두두포도상구균에 의한 흉쇄골 관절 감염

요약

여기서는 두 두포도상구균에 의한 골수염이 동반된 오른쪽 흉쇄골 관절염 사례를 소개합니다. 환자는 수술적 괴사술과 배액술을 받은 후 10주간의 항생제 치료를 받아 증상이 완전히 사라지고 상처가 만족스럽게 치유되었습니다.

초록

74세 여성 환자가 "반나절 동안 심계항진과 가슴 답답함을 겪었다"고 합니다. 증상은 엘리베이터를 타고 있을 때 갑자기 발생했으며, 호흡 곤란과 함께 있었지만 어지러움이나 흉통은 없었습니다. 환자는 5년간 당뇨병 병력이 있었으며, 메트포르민으로 관리했습니다. 그녀는 20년 전 유방암 때문에 오른쪽 유방 절제술을 받았다. 입원 당시 그녀의 생명 징후는 안정적이었습니다. 신체 검사 결과 목 오른쪽에 부어 오른 부어오른 종괴가 발견되었는데, 질감은 부드럽고 고름성 배액물이 있었습니다. 혈액 검사 결과 C-반응성 단백질(CRP) 수치가 상승한 것으로 나타났습니다(51.47 mg/L). 영상 검사(컴퓨터 단층촬영[CT], 초음파, 자기공명영상[MRI])에서 오른쪽 쇄골 부위에 연조직 종양이 발견되었고, 골수염 가능성도 있었습니다. 환자는 골수염과 합병된 오른쪽 흉쇄골 관절 피부 감염 진단을 받았습니다.

수술적 괴사술과 배액술이 시행되었고, 병리학적 검사 결과 두두상구균 감염이 확인되었습니다. 환자는 처음에는 정맥 주사 에르타펜봤으로 10주간 항생제 치료를 받았고, 이후 경구 리네졸리드로 전환되었습니다. 치료 전반에 걸쳐 부작용은 관찰되지 않았습니다. 한 달 후, 추적 관찰 결과 환자의 수술 상처가 잘 치유되고 있음을 알 수 있습니다. 증상은 크게 호전되어 심계항진, 가슴 답답함, 호흡 곤란이 완전히 사라졌습니다. 치료는 잘 견뎌냈다. 이 사례 보고서는 두 두포도상구균 으로 인한 흉쇄골 관절 감염에 대한 임상의의 인식을 높이고, 조기 진단과 개별화된 치료 전략의 중요성을 강조하는 것을 목표로 합니다.

서론

흉쇄골 관절염(SCJI)은 희귀한 패혈성 관절염의 한 형태로, 전체 감염성 관절염 사례의 1% 미만을 차지합니다 ^1,2. 발생률이 낮음에도 불구하고 SCJI는 종격동염, 흉벽농양, 폐 empyema ^2,3,4와 같은 심각한 합병증을 일으킬 수 있습니다. 두두포도상구균은 응고효소 음성 포도상구균(CoNS)으로, 인간 피부에서 흔한 공생 미생물로, 카테터 관련 혈류 감염, 보철관절 감염, 상처 감염과 점점 더 연관되어^{있습니다. 5,6,7}. 그러나 Staphylococcus capitis에 의한 SCJI는 문헌에서 거의 보고되지^{않았습니다.} SCJI의 일반적인 위험 요인에는 당뇨병, 면역억제, 정맥 주사 약물 사용 이력이 포함됩니다 ^2,9,10. 그럼에도 불구하고, 기저질환이 없는 건강한 사람들에서도 사례가 보고된 바 있습니다^{11, 12, 13}. 포도상구균 머리는 일반적으로 양성 피부 정착자로 간주되지만, 특정 조건에서는 기회성 병원체로 작용할 수 있습니다⁵.

이 증례 보고서는 주로 가슴 답답함과 심계항진을 동반한 환자에게서 두두개상구균으로 인한 흉쇄골 관절 감염을 설명합니다. 진단은 영상 검사와 미생물학적 검사를 통해 최종적으로 확정되었으며, 두두포도상구균과 관련된 흉쇄골 관절 감염임을 확인했습니다. 환자는 수술적 제거술을 받은 후 총 10주간의 항생제 치료를 받아 감염이 완전히 사라졌습니다. 이 사례는 고위험군(노인, 당뇨병, 악성 병력)과 비정형 초기 증상을 가진 전형적인 고위험군을 대상으로 하며, 두두성 상쇄성 상쇄성 질환에 대한 중요한 지식 공백을 메우는 데 있어 임상적으로 적합하고 보고에 적합합니다. 이 보고서는 두두포도상구균으로 인한 흉쇄골 관절 감염에 대한 임상의의 인식을 높이고, 조기 진단과 개별 치료 전략의 중요성을 강조하는 것을 목표로 합니다.^{14, 15, 16}.

사건 발표:

74세 여성 환자가 저장대학교 제1부속병원에 심계항진과 가슴 답답함이 반나절 동안 지속된 주요 증상으로 내원했다. 증상은 환자가 엘리베이터를 타고 있을 때 갑자기 시작되었으며, 심계항진, 가슴 답답함, 호흡 곤란이 특징이었습니다. 어지럼증, 시야 흐림, 흉통 또는 기타 불편함을 부인했다. 이 환자는 5년간 제2형 당뇨병 병력이 있었으며, 메트포르민(하루 2정)으로 관리되었고, 20년 전 근치적 유방 절제술을 받은 우측 유방암 병력이 있습니다.

입원 시 신체 검사 결과 다음과 같은 결과가 나왔습니다: 체온: 37.2 °C; 맥박: 분당 78박수; 호흡수: 분당 19호흡; 혈압: 128/79 mmHg. 환자는 정신이 맑고 방향 감각이 있었으며 정상적인 정신 상태를 유지하고 있었습니다. 오른쪽 흉쇄골 관절에서 직경 약 2cm의 적보라색 덩어리가 관찰되었다. 그 덩어리는 부드러웠고, 국소적인 피부 열기와 고름성 혈 분비물이 있었다. 피부나 공막에는 황달이 관찰되지 않았습니다. 동공은 빛에 동일하고 반응이 있었다. 폐 청진은 진근 없이 깨끗했고, 심장 리듬도 규칙적이며 병리학적 잡음도 없었다. 복부는 부드럽고 압통이 없으며 반동 통증도 없었다. 하체 부종은 관찰되지 않았고, 모든 사지에서 근력과 긴장도가 정상이며 움직임 제한도 없었습니다.

실험실 검사 결과 백혈구(WBC): 6.43 × 10⁹/L; 호중구: 67.8%; C-반응성 단백질(CRP): 51.47 mg/L (정상 < 6.00 mg/L); 심전도(ECG): 심실상빈맥(심박수 > 200박/분); 결핵균 감염 조직의 PCR 중합효소 연쇄반응(PCR) 분석: 음성.

복부 CT 스캔에서는 급성 복부 병변이 없음을 확인했습니다. 초음파 검사에서 오른쪽 쇄골하 부위에 혼합된 낭포성 고형 덩어리가 발견되어 염증을 시사하였습니다. 흉벽(3.0 T) MRI에서는 오른쪽 근위 쇄골 앞쪽 가장자리와 흉쇄골 관절에 점유성 병변이 발견되었으며, 조영제 강화 영상 검사가 권장되었습니다. 염증성 삼출물이 오른쪽 흉벽, 상완 피하 조직, 근막 평면에서 관찰되었습니다. 왼쪽 겨드랑이와 종격면에서 림프절이 커진 것이 관찰되었습니다. 오른쪽 흉쇄골관절 피부 감염 예비 진단이 내려졌고, 환자는 추가 치료를 위해 입원하였습니다.

환자는 수술 전 정맥 주사 에르타펜엠(하루 1.0g)을 투여받았고, 감염된 병변에 대한 수술적 제거술이 시행되었습니다. 수술 중 오른쪽 흉쇄골 관절에서 두 개의 고름성 농양과 국소적인 고름성 부비동 경로, 근막 및 뼈 괴사가 확인되었습니다. 수술 중 관찰 결과 흉쇄골 관절의 안정성이 보존되었고 감염이나 제거로 인해 손상되지 않았음이 확인되었습니다. 이 수술은 괴사 조직을 절제하고, 골척수증 및 괴사성 근막을 제거하며, 염증성 피하 조직을 제거하는 과정을 포함했습니다. 상처는 관개되었고, 지혈이 이루어졌다. 플랩이 닫히고 두 개의 음압 배액관이 삽입되었다.

수술 후 진단으로 쇄골 골수염이 확진되었습니다. 고름 배출 검사를 위해 배양 및 박테리아 확인을 위해 보내졌고, 에르타펜넴에 민감한 포도상구균이 발견되었습니다. 환자는 에르타펜엠(하루 1.0g 정맥 주사)을 계속 복용하며 통증 관리, 위 보호 및 영양 지원 등 지지 치료를 받았습니다. 수술 후 염증 지표가 급격히 감소하여 CRP 수치는 51.47 mg/L에서 4주 이내에 17.38 mg/L로 떨어졌습니다.

환자는 2주간 정맥 주사 에르타펜넴, 이어서 8주간 경구 리네졸리드로 구성된 10주간의 항생제 치료를 성공적으로 마쳤습니다. 치료 중 부작용이나 합병증은 관찰되지 않았습니다. 1개월 추적 관찰 시 상처는 잘 치유되었고, 심계항진, 가슴 답답함, 호흡곤란이 완전히 사라져 증상도 크게 개선되었습니다.

진단, 평가 및 계획:

환자는 골수염과 함께 합병된 드문 원발성 흉쇄골 관절 감염 진단을 받았으며, 처음에는 임상적·방사선적으로 세균성 화정성 감염으로 의심되었습니다. 수술 탐색 결과 고름성 물질, 괴사성 연조직, 내측쇄골 관련 골수염이 확인되었습니다. 환자는 오랜 기간 당뇨병과 악성 종양 병력을 포함한 여러 위험 요인을 가진 고령 여성으로, 기회성 감염에 취약한 요인이 있습니다. 임상 증상은 비정형적이었으며, 주요 증상은 가슴 답답함과 심계항진이었으나, 국소 염증 징후와 높은 염증 지표가 활성 감염 과정을 뒷받침했습니다. 영상 검사 결과 심부 연조직과 뼈 침범이 확인되었고, 미생물학 배양 결과 원인 병원체는 두두포도상구균(Staphylococcus capitis )으로 확인되었습니다. 치료 계획에는 괴사된 뼈와 연조직의 긴급 외과적 괴사적 제거, 배양 결과를 기반으로 한 표적 항생제 치료, 그리고 견고한 상처 봉합을 위한 페디디클 근막 판을 이용한 연조직 재건이 포함되었습니다. 항생제 치료는 2주간 정맥 주사 에르타펜렴 후 8주간 경구 리네졸리드 투여로 구성되었으며, 염증 지표와 상처 치유 과정을 면밀히 관찰하였습니다. 치유, 감염 해소 및 재발 가능성을 평가하기 위해 수술 후 추적 관찰이 예정되었습니다. 장기 관리에는 정기적인 외래 진료, 상처 치료 교육, 재발성 감염 경고 징후에 대한 교육이 포함됩니다.

프로토콜

이 수술 절차는 병원 윤리 위원회의 승인을 받았으며, 제공된 윤리 지침에 따라 시행되었습니다. 연구에 참여한 모든 개별 참가자로부터 사전 동의를 받았습니다.

1. 초기 평가 및 샘플 수집

1. 종합적인 피부 검사
   1. 특히 홍반, 부기, 조직 괴사, 고름성 분비 등 영향을 받은 피부 부위를 철저히 검사하세요.
      참고: 기초 시각적 기록(예: 사진 및 병변 치수)을 기록하고, 홍반과 부종을 포함한 초기 임상 증상을 기록하세요.
2. 병력 및 동반질환
   1. 상세한 병력을 확보하여 이전 질환, 증상 관리를 위해 사용한 현재 및 이전 약물, 수술 기록 및 관련 합병증을 문서화하세요.
3. 상처 삼출물 수집
   1. 멸균 면봉으로 상처 삼출물을 채취하세요. 위궤양 기저부와 가장자리를 샘플링하면서 면봉을 최소 5초 이상 부드럽게 돌리세요. 즉시 면봉을 Amies 운송 배지에 넣고 4°C에서 보관하세요.
   2. 면봉을 육안으로 검사하여 충분한 삼출물 수집을 확인; 샘플이 부족하면 지체 없이 채취 절차를 반복하세요.
      참고: 샘플을 2시간 이내에 미생물학 실험실로 운반하세요. 즉각적인 처리가 불가능할 경우, 샘플을 냉장 보관하고 24시간 이내에 처리하세요.

2. 영상 및 경험적 치료

1. 영상 검사
   1. T1 가중, T2 가중, 조영제 지방 억제 시퀀스를 사용하여 연부 조직 침범 및 골 확장 가능성을 평가하기 위해 자기공명영상(3.0T MRI)을 수행합니다.
      참고: 영상 검사에서 심부 연조직 체액 축적 또는 농양 형성의 존재를 확인하세요.
2. 경험적 항생제 치료
   1. 경험적 항생제 치료를 시작하려면 에르타펜넴 1g을 정맥 주사로 투여하고, 100 mL 생리식염수에 희석하여 하루 1회 30분 주입합니다.
      참고: 국소 항생제 감수성 패턴과 배양 결과에 따라 항생제 요법을 수정하세요.

3. 외과적 제거 수술

1. 수술 전 준비
   1. 전신기관마취 하에 시술하여 적절한 근육 이완, 안정적인 혈역학, 그리고 제거 및 피판 재건 중 환자의 움직임 제한을 보장합니다.
      참고: 마취과 의사는 적절한 마취 깊이를 유지하고 수술 내내 호흡 및 순환 기능을 면밀히 모니터링했습니다.
   2. 환자를 상향 자세로 눕히고, 흉쇄골 관절, 쇄골의 내측 구간, 그리고 앞가슴 벽이 충분히 노출되도록 합니다. 포비돈-요오딘을 이용한 정기적인 피부 소독을 시행한 후 멸균 드레이핑을 하여 표준 수술 부위를 구축합니다.
   3. 수술 중에는 심박수, 비침습적 혈압, 심전도, 맥박 산소 측정, 말단 이산화탄소 분압 등 지속적으로 모니터링을 수행하세요.
2. 괴사조직 제거
   1. 멸균된 수술실 조건에서 눈에 띄는 감염 또는 괴사 조직을 메스와 30–40W에 맞춘 양극성 전기소작술을 병행하여 제거합니다. 쇄골 내측 2cm 구간을 관개하여 감염된 병변을 절제하여 모든 탈혈된 뼈를 제거할 때까지 제거합니다.
   2. 생존 가능한 모든 조직이 절제되고 건강한 출혈 조직이 명확히 보일 때까지 제거 치료를 계속하세요.
3. 페딕스 근막 판 수술
   1. 표준 수술실 멸균 조건에서 무균 장갑, 가운, 마스크, 전용 멸균 필드를 사용하여 흉골 대근육의 흉골 부분을 페디클 근피판의 기증 근육으로 사용하여 페디클 근막 피판 재건술을 시행합니다.
   2. 쇄골가슴근막 박리를 표면적으로 수행하되, 흉십동맥과 혈관단을 혈관 박각으로 보존하여 충분한 혈류 공급을 보장합니다. 그 후 흉쇄골 결손 후 흉쇄골 결손부위를 장력 없이 덮도록 피판을 내측 방향으로 회전시킵니다.
4. 조직 샘플 채취
   1. 궤양 기저부, 궤양 경계, 심부 조직층 등 해부학적으로 구분되는 부위에서 최소 3개의 조직 표본을 채취하세요.
   2. 각 표본을 개별 라벨이 붙은 멸균 용기에 넣어 이후 미생물학적 배양 및 조직병리학적 평가를 진행하세요.
      참고: 조직 샘플이 생존 가능한 경계, 괴사 조직, 심부 피하 구조 등 다양한 영역을 정확히 나타내는지 확인해 주세요.
5. 제거 진행 상황 모니터링
   1. 절개 치유 상태, 배액량과 양 및 특성, CRP(<10 mg/L), 백혈구 수치(<10 ×⁹/L)와 같은 염증 지표 추세를 모니터링하고 기록합니다.

4. 병원체 식별

1. 염색 및 현미경 검사
   1. 감염된 연조직과 수술 중 얻은 손상된 뼈 조직을 사용하여 염색하세요. 조직 표본을 다음과 같이 처리합니다: 10% 중성 완충 포르말린에 고정하고, 파라핀에 박힌 후 4 μm 두께로 연속 절단합니다. 그 후 자일렌으로 절면을 탈파라핀시키고, 등급 에탄올(100% > 95% > 75%)으로 재수화하여 사전 염색 준비를 완료합니다.
   2. 그람 염색을 하세요.
      1. 크리스탈 바이올렛을 60초간 바른 후 멸균 생리식염수로 세척합니다. 그 다음 요오드 그람을 60초 동안 넣고 깨끗이 헹궈주세요.
      2. 보라색 염료가 녹아내리지 않을 때까지 1–2초간 탈색을 수행한 후 즉시 식염수로 세척합니다. 마지막으로 60초 동안 사프라닌을 발라; 부분을 헹구고 자연 건조시켜 그람 염색을 마무리하세요.
   3. 고모리 메테나민 실버(GMS) 염색을 수행하세요.
      1. 앞서 언급한 전처리(탈파라핀화 및 재수화)를 GMS 작업 용액(메테나민, 은, 스톡 용액, 시트레이트 완충제를 1:1 비율로 혼합하여 제조)에서 실온에서 30분간 배양합니다.
      2. 그 후 살균 식염수로 세 번 세척하여 결합하지 않은 얼룩을 제거합니다. 다음으로, 0.5% 염화금을 30초간 적용하여 분별을 진행합니다.
      3. 세척 후에는 5% 티오황산나트륨 용액을 1분간 사용해 염색 반응을 멈추게 합니다. 마지막으로, 증류수로 구역을 깨끗이 헹구고 자연 건조하여 GMS 염색을 완성하세요.
      4. 염색이 완료된 후에는 200× 배율로 현미경으로 절면을 관찰합니다. 감염 관련 병변의 정확한 식별을 위해 양성 염색 부위의 형태학적 특징을 기록합니다.
         참고: 조직 내 곰팡이 균사, 포자 및 병원체 분포가 주요 초점이었습니다.

5. 항생제 치료

1. 항생제 투여
   1. 에르타펜넴을 0.9% 식염수 100mL에 1g 용량을 정맥 주사로 투여하고, 하루 1회 30분간 주입합니다.
   2. 혈청 CRP와 프로칼시토닌 수치를 3일에서 7일마다 모니터링하세요.
   3. 퇴원 시에는 경구용 리네졸리드 600mg을 하루 두 번 8주 동안 처방하세요.
      참고: 방사선 개선(예: MRI에서의 염증성 부종 감소), 염증 지표의 정상화, 임상 감염 징후의 완전한 해소를 통해 치료 효과를 확인해야 합니다.

6. 회복 및 추적 관찰

1. 외래 추적 관찰
   1. 퇴원 후 1주, 2주, 4주에 외래 추적 방문을 예약하고, 이후 총 6개월 동안 매달 평가를 실시합니다.
   2. 상처 치유 상태, 감염 재발, 통증 심각도(시각 아날로그 척도[VAS]를 사용), 기능적 회복(예: 관절 가동 범위)을 평가합니다.
      참고: 주간 상처 치유 진행 상황을 기록하고, 예상 기간(<8주) 내에 완전한 상피화를 확인하며, 통증 조절의 적절성을 평가하세요(VAS ≤ 3).
2. 데이터 기록 및 분석
   1. 각 추적 방문 시 상처 모양, 배액량, 염증 지표, 영상 소견을 기록하세요.
   2. 익명화된 환자 데이터를 표준화된 사례 보고서 양식에 안전하게 저장하여 후속 분석 및 출판을 지원합니다.
      참고: 최종 임상 결과를 매월 검토하여 상처 완전 치유, 6개월 추적 관찰 시 감염 재발 없음, 환자 만족도 및 기능 회복 문서화를 확인하십시오.

7. 생물학적 위험 폐기물 처리

1. 병원 생물안전 규정에 따라 생물학적 위험 폐기물(조직, 면봉, 날카로운 도구)을 폐기하세요.

결과

74세 여성이 갑작스러운 심계항진, 가슴 답답함, 호흡 곤란이 반나절 동안 지속되었으나 어지러움이나 흉통은 없었다. 그녀는 메트포르민으로 관리한 제2형 당뇨병 병력이 있었고, 이전에 유방암 수술을 받은 적이 있습니다. 신체 검사에서 오른쪽 흉쇄골 관절 위에 ~2cm 크기의 적자색 압통 덩어리가 발견되었으며, 국소적으로 열과 고름성 분비물이 있었습니다. 심전도에서는 심실상성 빈맥(>200박/분)이 확인되었습니다. 초음파와 MRI를 포함한 영상 검사에서 오른쪽 흉쇄골 관절과 인접 구조에 염증성 연조직 덩어리가 발견되었으며, 광범위한 연조직 침범과 림프절병증이 발견되었습니다. 환자는 오른쪽 흉쇄골 관절염 진단을 받고 치료를 위해 입원하였습니다. 정맥 주사 에르타펜넴을 투여하고 수술적 제거 치료를 받았으며, 수술 중 농양 형성과 골수염이 확인되었습니다. 퍼진 물질 배양 결과 에르타펜넴에 민감한 포 도상구균 두두구균(Staphylococcus capitis)이 ...

토론

흉쇄골 관절염(SCJI)은 비교적 드문 관절 감염이지만, 특정 인구에서 발생률이 더 높을 수 있습니다. 문헌에 따르면, 흉쇄골 관절 감염은 수술 후 감염(예: 심장 수술 후 흉골 골수염이 흉쇄골 관절로 확장됨)¹⁷, 면역억제 상태(예: 면역 체크포인트 억제제 사용 후)¹⁸, 그리고 원발성 세균 또는 곰팡이 감염 등 다양한 임상 상황에서 발생할 수 있습니다^19,20. 만성 또는 비정형 감염 사례에서는 SCJI가 마이코박테리움이나 곰팡이와 같은 특정 병원체와 연관되는 경우가 많습니다 ^21,22. 아이슬란드에서 진행된 전국 연구에서는 관절 감염의 전체 발생률이 연간 6.3건으로 안정...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
에이미스 트랜스포트 미디엄	써모피셔	9805-200	상처 삼출물 샘플을 미생물학 실험실로 운반하는 데 사용됩니다
양극성 전기소작술	밸리랩 (메드트로닉)	1190-0001	수술 중 괴사나 감염된 조직을 절제하는 데 사용
크리스탈 바이올렛 (0.5% w/v)	시그마-올드리치	C-5810	그람 염색을 위한 염색 시약
에탄올 (70%)	시그마-올드리치	E7023	염색 프로토콜에서 조직 탈수 및 고정에 사용됩니다
파로턴 (구강)	해당 없음	해당 없음	치료 2단계에서 사용한 항생제
포르말린 (10%)	시그마-올드리치	F-1635	조직병리학적 분석 전 조직 고정에 사용됨
그로콧의 메테나민 은색	시그마-올드리치	3953-000-5	조직 샘플에서 곰팡이 식별에 사용됩니다
프로테인나제 K	시그마-올드리치	25560-039	조직 샘플에서 DNA 추출에 사용됨
사프라닌 (0.25% 무해)	시그마-올드리치	S8884	그람 염색에 사용되는 카운터 스테인
T1 가중 MRI 시퀀스	지멘스 헬시니어	NA	연부 조직 평가를 위한 영상 촬영 시퀀스
T2 가중 MRI 시퀀스	지멘스 헬시니어	NA	연조직 및 뼈 평가를 위한 영상 검사 순서
VITEK 시스템	생체의학과 악용; 리외	4112118	박테리아 식별을 위한 자동화 시스템