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방법 논문

패혈성 쇼크 환자에서 폴리믹신 B 관련 급성 신장 손상의 현재 발생률과 위험 요인

84 조회수

⸱

DOI:

10.3791/70405

⸱

2026년 6월 9일

 ,  , 
1Department of EICU, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

본 연구는 임상 관찰, 실험실 모니터링 및 간호 개입을 통해 패혈성 쇼크 환자에서 폴리믹신 B 유발 급성 신장 손상(AKI)의 발생률과 위험 인자를 평가합니다.

초록

본 연구는 중증 질환과 마지막 항생제 노출로 인해 신독성 위험이 높은 패혈성 쇼크 환자에서 폴리믹신 B 관련 급성 신손상(AKI)의 발생률과 위험 인자를 평가합니다. 미생물학적으로 확인된 다제제 내성 그람음성 감염을 가진 성인 환자 200명의 전향적 코호트를 분석하였다. 모든 환자는 신장 질환 개선 글로벌 아웃과(KDIGO) 기준에 따라 표준화된 용량과 신장 모니터링을 받은 정맥 주사 폴리믹신 B를 받았습니다. AKI는 환자의 25%에서 발생했으며, 치료 시작 후 중앙값 발병 기간은 4일이었습니다. 주요 위험 요인으로는 기저 체질량지수 상승, 혈청 요소 및 크레아티닌 상승, 사구체 여과율 감소, 동반 질환 존재, 신독성 약물 병용 등이 포함되었습니다. 구조화된 간호 개입과 표준화된 모니터링을 통해 신장 기능 장애의 조기 발견과 적시에 용량 조정이 가능했습니다. 이 발견들은 폴리믹신 B 투여 중인 패혈성 쇼크 환자에서 신독성을 최소화하기 위해 체계적인 신장 감시와 치료 약물 모니터링을 포함한 개별 치료 전략의 중요성을 강조합니다.

서론

최근 급성 신부전(ARF) 개념에 여러 변화가 있었다는 점은 주목할 만합니다. 전통적으로는 신부전의 급성 변화가 첫 번째로 나타나는 경우, 즉 현저한 무양증증과 종종 무뇨증을 나타내는 데 더 많은 관심이 집중되었습니다. 그러나 최근 데이터에 따르면, sCr 및/또는 UO 증가가 낮은 경미한 신장 손상이나 기능 장애도 중대한 임상적 결과의 잠재적 지표가 될 수 있습니다. 급성 신부전은 최근에 급성 신장 손상(AKI)이라는 용어로 대체되었습니다. AKI는 구조적 및 기능적 변화를 모두 포함하는 신장 기능의 급격한 감소(h 단위)로 정의됩니다 1,2. 이 증후군은 개념적으로 명확하고 단일한 원인이 없으며, 종종 희화나 무뇨를 동반합니다. 그러나 새로운 증거들은 혈청 크레아티닌(sCr) 수치나 소변량(UO)의 미세한 변화로 나타나는 비교적 경미한 신장 손상이나 기능 장애조차도 중대한 임상적 후유증의 지표가 될 수 있음을 시사합니다. 최근 ARF를 대체한 용어는 AKI입니다. AKI는 신장 기능이 급격히 감소하는 것이 특징이며, 여기에는 구조적 손상과 기능 장애가 모두 포함됩니다 1,2. 이 증후군은 일반적으로 단일하고 명확한 병태생리를 가지지 않습니다. 대부분의 AKI 환자들은 패혈증, 허혈, 신독성과의 상호작용을 동반하는 원인이 있어 진단과 처리가 큰 어려움을 겪고 있습니다. 더불어, 이 증후군은 중증 질환 환자에만 국한되지 않습니다; 따라서 신장 질환과 직접적으로 관련 없는 다른 임상의들에게는 이 상태를 쉽게 식별할 수 있습니다 3,4,5. 폴리믹신 B의 임상적 사용이 증가함에도 불구하고, 특히 패혈성 쇼크가 있는 중증 환자에서 급성 신장 손상(AKI) 위험을 체계적으로 평가하는 표준화되고 재현 가능한 연구는 여전히 부족합니다. 기존 연구들은 주로 발생률과 위험 인자를 후고적으로 보고하며, AKI 정의, 모니터링 빈도, 임상 관리 등에 변동성이 있어 재현성과 교차 연구 비교가제한되어 5,6,7,8,9,10이 있습니다.

폴리믹신 B는 신장 세뇨관 상피 세포에 축적되어 산화 스트레스, 미토콘드리아 기능 장애, 세포자멸사를 유발하기 때문에 신독성과 주로 관련이 있습니다. 이 약물은 세포막 인지질과 상호작용하여 투과성 증가와 세포 손상을 유발합니다. 이러한 기전은 특히 중증 환자인 패혈성 쇼크에서 두드러지는데, 혈역학 변화, 전신 염증, 동반되는 신독성 노출이 신장 취약성을 더욱 증폭시킵니다. 최근 전 세계적인 항생제 내성 보고서들은 카바페넴 내성 그람음성 병원체를 주요 위협으로 계속 강조하며, 알려진 독성 프로필에도 불구하고 폴리믹신에 대한 의존도를 강화하고 있습니다.

본 연구는 조화로운 진단 기준, 구조화된 신장 모니터링, 사전 정의된 임상 및 간호 중재를 사용하여 폴리믹신 B 관련 AKI의 전향적 평가를 위한 표준화된 방법론적 틀을 제공하도록 설계되었습니다11. 이 연구는 신장 질환 개선 글로벌 아웃과(KDIGO) 기준과 임상, 생화학, 치료 변수12,13의 통합을 사용하여 AKI 위험과 진행의 일관된 평가를 가능하게 합니다.

이전 관찰 접근법과 비교하여, 본 연구는 기초 신장 기능 정의, 모니터링 간격 표준화, 구조화된 데이터 수집 및 교란 변수 조정 도입을 통해 방법론적 일관성을 향상시킵니다. 이로 인해 재현성이 향상되고 수정 가능한 위험 요인을 더 잘 식별할 수 있습니다14,15.

이 방법은 특히 중환자실(ICU) 환경에서 다제제 내성 그람음성 감염에 폴리믹신 B를 투여받는 패혈성 쇼크 환자에게 적합합니다. 임상 연구와 신독성의 조기 발견과 예방이 중요한 실제 병원 환경 모두에 적용 가능합니다.

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프로토콜

재료와 방법

총 260명의 환자가 선별 검사를 받았으며, 그중 200명이 포함 기준을 충족하여 등록되었습니다. 60명의 환자는 폴리믹신 B 지속 기간이 72시간≤ 또는 불완전한 데이터로 인해 제외되었습니다. 72시간 배제 기준은 임상적으로 유의미한 폴리믹신 B 관련 신독성이 일반적으로 48–72시간 이상 지속된 약물 노출 후에 발생한다는 증거를 바탕으로 선택되었으며, 이는 약물 독성과 무관한 초기 일시적 신장 변동의 오분류를 최소화합니다.

이 연구는 대규모 3차 진료 교육 병원에서 단일 중심 전향적 코호트 연구로, 패혈성 쇼크 환자에서 폴리믹신 B 유발 AKI의 발생률과 예측 인자를 평가하였습니다. 모든 참가자 또는 그들의 법적 보호자는 정보에 기반한 동의 절차에 응답했으며, 연구는 기관심사위원회의 승인을 받았습니다.

연구 설계 및 집단

이 연구는 폴리믹신 B 치료 시작 전 환자 등록을 포함한 완전 전향 코호트 연구였습니다. ALT와 AST는 간 기능 및 전신 상태의 기초 지표로 포함되었으나, 폴리믹신 B 신독성과는 직접적으로 연관되지 않았습니다.

학습 환경

이 연구는 약 1500병상을 보유한 3차 진료 교육 병원에서 수행되었으며, 여기에는 50병상 규모의 다학제 중환자실도 포함되어 있습니다. 중환자실은 패혈성 쇼크, 호흡부전, 다기관 기능 장애 환자를 포함한 중증 환자를 수용합니다. 이 기관은 감염병 전문의가 지도하는 항균 관리 연구를 따르며, 확진된 다제제 내성 감염에 대해 폴리믹신 B 제한 사용을 포함합니다.

그림 1
그림 1: 워크플로우 다이어그램 연구 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하세요.

환자 선별, 제외 및 최종 포함을 보여주는 흐름도. 총 260명의 환자가 평가되었으며, 이 중 60명은 폴리믹신 B 지속 기간≤72시간) 또는 누락된 데이터 때문에 제외되어 200명의 환자가 분석 대상이 되었습니다. 포함된 모든 환자는 polymyxin B를 투여받고 KDIGO 기준에 따라 AKI 결과를 모니터링하였습니다.

2022년 1월부터 2023년 12월 사이에 패혈성 쇼크 진단을 받은 200명의 환자가 선정되어 입원했습니다. 감염은 양성 미생물학적 배양과 임상 징후를 바탕으로 정의되었으며; 증상 없는 정착은 제외되었다. 이 중 참가자의 성격과 중증도는 다음 기준에 의해 제한되었습니다: 18세 이상; 만성 신부전이나 급성 신장 손상 병력이 없음; 그리고 병원에서 얻은 다제내성 그람음성 감염이 미생물학적으로 확인되었습니다. 패혈성 쇼크는 패혈증-3 기준에 따라 혈관억제제가 평균 동맥압≥ 65 mmHg, 혈청 젖산을 2 mmol·> 유지해야 하는 것으로 정의되었습니다. 적절한 수액 소생에도 L-1 . 모든 참가자는 주로 CR-gNB를 포함한 MDR 유기체에 의해 정맥화되거나 감염되었기 때문에 항균 치료의 일환으로 폴리믹신 B를 정맥 주사로 투여받았습니다. 나머지 115명의 환자에서 폴리마이신 B 투여일에 관한 3명에서 72시간까지의 소요 시간은 3시간에서 72시간 사이였으며, 3일의 데이터가 누락되었습니다. 72시간 ≤동안 폴리마이신 B를 투여받은 환자는 치료 기간 평가 후 AKI 평가를 위한 충분한 노출을 보장하고 오분류 편향을 줄이기 위해 후향적으로 제외되었습니다.

표본 크기 계산

200명의 환자 표본 크기는 예상 AKI 발생률 25%를 가정하고 80%의 검정권과 0.05의 알파 오차를 적용하여 다변량 회귀 분석에서 유의미한 예측 변수를 발견하도록 계산했습니다.

중재 및 용량

환자는 초기 부하 용량 2.5 mg·kg-1 로 정맥 내 폴리마이신 B를 투여받았고, 이어서 1.5 mg·kg·1 일의 유지 용량을 12시간마다 나누어 투여했습니다. 환자의 용량에 따라 환자의 내성과 초기 신 기능 검사에 따라 시행되었습니다. 폴리믹신 B 치료는 감염이 완전히 해결될 때까지 또는 임상적·현미경적으로 금기사항이 없는 한 최대 2주까지 투여되었습니다.

간호 조치

간호 조치: 간호 인력은 혈청 크레아티닌, 요소, GFR 수치의 정기적인 모니터링, 수분 섭취 및 배출의 정확한 기록, 신독성 증상의 조기 발견 및 보고, 약물 투여 제때 및 적절한 용량으로 투여, 환자와 가족에게 AKI 위험 및 신독성 증상에 대해 교육하는 등 환자 치료에 필수적인 역할을 했습니다.

간호 중재는 KDIGO 권고에 기반한 사전 정의된 임상 연구를 사용하여 모든 ICU 교대 전반에서 표준화되었으며, 이는 AKI 모니터링과 중환자 치료 모범 사례에 관한 것입니다. 여기에는 통일된 문서 템플릿, 유주 요관 관을 통한 시간별 소변 측정, 24시간 간격의 예정된 생화학적 평가가 포함되었습니다. 모든 간호 직원은 연구 시작 전에 모니터링과 보고의 일관성을 보장하기 위한 교육을 받았습니다. 선정된 중재는 약물 유발 신독성의 조기 발견과 예방을 강조하는 확립된 임상 지침에 의해 뒷받침됩니다.

자료 수집

입원 시점에 참가자들의 인구통계학적 및 기본 생화학적 지표는 나이, 성별, BMI, 입원 SCr, 요소, eGFR, 그리고 AST와 ALT를 포함한 간 생화학적 검사, APACHE-II 점수 등 기초선을 기록했습니다. 기저라인에서는 환자의 전반적인 생리적 상태, 혈청 알부민 수치, 포괄적인 생화학적 지표, 혈청 알부민 수치, 종합적인 생화학적 지표를 파악하기 위해 포화도, 전체 산소 용량, 완전 혈구 수치, 적혈구 지수도 측정했습니다. 환자들은 고혈압, 당뇨병, 허혈성 심장병과 같은 동반 질환의 존재와 반코마이신, 루프 이뇨제 또는 기타 신독성 약물 사용으로 정의되는 네프로톡신 노출에 대해 질문했습니다. 데이터는 훈련된 ICU 직원이 표준화된 사례 보고서 양식을 사용하여 기록했습니다.

용량 조정 기준

혈청 크레아티닌이 48시간 이내에 0.3 mg·dL-1 증가한 경우 용량 감량이 시행되었고, ≥≥ 기준선 1.5배 증가했습니다. KDIGO 3기 AKI에서 치료가 중단되거나 신장 대체 치료 시작 시점에 중단되었습니다.

치료 기간

미생물학적 배양 검사(음성 배양) 또는 감염 임상 해소(체온 정상화, 혈역학적 안정성 회복) 또는 최대 14일 이내 치료가 중단되었습니다.

신독성 약물 노출

신독성 약물로는 아미노글리코사이드, 반코마이신, 루프 이뇨제, NSAIDs, 방사선 조영제, 암포테리신 B가 포함되었습니다.

기초 크레아티닌 정의

기저선 크레아티닌은 폴리믹신 B 치료 시작 7일 전 가장 낮은 혈청 크레아티닌 수치로 정의되었습니다.

신장 기능 모니터링

폴리믹신 B 치료 시작 시점부터 치료 후 7일까지 신장 기능은 면밀히 추적되었습니다. 소변 배출량은 내장형 요도 카테터를 사용해 시간별로 측정하고 표준화된 중환자실 모니터링 차트에 기록하여 KDIGO 소변 배출 기준에 따라 정확한 분류를 보장합니다. 신장 기능, 혈청 크레아티닌 요소, 각 환자의 GFR, 그리고 환자의 소변량 등 4가지 지표를 7일 연속으로 측정하였습니다. AKI는 혈청 크레아티닌 변화와 소변량을 기반으로 KDIGO AKI 기준에 따라 분류되었습니다. CKD는 신장 질환 개선 글로벌 결과 지표(KDIGO) 분류에 따라 혈청 크레아티닌과 이전 48시간 동안의 소변 배출량을 기준으로 세 가지 범주로 진단되었습니다. 1단계는 혈청 크레아티닌이 1.5–1.9배 증가하여 0.3 mg·dL-1 ≥ 증가하는 것으로 정의되었습니다; 2단계는 혈청 크레아티닌이 2.0–2.9배 증가한 것이었으며; 3기는 혈청 크레아티닌이 ≥ 3배 증가하거나, RRT를 시작한 경우 혈중 크레아티닌 수치가 ≥ 4 mg·dL-1 이었습니다.

통계 분석

데이터는 SPSS 통계 패키지를 사용하여 분석되었습니다. 연령, BMI, scr, 요소, GFR과 같은 프로그래밍 변수의 정량적 데이터는 평균 ± SD 형태의 중심 경향 측정으로 제시되었습니다. 범주별 데이터에서는 성별과 동반 질환의 존재 여부가 백분율로 제시되었습니다. 데이터의 정규성을 비교하기 위해 콜모고로프-스미르노프 검정이 사용되었다. AKI 환자와 없는 환자 간의 결과 비교를 위해 인구 비율 비교를 위해; 범주 변수 중 적절한 경우 피어슨 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정이 사용되었고, 정규성 검정을 충족하지 못하는 연속 변수에는 적절한 경우 맨 휘트니 U 검정이 사용되었습니다. 단변량 분석에서 p < 0.1인 변수들은 다변량 로지스틱 회귀분석에 포함되었습니다. APACHE-II 점수와 동반 질환과 같은 교란 요인이 조정되었습니다. 다변량 로지스틱 회귀분석을 통해 폴리믹신 B 관련 AKI의 독립 예측인자를 규명했으며, 연관성의 강도는 OR 및 95% 신뢰구간을 결정하였습니다. 비교의 통계적 유의성은 p < 0.05에서 고려됩니다. 연속 변수는 평균 ± 표준편차(SD)로 제시되며, 유의성 결정에 사용되는 모든 통계 검정은 방법(Methods) 섹션에 명시적으로 설명되어 재현성과 분석의 투명성을 보장합니다.

연구 결과

주요 평가 변수는 폴리믹신 B 투여 중 또는 폴리믹신 B 사용 후 1주일 이내의 AKI 발생률이었으며, KDIGO 기준에 따라 분류되었습니다. 부차적 평가 기준은 인구통계학적, 생화학적 및 임상 변수를 사용하여 폴리믹신 B 신독성과 관련된 위험 요인 패턴과 다른 신독성 약물의 잠재적 효과를 규명하는 것이었습니다. AKI는 치료 중과 치료 후 최대 7일까지 평가되었습니다.

윤리적 고려사항

이 연구는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 진행되었음을 보장했다. 모든 데이터는 익명으로 유지되었고, 데이터베이스에 포함되었으며 환자 정보는 항상 기밀로 유지되었습니다. 난징 제1병원, 난징 의과대학 윤리위원회는 모든 참가자 또는 그 가족이 읽고 이해하기 전에 프로토콜과 동의서를 승인했습니다. 윤리적 승인을 받았습니다(승인 번호: KY20211210-03).

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결과

AKI 발생률

총 200명의 환자가 평가되었습니다. 환자의 평균 연령은 68.3세였으며, 환자의 59%가 남성이었습니다. 평균 BMI는 24.9 kg· (남성2)-1. 현재 AKI의 발생률은 25%였습니다. 평균 요소(mg·dL-1), 크레아티닌(mg·dL-1), AST (U· L-1), ALT (U· L-1)과 GFR 수치는 각각 89.2, 1.1, 26.2, 27.1, 89.5로 나타났습니다. 기저 기준 BMI 증가, 요수 상승, 크레아티닌 수치 상승, GFR 수치 상승, 그리고 동반 질환과 동반 신장독소 유대가 중요한 위험 요인으로 나타났습니다(표 1). AKI 발생률은 25%로, 환자의 4분의 1이 신장 기능 장애를 경험했다는 의미입니다. 이는 특히 중증 패혈성 쇼크 환자에서 폴리믹신 B와 관련된...

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토론

연구 결과는 AKI가 환자의 25%에서 발생했으며, 기저 체질량지수 상승, 요소 및 크레아티닌 수치 상승, 사구체 여과율 감소, 동반 질환 존재 및 동반 신독성 약물 노출과 유의미한 연관성이 관찰되었습니다.

일반적인 도전 과제로는 소변 배출량 측정의 변동성과 신독성 약물 노출에 대한 불완전한 문서화 등이 있습니다. 이러한 문제는 엄격한 중환자실 모니터링 연구와 표준화된 증례 보고서 양식을 통해 해결할 수 있습니다. 하지만 제한적으로는 단일 센터 설계, 중간 정도의 표본 크기, 인과관계를 확립할 수 없는 점이 있습니다. 기존의 회고적 연구와 비교할 때, 이 연구는 재현성과 실시간 모니터링 능력이 향상되었습니다. 이 연구는 AKI 위험 평가를 위한 체계적인 틀을 제공함으로써 방법론적으로 기여합니다. 이 연구는 특히 ICU 환경에서 마지막 라인 항생제를 투여받는 환자에게 적용 가능하며, 신독성 평가 임상 시험에도 활용될 수 ...

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공개 사항

저자들은 재정적 이해 충돌이 없다고 선언합니다.

데이터 가용성: 본 연구 중 생성된 모든 원시 데이터는 기관 저장소에 보관되었으며, 요청 시 무료로 이용할 수 있습니다. (https://doi.org/10.5281/zenodo.20390854)

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
APACHE-II 점수 소프트웨어IBM SPSS Statistics v25.0—환자 중증도 점수 매기기 및 통계 분석에 사용
자동화된 생화학 분석기Beckman Coulter AU5800 (미국)N/A생화학 및 간 기능 검사용
전체 혈액 검사 분석기Sysmex XN-1000 (일본)N/A혈액학 분석(Hb, WBC, RBC 지표)용
KDIGO 2012 임상 기준Kidney Disease: Improving Global Outcomes—AKI 분류(1단계~3단계)에 사용
환자 모니터링 시스템Mindray BeneView T8 (중국 선전)N/A지속적인 혈역학 및 소변 배출량 모니터링
주사용 폴리믹신 B 황산염Xian Janssen Pharmaceutical Co., Ltd. (중국)N/A2.5 mg/kg 로딩 용량 및 1.5 mg/kg/일 유지 용량으로 정맥 주사
혈청 크레아티닌 및 요소 키트Roche Diagnostics GmbH, 독일 만하임11875599 / 11875583신장 기능 모니터링용
SPSS 소프트웨어IBM, 미국 뉴욕 아몬크버전 25.0로지스틱 회귀 분석 포함한 통계 분석용
압력 상승제(노르에피네프린, 도파민)장쑤 화화 제약유한공사N/A패혈성 쇼크 관리 시 MAP ≥ 65 mmHg 유지용

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