것보다 양호하며, 5년 생존율은 77-83%에 달합니다21. 불량한 예후 인자로는 광범위한 간 침윤, 높은 증식 지수, 고령, 전신 증상, 큰 종양 부피, 불량한 조직학적 아형, LDH 수치 상승, 간경변 및 β2-microglobulin 수치 증가 등이 있습니다22.

말초혈액림프구(PHL) 다양한 특성을 보입니다 영상 특징. 이러한 특징들은 CT(컴퓨터 단층촬영) 또는 MRI(자기공명영상)에서 관찰되며, 다음을 포함합니다: (1) 단독성(균질성 또는 불균질성) 종괴: CT 스캔에서 이들은 균일한 저밀도를 나타냅니다. 대부분의 병변은 모든 단계에서 조영 증강이 거의 없거나 전혀 나타나지 않으며, 조영 증강... CT상에서는 상대적으로 저밀도 종괴로 나타납니다. (2) 뚜렷한 병변의 유무와 관계없이 다발성 병변이 나타날 수 있으며, 이는 수많은 작은 독립적 결절들로 특징지어지는 밀리어리 패턴(miliary pattern)으로 제시될 수 있습니다. (3) 미만성 침윤(간비대 동반 여부 무관): 문맥으로의 종양 세포 침윤 정맥의 또한 PHL에서는 성상혈관(sinusoids)이 드물게 나타납니다. 일단 발생하면, 그것은 ~일 수 있습니다 / ~해도 됩니다 (문맥에 따라 번역이 달라지므로 전체 문장을 제공해 주시기 바랍니다) a를 표시하십시오 환자의 예후가 좋지 않음을 의미합니다. (4) 문맥 주변 종괴(Periportal masses): 이는 연조직으로 나타납니다. "맨틀" 간문맥 주변 또는 경계가 불분명한 종괴. (5) 위-간 부위의 종괴로서 국소적 간 침윤은 최소화되어 있고 간 외 성분이 우세하며 위 유문부를 침윤하는 경우와 같이, 고유한 영상학적 특징이 결여된 드문 형태.23,24.

PHL은 비특이적인 증상을 나타내며, 종합적인 평가를 위해 여러 지표의 결과를 결합하는 것이 필요합니다. 문헌에 따르면 FDG-PET 양성이고 LDH 수치가 상승된 간 결절 환자의 경우, PHL을 배제하기 위해 수술 전 생검을 시행할 것을 권장합니다22. 하지만 본 사례의 결과는 이와 정반대였습니다. FDG-PET에서는 섭취가 나타나지 않았고 혈청 LDH 수치는 정상이었으며, 이는 PHL의 전형적인 대사 양상과 일치하지 않았습니다. 이러한 불일치는 전형적인 FDG-PET 및 LDH 마커가 없는 경우라도, 다발성 간 병변, 정상 AFP 수치, 비전형적 영상 소견 및 폐문 림프절 병증이 동반된 사례에서는 여전히 PHL을 고려해야 하며 수술 전 생검을 적극적으로 추진해야 함을 시사합니다. 최근의 연구는 단독성 소형 간 림프종 진단에 있어 초음파의 효과를 강조하며, 환자 케어 및 예후 개선에 있어 초음파의 중추적인 역할을 부각했습니다25. 그러나 환자는 야간 발열이나 체중 감소와 같은 전형적인 임상 증상을 보이지 않았으며, 신체 검사 결과 우상복부에서 경미한 압통만이 발견되었습니다. CT 및 MRI 소견은 비특이적이었으며, 간의 V구역과 VIII구역의 HCC를 시사했습니다. 또한, 환자의 이번 내원 주요 목적이 HCC 종괴를 치료하는 것이었기 때문에 병변 생검과 같은 PHL 관련 수술 전 검사를 시행하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 이 종괴의 성격이 여전히 불분명하다는 점이 당사에 주요한 우려 사항으로 남았습니다. 이러한 진단적 어려움은 본 사례뿐만 아니라 다른 사례에서도 나타납니다2. 수술 전 ICG 투여(수술 2일 전 0.2 mg/kg), 2단계의 수술 중 검증 과정, 그리고 예상치 못한 형광 병변에 대한 의사결정 프로토콜을 결합한 당사의 프로토콜은 유사한 상황에 직면한 다른 간담췌 외과 센터에서도 적용 가능합니다.

이 사례에서 ICG 형광 영상은 수술 내비게이션에 있어 분명한 가치를 입증하였습니다. 표준 진료 방식과 비교하여 본 프로토콜에는 네 가지 수정 사항이 있었습니다: ICG 투여 기간을 48시간으로 연장하고, 2단계 검증 체크포인트를 도입했으며, 비정형 병변에 대해 3단계 결정 알고리즘(절제/평가/관찰)을 제안하고, 수술실 투여 대신 병동 기반의 수술 전 ICG 용량 투여를 실시한 것입니다. ICG 사용 후, 수술 중 최소 직경 20 mm의 Segment IV 병변을 성공적으로 검출하였으며, 이 병변의 성격은 수술 전 CT 또는 MRI 스캔으로는 명확히 판별할 수 없었습니다. 주요 단계는 다음과 같습니다: (1) 간 실질에 충분한 섭취가 이루어지도록 수술 2일 전 투여, (2) 형광 신호의 차이(Segment V 및 VIII의 형광 부재 vs. Segment IV의 비정상적 형광 농축)를 확인하기 위한 수술 중 근적외선 영상 촬영, (3) 정밀한 절제를 안내하기 위한 실시간 마킹.

하지만 이 사례에서 ICG 형광 영상 촬영에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, PHL과 HCC의 형광 신호 특성이 절대적이지 않으며, 본 사례에서 관찰된 "전형적인" 패턴이 보편적으로 적용되지 않을 수 있습니다. 둘째, ICG로는 양성 종양과 악성 종양을 구별할 수 없으며, segment IV 병변의 최종 진단은 여전히 수술 후 파라핀 임베딩 병리 검사에 의존합니다. 또한, 간경변증이나 간부전 환자의 경우, 비정상적인 ICG 대사로 인해 배경 형광이 지나치게 강하거나 약하게 나타나 병변 식별을 저해할 수 있습니다. 문제 해결 전략으로는 투여 시점 조정, 근적외선 모드와 백색광 모드 간의 전환을 통한 비교, 그리고 수술 중 초음파 확인 결과와의 결합 등이 포함됩니다26.

본 사례에서 ICG의 사용은 가이드라인에 제시된 권장 사항을 엄격히 준수하였습니다: (1) 시간 범위: 수술 2일 전에 표준 용량의 ICG를 정맥 투여하였으며, 이는 적절한 타이밍입니다. (2) 용량 표준화: 영상 성능과 배경 간섭의 균형을 맞추기 위한 표준 용량은 0.2 mg·kg⁻1입니다. (3) 다중 모달 융합: 술 전 CT/MRI 국소화와 술 중 실시간 형광 내비게이션을 결합하여 "영상, 해부학, 병리학의 삼중주"를 구현하였습니다. (4) 교육적 가치: 형광 신호의 차이는 젊은 외과 의사들에게 병리학과 영상 간의 직관적인 상관관계를 제공합니다16.

프로토콜 2.3에서 설명한 계층적 검증 체크포인트에서 알 수 있듯이, 본 예시는 "첫 번째 검증 지점"에서 전형적인 HCC 신호를 확인하고 "두 번째 검증 지점"에서 비정상 병변을 식별함으로써 표준화된 프로세스의 타당성을 입증합니다.

기존의 수술 중 초음파(IOUS)와 비교했을 때, ICG 형광 영상은 표재성 병변(< 10 mm)을 검출하는 데 있어 대등한 민감도를 보이지만, 심부 병변(> 8 cm)에 대한 투과 깊이는 제한적입니다27,28. 본 사례의 경우, 두 병변 모두 간 표면에 가까이 위치하여 양호한 ICG 영상 결과가 나타났습니다. 심부 병변이 있거나 간경변증 병력이 있는 환자의 경우, 검출률을 높이고 위음성을 줄이기 위해 ICG와 IUS를 병용하여 사용하는 것이 권장됩니다.

전형적인 형광 패턴을 보이는 예상치 못한 병변은 즉시 절제해야 합니다. 병리학적 연구를 통해 실질 형광이 간세포암의 특징적인 소견임이 확인되었습니다. 한 체계적 문헌 고찰에 따르면, ICG 형광 영상을 이용한 간종양의 전체 검출률은 87.4%10에 달했습니다. 이러한 병변이 수술 전 영상에서 관찰되는지 여부와 관계없이, 악성 의심 병변으로 간주하여 완전히 절제해야 합니다.

비정형 형광 패턴을 보이는 우연히 발견된 병변의 경우, 신중한 평가 후에만 절제 여부를 결정해야 합니다. 비정형 형광 패턴에는 환상 형광 및 희미하고 얼룩진 신호가 포함됩니다. ICG 증강 병변의 약 10.5%는 최종적으로 병리적으로 위양성으로 확인됩니다10. 이러한 병변이 발견되면 환자의 종양 표지자와 림프절 상태를 동시에 검토하면서, 추가 평가를 위해 수술 중 초음파를 사용해야 합니다. 고리 모양의 형광 패턴은 PHL에서도 관찰되지만, 대장암의 간 전이에서 더 특징적으로 나타납니다. Piccolo 등의 연구에 따르면 모든 고리 모양 형광 병변이 병리적으로 전이성 종양임이 확인되었습니다29. 염색 결과가 예상과 일치하지 않을 때는 즉시 백색광 모드로 전환하기보다 ICG 형광 염색이 제공하는 정보를 최대한 활용하는 것이 권장됩니다30.

형광 신호가 약하거나, 위치가 깊거나, 혹은 주요 혈관 구조와 인접하여 예상치 못한 병변이 발견된 경우에는 경과 관찰(watch-and-wait) 방식이 선호될 수 있습니다. ICG 형광의 조직 투과 깊이가 제한적이기 때문에, 깊은 곳에 위치한 병변의 형광 신호는 흔히 약하게 나타나며, 이로 인해 실시간으로 임상적 유의성을 판단하기 어렵습니다. 증례 보고에 따르면, 일부 수술 중 형광 영역이 병리학적으로 확인한 결과 악성 증거가 없는 비특이적 섬유 조직으로 판명된 사례들이 있었습니다10,31. 이러한 병변은 제자리에 남겨둘 수 있으나, 수술 후 영상 검사를 통해 면밀히 모니터링해야 하며 추적 관찰 검사 간격을 단축해야 합니다.

본 사례에서 당사는 높은 형광 발현 양상, 고립되고 표면에 위치한 병변의 특성, 그리고 보조 검사를 통한 전형적인 원발성 간 림프종의 배제를 근거로 종양 절제술을 시행하기로 결정하였습니다. 하지만 직접 절제가 가장 엄격한 접근 방식은 아니라는 점을 인정해야 하며, 표준적인 의사 결정 과정에서는 철저한 수술 전 또는 수술 중 평가가 우선시되어야 합니다.

향후 연구 방향은 다음과 같습니다: (1) 다양한 병리적 하위 유형의 영상 특성을 명확히 하기 위해 PHL 특이적 ICG 형광 신호 데이터베이스 구축; (2) 감별 진단의 정확도를 높이기 위해 ICG와 다른 표적 조영제의 병용 사용 탐색; (3) 주관적 해석의 변동성을 줄이기 위한 AI 보조 형광 영상 분석 시스템 개발; (4) ICG 유도 생검이 PHL의 수술 전 진단율에 미치는 영향에 관한 전향적 연구 수행.

PHL은 흔히 임상 증상과 영상학적 특징을 동반하며, 이로 인해 오진의 위험이 증가할 수 있습니다. 간 병변의 정확한 식별은 필수적이며, 임상 증상과 실험실 검사 결과를 모두 포함해야 합니다. 수술 중 ICG 형광 영상은 오진의 위험을 줄이는 데 중요한 역할을 합니다. 본 사례에서는 수술 전 영상에서 확인되지 않았던 20 mm 크기의 병변을 성공적으로 검출하였으며, 두 병변은 서로 다른 형광 신호 특성을 보였고, 수술 후 병리 검사를 통해 각각 HCC와 PHL임이 확인되었습니다. 따라서 본 사례는 간담도 외과 수술에서 유사한 진단적 딜레마를 해결하기 위한 전이 가능한 프레임워크를 제공하며, 외부 타당성을 더욱 확립하기 위해 전향적, 다기관 검증이 필요합니다.

공개 사항

모든 저자는 이해상충이 없음을 선언하였습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
흡수성 재생 산화 셀룰로오스 지혈 부직포 Ethicon LLC2082
양극 응고기Covidien Ltd.LF1537
연결 바늘Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.해당 없음
연결관Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
내시경 클립Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
형광사해당 없음해당 없음
배액관Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLCF22, F14
결찰 클립Guona TechnologyJ10-5
회수백 130mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
회수백 60mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
흡수성 혈관 밀봉 의료용 접착제Saixes Biotechnology Co., Ltd.2 mL
스테이플러 35/네일 창고 35*2.5Ethicon Endo-Surqery, LLCCDH35A / VASECR35
봉합사Ethicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
3방향 커넥터Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
초음파 절삭기Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

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