OLIF 후 반대쪽 신경 합병증에 관한 증례 보고서

요약

우리는 비스듬 요추 체간 융합술(OLIF) 후 반대쪽 L4 신경근 압박이 발생한 드문 사례를 보고합니다. 영상 검사 결과 충돌은 케이지 위치 이상과 골 골절로 인한 것으로 확인되었습니다. 긴급 경공 요추체 융합술(TLIF) 재수술로 신경이 성공적으로 감압되어 신경학적 완전한 회복이 이루어졌습니다.

초록

비스듬 요추 체간 유합술(OLIF)은 요추 퇴행성 질환에 널리 사용되는 최소 침습 기법입니다. 신경학적 합병증도 인정되지만, 주로 동측 요추신경총에 영향을 미칩니다. 반대쪽 L4 신경근 압박은 매우 드물고 종종 간과되는 합병증으로, 그 생체역학적 메커니즘에 대한 이해가 제한적이고 증상과 특정 원인을 연결하는 방사선학적 증거도 드물다. 61세 여성이 퇴행성 척추전위증과 척추관 협착증을 위해 좌측 후복막 접근법을 통해 L3/4 및 L4/5 OLIF를 받았습니다. 수술 후 오른쪽 하체 통증과 대퇴사두근 약화가 생겼습니다. 영상 검사에서 잘못된 위치의 체간 케이지와 반대쪽 L4 신경근을 압박하는 골절된 L4 골절 조각이 확인되었습니다. 경공 요추체 간 융합술(TLIF) 재수술로 조각을 성공적으로 제거하고 신경을 감압하여 5개월 추적 관찰에서 증상이 완전히 해소되었습니다. 이 사례는 케이지 위치 및 골절로 인한 반대쪽 L4 신경근 압박을 직접 방사선 및 수술 중 확인시켜 줍니다. 이는 거의 문서화되지 않은 기전입니다. 비대칭 케이지 배치와 환자 위치 부정확성 등이 원인으로 보입니다. 보고서는 엄격한 투시 확인, 환자 위치 최적화, 수술 중 내비게이션 고려 등 정밀한 수술 기술의 중요성을 강조하여 이러한 합병증을 예방합니다. 예상치 못한 신경학적 결손을 관리하는 데 있어 신속한 수술 후 영상 검사와 적시한 개입이 매우 중요합니다. 이 사례는 적시에 재수술을 통해 반대쪽 신경학적 결손이 성공적으로 해결되어 5개월 추적 관찰에서 완전한 기능 회복을 이끌어냈음을 입증합니다. 예방 전략에 대한 인식과 준수를 높이면 측면 접근성 요추 수술에서 이 심각하지만 예방 가능한 합병증의 발생률을 크게 줄일 수 있습니다.

서론

비스듬 요추 간체 융합술(OLIF)은 요추 퇴행성 질환 관리를 위한 최소 침습 접근법으로 인정받고 있습니다^. 이 접근법의 장점으로는 수술 중 출혈 감소, 후방 근육 보존, 빠른 회복 등이 인기를 높이고 있습니다 ^2,3,4. 신경학적 합병증은 이 접근법과 관련된 중요한 우려 사항입니다 ^5,6. 보고된 대부분의 사례는 동측 요추신경총과 관련이 있으며, 일반적으로 장요근 후퇴, 기구 삽입 또는 신장 관련 신경실행증으로 인해 일시적으로 발생합니다 ^7,8. 반대쪽 L4 신경근 침범은 임상 실무와 문헌에서 매우 드물고 자주 간과^됩니다.

이전 연구들은 주로 동측 신경병증에 집중되어 왔으며, 장기간 관요도 조작과 과도한 후퇴 압력 등 확립된 메커니즘을 강조했습니다^10,11. 반대쪽 L4 신경근 압박에 대한 보고는 제한적이며, 관련된 생체역학적 기전도 잘 이해되지^{않았습니다.} 비대칭 또는 비스듬한 케이지 배치, 부적절한 환자 자세, 부정확한 투시 정렬 등 가설적 요인들은 신경 압박과 직접적인 방사선 증거로 거의 뒷받침되지 않습니다¹³. 기존의 문헌 공백은 인식을 제한하고 목표 예방 전략 수립을 방해^{했습니다. 4}.

이 보고서는 OLIF 이후 방사선학적으로 확인된 반대쪽 L4 신경근 압박의 드문 사례를 제시하며, 임상, 영상, 수술 중 상관관계를 통해 직접적인 인과관계를 확립합니다. 이 연구는 관련된 기계적 메커니즘을 명확히 하고, 정확한 환자 위치 지정, 엄격한 형광투시 모니터링, 수술 중 내비게이션 적용에 중점을 둔 필수 예방 전략을 제시합니다. 또한 수술 후 관리 원칙을 검토하며, 적시의 진단과 개입의 중요성을 강조합니다. 이 경험은 예방 가능한 합병증에 대한 인식을 높이고, 최소 침습 척추 유합술의 모든 단계에서 정밀함과 주의의 필요성을 강조하기 위해 공유됩니다.

사례 발표:
61세 여성으로, 3년간 반복되는 요통과 양쪽 종아리 통증이 있었으며, 지난 3개월 동안 원인 없이 갑자기 악화되었습니다. 수술 전 기능 평가에서 시각 아날로그 척도(VAS) 점수는 허리 통증에 대해 7/10, 다리 통증은 6/10, 오스웨스트리 장애 지수(ODI)는 62%로 나타났습니다. 신체 검사 결과 L4-5 부위에 뚜렷한 압통과 계단식 같은 느낌이 보였다. 수술 전 신경학적 검사는 특이한 점이 없었으며, 양측 하체의 완전한 운동 강도(5/5)를 유지했고, 가벼운 촉감과 바늘 찌르기에도 감각이 온전했으며, 심부 힘줄 반사도 정상이었습니다. 요추의 평면 엑스레이 영상에서는 L4의 경미한 전방 미끄러짐이 드러났으며, 이는 요추 동적 위치 불안정성, 척추측만증, 골다공증에 동반된 퇴행성 변화로 나타났습니다. 요추 MRI에서는 L4의 I도 척추전위증과 L3/4 및 L4/5 부위의 척추관 협착증이 확인되었습니다(그림 1). 진단은 요추 불안정성과 L4 퇴행성 척추전위증(I도 포함)과 척추관 협착증이었습니다. 3개월 이상의 엄격한 보존적 치료는 실패했고, 사경 측면 요추 간 융합술이 필요했습니다. 그녀는 전신마취 하에 좌측 복막 후복막 접근법을 통해 측면 체간융합술(L3/4 및 L4/5)을 받았습니다(그림 2A,B). 수술 직후부터 점차 오른쪽 하체 통증과 대퇴사두근 약화를 호소하기 시작했습니다. CT에서는 L4 골골 골절과 L4/5 수준 오른쪽 신경공에 위치한 작은 골 조각이 발견되었습니다(별표; 그림 2F). 환자는 첫 수술 3일 후 수술실로 복귀하여 오른쪽 L4/5 부위에 TLIF와 후방 고정을 받았습니다(그림 3A,B). 좀 더 구체적으로는 골절된 골이 L4 신경근을 압박하는 것으로 발견되었고, 이는 문제없이 제거되었습니다(그림 3C). 수술 후에는 통증이 사라지고 무감각도 좋아져 통증 없이 걸을 수 있게 되었다. 5개월 추적 관찰에서 허리 통증과 오른쪽 종아리 저림이 완전히 사라졌습니다. 이 임상적 개선은 그녀의 기능 점수에도 반영되었는데, 허리 통증에 대한 VAS 점수는 1/10으로 감소했고, 다리 통증에 대한 VAS 점수는 1/10으로 감소했으며, ODI는 12%로 크게 향상되었습니다.

진단, 평가 및 계획:
임상 증상, 신체 검사 소견 및 영상 검사를 바탕으로 환자는 요추 불안정성과 L4 퇴행성 척추전위증(1등급)과 L3-4 및 L4/5의 다단계 척추관 협착증으로 진단되었습니다. 영상 촬영의 근거에는 구조적 불안정성 평가, 신경 압박 정도, 수술 계획이 포함되었습니다.

감별진단 고려사항으로는 불안정성 없는 고립성 척추 협착증, 척추전위증 없는 퇴행성 디스크 질환, 그리고 후관절병증이 포함되었습니다. 그러나 굴곡-신전 방사선 촬영에서의 동적 불안정성, MRI에서의 유저한 관 협착, 임상 증상 상관관계가 결합되어 1차 진단이 확정되었습니다.

치료 계획은 왼쪽 후복막 접근법을 통해 L3/4 및 L4/5 부위에 사경 외측 요추 간 유합술(OLIF)을 포함한 것이었습니다. 이 접근법의 근거는 디스크 높이 복원을 통한 간접 감압 달성, 안정성을 위한 대형 체력 간 케이지 설치, 후방 근육 박리 회피 등이었습니다. 환자는 혈관 손상, 신경학적 결손, 재수술 가능성 등 잠재적 합병증에 대해 상담을 받았습니다. 후방 요추 간체 유합술(PLIF) 또는 경공 요추체 간 유합술(TLIF) 등 위험, 이점 및 대안에 대해 철저히 논의한 후 서면 동의서를 받았습니다.

프로토콜

1. 수술 전 준비

1. 환자는 수술 1일 전에 수술 전 평가 및 준비를 위해 입원하였습니다. 완전 혈구 수치, 응고율 프로필, 기본 대사 검사 등 실험실 검사를 받으세요. 모든 수치가 정상 범위 내에 있는지 확인하세요. 시술 전 8시간 금식을 지시하세요. 예방적 항생제(세파졸린 2g, 정맥 주사)는 피부 절개 30분 전에 투여하였다.

2. 수술 중 관리

1. 환자 위치 및 설치
   1. 기관내 삽관을 통해 전신 마취를 유도하세요. 환자는 방사선투료 수술대에서 오른쪽 측면 십정 자세로 좌측을 위로 하여 후복막 통로에 접근할 수 있도록 했습니다. 상완신경총 손상을 방지하기 위해 의존하는 겨드랑이 아래에 겨드랑이 롤을 삽입했습니다.
   2. 엉덩이와 무릎을 굽혀 대요근을 이완시켰습니다. 환자는 시술 중 움직임을 막기 위해 테이프와 패딩으로 테이블에 고정되었습니다. 골반이 테이블에 수직이고 척추가 바닥과 평행하도록 하여 적절한 해부학적 정렬을 유지하도록 주의를 기울였다(그림 4).
   3. 수술 중 C-팔 형광투시 영상을 전후(AP) 및 측면 돌출 모두에서 촬영하여 적절한 위치 확인과 L3-4 및 L4-5의 목표 디스크 공간을 확인하였습니다. 형광투시 지침에 따라 예상 절개 부위에 피부가 표시되었습니다.
2. 수술적 접근법과 디스크 공간 준비
   1. 표준 #10 수술용 메스 칼날을 사용해 L4 척추체 중앙에 약 4-5cm 길이의 종방향 피부 절개를 했습니다. 박리는 둔한 박리와 날카로운 박리를 조합하여 피하 조직과 외복사근, 내복사근, 복횡근을 통과하였습니다. 후복막 공간은 신중한 둔기 박리를 통해 진입되었고, 복막은 부드럽게 앞쪽으로 이동시키고 수술용 견인기를 사용해 요추의 측면을 노출시켰다.
   2. 위에 쌓인 복막 후부 지방이 제거된 후 직접 시각화하여, 장요근이 확인되어 순차적 확장기를 사용해 후방으로 후퇴한 후 견인기 시스템을 삽입하였습니다. 수술 중 투시를 통해 L3-4 디스크 공간에서 견인기가 올바른 위치를 확인하였습니다. 분절 혈관은 전척추 연조직을 둔하게 해리하여 신중하게 노출되고 확인되었으며, 시술 내내 보호되었습니다
   3. 섬유반 항의반을 절개하고, 뇌하수체 롱저, 커렛, 면도기를 조합해 추모핵과 연골 말판을 제거하여, 디스크 절제술을 시행했다. 전방 종인대와 반대쪽 고리를 보존하는 데 신경 썼습니다. 융합을 위해 디스크 공간을 준비하기 위해 각진 커렛과 래스프를 사용해 남아 있는 연골 끝판을 꼼꼼히 긁어 출혈하는 연골하 뼈가 드러나도록 했으며, 뼈로 된 끝판을 손상시키지 않도록 주의했다.
3. L3-4 및 L4-5에 케이지 삽입
   1. 재현 가능한 케이지 배치를 보장하기 위해, 순차적으로 높이가 증가하는 매끄러운 시험 스페이서를 먼저 투시 검사 하에 디스크 공간에 삽입하여 적절한 고리 장력과 만족스러운 디스크 높이 복원이 확인되었습니다. 그 후 적절한 크기의 케이지(길이 45mm, 높이 12mm)를 자가적 국부 뼈와 동종 뼈 재료로 꽉 채웠다.
   2. 준비된 케이지는 L3-4 디스크 공간에 직교 방향으로 삽입되어 부드러운 망치로 중앙선을 가로질러 진행했습니다. 마지막으로, 최적 위치는 전후(AP) 및 측면 투시를 통해 확인되었으며, AP 시점에서 케이지가 양측 피질 가장자리를 대칭적으로 걸쳐 가라앉지 않도록 하여 침하를 방지하고, 측면 시점에서는 디스크 공간의 전방-중간 3분의 1에 위치하여 요추 전만증을 극대화하였다.
   3. 같은 절차가 L4-5 레벨에서도 반복되었습니다. 순차적 확장기를 재배치하고 L4-5 디스크 공간을 접근해 준비한 뒤, 같은 방식으로 체간 케이지를 삽입했습니다. 최종 형광투시 이미지가 확보되어 두 층의 케이지 위치를 기록하였습니다.
4. 상처 봉합
   1. 견인 장치를 제거하고 지혈을 달성했습니다. 수술 부위 감염을 방지하기 위해 후복막 공간은 반코마이신 용액(500mL에 용해된 1g의 반코마이신 용액)으로 충분히 세척하였다. 상처는 근육과 근막층에 대해 2-0 흡수성 봉합사를 사용해 층층으로 봉합한 후, 3-0 흡수성 봉합사를 사용해 피부를 피하 봉합했습니다. 멸균 드레싱이 적용되었습니다.

3. 수술 후 평가

1. 수술 후 경과 및 합병증
   1. 환자는 안정적인 상태로 회복실로 이송되었습니다. 그러나 마취에서 깨어난 직후 마취 치료실(PACU)에서 그녀는 새로 시작된 심한 오른쪽 하체 통증이 허벅지 앞쪽으로 방사형으로 퍼지고, 오른쪽 대요근과 대퇴사두근 약화(운동력 3/5)를 호소하기 시작했습니다. 이는 수술적 접근이 왼쪽에서 이루어졌기 때문에 반대쪽 신경학적 결손을 나타낸다.
2. 수술 후 영상 및 진단
   1. 예상치 못한 신경학적 증상으로 인해 긴급 수술 후 CT 영상 촬영이 이루어졌습니다. CT 촬영 결과 L4-5 체간 케이지의 위치 이상이 발견되었으며, 후방 가장자리가 척추체 후방 가장자리 안에 위치해 있었으며, 이와 평평하게 맞닿지 않았습니다(그림 2A-B). 더 중요한 점은, 영상 결과 L4 골 조각이 L4-5 수준에서 오른쪽 신경공으로 이동해 오른쪽 L4 신경근 압박을 일으킨 것이 확인되었다(그림 2F, 별표). 수술 후 MRI에서 오른쪽 L4 신경근 압박이 확인되었습니다(그림 2C-D).

4. 재수술

1. 기계적 신경 압박과 진행성 신경학적 결손이 방사선학적 확인을 받은 후, 긴급 재수술을 진행하기로 결정하였습니다. 환자는 초기 수술 3일 후 수술실로 돌아왔습니다.
2. 재수술에는 후면 정중선 접근법이 사용되었습니다. 환자는 잭슨 테이블 위에 엎드려 있었다. 표준 중간 절개를 하하 절개하여 오른쪽 L4-5 후관절과 신경공을 노출시켰습니다. 신경공에 접근하기 위해 부분 안면절제술과 라미노토미술을 포함한 우측 경공 요추체 간 융합술(TLIF) 접근법이 시행되었습니다.
3. 골절된 골 조각은 오른쪽 L4 신경근을 압박하는 것으로 확인되었고, 현미경 관찰 하에 미세 기기를 사용해 신중히 제거하였습니다(그림 3). 신경근의 완전한 감압은 직접 시각화와 부드러운 탐색으로 확인되었습니다. 추가적인 안정성을 제공하기 위해 L3, L4, L5에 후방 박추 나사 기구가 양측에 배치되었습니다. 최종 형광투시 영상은 적절한 하드웨어 위치 및 신경 감압을 확인했습니다(그림 3A-B).

5. 수술 후 회복

1. 재수술 직후, 환자는 오른쪽 하체 통증이 유의미하게 개선되었다고 보고했습니다. 오른쪽 대퇴사두근의 운동 강도는 이후 며칠 동안 점차 향상되었습니다. 수술 후 수정 수술 1일째에 물리치료 지원을 받으며 이동시켰습니다. 환자는 수술 후 5일째에 퇴원했으며, 점진적인 활동 진행과 외래 물리치료를 받으라는 지시를 받았습니다.

결과

재수정 감압 절차가 올바르게 수행된 후, 환자는 반대쪽 신경학적 증상이 완전히 해소되었습니다. 수술 직후 평가 결과 오른쪽 앞쪽 허벅지 통증이 유의미하게 감소한 것으로 나타났습니다. 오른쪽 대퇴사두근의 운동 강도는 수술 전 3/5에서 퇴원 시 4/5로 향상되었고, 6주 추적 진료 시점에는 정상 5/5로 계속 개선되었습니다.

재수술 후 촬영한 CT 영상에서는 골절된 골 조각이 완전히 제거되었으며 오른쪽 L4-5 신경공의 적절한 감압이 이루어졌습니다(그림 3C). 5개월 후 추적 MRI에서 오른쪽 L4-5 부위에서 지속적인 신경 감압이 확인되었으며 잔여 압박은 없음을 확인했습니다(그림 3D). 일반 방사선 사진에서는 L3-4와 L4-5에 적절한 체간골이 위치하여 디스크 높이 복원과 적절한 후방 기구가 유지됨을 확인했습...

토론

OLIF는 요추 퇴행성 질환을 치료하는 데 인정된 최소 침습 기법으로, 출혈 감소, 후방 근육 유지, 빠른 회복 등 주목할 만한 이점을 제공합니다 ^1,4. 이점은 전방 종인대를 보존하고 연조직 손상을 최소화함으로써 수술 후 통증과 입원 기간을 줄여주는 측면 접근법에서 비롯됩니다. 대부분의 신경학적 합병증은 일반적으로 동측 요추신경총과 관련이 있습니다; 그러나 반대쪽 L4 신경근 압박은 드물고 과소평가된 현상입니다¹². 이 합병증은 고립된 보고서에서만 언급되었으며, 그 메커니즘은 잘 이해되지 않았습니다¹¹. 이러한 인식 부족은 더 널리 퍼진 동측 질환에 집중되어 외과의사들이 정기 추적 관찰 시 경미한 반대쪽 증상을 간과하는 데서 비롯될 수 있습니다. 이 증례 보고서는 케이지 정렬 부...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
흡수성 봉합사	에티콘 (존슨 & 존슨)	VCP316H	상처 봉합(근육 및 근막층)
뼈 이식 재료	메드트로닉	93-5000	차체 간 케이지로 채워져 있습니다
C암 형광투시 시스템	지멘스 헬시니어	시오스 알파	수술 중 영상
세파졸린	산둥 뤄캉 제약	H20023691	예방적 항생제
컴퓨터 단층촬영(CT) 스캐너	GE 헬스케어	레볼루션 CT	수술 전후 영상
차체 간 케이지 시스템	상하이 산유 의료기기	코로엔트	OLIF 체간 융합
자기공명영상(MRI) 스캐너	지멘스 헬시니어	마그네톰 비다	수술 전후 영상
페디클 스크류 시스템	상하이 산유 의료기기	아데나-지나 시스템	후방 고정
리트랙터 시스템	메드트로닉	963-001	장요근 후퇴와 노출
척추 수술 기구 (커렛, 롱저, 면도기, 견인기)	상하이 산유 의료기기	코로엔트	디스크 절제술과 감압술
수술용 메스 칼날	스완-모튼, 셰필드, 영국	사이즈 #10 (탄소강)	피부 절개 및 연부 조직 박리
반코마이신 하이드로클로라이드 주사, USP (1g/바이알)	호스피라 주식회사 (화이자)	NDC 0409-6531-02	수술 중 복막후부 세척을 위해 500 mL 정상식염수(2 mg/mL)에 재구성하여 수술 부위 감염을 방지하였습니다.
X선 영상 시스템	필립스 헬스케어	디지털진단 C90	수술 전후 단검 방사선 촬영