연구 논문

혈액관혈과 쉐비징 주사의 병행은 말기 신장 질환 환자의 염증 상태와 예후를 개선합니다

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DOI:

10.3791/70642

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2026년 6월 5일

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1Department of General Practice, North China University of Science and Technology Affiliated Hospital, 2College of Traditional Chinese Medicine, North China University of Science and Technology

이 논문에서

요약

본 연구는 염증성, 면역성, 신장 지수 및 예후 인자를 분석하여 ESRD 환자에서 설비정과 함유된 혈액 주입의 효능을 조사하였습니다. 이 연구는 복합 혈액 정제 치료에 대한 임상 증거를 더욱 풍부하게 하며, ESRD 관리의 포괄적 개입을 최적화하는 실질적 참고 자료를 제공합니다.

초록

말기 신장 질환(ESRD)은 되돌릴 수 없고 만성적이며 진행성 질환으로, 환자의 삶의 질에 심각한 영향을 미치며, 임상 치료는 현재 몇 가지 도전 과제에 직면해 있습니다. 총 100명의 ESRD 환자가 이 회고적 연구에 등록되었으며, 치료 방식에 따라 HT와 HI 그룹으로 나뉘었습니다. 두 그룹 모두 혈액 융합 치료를 받았고, HI 그룹은 추가로 쉬에비징 주사를 받았다. 두 그룹의 주요 평가는 염증 인자 지수, 면역 지수, 신장 기능 지수, 임상 효능이었습니다. 부차적 결과로는 삶의 질 [건강 설문지(SF-36) 점수], 합병증 및 부작용률이 포함되었습니다. 미세염증 상태와 예후 간의 상관관계를 분석하기 위해 환자 생존율을 계산하였습니다. 예후 요인을 추가로 탐구하고 합병증 위험을 예측하기 위해 로지스틱 회귀 및 수신자 운영 특성(ROC) 분석이 수행되었습니다. 치료 후 두 그룹 모두 치료 전 수치와 유의하게 차이를 보였으며(P < 0.05). HI 그룹은 염증 지수, 신기능 지수, 합병증률, 부작용 반응률이 HT 그룹보다 낮았으나, 면역 지수, 임상 효능, SF-36 점수 및 생존율은 HT 그룹보다 높았다(P < 0.05). 로지스틱 회귀분석 및 ROC 결과는 염증 지수, 면역 지수, 신장 기능 지수가 예후와 밀접한 관련이 있음을 보여주었습니다(P < 0.05). 혈액수술과 쉐비징의 병용 치료는 ESRD 환자에서 신장 기능 개선, 염증 반응 완화, 면역 기능 조절, 유예후 개선에 기여하는 긍정적인 임상적 효능을 보여주며, 추가 임상 탐색과 검증이 필요합니다.

서론

말기 신장 질환(ESRD)은 다양한 만성 신장 질환의 악화와 진행의 말기 단계로서, 인체 건강에 심각한 위협이 됩니다. 환자의 신장 정상 구조와 기능이 심각하게 손상되어 대사 노폐물 배출, 수전해질 조절, 산-염기 균형 조절과 같은 주요 생리적 기능을 효과적으로 수행할 수 없습니다. 병리학적 기전에는 질병 진행을 촉진하는 여러 요인이 관련되어 있습니다. 예를 들어, 당뇨병성 신병증으로 인한 ESRD에서는 장기간 고혈당 환경이 신장 미세순환 장애, 사구체 저막 두꺼움, 거주 세포 증식, 대량의 세포외기질 생성을 초래하여 사구체 경화증을 유발하고, 이는 신장 단위의 점진적 손실로 이어집니다. ESRD 과정 동안 면역계도 비정상적으로 활성화되어 종양 괴사 인자-α(TNF-α)와 인터백인-6(IL-6)과 같은 다수의 염증 인자를 방출하여 신 내인 세포를 지속적으로 공격하여 신섬유증2를 가속화합니다. 임상적으로 환자들은 메스꺼움, 구토, 식욕 부진, 가려운 피부, 부종, 빈혈 등 일련의 증상을 겪으며 삶의 질에 심각한 영향을 미치고, 심부전, 호흡부전, 위장 출혈 등과 같은 치명적인 합병증에 취약하여 환자의 장애와 사망률을 크게 증가시킵니다.

현재 ESRD의 주요 치료법은 신장 대체 요법(투석 치료 및 신장 이식)과 약물 치료(4)입니다. 투석 치료는 혈액투석과 복막 투석으로 나뉩니다. 혈액투석은 반투과막 원리를 이용한 체외 순환 장치를 통해 대사 노폐물과 과잉 수분을 제거하고, 전해질 및 산염기 불균형을 교정하며, 신장 배설 기능을 부분적으로 대체하여 요독병 증상을 크게 완화하고 환자의 생존을 연장할 수 있습니다. 하지만 장기간 혈액투석은 투석 중 혈역학적 불안정성과 같은 여러 문제를 일으킬 수 있으며, 이는 저혈압이나 부정맥과 같은 급성 합병증으로 쉽게 이어질 수 있습니다. 반면 복막 투석은 신체 자체의 복막을 반투과성 막으로 사용하며, 복강에 투석액을 주입하여 혈액과 투석액 간의 물질 교환을 이루어 수술이 비교적 쉽고 혈역학에 미치는 영향이 적으며 잔류 신장 기능을 더 잘 보호합니다. 하지만 복막 투석은 복막염과 같은 감염성 합병증에 취약하며, 장기간 복막 투석은 복막 기능 장애를 초래하여 투석의 효과에 영향을 줄 수 있습니다. 신장 이식은 ESRD에 이상적인 치료법이며, 성공적으로 이식된 신장은 신장 생리적 기능 회복을 극대화하고 환자의 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있습니다. 하지만 신장 이식은 기증자 부족이라는 심각한 문제에 직면해 있으며, 장기 수요 사이에 심각한 불균형이 있어 적합한 기증자를 기다리는 동안 많은 환자가 악화되거나 심지어 사망하기도 합니다; 동시에 신장 이식 후에는 이식된 신장의 거부 반응을 막기 위해 장기간 면역억제제를 복용해야 하며, 이는 감염, 종양 및 기타 질병의 위험을 증가시킵니다. 약물 치료는 주로 ESRD 환자의 합병증 조절에 사용되며, 빈혈 교정을 위한 에리스로포이에틴, 칼슘 및 인 대사 장애를 조절하기 위한 활성 비타민 D 및 유사체, 고혈압 조절을 위한 항고혈압제 등이 있습니다. 그러나 이러한 약물 치료는 일부 증상을 완화하고 질병 진행을 늦출 뿐, 신장 기능 부전을 근본적으로 되돌릴 수는 없습니다.

혈액 융합(HP)은 혈액 내 내인성 및 외인성 독소, 약물, 중대형 분자 독소를 고체 흡착제가 장착된 관류 장치에 주입하여 혈액 내 내인성 및 외인성 독소, 약물, 중대형 분자 독소를 제거하는 치료법입니다. 일반적으로 사용되는 흡착제는 활성탄과 수지입니다. 활성탄은 강한 흡착 능력을 가지고 있어 크레아티닌, 요산, 부갑상선 호르몬 등과 같은 중대형 분자 독소의 흡착에 효과적입니다; 반면 수지 흡착제는 선택적 흡착 특성을 가지며, 염증 매개체, 사이토카인 및 기타 물질을 흡수할 수 있습니다. ESRD 치료에서 HP는 기존 혈액투석으로 제거하기 어려운 중대형 분자 독소를 효과적으로 제거하고, 신체 여러 시스템에 미치는 독소 손상을 줄이며, 환자의 임상 증상을 개선하고, 신장 골 질환 및 말초 신경병증과 같은 합병증 위험을 줄일 수 있습니다10.

설비징 주사는 홍화, 붉은약, 천슝, 단신, 당광 등 혈액활성화 및 정지 해제 중약에서 추출 및 정제된 다목적 약리학적 효과가 있는 중국 약제입니다. 현대 약리학 연구에 따르면 설비징은 내독소를 효과적으로 길항하고, 염증 매개체의 과도한 방출을 억제하며, 신체의 면역 기능을 조절하고, 염증 반응으로 인한 조직과 장기 손상을 완화할 수 있음이 밝혀졌습니다. ESRD 환자에서는 만성 미세염증 상태가 몸에 존재합니다. 설비경은 염증 인자의 생성과 방출을 억제하여 신장 및 기타 장기에 가해지는 염증 손상을 줄이고, 미세 순환을 개선하며 신혈 관류를 증가시켜 잔류 신장 기능 보호에 긍정적인 효과를 보인다12.

최근 몇 년간 HP와 쉐비징을 결합해 ESRD 치료에 활용하려는 연구가 점점 더 많아지고 있습니다. 임상 연구에 따르면 HP와 쉐비징의 조합이 단일 치료법보다 환자 체내에서 염증 매개체를 더 포괄적으로 제거할 수 있음이 밝혀졌습니다. 또한 임상 증상 완화, 메스꺼움, 구토, 피부 가려움 및 기타 증상을 효과적으로 줄이며, 환자의 삶의 질 향상에도 더 효과적입니다. 그러나 두 치료법을 병용한 후 염증 지수, 면역 지수, 신장 기능 지수가 환자의 예후에 미치는 영향에 대한 보고는 거의 없습니다. 따라서 본 연구는 HP와 쉐비징의 결합이 ESRD 치료에 미치는 예후 효과를 관련 지수를 비교하여 환자 예후 임상 개선을 위한 과학적 근거를 제공하고자 합니다.

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프로토콜

이 연구는 헬싱키 선언의 윤리 원칙을 엄격히 준수했으며, 화북과학기술대학교 부속병원 윤리위원회(승인 번호: SQ2024018)로부터 윤리적 승인을 받았습니다. 완전히 익명화된 의료 기록을 기반으로 한 사후적 임상 조사로서, 이 임상시험은 인가 윤리 위원회의 서면 동의서에서 면제되었습니다.

이 단일 기관 후향적 연구는 ESRD에 대한 혈액관융합 단독요법과 복합 혈액융합(HP) 및 쉐비징 주사의 임상 효능을 비교하였습니다. 또한 염증성, 면역성, 신장 기능 지표와 임상 예후 간의 관계를 탐구했습니다. 2018년 2월부터 2019년 2월까지 북북과학기술대학교 부속병원에서 총 100명의 ESRD 진단 환자가 등록되었습니다. 환자들은 HT와 HI 그룹으로 나뉘었으며, 각 그룹에 50명의 사례가 주치의가 정한 임상 치료 계획에 따라 진행되었습니다. 모든 등록 환자에게는 HP(고혈압) 치료를 받았으며, HI 그룹 환자에게는 추가로 설비징 주사 중재가 투여되었습니다. 총 110건의 환자 기록이 처음에 수집되었습니다. 엄격한 배제 선별 후 103건의 적격 사례가 포함되었습니다. 연구 기간 동안 추적 관찰에서 3건이 손실되었고, 최종적으로 100건이 최종 통계 분석에 포함되었습니다. 두 치료 요법 간의 치료적 차이를 비교 및 분석하여 치료 전략 최적화와 ESRD 환자의 장기 예후 개선을 위한 임상적 증거를 제공하였습니다. 이 연구는 제한된 표본 크기의 단일 센터 후향적 조사였습니다. 이 때문에 다변수 회귀 및 성향 조정은 수행되지 않았으며, 잠재적 교란 요인을 통제하기 위해 기초 특성 비교를 사용했습니다. 본 연구의 전체 연구 작업 흐름은 그림 1에 제시되어 있습니다. 실험 재료와 시약에 대한 자세한 정보는 재료 표에 요약되어 있습니다. 원시 실험 데이터는 보충 표 1에 제공되어 있습니다.

포함 및 제외 기준

포함 기준: (1) ESRD 임상 진단 기준 준수14(2) 연령 30–75세; (3) 치료를 위한 첫 입원; (4) 우수한 치료 순응성과 연구 프로토콜 준수 의지; (5) 증상을 정확히 보고하고 임상 문의에 대응할 충분한 정신 능력; (6) 본 연구에서 투여된 약물에 대한 내성.

제외 기준: (1) 중증 고혈압, 저혈압, 부정맥, 빈혈 또는 기타 동반 질환이 복합적으로 동반된 경우; (2) 최근 3개월 이내에 호르몬, 면역억제제 또는 유사 약물을 지속적으로 사용한 경우; (3) 악성 종양이 어느 부위에 존재하는지; (4) 출혈성 질환, 심한 심혈관 질환 또는 기타 생명을 위협하는 질환이 복합적으로 발생한 경우; (5) 만성 감염병으로 복합화됨; (6) 뇌, 심장 또는 간 기능 이상이 동반된 복합체; (7) 이전 또는 동시 다른 임상시험 또는 연구 참여; (8) 개인적인 사유로 인한 치료 중단 또는 자발적 연구 중단; (9) 조사 임상의가 포함하기에 부적절하다고 판단한 기타 질환; (10) 추적 결과 평가에 방해가 될 수 있는 기타 요인.

개입

두 그룹 모두의 환자들은 정기적인 HP 개입을 받았습니다. HA130 일회용 관류 장치가 HP 치료에 채택되었습니다. 혈류량은 분당 180–200 mL로 설정되었고, 각 혈액 주입 치료는 2시간 동안 지속되었습니다. 중재는 3개월간 연속 치료 과정을 위해 한 달에 두 번 시행되었습니다. 추가로 HI 그룹 환자에게는 쉐비징 주사를 투여하였다. 설비정 주사 100mL를 100mL 생리식염수와 혼합하였고, 정맥 주입은 하루 2회 7일 연속으로 시행되었다. 이 7일간의 주입 주기는 3개월 치료 기간 동안 매달 반복되었으며, 총 세 번의 치료 주기에 해당합니다.

치료 기간 내내 두 그룹 모두에게 기존 치료가 제공되었습니다. 모든 환자는 주 3회 세션의 표준 혈액투석을 신장 대체 요법으로 받았으며, 각 세션은 4시간 동안 진행되었습니다. 혈액투석 직전에 혈액투석을 시행하는 혈액투석은 혈액투석과 병행되었습니다. 이 조치는 두 가지 치료 기법의 조화로운 실행을 이루었습니다. 추가적인 정기 지지 치료에는 철분 제제와 적혈구생성체에 대한 표준화된 투여 지침이 포함되었습니다. 모든 환자는 저염, 저인, 저당 식단 요법에 대해 교육받았습니다. 또한 충분한 고품질 단백질 섭취를 권장받았습니다. 또한 혈압, 혈당, 전해질 항상성의 정기 관리도 수행하여 연구 기간 동안 안정적인 임상 상태를 유지하였습니다.

관측 지표

결과 지표는 임상 관련성을 기준으로 선정되었으며, 연구 전반에 걸쳐 통합되고 표준화된 보고가 이루어졌습니다. 치료 전후로 여러 실험실 및 임상 지표를 포괄적으로 검출하고 기록하여 비교 분석을 수행하였습니다.

주요 지표

염증 지표

모든 환자로부터 중재 전후로 3mL의 단식 말초정맥 혈액 샘플을 채취하였습니다. 채취된 샘플은 원심분리되어 냉장 보관을 통해 통합 실험실 검사를 진행했습니다. 효소 결합 면역흡착 분석법을 사용하여 환자15번에서 종양 괴사 인자-α(TNF-α), 인터루킨-6(IL-6), 고민도 C-반응성 단백질(hs-CRP)의 혈청 농도를 검출하고 계산하였습니다.

면역학적 지표

면역글로불린 A(IgA), 면역글로불린 G(IgG), 면역글로불린 M(IgM)의 혈청 수치는 완전 자동화 생화학 분석기16을 사용하여 검출하였다. 이 세 가지 면역글로불린은 ESRD 집단에서 체액성 면역 상태를 평가하는 고전적이고 임상적으로 접근 가능한 지표로서 핵심 면역 지표로 선정되었습니다. 위 지수의 동적 변화는 임상 개입에 의해 발생한 전신 면역 활성화와 면역 변동을 반영하였습니다.

신장 기능 지표

혈청 크레아티닌, 요소 질소, β2-마이크로글로불린 수치를 완전 자동 생화학 분석기로 측정하여 치료 후 신장 기능 개선 여부를 평가하였다17.

임상 효능

임상 효과는 임상 증상 완화, 합병증 조절, 삶의 질 변화를 결합하여 순환 추론을 피하고 실험실 지수 결과를 독립적으로 평가하였습니다. 평가 기준은 다음과 같이 정의되었습니다. 명백한 효과로 인해 투석 관련 간침, 피로, 메스꺼움 등 임상 증상이 크게 완화되거나 완전히 사라졌고, 치료 기간 동안 치료 관련 합병증이 발생하지 않았으며, 환자의 삶의 질이 크게 향상되었습니다. 효과적이라는 것은 임상 증상이 중간 정도 완화되었고, 심각한 치료 관련 합병증이 발생하지 않았으며, 환자의 삶의 질이 약간 개선되었다는 의미였습니다. 효과가 없다는 것은 임상 증상이 명확한 완화나 악화를 보이지 않고, 추가 개입이 필요한 치료 관련 합병증이 발생하고, 환자의 삶의 질이 개선되거나 악화되지 않았음을 의미했습니다.

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부차적 지표

삶의 질

건강 상태 설문지(36개 항목 단기 건강 설문조사, SF-36)가 두 그룹 환자들의 전반적인 삶의 질을 평가하기 위해 채택되었습니다. 생리적 기능, 신체 활동, 신체 통증, 전반적인 건강 상태, 사회적 상호작용, 정서 조절, 정신 건강 등 다양한 차원을 다루었습니다. 척도의 총 점수는 100점이었으며, 점수가 높을수록 삶의 질이 더 좋아졌음을 의미했습니다18.

합병증

두 그룹의 임상 합병증 발생률은 치료 기간 동안 기록되고 요약되었습니다. 주요 관찰 내용은 쇼크, 저칼슘혈증, 산증, 정맥혈전증, 이상 간 기능, 관류 라인 응고, 심부전, 폐 감염, 정맥염 등이 포함되었습니다.

부작용 발생률

치료와 관련된 모든 부작용이 두 그룹에 기록되어 집계되었습니다. 일반적인 모니터링 내용에는 발진, 발열, 메스꺼움, 구토, 국소 통증, 저혈압, 어지러움, 심계항진 등이 포함되었습니다.

추적 방문

치료의 지속적 효과와 잠재적 장기 부작용을 관찰하기 위한 장기 추적 계획이 수립되었습니다. 전체 추적 관찰 기간은 84개월이었습니다. 코호트에서는 3건의 사례가 추적 관찰에서 제외되었으며, 전체 추적 관찰률은 97.56%였습니다. 추적 관찰 중 핵심 예후 평가변수는 전체생존율(OS)과 무진행생존율(PFS)을 포함해 균일하게 관찰되었습니다. OS는 개입 시작부터 환자의 모든 원인 사망까지의 시간으로 정의되었습니다. PFS는 개입 시작부터 신장 기능 악화, 지속적 투석 의존, 신장 질환 관련 사망 또는 모든 원인에 의한 사망까지의 시간으로 정의되었습니다. 본 연구의 주요 예후 평가 평가 지표는 주요 신장 이상 반응의 복합 종합으로, 이는 전원인 사망, 예기치 않은 병원 재입원, 질병 진행(신장 기능 진행 또는 신장 기능 악화), 또는 추적 관찰 중 장기 투석 시작 등으로 정의되었습니다. 어떤 사건이든 경험한 환자는 1로 코딩되었고, 사건이 없는 환자는 0으로 코딩되었습니다.

표본 크기 계산

검정력 분석은 G*Power 3.1.9.7 소프트웨어를 통해 필요한 표본 크기를 추정하였습니다. 사후적 관찰 연구의 본질적 한계를 고려하여, 표본 크기 계산은 주요 임상 효능 결과를 기반으로 한 보조 참고용으로만 사용되었습니다. 검정 α 값은 0.05로 설정되었고, 통계적 검정 검정 힘은 85%로 설정되었습니다. 여러 2차 평가변수에 대해 독립적인 표본 크기 추정은 수행되지 않았습니다. 각 그룹의 최종 등록 표본 크기는 연구 기간 내 실제 임상 데이터를 바탕으로 결정되었습니다.

통계적 방법

모든 통계적 방법은 후향적 연구 설계에 엄격히 따라 적용되었습니다. 본 연구의 모든 원시 데이터는 SPSS 28.0 통계 소프트웨어를 사용해 분석되었으며, 연구 흐름도는 Lucidchart로 그려졌습니다. 모든 정량적 데이터에 대해 정규 분포 검정이 완료되었습니다. 기초 인구통계학 및 임상 데이터는 열거 데이터와 측정 데이터와 함께 요약되었으며, 연속 변수는 SD± 평균으로 표현되었습니다. 염증 지수, 면역 지수, 신장 기능 지수, 삶의 질 점수는 SD의 평균 ±으로 제시되었습니다. 연속 지표의 그룹 간 비교를 위해 독립 표본 t-검정을 적용하였습니다. 임상 효능, 합병증, 부작용의 구성 비율은 백분율로 표현되었습니다. Kaplan-Meier 생존 곡선을 그렸고, 생존 차이 비교를 위해 로그-랭크 검정을 사용하였다. 로지스틱 회귀분석을 통해 실험실 지표와 장기 예후 간의 상관관계를 탐구하였다. ROC 곡선과 AUC 값을 구성하여 치료 후 지수 변화의 예측 가치를 평가하였습니다. 본 연구에서는 로지스틱 회귀와 ROC 곡선 분석의 방법론적 세부사항을 완전히 명확히 하였다. 카이제곱 검정은 집단 간 통계 데이터 비교에 사용되었습니다. 모든 통계 검정은 양측 검사였습니다. 모든 비교 분석에서 코헨 d와 코헨 V를 포함한 효과 크기와 95% 신뢰구간이 보고되었습니다. P값이 0.05 미만이면 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.

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결과

이 연구는 2018년 2월부터 2019년 2월까지 치료받은 말기 신장 질환(ESRD) 환자 100명을 등록하였습니다. 모든 참가자는 서로 다른 치료 전략에 따라 HT 그룹 또는 HI 그룹에 배정되어 두 중재의 임상 효과를 비교하고 평가하였습니다. 두 그룹의 기초 인구통계학적 및 임상 특성은 표 1에 요약되어 있습니다. 통계 분석은 연속 변수에 대해 독립 표본 t-검정을, 범주 변수에 대해서는 카이제곱 검정을 사용하여 수행하였습니다. 기저선 지표에서는 통계적으로 유의한 차이가 발견되지 않았으며(모든 P > 0.05). 이 결과는 두 그룹이 기저 상태에서 균형이 잘 맞았음을 확인시켜 주었으며, 이는 이후 비교 분석의 예비 기반이 되었습니다. 그러나 기초 균형만으로는 사후적 비무작위 연구에서 내재된 잠재적 교란 편향을 완전히 제거하지는 못합니다.

염증 지표의 비교 결과는

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토론

ESRD는 장기적이고 점진적으로 악화되는 다양한 만성 신장 질환의 말기로서 인체 건강에 심각한 위협이 됩니다. 신장 질환이 ESRD로 진행됨에 따라 사구체 여과율이 현저히 감소하여 노폐물 배설, 체액, 전해질, 산염기 균형 등 주요 신장 기능이 심각하게 손상됩니다. 이로 인해 상당한 독소 축적이 발생하여 심각한 합병증과 증상이 유발되어 삶의 질이 크게 저하되고 환자의 생존을 위협합니다20,21. HP는 체외 순환을 이용해 고체 흡착제가 포함된 관류 컬럼에 혈액을 주입하는 치료법입니다. 강한 흡착을통해 혈액 내 내인성 및 외인성 독소, 약물, 다양한 유해 물질을 제거합니다. ESRD 환자는 기존 혈액투석으로는 제대로 제거되지 않는 중대형 분자 독소를 상당량 축적하여 신장 골 질환, ...

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공개 사항

저자들은 재정적 이해 충돌이 없다고 선언합니다.

감사의 글

이 작업은 2024년 탕산시 과학기술프로그램(응용기초 연구 및 인재 양성 프로젝트, 번호 24130223C)과 2024년 허베이성 의학과학 연구 과목 프로그램(번호 20240554)의 지원을 받았습니다. 다른 이해 상충이나 추가 자금 출처는 선언되지 않습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
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인간 hs-CRP ELISA 키트상하이 효소 결합 생명공학 유한회사.ML106583인간 혈청 hs-CRP 수치의 효소 결합 면역흡착 검사를 위한
SPSS 소프트웨어IBM 코퍼레이션버전 28.0RRID: SCR_002865 / 데이터 통계 분석
설비정 주사톈진 홍리 제약유한회사.Z20040033항염증을 위한 전통 한의학 주사

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