복강경 후근망 수리 치료를 위한 복강 근육 망 수리

요약

복강경 후근망 수리(LRMR) 기법은 복벽 해부학을 명확히 볼 수 있으며, 복횡 복부 이완술(TAR)과 효과적으로 결합하여 특히 복벽 탈장이 다발하는 환자에서 반달선을 넘어 확장된 큰 망을 긴장 없이 수리하고 삽입할 수 있습니다.

초록

복강경 후근망 수리술(LRMR)은 복강 여러 복벽 탈장 치료를 위한 최소 침습적이고 효과적인 접근법입니다. 이 프로토콜의 목표는 최소 침습 수술 시대에 복벽 탈장의 재현 가능한 수술 기법을 제공하는 것입니다. 여기서는 복강경 복근 메시 수리를 설명하는 프로토콜을 제시하며, 다발성 복벽 탈장 관리를 위한 이를 통해 긴장 없는 재건과 최소 침습적 접근법을 통한 적절한 메시 삽입을 가능하게 합니다. 주요 절차 단계는 다음과 같습니다: (1) 직근 후궁 공간 생성; (2) 탈장 결손 노출로 인한 후직근 공간의 확장; (3) 중간선을 통과하여 반대쪽 후직근 공간을 발달시키는 것; (4) 필요 시 복횡근 이완을 통해 후근면을 더 확장하는 방법; (5) 후복근 피 재건으로 탈장 결손 봉합; 그리고 (6) 내구성 있는 수리를 위해 적절한 겹침이 있는 근근 후부 메쉬 삽입. 이 기법은 다발성 절개 탈장 수리에 실용적이고 효율적인 대안을 제공하며, 긴장 없는 해부학적 재건을 용이하게 합니다. 복벽 탈장이 다발된 대표적인 사례에서는 합병증 없이 성공적으로 수술이 완료되었고, 수술 후 회복도 긍정적으로 이어져 접근법의 다양성과 실현 가능성을 입증하고 복잡한 임상 상황에서의 잠재적 적용 가능성을 강조했습니다.

서론

대규모 인구 기반 연구에서 원발성 복측 탈장은 성인의 약 20%에서 발생하며, 절개 탈장(복부 탈장의 수술 후 아형)은 복부 중간 절개의 최대 30%에서 발생한다고 보고했습니다^. LRMR은 복측 탈장 치료에 임상 실무에서 적용되어 왔습니다^. 이 기법의 핵심 개념은 해부학적 경계를 깨고, 근 후면을 연결하며, 메쉬 배치를 위한 충분한 공간을 만드는^{것입니다.} 이 접근법은 복근 재건술의 원칙을 유지하면서도 복막 내 메쉬 삽입과 광범위한 개방 박리의 한계를 피합니다.

복벽 다발성 탈장에 대한 현재 수술 접근법으로는 개방 전복막 수리술(Stoppa), 복막 내 온레이 메쉬(IPOM) 기법, 전방 피하 직근 덮개 접근법이 있으며, 각각 구체적인 제한 ^5,6,7이 있습니다. 개방 복막 전치술은 명확한 해부학적 층을 제공하지만, 최소 침습 접근법에 비해 수술 부위 감염률이 높고 회복 기간이 더 길다는 것과 관련이 있습니다 ^8,9,10. 비록 최소 침습이지만, IPOM 기법은 복막 내 메쉬 삽입이 필요하며, 이는 수술 후 유착, 내장 합병증, 그리고 고가의 코팅 메쉬 필요성과 관련이 있습니다^{11, 12, 13}. 전부 피하 접근법은 피하 조직과 직근 피막 사이의 광범위한 박리를 필요로 하며, 이는 혈청종 형성과 상처 합병증 위험을 증가시킵니다¹⁴. 반면, LRMR은 근육 후쪽 메쉬 삽입을 가능하게 하고, 긴장 없는 해부학적 재건을 용이하게 하며, 메쉬와 복부 내장의 직접 접촉을 피합니다.

최근 몇 년간, 복벽 수술에서 향상된 시야 전복막외(eTEP) 수리, 복부 후근 복원술(TARM), TAR 기반 재건 기법 등 최소 침습 후근 접근법이 복벽 수술에서 점점 더 주목받고 있습니다. LRMR은 복강외 박리와 근 후부 메쉬 삽입이라는 동일한 해부학적 원리를 공유하면서도 복강경적 복강벽 재건 대안을 제공합니다. 이 기법은 넓은 후근 박리, 적절한 메쉬 겹침, 최소 침습 접근법을 통한 긴장 없는 해부학적 재건이 필요한 다발성 복벽 탈장 환자에게 특히 적합할 수 있습니다.

현재 복벽 다발성 탈장 환자의 수술적 치료에 대한 보고는 제한적이며; IPOM 기법을 오른쪽 서혜부 탈장, 왼쪽 스피겔 탈장, 탯줄 탈장, 폐쇄 탈장¹⁷ 치료에 사용한 연구는 단 한 건뿐입니다. 이 글에서는 복강경 수술로 다발 절개 탈장과 대퇴 탈장을 결합한 복강경 수술을 기술적 작업 흐름, 해부학적 고려사항, 임상적 적용 가능성에 중점을 두고 소개합니다. 이 사례와 관련 문헌 검토를 바탕으로, 본 논문은 복벽 다발성 탈장 관리를 위한 재현 가능한 LRMR 기법을 제시합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 북쓰촨 의과대학 난충 중앙병원 인간연구윤리위원회의 지침을 따릅니다. 시술과 데이터 사용에 대해 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 수술 전 준비 (그림 1, 그림 2)

1. 수술 전 컴퓨터 단층촬영(CT) 검사로 탈장 결손 크기를 센티미터(cm) 단위로 측정하세요. 또한 탈장의 양도 기록하세요.
2. 환자와 가족과 상세한 대화를 나누어 사전 동의를 받으세요.
3. 필요에 따라 정기적인 피부 준비, 요로 카테터 삽입, 정맥 접근법 설치를 수행합니다.
4. 탈장 결손을 충분히 덮을 수 있도록 적절한 크기의 메쉬를 선택하세요. 후근공간이 메쉬를 수용하기에 충분히 넓지 않을 경우, 후부 구성 요소 분리기법(CST)인 TAR을 사용해 복막 전부 공간까지 해리를 확장하라.

2. 직근 후근 공간의 생성 (그림 3, 그림 4)

1. 전신마취 하에 환자를 등을 대고 눕히세요.
2. 왼쪽 늑하(왼쪽 상부 사분면) 부위에 10mm 절개를 하세요. 피하 조직을 통해 전방 직근 덮개까지 박리를 진행합니다. 전직근 덮개를 절개하고 직근을 옆으로 당겨 후방 직근 덮개를 노출시킵니다.
3. 직근 후반 공간에 무딘 상태로 들어가 10mm 트로카를 삽입하여 12 mmHg의 압력으로 공간을 설정합니다.
4. 복강경을 삽입하고 밀기 기법으로 후직근 공간을 확장하세요. 왼쪽 복벽에 5mm 트로카 두 개를 설치하여 후직근 공간에 추가 접근성을 제공합니다.

3. 후직근 공간의 해리 및 확장, 탈장낭 노출 (그림 5)

1. 직접 시야 상태에서 직근 후반 공간의 느슨한 결합 조직을 둔하고 날카로운 해부로 해부하고, 전기소작으로 지혈을 진행합니다.
2. 레치우스 공간으로 해부를 진행하여 치골 결합과 쿠퍼 인대를 노출시켜.
3. 하복상동맥을 따라 측면으로 박리를 계속하여 보그로스 공간까지 이어가며, 앞쪽 상장골척추에 도달해 장골치골로를 노출시킵니다.
4. 대퇴 탈장의 내부 고리를 확인하고 탈장낭을 조심스럽게 해리하세요.
5. 자궁의 오른쪽 둥근 인대를 결찰하고 클립으로 나누어 외측 공간을 완전히 절단하세요.

4. 중간선을 넘고 반대편 공간을 확장하는 것 (그림 4)

1. 백선에서 약 5mm 측면에 후방 직근 덮개를 절개한다. 반대쪽 후직장 피를 절개하여 반대쪽 후직근 공간에 접근합니다.
2. 오른쪽에 10mm 트로카와 5mm 트로카 두 개를 놓고 앞서 설명한 해부를 반복합니다.
3. 내부 고리 주변의 후면을 절개하고, 절개부는 두개골 쪽으로 상골돌기로, 후쪽으로는 치골 결합까지 확장하여 넓은 양측 후복근 공간을 만듭니다.

5. 복횡 이완 (TAR) (그림 5)

참고: TAR은 충분한 측면 박리를 달성하고, 적절한 메쉬 배치와 충분한 커버리지를 보장하며, 과도한 장력 없이 복벽의 완전성을 회복하기 위해 필요했습니다.

1. 전기소작술을 이용한 날카롭고 둔한 해리를 사용하여 복횡근을 확인하고, 반월선(linea semilunaris) 내측 약 0.5–1cm 안쪽에 세로 절개하여 외측 후근면으로 진입할 수 있게 합니다.
2. 분절 신경혈관 다발을 신중하게 식별하고 보존하세요. 이 신경혈관 다발들을 근육과 함께 부드럽게 뒤쪽으로 쓸어내세요.
3. 복횡근과 기저 횡근/복막 사이의 평면에서 측면 박리를 계속하며, 결손 가장자리를 넘어 최소 5cm 겹치는 간격으로 망 삽입을 위한 충분한 공간을 만듭니다.
4. 반대쪽에서도 이 절차를 반복하여 후직근과 복횡근 이완면을 모두 포함하는 대칭적이고 광범위한 후근 공간을 만들어 메쉬 삽입을 수행합니다.

6. 탈장 결손 폐쇄 및 후직근 복근 재건 (그림 6, 그림 7)

1. 백선을 재건하고, 중단된 0개의 흡수성 봉합사로 탈장 결손을 봉합합니다.
   참고: 연속 봉합도 가능합니다.
2. 후경근 덮개를 연속된 2-0 비흡수성 봉합사로 재구성하여 해부학적 완전성을 회복합니다.

7. 메시 배치 (그림 8)

1. 절개 탈장 결손부× 20cm 15cm 타이탈라이즈드 메시 두 개(무게: 가벼운 35 g/m2)를, 10mm 포트를 통해 오른쪽 대퇴 탈장을 덮기 위해 10.8cm × 16cm 니트 폴리프로필렌 프리폼 메쉬 하나를 설치합니다(표준 무게의 폴리프로필렌 3D 해부학적 메쉬 사용).
2. 각 메쉬가 해당 탈장 결손 부위의 가장자리에서 최소 5cm 이상 뻗어 있어 적절한 겹침을 이루도록 하세요.
   참고: 절개 탈장에는 큰 메시 하나도 선택할 수 있습니다.
3. 메쉬는 후근 공간 내에서 평평하게 위치시키고, 가장자리는 탈장 결손 부위보다 최소 5cm 이상 뻗어 나가도록 하세요.

8. 망 고정 및 상처 봉합 (그림 9)

1. 결손의 크기와 위치에 따라 각 메쉬당 약 4–6개의 고정점을 두어 중단된 비흡수성 봉합선을 사용해 메시를 고정합니다.
2. 절개 탈장 수술을 위해서는 메시를 후방 직근 덮개와 근막 후방 공간 내 인접한 근막 구조에 고정하여 안정적인 위치를 확보하세요.
3. 대퇴 탈장 수술을 위해서는 신경혈관 구조 손상을 피하도록 메쉬를 쿠퍼인대 내부에 고정하세요.
4. 복부 내 압력과 후근면 내 조직 부착을 통해 추가적인 안정화를 달성합니다.
5. 음압 배수관을 설치하세요.
6. 복막외 흡입을 풀고, 모든 경관을 겹겹이 닫아.

9. 수술 후 관리 및 추적 관찰 (표 1)

1. 배수량, 색상, 품질을 면밀히 관찰하세요. 수술 후 5일째에 음압 배액관을 제거하세요.
2. 출혈, 감염, 만성 통증 등 수술 후 합병증을 모니터링하세요.
3. 회복과 장기 결과를 평가하기 위해 수술 후 추적 관찰을 실시합니다.

결과

대표적인 사례에서 수술 전 CT 및 수술 중 평가에서 다음과 같은 탈장 결손이 확인되었습니다: 정중 상복 절개 탈장(3.5 cm × 4.0 cm), 중위 하위 절개 탈장(2.5 cm × 3.0 cm), 배액관 절개 탈장(1.5 cm × 1.5 cm), 그리고 오른쪽 대퇴 탈장(내부 고리 직경 2.0 cm)(그림 1)). 수술 시간은 320분이었으며, 출혈량은 약 40mL로 추정되었다. 수술 후 합병증은 발생하지 않았습니다. 환자는 수술 후 6시간 후 수액식 식이요법을 재개했으며, 수술 후 5일째에 무사히 퇴원했습니다. 수술 후 3개월째 통증 점수는 0이었습니다. 2년간의 추적 관찰 기간 동안 환자는 탈장 재발과 만성 통증 없이 유지되었습니다.

수술 전 계획은 정밀한 복부 피부 마킹을 바탕으로 진행되었으며, 정중선 상복 및 하위부 절개 탈장, 배액관 탈장, 오른쪽 대퇴...

토론

본 연구는 대퇴 탈장과 대퇴 탈장이 결합된 다발성 절개 탈장 관리를 위한 LRMR의 기술적 측면을 보여줍니다. 이 프로토콜의 주요 기여는 근후근공간을 생성하고 확장하는 표준화되고 재현 가능한 접근법을 제시하여 직접 내시경 시각화 하에 적절한 메시 범위가 가능하다는 점에 있습니다.

수술의 성공을 위해 여러 기술적 고려사항이 필수적이었습니다. 첫째, TAR을 사용해 후근 공간을 확장하고 긴장 없는 정중선 근사를 가능하게^{했습니다.} 둘째, 조직 근사와 봉합을 용이하게 하기 위해 백선과 복측 탈장 고리를 닫을 때 기복 압력을 약 6–8 mmHg로 낮추었습니다. 셋째, 백선의 복원과 탈장 고리의 봉합은 경피적 0 비흡수성 봉합사를 사용하여 달성할 수 있습니다. 넷째, 해부학적 특성과 수술 중 소소에 따라 여러 복측 탈장에 대해 하나의 큰 메쉬 또는 여러 개의 메쉬를 선택할 수 있습니다. ...

재료

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이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
일회용 수술 배액 튜브	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	원형 튜브 타입, Fr14
고화질 복강경 시스템	Karl Storz	TC201
편조 폴리프로필렌 사형 메쉬	C.R. Bard	115311	10.8 cm × 16 cm
복강경 포집기	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
복강경 고유속 인퓨저	Karl Storz	UI400
복강경 바늘 홀딩 클립	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
복강경 가위	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
일회용 복강경 트로카	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
실이 달린 수술용 바늘	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
실이 달린 수술용 바늘	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
티타늄 처리된 메쉬	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm

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