경추 연하곤란은 일상적인 평가에서 종종 간과되는 드문 삼킴 장애의 원인입니다. 이 보고서는 지속적인 증상이 경추 척추증과 광범위한 전방 종 인대 석회화로 추적된 환자를 설명합니다. 조기 인식과 포괄적인 보존적 관리는 효과적인 증상 완화로 이어졌으며, 경추 관련 원인을 고려하는 것이 중요함을 강조했습니다.
증례 보고
경추 변행으로 인한 2차적 경추 연하곤경증의 진단 및 보존적 관리: 사례 기반 워크플로우
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
경추 연하곤경은 드물지만 임상적으로 중요한 만성 삼키기 어려움의 원인으로, 일상적인 이후계 및 위장관 평가에서 자주 간과됩니다. 경추 척추증과 전방 종인대 석회화와 같은 퇴행성 경추 질환은 식도를 압박하고 삼킴 기능을 저해할 수 있습니다. 이 프로토콜의 주요 목표는 자궁경부 삼킴 곤란을 식별하고 더 흔한 위장관 또는 신경성 원인과 구분하기 위한 표준화된 진단 및 관리 워크플로우를 제공하는 것입니다. 이 프로토콜은 상세한 임상 평가, 방사선 촬영 및 컴퓨터 단층촬영을 이용한 표적 경추 영상, 구조화된 감별 진단, 근거 기반 보존적 치료 전략을 통합한 포괄적인 접근법을 제시합니다. 특징적인 방사선 특징 인식, 영상 소견과 임상 증상의 상관관계 분석, 다학제 평가를 통한 대체 병인 배제에 중점을 둡니다. 프로토콜은 또한 약물 치료, 식이 조절, 삼킴 재활 등 보존적 관리 기준과 비수술적 치료 실패 시 수술적 고려 시 고려 대상의 적응증을 정의합니다. 진단 경로와 치료 의사결정 과정을 표준화함으로써, 이 프로토콜은 진단 정확도를 높이고 적절한 관리 지연을 줄이며, 경추 관련 연하곤란 환자의 임상 결과를 최적화하는 것을 목표로 합니다.
서론
삼킴곤란은 삼킴 장치의 어느 단계에서든 기능 장애로 인해 삼키기 어려움이 발생하는 것을의미합니다. 연하곤란과 관련된 합병증으로는 근육 소모, 질식, 기관지 경련, 탈수, 체중 감소, 지속적인 영양실조 등이 있습니다. 삼식장애 환자의 10.6%에서 경추 골류가 발견되었습니다. 경추 관련 질환, 예를 들어 경추 척추증, 디스크 돌출, 전방 종인대 석회화가 경추 연하곤란의 주요 원인입니다. 이러한 질환들은 경추 해부학을 변화시켜 인두 기능을 저하시키고 삼키기 어려움을 초래할 수 있습니다. 경추 연하곤경은 주로 노인 남성에게 나타나며, 남성 대 여성 비율은 약 6:1로 보고되고 발병 시 평균 연령은 66세에서 69세 사이입니다. 경추 연하곤란은 경추의 퇴행성 질환의 결과입니다. 인구 고령화에 따라 경추 연하곤란 발생률이 증가할 것으로 예상되며, 조기 진단과 적절한 관리의 중요성이 강조됩니다.
경추 관련 연하 장애에 대한 인식이 높아지고 있음에도 불구하고, 현재 임상 실무에는 명확한 방법론적 격차가 남아 있습니다. 구체적으로, 임상 증상 평가와 표적 경추 영상을 체계적으로 통합하여 경추 삼하곤란을 식별하고 더 흔한 위장관 또는 신경성 원인과 구별하는 표준화된 단계별 진단 접근법은 존재하지 않습니다. 기존 업무 흐름에서는 이비인후과 및 위장내과 서비스에서 반복적인 부정적 평가를 받은 후에야 경추 병리학이 고려되어 진단 지연과 단절된 진료가 발생한다.
반면, 본 연구에서 설명된 진단 접근법은 만성 또는 원인 불명의 연하곤란 환자 평가에 조기적이고 구조화된 자궁경추 평가 통합을 도입합니다. 집중적인 증상 특성화와 표적 경추 영상 촬영, 그리고 대체 병인의 사전 배제를 결합함으로써, 이 워크플로우는 장기간 진단 실패 후에만 경추 원인을 다루는 기존 관행과 차별화됩니다. 이 전략은 경추 변행과 관련된 기계적 식도 압박을 조기에 발견할 수 있게 하고, 중복 검사를 줄이며, 정형외과 또는 척추 전문의에게 적시에 의뢰할 수 있게 합니다.
연하곤란 평가에는 여러 가지 대체 진단 전략이 일반적으로 사용되며, 각각 고유한 강점과 한계가 있습니다. 비디오 형광 삼킴 검사(VFSS)와 삼킴의 섬유 내시경 평가(FEES)는 삼킴 생체역학, 볼루스 이동 위험, 흡인 위험을 평가하는 데 널리 사용되며, 구인두 조정과 신경근 조절에 관한 귀중한 기능적 정보를 제공합니다 5,6. VFSS는 환자가 바륨 함유 물질을 삼키는 동안 연속 형광투시로 구강 및 인두 단계를 실시간으로 기록하는 동적 방사선 검사로, 볼루스 이동, 후두 상승, 후두근 역전, 상부 식도 괄약근 개방, 흡인 위험 등을 평가할 수 있게 합니다 7,8. 반면, 섬유 내시경 삼킴 평가(FEES)는 염색된 음식이나 액체를 삼킬 때 인두와 후두를 직접 관찰하기 위해 유연한 내시경을 비강 삽입하여 방사선 노출 없이 기도 보호, 인두 잔류물, 분비 관리 및 구조적 이상을 평가할 수 있게 합니다 9,10. VFSS는 포괄적인 동적 기능 평가를 제공하고, FEES는 점막 직접 시각화를 제공하지만, 두 기관 모두 주로 하내와 기능적 이상을 평가하며, 경추 병리에서 외부 기계적 압박을 식별하는 능력이 제한적일 수 있습니다. 그러나 이러한 기법들은 주로 내공 및 기능적 이상을 평가하며, 전방 경추 골수이나 전방 종인대의 골화로 인한 외부 기계적 압박을 식별하지 못할 수 있습니다. 식도 압력 측정과 바륨 삼킴 검사는 식도 운동성 장애나 내재적 구조 이상을 발견하는 데 유용하지만, 삼키곤경의 경추 관련 원인 진단에는 제한적입니다. 자기공명영상(MRI)은 척수 압박과 연조직 병리를 평가하는 데 효과적이며; 그러나 골 해부학과 전방 경추 골의 상세한 시각화에는 컴퓨터 단층촬영(CT)보다 민감도가 낮다12.
반면, 경추 방사선 촬영과 CT는 경추 뼈 구조를 빠르고 널리 이용 가능하며 고해상도로 평가할 수 있게 합니다. 특히 CT 영상은 전방 골수체 형성과 전방 종 인대의 골화를 정밀하게 구분할 수 있게 하여, 해부학적 이상과 삼킴 증상 간의 직접적인 연관성을 가능하게 합니다13. 따라서 경추 영상을 진단 과정에 통합함으로써 기능적 및 내시경 연구의 한계를 극복하고 경추 퇴행으로 인한 2차적 경추 삼킴곤란을 보다 신뢰할 수 있는 방법으로 식별할 수 있습니다.
이 연구의 목적은 경추 퇴행으로 인한 2차적 경추 연하곤란에 대한 구조적이고 사례 기반의 진단 워크플로우를 제시함으로써 이 진단 격차를 해소하는 것입니다. 이 접근법은 경추 영상 촬영을 언제 포함해야 하는지, 방사선 소견을 임상 증상과 어떻게 연관시키고 해석해야 하는지, 그리고 경추 연하곤란을 다른 원인과 재현 가능하게 구분하는 방법에 대한 실질적인 지침을 제공합니다.
사례 발표:
60세 여성이 5년간 점진적으로 악화되는 연하곤란 병력을 가지고 내원했습니다. 증상은 처음에 고기나 채소처럼 길거나 밀도가 높은 고형 음식을 간헐적으로 삼키는 데 어려움을 겪는 것으로 나타났습니다. 지난 2년 동안 연하곤란이 빈도와 심각성이 증가하여, 환자는 주로 부드러운 반액체식 식단을 채택하게 되었습니다. 삼킬 때 음식이 목에 걸리는 느낌이 있다고 보고했으나, 초기 수분 섭취 어려움은 부인했습니다. 질식 발작, 흡인성 폐렴, 삼혈, 토혈, 역류, 유의미한 체중 감소 병력은 없었습니다. 환자는 간헐적 만성 목 경직을 보고했으나, 근근 통증, 손 저림, 보행 불안정, 괄약근 기능 장애 또는 기타 신경학적 증상은 부인하였습니다. 과거 병력은 특별하지 않았으며, 뇌혈관 질환, 신경근 질환, 갑상선 질환, 악성 종양, 또는 이전에 받은 경추 수술 병력은 없었습니다. 장기 약물 사용은 보고하지 않았습니다. 가족력은 기여하지 않았습니다. 그녀는 담배를 피우지 않았고 가끔 술을 마셨습니다.
이비인후과 및 위장내과의 이전 평가에는 구강 검사와 후두경 검사가 포함되었으나, 점막 병변, 종괴, 염증성 질환은 발견되지 않았습니다. 위장병과 상담에서는 긴급 개입이 필요한 경보 현상을 발견하지 못했습니다. 입원 시 신체 검사에서 환자는 전반적으로 안정적인 상태였습니다. 구강 검사 결과 눈에 띄는 구조적 이상은 발견되지 않았습니다. 뇌신경 검사에서는 혀 움직임이 정상적이고, 구개가 대칭적으로 올라가며, 발음이 온전함을 보였다. 뇌신경 결손의 징후는 관찰되지 않았습니다. 경추 검사에서는 경미한 뻣뻣함이 있었으나 압통은 없었다. 신경학적 검사 결과 운동 능력은 정상이며, 상하지의 감각은 온전했으며, 반사도 정상이며 척수병증의 증거는 없었습니다. 경추 방사선 촬영(그림 1)에서는 전방 골상이 두드러졌다. 이후 경추 CT 영상(그림 2)을 통해 다단계 전방 종 인대 석회화가 추가로 명확히 밝혀졌습니다. 3차원 재구성(그림 3)은 골류의 공간적 방향성을 보여주었다.
진단, 평가 및 계획:
환자는 점막 병변, 악성 종양, 염증성 질환 등 연하곤경의 흔한 원인을 배제하기 위해 구강 검사와 후두경 검사를 포함한 이후과 및 위장병학 평가를 받았습니다. 이러한 연구는 고인의 고형 음식 연하곤란이 구인두 또는 식도의 구조적 또는 신생물학적 병리에 대한 우려를 자주 제기하기 때문에 수행되었습니다. 이 평가들은 특별하지 않았고 증상이 수년간 지속되었기 때문에, 위장 내강 외부의 구조적 이상을 평가하기 위한 추가 조사가 필요했습니다.
경추 방사선 촬영을 통해 외부 기계적 압박에 기여하는 잠재적 퇴행성 변화를 평가하였다. 방사선 촬영에서 전방 골수염이 두드러져 상세 해부학적 평가를 위해 경추 컴퓨터 단층촬영(CT)이 필요했다. CT 영상 검사로 C3에서 C7까지 다단계 전방 골수염 형성과 전방 종인대 석회화가 확인되었습니다. 경추 변행에 따른 경추 연하곤란 진단은 진행성 고형 음식 연하곤란, 점막 또는 신경학적 병리의 부재, 그리고 하인두 부위에 해부학적으로 대응하는 전방 경추 골류의 영상 증거를 근거로 내렸다. 신경학적 검사에서는 신경근병증이나 척수병증의 징후가 발견되지 않아 신경성 원인을 배제하는 데 도움이 되었습니다.
감별진단으로는 식도 악성종양, 식도염, 운동성 장애, 신경성 연하곤란, 정신성 삼킴 장애가 포함되었습니다. 이들은 사전 내시경 평가, 신경학적 결손 없음, 체중 감소나 진행성 액체 연하곤함과 같은 전신 증상 부재, 척수 압박의 영상 증거 부재로 배제되었습니다. 흡인, 기도 손상, 신경학적 악화가 없는 만성적이지만 안정적인 증상을 고려하여 보존적 관리가 시작되었습니다. 치료 계획은 국소 염증과 연부 조직 자극을 줄이기 위한 비스테로이드 항염증제, 경추근 경련을 완화하는 중추 작용 근육 이완제, 그리고 기능적 적응 개선을 위한 체계적인 식이 조절과 삼킴 훈련으로 구성되었습니다. 보존적 치료의 근거는 환자가 심각한 영양실조, 진행성 신경학적 장애, 급성 기도 위험이 나타나지 않아 즉각적인 수술 개입이 필요하다는 점이었습니다.
약물 치료의 잠재적 합병증으로는 비스테로이드성 항염증제와 관련된 위장 자극 또는 궤양, 근 이완제와 관련된 진정 또는 어지러움이 있습니다. 보존적 치료가 실패할 경우 전방 경추 골골의 외과적 절제가 2차 옵션으로 논의되었으며, 재발성 후두 신경 손상, 수술 후 혈종, 식도 천공, 연부 조직 부종, 감염, 일시적 또는 지속적인 연하 악화 등의 위험이 있었습니다.
프로토콜
이 연구는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다. 진윤인민병원 기관심사위원회(승인번호)로부터 윤리적 승인을 받았습니다. JYLL202510). 연구 참여와 임상 세부 사항 및 영상 데이터 공개에 대해 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.
1. 환자 평가 및 초기 임상 평가
- 임상 병력 수집: 연하곤란의 발병, 지속 기간, 진행 경과 등 포괄적인 임상 병력을 수집했으며, 특히 고형물, 액체 또는 두 가지 모두에 어려움이 있었는지에 주의를 기울였습니다.
- 이전 평가 명확화: 이비인후과나 위장병과에서 이전에 받은 평가를 명확히 하여 식도염, 식도암, 인두 병변과 같은 일반적인 원인이 이미 배제되었는지 확인했습니다.
- 신체 검사: 구강 검사, 인두와 후두 평가, 구역질 반사 평가, 뇌신경 결손 선별 등 집중 신체 검사가 실시되었습니다. 빛을 이용해 직접 시각으로 구강을 검사했습니다.
- 인두와 후두는 구역 반사의 대칭과 발음을 관찰하여 평가하였다. 혀 움직임, 음성 질, 구개 높이를 평가하여 뇌신경 기능을 선별했습니다. 이 하위 섹션은 경추 관련 원인을 조사하기 전에 구인두 또는 식도 구조 질환을 배제하는 데 필수적입니다.
- 임상 특징: 지속성 연하곤란은 주로 고형 음식에 영향을 미치며, 점진적인 식이 조절 또는 음식이 경부에 달라붙는 반복적인 느낌을 동반하는 것으로 ≥수술적으로 정의되었습니다. 이는 초기 이후계 또는 위장관 평가 결과가 별다른 이상이 없음에도 불구하고 이루어졌습니다.
- 급성 신경학적 결손이나 유저한 체중 감소, 토혈과 같은 경보 현상이 없는 상황에서, 이러한 기준들은 조기 경추 영상 촬영을 촉발했습니다. 길게 늘어진 음식 삼키기 어려움, 부드러운 음식이나 액체 음식으로 식이 변경, 삼킴 기능의 점진적 악화와 같은 증상이 기록되어 있습니다.
- 정상적인 이비인후과 및 위장관 평가에도 연하곤란이 지속되면, 경추 영상 기반 평가로 진행하였습니다.
2. 경추 방사선 평가
- 경추 방사선 촬영: 표준 방사선 장비(재료표)를 사용하여 경추 X선 영상을 확보했으며, 후전측(PA) 및 측면 시점과 진정 측면(LAT) 시점을 포함하여, C1부터 C7까지의 경추를 완전히 시각화하였습니다.
- 환자는 하악이 겹치지 않도록 턱을 약간 들어 올린 중립 자세로 서 있거나 앉은 상태였습니다. 중심 빔 정렬은 C4-C5 수준에서 확인되었습니다. 영상은 전방골수, 경추 곡곡 손실, 전방 종인대 석회화를 평가하였습니다.
- 경추 CT 영상 촬영: X선 평가 후, 얇은 슬라이스(0.5-1.0 mm) 나선형 촬영법(재료표)을 사용하여 경추 CT 촬영을 수행했습니다. 먼저 축 방향 이미지를 획득한 후, 시상면과 관상면에서 다면적 재구성(MPR)을 촬영했으며, 골식물의 방향과 범위를 평가하기 위해 3D 체적 재구성도 생성되었습니다.
- 창 폭과 레벨 설정이 조정되어 뼈 구조를 명확히 구분할 수 있도록 시각화를 최적화했습니다. CT 영상을 통해 골염 크기, C3-C7 수준 침범, 전방 종로 인대 골화의 정도 및 후인두벽과의 해부학적 관계를 평가하였습니다.
- 관 협착, 공공 협착, 척수 압박 중 어느 것이 존재하는지 확인되었습니다.
- 절차적 및 시각적 체크포인트: 사전 정의된 절차적 체크포인트가 영상 획득과 치료 개입 모두에 통합되어 해석 또는 진행 전에 올바른 실행을 보장하였습니다.
- 경추 영상 촬영 중 환자 위치는 노출 전 중립적인 앉은 자세나 서 있는 자세로 확인되었고, 획득 직후 측면 방사선 촬영에서 경추 C1-C7 수위의 완전한 시각화가 확인되었으며, 축방향 CT 영상은 다차원 또는 3차원 재건으로 진행하기 전에 C3-C7 수준이 충분히 커버되었는지 뼈 창문 설정에서 검토하였습니다; 이미지 해석 전에 각 확인 하위 섹션을 문서화하여 작성해야 합니다.
- 삼킴 훈련 중에는 환자가 식사 중 똑바로 선 자세를 유지할 수 있는지, 턱 턱 동작을 올바르게 수행할 수 있는지, 볼루스 크기를 조절하며, 기침이나 질식 없이 느린 속도로 삼킬 수 있는지 확인하는 중간 진행 체크포인트가 적용되었습니다.
- 이러한 체크포인트는 각 추적 방문 시 재평가 및 문서화되었으며, 이후 훈련 계획을 진행, 수정 또는 중단했습니다. 이러한 시각적 및 절차적 체크포인트의 통합은 중간 하위 항목들이 올바르게 수행되고 결과 평가나 임상 의사결정 전에 검증되도록 보장합니다.
3. 감별 진단 검사
- 이전 조사 검토: 영상 소견은 이전에 수행된 조사의 맥락에서 해석되었습니다. 이전에 상부 위장관 내시경 또는 후두경 검사가 시행된 경우, 점막 병변, 종양 또는 염증성 질환의 부재를 확인하기 위해 문서가 검토되었습니다.
- 필요 시 추가 평가를 완료: 이러한 평가가 완료되지 않은 경우, 식도염, 식도암, 구조적 협착 또는 운동 장애를 배제하기 위해 상부 위장 내시경 검사를 시행하거나 요청했습니다.
- 대체 원인 제외: 잠재적 신경성 원인은 신경학적 증상, 뇌졸중 병력, 신경근 질환 또는 뇌신경 이상 선별 검사를 통해 평가하였다.
- 증상이 해부학적 상관관계가 없을 때 심인성 연하곤란이 고려되었습니다. 이전 평가와 임상 선별을 바탕으로 점막 병변, 신생물, 신경학적 결손이 없음을 확인하여 대체 병인을 배제하였다.
4. 보존적 치료
- 약물 치료 시작: 염증을 줄이기 위해 비스테로이드성 항염증제를 하루 두 번 경구로 투여했습니다(정제 또는 캡슐 제형, 투여 전 용량 확인).
- 경추근 경련을 완화하기 위해 중추 작용 근육 이완제(정제 제형, 투여 전 용량 확인)를 하루 1회 경구로 투여하였습니다. 약물 치료는 2-4주간 계속되었으며, 증상 반응과 내성에 따라 조정 또는 중단이 이루어졌습니다.
- 삼킴 전략 실행: 각 추적 방문 시 연하곤란, 목 통증 또는 근육 경련, 그리고 위장 불편감, 어지러움, 진정 등 잠재적 부작용을 모니터링하였습니다.
- 임상적으로 유의한 이상반응이 발생하면 치료가 중단되거나 수정되었습니다. 환자는 천천히 삼키며 볼루스 조절을 하도록 지시받았습니다.
- 턱 턱 기법은 삼키는 동안 인두를 정리하기 위해 시행되었습니다. 환자는 식사 중에는 똑바로 앉은 자세를 유지하고, 볼루스 용량을 작고 관리 가능한 양으로 제한하도록 지시받았습니다.
- 식단 수정 및 치료 반응 모니터링: 부드럽고 촉촉한 음식 섭취, 길게 긴 또는 밀도가 높은 고형물 피하기, 식사를 더 적고 자주 나누는 식이 조정이 권장되었습니다. 구인두 근육을 강화하고 후두개 운동성을 개선하며 보상 기전을 강화하는 기본 삼킴 재활 운동에 대한 지침이 제공되었습니다.
- 환자는 6주에서 12주간의 보존적 치료 후 재평가를 받았습니다. 삼키는 능력은 고형식 음식에 대한 내성, 지속적인 식이 조절의 필요성, 그리고 연하곤란 증상의 지속 또는 개선 등을 포함해 문서화되었습니다.
- 약물 복용 순응도와 부작용 사례도 기록되었습니다. 수술 평가로의 확대 기준이 충족되었는지 여부를 확인하였습니다.
5. 수술 고려 기준
- 보존적 치료 후 재평가: 환자는 6주간의 보존적 치료 후 삼킴 기능, 특히 고형식 내성, 지속적인 식이 조절 필요성, 식사 중 질식이나 기침 발생 여부를 기록하여 재평가하였습니다.
- 치료 실패 또는 지속 판단: 6주 재평가에서 삼킴 기능이 명확히 개선된 경우, 보존적 관리는 추가로 6주(총 치료 기간은 12주)로 계속되었습니다.
- 6주 재평가에서 연하곤란이 개선되거나 악화되지 않으면, 보존적 치료는 실패로 정의되어 환자는 수술 의뢰로 넘어갔습니다.
- 보존적 치료가 12주간 순조로운 보존적 관리 후에도 고형 음식 경구 섭취를 제한하는 연하곤란이 계속될 경우 보존적 치료는 실패한 것으로 간주되었습니다. 어느 경우든 수술 평가를 위한 의뢰는 지체 없이 시작되었습니다.
- 수술 평가: 수술 옵션에 대해 논의하였으며, 주로 전방 경추골 절제술이 있었고, 수술 전후 고려사항 등 경추 노출, 골 제거 기법, 수술 후 기도 모니터링 등이 제시되었습니다.
- 수술 후 혈종, 재발성 후두신경 손상으로 인한 발성 난조, 기도 손상을 유발하는 연부 조직 부종, 식도 천공, 수술 부위 감염 등 잠재적 수술 위험도 설명되었습니다.
- 수술 전 환자의 동반 질환을 최적화하여 심폐 기능과 적절한 영양 상태를 보장하는데, 만성 삼킴장애는 종종 의도치 않은 체중 감소나 영양실조로 이어집니다.
6. 문서 작성 및 품질 관리
- 임상 및 영상 소견 기록: 관련 척추 수위, 전방 종 인대 석회화 정도, 골류 형태, 식도 변위 등 상세한 영상 소견을 기록하였습니다.
- 체계적인 기록 유지: 임상 증상, 약물 반응, 삼킴 재활 결과, 부작용, 식이 내성에 대한 체계적인 문서화를 유지했으며, 약물 제형 세부사항(제형과 강도), 치료 기간, 각 추적 방문 시 모니터링 결과를 포함했습니다.
- 다학제 조정과 재현 가능한 문서 확보: 정형외과, 이비인후과, 위장병학, 재활 전문의 간 소통이 이루어져 조정된 관리를 보장했습니다.
- 일관되고 재현 가능한 문서화는 치료 반응을 파악하고, 수술 개입에 관한 의사결정을 안내하며, 자궁경부 연하곤란 환자의 정확한 추적 관찰을 가능하게 하는 데 필수적입니다.
결과
구조화된 진단 워크플로우는 이 환자의 지속적인 연하곤란의 원인으로 경추 퇴행을 확인했습니다. 임상 병력에서는 5년간 삼키기 어려움이 진행되어 처음에는 고형 식품에 영향을 미쳤고, 이후 주로 부드럽고 반액체 식단으로 전환해야 했습니다. 증상으로는 흡인이 없는 음식이 목에 계속 걸리는 느낌, 삼아, 출혈, 뚜렷한 체중 감소 등이 있었습니다. 이전의 이후과 및 위장내과 평가, 구강 검사와 후두경 검사는 특별하지 않았으며, 점막, 염증성 또는 신생물성 병변은 발견되지 않았습니다.
집중 경추 영상 검사에서 일치하는 구조적 이상이 발견되었습니다. 표준 경추 방사선 촬영에서는 뚜렷한 경추 척추증과 뚜렷한 전방 골염이 나타나 후인두 공간의 외부 기계적 압박 가능성을 제기했다(그림 1). 경추 CT는 또한 C3에서 C7까지 광범위한 다단계 전방 골조직 형성과 전방 종인대 석회화를 확인했으며, 식도벽과 명확히 인접하고 이에 따른 기계적 압박이 발생하였다(그림 2). 3차원 CT 재구성은 앞쪽 뼈 돌출부의 공간적 방향과 심각도를 추가로 시각화하여 환자의 연하 곤란에 대한 기계적 근거를 뒷받침하였습니다(그림 3).
신경학적 검사는 정상으로 유지되었으며, 신경근병증, 척수병증, 뇌신경 기능 장애, 척수 압박의 증거는 없었다. 대체 위장관 또는 신경성 원인이 없다는 점과 함께, 이러한 발견은 경추 변행에 부차적인 경추 연하곤절 진단을 뒷받침하였습니다. 항염증제, 근육 이완, 식이 조절, 삼킴 훈련 등 보존적 치료 후, 환자는 기능적 증상 개선과 삶의 질 향상을 경험했으나, 완전한 방사선 해상도는 기대하지 않았습니다.
그림 1: 경추 방사선 사진(PA 및 측면 뷰). 초기 평가 시 표준 후후전측(PA) 및 측면 경추 방사선 촬영을 받았습니다. 이 영상들은 뚜렷한 경추 척추증과 뚜렷한 전방 골수들이 후인두 공간의 기계적 좁아짐에 기여함을 보여줍니다. 이 소견은 경추 연하곤란에 대한 의심을 불러일으켰고, 추가 영상 검사를 촉진했습니다. 약어; PA = 후후전부. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 2: 경추 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상. 축방향 및 시상면 CT 절편에서는 전방 종 인대의 광범위한 석회화와 C3에서 C7까지 이어지는 큰 전방 골수염이 발견됩니다. 고해상도 뼈 창 이미지는 골 성장의 크기, 윤곽, 범위를 명확히 구분하여 식도벽과 인접 및 압박임을 확인시켜 줍니다. 이 CT 결과는 결정적인 구조적 증거를 제공합니다. 약어; CT = 경추 컴퓨터 단층촬영. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 3: 경추 CT의 3차원 재구성. 경추 CT 스캔의 3D 재구성은 다위 경추 골세포의 공간적 방향과 심각도를 보여줍니다. 이 부피적 표현은 앞쪽 뼈 돌출부와 인접 구조와의 해부학적 관계의 시각화를 개선하여 환자의 연식장애의 기계적 원인을 더욱 입증합니다. 약어; CT = 경추 컴퓨터 단층촬영. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
토론
경추 변행과 관련된 연하곤경은 식도의 직접적인 하강내 폐쇄보다는 주로 인후공간의 기계적 협착과 하인두의 압박에 기인합니다. C3-C7 부위의 전방 경추 골염은 후인두벽을 침범하여 정상적인 후두개 이동을 방해하고, 인두기 삼킴 중 볼루스 이동을 방해할 수 있습니다. 이러한 기계적 상호작용은 국소 연조직 자극, 염증, 부종을 유발하여 삼키기 기능 장애를 악화시킬 수 있습니다14. 이번 사례는 지속성 또는 원인 불명의 연하 장애 환자에서 경추 병리학이 잠재적 원인임을 인식하는 것이 중요함을 강조합니다. 초기 평가는 결론을 내리지 못했으나, 증상의 점진적 악화는 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미쳤습니다. 경추 골증 관련 연하곤란의 내시경 소견은 다양합니다. 한 연구에 따르면 증상이 있는 사례의 최대 28%가 직접적인 기계적 압박에 기인하는 연하곤란을 보이며, 종종 내시경 시 후인두벽 돌출 또는 하강내 협착이 동반된다고 합니다. 그럼에도 불구하고, 모든 환자가 명백한 내시경 돌출을 보이는 것은 아니며, 특히 동적 삼킴 중이 아닌 휴식 상태에서 검사할 때 그렇습니다. 따라서 명백한 내시경 이상이 없다고 해서 특히 영상에서 유의미한 전방골 형성이 관찰될 경우 경추 관련 기계적 기여를 배제할 수 없습니다.
이 경우 관찰된 임상 결과는 프로토콜에서 정의된 구조화된 서열을 직접 반영합니다. 구체적으로, 1.1항(종합적 임상 병력)은 이전의 정상적인 이비인후과 및 위장관 평가에도 불구하고 지속적인 고형 음식 삼하곤란을 확인하여, 내시경 검사 반복 대신 2항(경추 방사선 평가)으로 진행되었습니다. 2.1항과 2.2항의 구현을 통해 다단계 전방 골수와 전방 종인대 석회화의 정밀 시각화가 가능해져 외부 기계적 압박을 해부학적으로 확인할 수 있었습니다. 중요한 점은, 3항(감별 진단 검사)에서 점막, 종양, 신경성 원인을 체계적으로 배제한 후 증상을 자궁경부 병리로 귀인하여 조기 진단 종료를 방지했다는 점입니다. 치료 반응은 미리 정해진 관리 경로를 더욱 검증합니다. 보존적 치료는 4.1-4.3항에 따라 약물 치료, 삼킴 조절, 식이 적응을 통합하여 시작하였습니다. 결과 모니터링은 4.4절 이후에 진행되었으며, 주관적 임상 인상 대신 정해진 간격으로 재평가하였습니다. 5.1항 기준에 따라 외과적 개입이 권고되었음에도 불구하고, 환자는 수술 치료를 거부하였습니다. 지속적인 보존적 관리는 기능 개선과 삶의 질 향상으로 이어졌으며, 구조화된 재평가 임계값이 환자 개별화 선택권을 허용하면서 에스컬레이션 결정을 안내할 수 있음을 입증했습니다. 프로토콜에 명시된 순차적 틀을 명시적으로 따르면서, 이 사례는 사전 정의된 진단 유발 요인, 영상 검사점, 치료 결정 규칙이 기존의 덜 구조화된 삼하장애 평가 접근법에 비해 재현성을 어떻게 향상시키는지를 보여줍니다.
경추 연하곤란의 정확한 진단은 신중한 증상 평가와 함께 연하곤란 기간, 식습관 및 관련 증상을 포함한 포괄적인 임상 및 방사선 평가를 병행해야 합니다17. 구강 검사와 후두경 검사와 같은 후속 정기 검진은 연하곤란의 다른 잠재적 원인을 배제하는 데 도움을 줍니다. 경추 연하곤경이 의심되는 경우, 경추 CT 또는 MRI 촬영이 필수 보조 검사로, 경추 병변의 신뢰할 수 있는 증거를 제공합니다. 방사선 촬영과 CT 스캔은 골의 크기, 형태, 위치와 관련된 전방 종 인대 골화를 상세히 시각화할 수 있습니다. 연하곤란은 두께가 ~10 mm를 초과할 때 더 발생하며, 임상적으로 중요한 인두 폐색은 종종 ~12-15mm 이상에서 보고됩니다. CT는 골 구조와 후인두벽과의 해부학적 근접성을 훌륭하게 구분하지만, 동적 삼킴 장애나 내강내 변형을 완전히 평가할 수는 없으며, 이는 조영제 삼킴 검사나 비디오 형광투시 평가가 필요할 수 있습니다. VFSS 또는 FEES는 고려되었으나 CT 소견이 명확한 증상-해부학적 일치를 보였고 흡인이나 신경학적 징후가 없었기 때문에 시행하지는 않았습니다. 동적 검사는 모호한 경우에 선택적으로 사용될 수 있습니다. MRI는 척수 압박을 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 감별진단에서는 식도염, 식도암, 위염과 같이 연하곤란을 유발할 수 있는 다른 질환을 배제하는 것이 필요합니다. 이러한 질환들은 보통 내시경 검사나 엑스레이 검사를 통해 확인되거나 배제됩니다19.
더 나아가, 자궁경부 연하곤란과 신경성 연하곤란, 즉 삼킴 어려움의 심인성 원인을 구분하는 것이 필수적입니다. 기존 연하곤란 평가 경로와 비교하여, 이 프로토콜은 초기 이후과 및 위장관 평가가 드러나지 않은 후 지속성 고형 음식 연하곤란을 가진 선정된 환자에서 경추 평가를 조기에 도입하도록 설계되었습니다. 현재 식도 삼킴장애에 대한 임상 지침은 주로 내시경 평가, 바륨 연구, 운동성 검사를 1차 검사로 강조하고 있습니다 1,2. 마찬가지로 VFSS와 FEES는 삼킴 생체역학과 흡인 위험 평가에 널리 사용되지만, 주로 하내관내 또는 신경근 이상에 초점을 맞춥니다 5,6. 이러한 기법들은 중요한 기능적 정보를 제공하지만, 전방 경추 골상이나 전방 종인대의 골화로 인한 외부 기계적 압박을 신뢰성 있게 감지하지는못합니다. 더욱이, 경추 골성 연하곤란을 기술한 기존 보고서는 주로 후향적 사례군이나 수술 결과 연구로 구성되어 있으며, 표준화된 진단 시퀀싱에 대한 지침은 제한적이다 3,13. 그 결과, 경추 영상은 진단 과정 후반에 시행되는 경우가 많아 평가가 단편화되고 인식 지연에 기여합니다. 반면, 이 프로토콜에서 제안된 워크플로우는 정상적인 이비인후과 및 위장관 소견에도 불구하고 연하장애가 지속될 경우 조기 경추 방사선 촬영과 CT 획득에 대한 명확한 결정 시점을 정의합니다. 미리 정의된 영상 검사점, 구조화된 제외 기준, 단계별 보존적 적격 규칙을 통합함으로써, 이 프로토콜은 자궁경부 연하장애 평가를 배제 진단이 아닌 재현 가능한 경로로 실질화합니다. 중요하게도, 전방골 골의 외과적 절제가일부 환자에서 증상 개선을 보였음에도 3, 수술적 치료에는 재발성 후두신경 손상, 혈종, 연하곤란 악화 등의 위험이 존재한다20. 따라서 수술 의뢰 전에 명확하게 정의된 보존적 관리 알고리즘을 수립하는 것은 임상적으로 합리적이고 위험 균형 잡힌 전략입니다. 재평가 일정과 실패 기준을 명확히 정의함으로써, 이 프로토콜은 이전에 설명된 비표준화된 관리 접근법에 비해 치료 단계적 증가의 투명성을 향상시킵니다.
식이 조절이나 항염증제와 같은 비수술적 치료법이 1차 치료로 흔히 사용되지만, 이러한 조치가 실패할 경우 확정적인 치료는 종종 수술로 이루어집니다21. 경추 연하곤질의 관리 전략에는 약물 치료, 물리 재활, 행동 수정이 포함됩니다. 약물 치료는 주로 염증과 통증 완화를 목표로 하며, 일반적으로 근육 이완제와 비스테로이드성 소염제를 사용합니다22. 물리치료는 경추 마사지와 견인을 포함하며, 경추 근육의 긴장을 완화하고 경추 병변을 개선하는 것을 목표로 합니다. 행동 개입은 식이 조정과 삼킴 훈련을 포함하며, 환자가 삼키기 어려움에 적응할 수 있도록 돕습니다23. 또한 치료 중에는 환자의 식습관, 목 자세, 증상 및 징후 변화의 면밀한 모니터링에 중점을 두어 치료 결과를 개선하는 데 매우 중요합니다. 보존적 치료가 증상 완화에 실패할 경우 수술적 치료가 필요할 수 있습니다. 전방 경추 골 제거는 식도 협착으로 인한 삼킴곤란을 겪는 대부분의 환자에서 삼킴 기능을 향상시킬 수 있습니다. 요약하자면, 자궁경부 연하곤란의 진단과 치료는 임상 증상, 부가 검사 결과, 치료 반응을 고려해야 합니다. 조기 진단과 선제적 개입은 환자의 삶의 질 향상에 매우 중요하며, 장기 연하곤란의 경우 경추 병변을 적시에 고려하여 적시 치료가 필수적입니다.
이 보고서는 단일 케이스 설계와 기계적 인과관계를 추론하기 위한 정적 영상에 의존하는 점에 제한이 있습니다. 동적 삼킴 연구는 일관되게 수행되지 않았고, 검증된 삶의 질 척도도 체계적으로 적용되지 않았습니다. 또한, 영상 해석에서의 관찰자 편향도 배제할 수 없는데, 방사선 및 CT 소견은 구조화된 워크플로우 내에서 평가되어 경추 병리에 대한 사전 검사 의심이 증가했으며, 블라인드 독립 영상 검토나 공식 관찰자 간 합의 평가가 수행되지 않았기 때문입니다. 또한, 임상적으로 유의미한 압박에 대한 방사선 임계값은 추가적인 표준화가 필요합니다. 조기 경추 통합 워크플로우가 기존 이비인후과/위장관 중심 경로에 비해 진단 시간, 불필요한 내시경 반복, 그리고 전반적인 의료비를 줄인지 평가하기 위해서는 전향적 비교 연구가 필요합니다. 향후 검증 연구에서는 표준 연하장애 점수 체계와 객관적인 영상 및 기능 평가를 통합하여 치료 결과를 더 정량화해야 합니다.
공개 사항
저자들은 이해 상충이 없다고 선언한다.
감사의 글
해당되지 않습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 이부프로펜 정제 (0.3g/정제) | CSPC 제약그룹유한회사, 중국 스자좡 | H13021402 | 항염증 치료에 사용되는 경구 비스테로이드 소염제 |
| 에페리손 염산염 정제 (50mg/정제) | 에이사이 주식회사, 도쿄, 일본 | 4520 | 경추근 경련을 위한 중추작용 근육 이완제 |
| 디지털 방사선 촬영 시스템 (Ysio Max) | 지멘스 헬스티니어스, 에를랑겐, 독일 | 10987654 | 경추 후후측 및 외측 방사선 촬영에 사용됨 |
| 다중 검출기 CT 스캐너 (SOMATOM 정의 AS, 128-슬라이스) | 지멘스 헬스티니어스, 에를랑겐, 독일 | 10234567 | 경추 영상을 위한 얇은 슬라이스(0.5 & ndash; 1.0 mm) 나선형 CT 획득 |
| Syngo.via 이미징 소프트웨어 (버전 VB30A) | 지멘스 헬스티니어스, 에를랑겐, 독일 | 해당 없음 | 다층 재구성(MPR) 및 3D 볼류메트릭 렌더링 |
| PACS 영상 시스템 (Carestream Vue PACS) | 케어스트림 헬스, 뉴욕주 로체스터, 미국 | 버전 12.1 | 이미지 저장, 검토 및 측정 플랫폼 |
| RadiAnt DICOM 뷰어 (버전 2023.1) | 폴란드 포즈난의 메딕산트 | 해당 없음 | CT 영상 시각화 및 측정 분석 |
| LED 검사등 (Dr. Mach LED 130) | 닥터 마흐 GmbH & 독일 투틀링겐 KG 중대 | 130F | 구강 및 인두 검사에 사용됩니다 |
| 일회용 나무 혀 누르기 | 장쑤화룬 의료기기 유한회사, 중국 장쑤 | HL-TD-100 | 인두 검사에 사용 |
| 시각 아날로그 척도(VAS) 평가 양식 | 기관 표준, 진윤 인민병원 s 병원, 저장, 중국 | 해당 없음 | 주관적 삼킴장애 심각도 평가에 사용됨 |
| 기능적 구강 섭취 척도(FOIS) 점수 체계 | 표준화된 임상 도구 | 해당 없음 | 삼킴 기능 등급 조정에 사용됨 |
| 표준화된 삼킴 재활 지침서 | 기관 표준, 진윤 인민 s 병원 | 해당 없음 | 친턱 기동과 볼루스 컨트롤 훈련을 안내하는 데 사용됩니다 |
| 질감 변형 식단 가이드라인 | 중국 영양학회, 베이징, 중국 | 해당 없음 | 식이 조절 권고사항을 표준화하는 데 사용됩니다 |
참고문헌
- Mccarty, E. B., Chao, T. n Dysphagia and swallowing disorders. Med Clin North Am. 105 (5), 939-954 (2021).
- Mcintosh, E. Dysphagia. Home Healthc Now. 41 (1), 36-41 (2023).
- Kolz, J. M., et al. Anterior cervical osteophyte resection for treatment of dysphagia. Global Spine J. 11 (4), 488-499 (2021).
- Laskaratou, E. D., Sperelakis, I., Trygonis, N., Dimitriou, R., Kontakis, G. Cervical diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (dish) as an underrecognized cause of dysphagia: A case series and review of the literature. Cureus. 17 (11), e97249(2025).
- Shapiro, J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Compr Ther. 26 (3), 203-209 (2000).
- Langmore, S. E., Schatz, K., Olsen, N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: A new procedure. Dysphagia. 2 (4), 216-219 (1988).
- Langmore, S. E., Schatz, K., Olson, N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol. 100 (8), 678-681 (1991).
- Giraldo-Cadavid, L. F., et al. Accuracy of endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing for oropharyngeal dysphagia. Laryngoscope. 127 (9), 2002-2010 (2017).
- Nacci, A., et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): Proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngol Ital. 28 (4), 206-211 (2008).
- Helliwell, K., Hughes, V. J., Bennion, C. M., Manning-Stanley, A. The use of videofluoroscopy (VFS) and fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) in the investigation of oropharyngeal dysphagia in stroke patients: A narrative review. Radiography (Lond). 29 (2), 284-290 (2023).
- Cook, I. J. Diagnostic evaluation of dysphagia. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 5 (7), 393-403 (2008).
- Kim, G. U., Chang, M. C., Kim, T. U., Lee, G. W. Diagnostic modality in spine disease: A review. Asian Spine J. 14 (6), 910-920 (2020).
- Verlaan, J. J., Boswijk, P. F., De Ru, J. A., Dhert, W. J., Oner, F. C. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: An underestimated cause of dysphagia and airway obstruction. Spine J. 11 (11), 1058-1067 (2011).
- Choi, H. E., et al. Characteristics and clinical course of dysphagia caused by anterior cervical osteophyte. Ann Rehabil Med. 43 (1), 27-37 (2019).
- Barker, T., Gill, D., Khatun, F., Lutchman, L. Anterior cervical osteophytes causing dysphagia and dyspnoea. Ann R Coll Surg Engl. 103 (7), e209-e211 (2021).
- Seidler, T. O., Pèrez Alvarez, J. C., Wonneberger, K., Hacki, T. Dysphagia caused by ventral osteophytes of the cervical spine: Clinical and radiographic findings. Eur Arch Otorhinolaryngol. 266 (2), 285-291 (2009).
- Yeom, J., et al. Diagnosis and clinical course of unexplained dysphagia. Ann Rehabil Med. 40 (1), 95-101 (2016).
- Strasser, G., et al. Cervical osteophytes impinging on the pharynx: Importance of size and concurrent disorders for development of aspiration. AJR Am J Roentgenol. 174 (2), 449-453 (2000).
- Liu, L. W. C., et al. Clinical practice guidelines for the assessment of uninvestigated esophageal dysphagia. J Can Assoc Gastroenterol. 1 (1), 5-19 (2018).
- Go, Y. I., et al. Aggravation of dysphagia after surgical removal of anterior cervical osteophytes: A case report. J Int Med Res. 50 (9), 3000605221125098(2022).
- Ozgocmen, S., Kiris, A., Kocakoc, E., Ardicoglu, O. Osteophyte-induced dysphagia: Report of three cases. Joint Bone Spine. 69 (2), 226-229 (2002).
- Unlu, Z., Orguc, S., Eskiizmir, G., Aslan, A., Tasci, S. The role of phonophoresis in dysphagia due to cervical osteophytes. Int J Gen Med. 1, 11-13 (2008).
- Grgić, V. cervicogenic dysphagia: Swallowing difficulties caused by functional and organic disorders of the cervical spine. Lijec Vjesn. 135 (3-4), 92-99 (2013).
- Goh, P. Y., Dobson, M., Iseli, T., Maartens, N. F. Forestier's disease presenting with dysphagia and dysphonia. J Clin Neurosci. 17 (10), 1336-1338 (2010).