뇌졸중 후 우울증에서 기능적·정서적 결과에 미치는 MI 유도 침상 ADL 훈련의 영향: 후향적 코호트 연구

요약

이 프로토콜은 동기 부여 면담과 일상 생활 훈련을 결합하여 뇌졸중 후 우울증 환자의 재활을 지원하며, 기능적 독립성과 심리적 참여 향상에 중점을 둔 방법을 설명합니다.

초록

뇌졸중 후 우울증(PSD)은 회복을 방해하며, 전통적인 재활으로는 충분히 해결되지 않는 경우가 많습니다. 이 후향적 코호트 연구는 동기 면담(MI)과 일상생활 활동(ADL) 교육을 통합하기 위한 체계적인 프로토콜을 제시하며, 표준화된 침상 재활 절차와 반복적인 기능적 및 심리 평가를 포함합니다. 174명의 후향적 환자 코호트에서 참가자들은 MI 유도 ADL 훈련 그룹 또는 기존 재활 그룹 중 하나에 배정되었습니다. 기능적 독립성, 정서 상태, 혈청 모노아민 신경전달물질 수치를 표준화된 척도와 생화학적 분석을 통해 여러 시점에 걸쳐 평가하였습니다. 결과는 MI-ADL 그룹이 기존 재활군에 비해 기능적, 정서적 결과가 개선되었으며, 주요 모노아민 신경전달물질인 5-하이드록시트립타민(5-HT), 노르에피네프린(NE), 도파민(DA)의 수치가 증가하는 것으로 나타났습니다. 이 프로토콜은 심리적 동기와 기능적 재활을 결합하는 구조화되고 재현 가능한 침상 재활 접근법을 제공합니다. 그러나 이 연구는 후향적 코호트 연구였기 때문에 이러한 결과는 가설 생성에 불과하며, 인과관계를 확인하기 위해서는 추가적인 전향적 연구가 필요합니다.

서론

뇌졸중 후 우울증(PSD)은 뇌졸중 환자 사이에서 가장 흔한 신경정신과 합병증으로, 뇌졸중 생존자의 약 3분의 1에 영향을 미친다 ^1,2. 임상 증상은 복잡합니다. 일반적인 우울 증상 외에도 인지 저하, 수면 장애 및 기타 복잡한 증상을 동반하며, 이는 환자의 회복 의욕에 심각한 영향을 미치고, 신경학적 회복을 지연시키며, 가족과 사회적 부담을 증가시킵니다 ^3,4,5. 이러한 도전 과제를 해결하기 위해, 이 프로토콜은 PSD 환자의 기능적 독립성과 정서적 결과를 향상시키는 것을 목표로 동기 부여 면담(MI)과 일상생활 활동(ADL) 훈련을 통합한 방법을 설명합니다.

여러 연구에서 뇌졸중 후 우울 증상과 일상생활의 기본 또는 도구적 활동 제한 사이에 통계적으로 유의미한 연관성이 있음을 시사했습니다 ^6,7,8.

현재 PSD의 임상 관리는 주로 약물 치료와 전통적인 재^{활 교육에} 의존하고 있습니다. 하지만 항우울제는 효과가 다양하고 부작용이 있을 수 있는 반면, 기존 재활은 신체 기능을 개선할 수 있지만 심리적 동기 부여에 대한 지원은 제한적입니다. 약물 치료, 심리 치료 단독, 통합 정신 건강 지원 없는 표준 재활과 비교할 때, 이 복합 방법은 기분과 일상 기능을 동시에 목표로 합니다^10,11.

MI는 환자 중심의 심리 상담 방법으로, 특정 의사소통 전략을 사용하여 행동 변화 중 상충하는 감정을 해결하고 내적^{동기를 강화}하도록 돕습니다. 이 프로토콜의 주요 초점은 구조화된 임상 재활 환경에서 진행되는 MI 유도 침상 ADL 훈련 방법입니다. 병상 ADL 훈련과 병행하면 신체 기능 향상과 심리적 몰입을 높이는 시너지 효과를 낼 수 있습니다. 그러나 이 통합 접근법의 효과와 메커니즘은 아직 검증이 필요하다^13,14.

우울증의 모노아민 신경전달물질 가설에 근거하면, 5-HT, NE, DA 시스템의 기능 장애가 우울증의 주요 생리학적 근거입니다^15,16. 심리-신경 경로를 통한 MI 유도 ADL이 이러한 시스템 변화와 연관되는지 알아보기 위해, 본 연구는 MI 유도 프로토콜과 기존 재활 간의 결과를 비교하였습니다. 이 방법은 동기 면담을 침상 ADL 훈련에 통합하며, 잠재적 메커니즘을 평가하기 위한 다중 시점 신경전달물질 모니터링을 포함합니다.

본 연구는 뇌졸중 후 우울증(PSD) 환자에서 MI 유도 ADL 훈련 프로토콜과 기존 재활을 비교하기 위해 후향적 코호트 설계를 사용하였습니다. 주요 가설은 MI-ADL 그룹이 기능적 독립성(수정 바르텔 지수로 측정), 우울 증상(해밀턴 우울증 평가 척도 및 자기 평가 우울증 척도로), 그리고 모노아민 신경전달물질의 혈청 수치(5-HT, NE, DA)에서 더 큰 개선과 연관되어 있으며, 이러한 차이는 6개월 추적 관찰에서도 유지된다는 것이었습니다. 부차적 가설은 MI-ADL 프로토콜이 허용 가능한 안전성과 타당성을 입증할 것이라는 것이었습니다. 이 연구는 통합 접근법에 대한 임상 및 기전적 근거를 제공하고 향후 미래 연구에 정보를 제공할 것으로 기대됩니다.

이 프로토콜은 기능 수행 능력, 정서 상태, 혈청 신경전달물질 수치를 다시점 평가하여 통합 접근법의 효과를 평가합니다. 이 방법은 뇌졸중 후 우울증(PSD) 환자를 관리하는 임상의, 재활 전문가, 임상 연구자를 위해 설계되었습니다. 심리적 재활과 기능적 재활을 통합한 구조화되고 재현 가능한 전략을 제공합니다.

이 방법의 잠재력으로는 환자의 동기 부여와 순응도를 높이고, 일상생활 활동 향상, 신경전달물질 모니터링을 통한 기전 기반 평가 가능이 있습니다. 회복의 신체적, 심리적 측면을 모두 다룸으로써, 기존 재활보다 더 포괄적이고 개별화된 환자 치료를 지원합니다.

프로토콜

윤리적 진술:
이 연구는 푸젠 중의학대학 부속 재활병원 윤리위원회(승인 번호: 2023KY-046-002)의 승인을 받았습니다. 모든 절차는 헬싱키 선언의 원칙을 엄격히 준수했다. 이 연구는 일상적인 전자 의무기록에서 추출한 식별 해제 데이터의 사후 분석만을 포함했기 때문에, 윤리위원회는 연구 목적을 위한 개인 사전 동의 포기를 허가했습니다. 모든 환자는 병원 입원 시 기관 정책에 따라 임상 연구에 대한 의료 기록 사용에 대한 일반적인 서면 동의를 제공했습니다. 환자의 개인정보 보호와 데이터 보안은 익명 코딩 방식으로 모든 개인 정보를 저장함으로써 보호되었으며, 연구 데이터에 대한 접근은 허가된 연구자에게만 허용되었습니다. 연구 데이터는 연구 완료 후 5년간 보관되며, 이후 기관 규정에 따라 파기됩니다.

1. 연구 주제 및 연구 설계

1. 대상 대상 집단을 식별합니다
   1. 후향적 코호트 연구를 수행하세요.
      참고: 이 연구는 순전히 관찰적이고 회고적이었습니다. 재활 기법에 대한 전향적 배정이나 실험적 할당은 수행되지 않았습니다. 모든 재활 절차는 일상적인 임상 치료의 일환으로 수행되었으며, 치료 노출은 전자 의무기록을 통해 사후적으로 확인되었습니다.
   2. 푸젠중의학대학 부속 재활병원의 전자의무기록 시스템에 접속하세요. 2023년 7월부터 2025년 12월 사이에 입원한 뇌졸중 후 우울증(PSD) 진단 환자의 모든 의료 기록을 조회하세요.
   3. 사전 정의된 포함 및 제외 기준을 적용하여 검색된 모든 기록을 선별하세요. 추가 분석을 위해 자격 기준에 부합하는 모든 사례를 식별하고 선별하세요.
   4. 각 환자의 의료 기록에 기록된 재활 방법을 검토하세요. 1.1.5. 동기 면담(MI)과 일상생활 활동(ADL) 훈련을 병행한 환자를 MI-ADL 그룹에 배정한다.
   5. 기존 재활 치료만 받은 환자를 기존 재활 그룹에 배정합니다.
   6. 표본 크기와 그룹을 확인하세요. 각 그룹에 87명의 환자가 포함되도록 하세요. 최종 분석에 총 174명의 적격 환자가 포함되었는지 확인하세요. 연구 그룹 구성 및 환자 선택 워크플로우는 그림 1 을 참조하십시오.
2. 참가자 선발 및 그룹 구성
   1. 2023년 7월부터 2025년 12월까지 푸젠중의학대학 부속 재활병원에 입원한 뇌졸중 후 우울증(PSD) 진단 환자의 모든 전자 의료 기록(EMR)을 선별합니다.
   2. 총 286건의 환자 기록을 선별합니다. 모든 선별 기록에 포함 및 제외 기준을 적용하세요. 자격 평가 후 112건의 기록을 제외합니다.
   3. 40–75세 이외 연령, 신경영상 확인 부재, 입원 기간이 6주 미만인 경우 포함 기준을 충족하지 않는 78건의 기록을 제외합니다.
   4. 임상 기록에 따라 참여를 거부한 24명의 환자는 제외합니다. 불완전한 의료 기록이나 주요 평가 데이터가 누락된 10개의 기록은 제외합니다. 나머지 174명의 적격 환자를 분석에 포함시켜.
   5. 각 환자의 전자 의무기록에 소급적으로 기록된 재활 노출 내용을 검토하세요.
      참고: 입원 중 전자 의무기록에 기록된 재활 프로토콜에 따라 자격을 갖춘 환자를 소급적으로 두 개의 자연 발생 코호트로 분류하십시오.
   6. 동기 면담 중심 침대 옆 생활 활동(ADL) 교육을 받은 환자를 MI ADL 그룹에 배정합니다 (n = 94).
   7. 동기 면담 요소가 전혀 없는 전통적인 ADL 훈련을 받은 환자를 기존 재활 그룹에 배정한다(n = 156).
   8. 0.02 캘리퍼 값을 사용하여 1:1 성향 점수 매칭(PSM)을 수행하여 교란 요소를 줄이고 선택 편향을 최소화하며 두 후향적 코호트 간의 기준선 비교 가능성을 향상시킵니다.
      참고: 각 환자가 받은 재활 방식은 정기 임상 치료 중에 결정되었으며 연구자가 지정한 것이 아닙니다.
   9. 연령, 성별, 뇌졸중 유형(허혈성/출혈성), 뇌졸중 발병부터 등록까지의 시간(일수), 기초 해밀턴 우울증 평가 척도-17(HAMD-17) 점수, 그리고 기본 수정 바르텔 지수(MBI) 점수를 일치 공변량으로 포함합니다.
   10. 성향 점수 매칭 후 87쌍의 매칭 쌍을 생성합니다.
       최종 성향 점수 일치 코호트는 MI ADL 그룹 87명과 기존 재활군 87명(총 N = 174)으로 구성되었습니다.
   11. 신경영상으로 뇌졸중 진단이 확인된 환자도 포함하세요. 뇌졸중 후 우울증(PSD) 진단 기준을 충족하는 환자를 포함합니다. 입원 기간 최소 6주, 의료 기록 완료^17,18, 40세에서 75세 사이의 선별 환자.
       참고: 40–75세 연령대를 사용하여 임상 대표성을 지원하고, 젊은 환자에서는 드문 뇌졸중 원인과 노인 환자의 동반 질환, 인지 저하 또는 의사소통 능력 저하를 줄이도록 하세요.
   12. 효과적인 의사소통에 영향을 미치는 심각한 인지 장애 또는 실어증 환자는 제외합니다. 다른 심각한 신체 질환을 가진 환자를 제외하세요. 불완전한 의료 기록이나 주요 정보가 누락된 환자를 제외한다 ^19,20.
   13. 포함된 사례에 대한 모든 기본 임상 특성, 개입 계획, 평가 데이터를 전자 의무기록 시스템에서 추출합니다.
   14. 추출된 모든 데이터의 완전성을 검증하세요.
   15. 스크리닝, 배제, 매칭 및 최종 샘플 도출에 대한 시각적 요약은 참가자 플로우차트(그림 1)를 참조하십시오.
3. 치료: 일반 재활 그룹
   1. 병원에서 정해진 뇌졸중 후 우울증(PSD) 임상 경로에 따라 표준화된 6주 재활 계획을 시행합니다. 운동 기능, 균형 및 전이 훈련에 중점을 둔 물리치료를 제공합니다²¹.
   2. 신경발달 치료 기법을 적용해 비정상적인 근육 긴장도를 조절하세요. 협착을 예방하기 위해 관절 가동 범위 훈련을 실시하세요.
   3. 각 환자의 기능 수준에 따라 앉기에서 서 있는 균형 운동과 실내 걷기 훈련을 수행하세요. 물리치료를 한 세션당 30분씩, 하루 1회^{, 주 5}회 제공하세요.
   4. 일상생활 활동 향상을 위한 작업 치료를 제공합니다(ADL). 개인 자기 관리 활동과 가정 및 지역사회 모의 활동 교육을 포함하세요.
   5. 작업치료를 한 세션당 30분씩, 하루 1회, 주 5회 제공하세요. 물리 및 작업 치료와 병행하여 정기적인 심리 지원을 제공합니다.
   6. 기본 심리 상담, 재활 격려, 건강 교육을 통해 심리적 지원을 제공합니다. 질병 설명, 자신감 구축, 심리적 지원 중 정서적 지원을 포함합니다.
   7. 일상적인 심리 지원 과정에서 지지적이고 교육적인 의사소통 방식을 사용하세요. 이 지원 요소에 대해 구조화된 심리치료 모델을 사용하지 마세요.
4. 치료: MI-ADL 그룹
   1. 기존의 재활 외에 동기부여 면담(MI) 지도 개인 맞춤형 ADL 교육을 제공합니다.
   2. MI-ADL 개입을 수행하는 모든 치료사가 MI 기법의 정확하고 일관된 적용을 검증하는 표준화된 평가를 통과했는지 확인하세요.
   3. MI-ADL 중재를 주 3회, 세션당 45분씩 6주간 시행합니다. 각 MI-ADL 세션을 네 개의 연속 단계로 구성하세요.
   4. 공감 의사소통을 사용하여 환자와의 치료 동맹을 5–10분 동안 구축합니다. 집중 탐색 단계에서 10분에서 15분 동안 의사결정 균형 기법을 사용하여 환자가 구체적이고 실행 가능한 ADL 목표를 명확히 하도록 돕습니다.
   5. 집중 탐구 단계에서 환자가 행동 변화의 양가적 심리적 측면을 탐색하도록 안내합니다. 소환 단계에서 10–15분간 전략적 질문을 사용하여 환자의 변화에 대한 내적 동기를 불러일으키고 강화하세요.
   6. 소환 단계에서 환자의 자기 효능감을 강화하세요. 계획 단계에서 환자와 함께 10분에서 15분 동안 단계별 ADL 훈련 계획을 함께 수립합니다.
   7. 동기 부여를 구체적인 행동으로 전환하기 위한 ADL 훈련 계획의 실질적인 실행을 즉시 시작하세요^{23, 24, 25}.
5. 감지 표시기
   1. 기능적 독립성 평가
      1. 일상 생활 활동 평가를 위한 표준화된 평가 도구로 수정 바르텔 지수(MBI)를 사용하세요²⁶.
      2. 수유, 목욕, 미용, 옷 입기, 배변 조절, 방광 조절, 화장실 사용, 의자/침대 이동, 평평한 표면에서의 보행, 계단 오르기 등을 평가합니다. 각 항목을 과제 완료에 필요한 도움의 정도에 따라 점수를 매기세요.
      3. 총 MBI 점수를 0점부터 100점까지 계산하세요. 점수 100은 완전한 자기 관리, 75–95는 경미한 기능 장애, 50–70은 중등도 기능 장애, 25–45는 중증 기능 장애, 0–20은 전체 의존으로 분류합니다.
      4. 평가를 수행할 훈련된 재활 치료사를 배정하세요. 환자 및 보호자 인터뷰와 환자의 직접 업무 관찰을 결합하여 평가를 수행합니다.
   2. 정서 상태 평가 지표: 해밀턴 우울증 척도(HAMD)^27:
      1. 17개 항목으로 구성된 해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD)를 사용하여 우울 증상의 심각도를 평가하세요.
      2. 다음 증상 영역을 평가하세요: 우울한 기분, 죄책감, 자살, 초기 불면증, 중간 불면증, 후기 불면증, 일과 관심사, 지체, 초조, 정신적 불안, 신체 불안, 위장 증상, 일반 신체 증상, 생식기 증상, 건강염려증, 체중 감소, 통찰력.
      3. 대부분의 HAMD 항목에 대해 5점(0–4점) 점수 체계를 적용하세요. 무증상은 0점, 경미한 증상은 1점, 중등도 증상은 2점, 중증 증상은 3점, 매우 심각한 증상은 4점을 부여합니다.
      4. 3점 평가를 위해 설계된 HAMD 문항에 대해 3점 점수 체계(0–2점)를 적용하세요. 3점 항목에 대해 부재 증상에 대해 0점, 경증에서 중등도 증상에 대해 1점, 중증 증상에 대해 2점을 부여합니다.
      5. 모든 문항 평가를 완료한 후 각 환자의 총 HAMD 점수를 계산합니다.
      6. 총 HAMD 점수를 다음 기준에 따라 해석합니다: 점수 >35는 중증 우울증 가능성을 나타내며, 점수 >20은 경증에서 중등도 우울증, 점수 <8은 우울 증상 부재로 해석합니다.
      7. 표준화되고 일관된 교육을 받은 정신과 의사나 심리치료사를 HAMD 평가를 담당하도록 배정하세요.
      8. 모든 HAMD 평가는 객관성, 일관성 및 정확성을 보장하기 위해 구조화된 인터뷰를 사용하여 수행하세요.
   3. 정서 상태 평가 지표: Zung 자기 평가 우울증 척도(SDS)²⁸
      1. Zung 자기 평가 우울증 척도(SDS)를 사용하여 환자들이 지난 주에 경험한 주관적 우울 증상을 평가합니다. SDS를 사용하여 우울증과 관련된 환자의 주관적 정서 경험을 평가하세요.
      2. 4가지 증상 영역(전반적 정서 장애, 생리적 장애, 정신운동 장애, 심리적 장애)을 포함하는 20문항 SDS 설문지를 실시합니다.
      3. 각 SDS 문항을 1점에서 4점까지의 4점 척도로 채점합니다. 총 점수를 계산하기 전에 지정된 10개의 역채점된 SDS 문항을 역점수로 계산합니다.
      4. 20개 문항 모두의 점수를 합산하여 원시 SDS 점수를 계산하세요. 원시 SDS 총점에 1.25를 곱하여 표준 점수를 얻습니다. 계산된 표준 점수를 가장 가까운 정수로 반올림합니다.
      5. SDS 표준 점수를 중국어 기준 기준에 따라 해석하세요.
      6. 우울증 선별의 SDS 컷오프 값을 53점으로 정의합니다. SDS 표준 점수 53에서 62 사이의 점수는 경도, 63에서 72 사이의 점수는 중등도, 72 이상은 중증 우울증으로 분류합니다.
      7. 환자들에게 조용한 환경에서 독립적으로 SDS 설문지를 작성하도록 지시하세요. 신체적 제한으로 인해 독립적으로 설문지를 완료할 수 없을 때는 각 SDS 문항을 소리 내어 읽어주세요.
      8. 평가자 보조 SDS 시행이 필요할 때 환자의 구두 응답을 정확히 기록하세요.
   4. 신경화학적 관찰 지표
      1. 환자가 12시간 금식 후 오전 7시에서 9시 사이에 모든 혈액 샘플을 채취하세요. 일주기 리듬 변동과 식이 요인으로 인한 잠재적 간섭을 최소화하기 위해 표준화된 금식 아침 수집 절차를 사용하세요.
      2. 환자의 주정맥 전에서 5mL 정맥 혈액 샘플을 채취합니다. 수집된 혈액 샘플을 항응고제 없는 혈청 분리 진공 혈액 채취관으로 옮깁니다.
      3. 혈액 샘플을 실온에서 30분간 두어 자연 응고를 허용하세요. 응고된 혈액 샘플을 1510 × g에서 4 °C에서 15분간 원심분리합니다.
      4. 원심분리 직후 상부 혈청층을 분리하세요. 분리된 혈청을 라벨이 붙은 1.5 mL 마이크로 원심분리관(일반 설명자; 구체적인 제품 정보는 재료표에 제공됨)에 분리하여 분리합니다.
      5. 모든 혈청 알리코트는 배치 시험 및 분석 전까지 −80°C 초저온 냉동고에 보관하세요.
         멈춤 지점: 이 과정에서 잠시 멈춰 서도 좋다.
      6. 고성능 액체 크로마토그래피와 전기화학 검출(HPLC-ECD) 시스템을 결합하여 5-하이드록시트립타민(5-HT), 노르에피네프린(NE), 도파민(DA)의 혈청 농도를 정량화합니다. 실험실에서 정한 표준 운영 절차에 따라 모든 분석 절차를 수행하십시오.
      7. C18 역상 컬럼(4.6 mm × 250 mm, 5 μm 입자 크기)을 사용하여 크로마토그래피 분리를 수행합니다.
      8. 분석 내내 크로마토그래피 컬럼 온도를 35 °C로 유지하세요.
      9. 이동상 준비: 100 mmol· L-1 아세테이트 나트륨, 85 mmol· L-1 구연산, 0.4 mmol· ^L-1 디-n-부틸아민, 1.5 mmol· ^L-1 옥탄설폰산나트륨, 0.2 mmol· ^L-1 에틸렌디아미네테트라아세트산(EDTA)과 18%(v/v) 메탄올.
      10. 인산을 사용해 이동상 pH를 4.5로 조절하세요. 사용 전에 신선히 준비한 이동상을 0.22 μm 막을 통과시킵니다.
      11. 크로마토그래피 분석 전에 초음파 검사를 이용한 여과된 이동상의 기가스를 제거했습니다. 크로마토그래피 유량을 0.9 mL·^min-1로 설정하세요.
      12. 각 샘플마다 주입 부피를 20 μL로 설정하세요. 샘플당 총 크로마토그래피 실행 시간을 30분으로 설정하세요.
      13. 유리 탄소 작동 전극과 Ag/AgCl 기준 전극이 장착된 암페로메토릭 전기화학 검출기(DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, 네덜란드)를 사용하세요.
      14. 검출기 전위를 +0.65 V로 설정하세요. 검출기 감도를 1 μA 풀 스케일로 설정하세요. 내부 표준으로 3,4-디하이드록시벤질아민(DHBA, 100 ng·^mL-1)을 사용하세요. 각 혈청 샘플에 고정된 DHBA 농도를 주입하기 전에 첨가하여 회복 및 매트릭스 효과를 보정하세요.
      15. 각 분석의 시작, 중간, 종료에 5-HT, NE, DA의 저농도, 중간, 고농도를 포함한 품질 관리 샘플을 포함하세요. 품질 관리 샘플을 활용해 분석의 정확성, 정밀도, 그리고 실행 간 비교 가능성을 보장하세요.
      16. 검출 한계(LOD)는 0.5 nmol· 5-HT에 대한 ^L-1 , 0.3 nmol· NE는 ^L-1 , 그리고 0.3 nmol· DA는 ^L-1 입니다. 정량 한계(LOQ)는 2.0 nmol· 5-HT에 ^L-1 , 1.0 nmol· NE는 ^L-1 , 그리고 1.0 nmol· DA는 ^L-1 입니다.
   5. 연구 일정 및 눈가리개 절차
      1. 수정 바르텔 지수(MBI), 해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD), Zung 자가평가 우울증 척도(SDS)를 포함한 모든 척도 평가를 네 개의 미리 정해진 평가 시점에 수행하십시오.
      2. 개입 기간 시작 전에 초기 기초 평가를 완료하세요.
      3. 개입 시작 4주 후에 첫 번째 중재 후 평가를 실시합니다.
      4. 중재 시작 6주경에 두 번째 중재 후 평가를 실시하고, 이를 중재 기간의 평가 평가 기준으로 활용합니다.
      5. 중재 시작 후 6개월 후에 장기 추적 평가를 실시합니다.
      6. 신경화학 분석을 위해 정해진 세 시점에 혈청 샘플을 채취하세요.
      7. 개입 기간 시작 전에 기준 표본으로 첫 번째 혈청 샘플을 확보하세요.
      8. 중재 시작 4주 후에 두 번째 혈청 샘플을 채취합니다.
      9. 중재 시작 6주 후 최종 혈청 샘플을 채취하여 이 샘플을 평가 기준으로 사용합니다.
      10. 평가 편향을 최소화하기 위해 데이터 추출 및 결과 분석을 담당하는 모든 평가자를 환자 그룹 배정에 눈 보호합니다. 데이터 추출 시 전자 의무기록 데이터셋에서 "MI-ADL"과 "conventional rehabilitation"을 포함한 모든 재활 그룹 식별자를 제거하세요.
      11. 데이터 분석 전에 "Group A"와 "Group B"를 포함한 모든 원래 그룹 식별자를 코딩된 라벨로 교체하세요. 데이터 추출이나 통계 분석에 관여하지 않는 별도의 연구원을 지정하여 그룹-코드 연결 키를 유지하도록 하십시오.
      12. 통계학자에게 모든 통계 분석, 특히 반복 측정 분산 분석(ANOVA)을 포함한 모든 분석에 대해서는 코딩된 데이터셋만 제공하세요.
      13. 모든 통계 분석은 실제 환자 집단 정체성을 통계학자에게 공개하지 않고 수행하십시오. 모든 통계 분석이 완료될 때까지 블라인딩 절차를 유지하세요.
6. 추적 연구 자료 수집
   1. 데이터 출처
      1. 병원의 전자 의무기록 시스템과 퇴원 후 관리 파일에서 모든 추적 데이터를 수집하세요.
      2. 입원 기간 중 수행된 평가 기록, 외래 진료 예약, 퇴원 후 전화 추적 관찰 기록에서 추적 정보를 얻으세요.
   2. 후속 시점 및 창
      1. 네 개의 미리 정해진 시점에서 추적 데이터를 수집하여 개입의 지속 가능성과 안전성을 평가합니다. 중재 시작 1주 전 1주 이내에 기초 평가(T0)를 완료하세요.
      2. 중재 시작 후 4주 ± 3일째에 첫 단기 추적 평가(T1)를 실시합니다.
      3. 중재 시작 후 6주 ± 3일째에 두 번째 단기 추적 평가 및 평가 평가(T2)를 실시합니다.
      4. 중재 시작 후 6개월 ± 7일째에 장기 추적 평가(T3)를 실시합니다.
   3. 후속 지표
      1. 각 추적 시점에서 기능적 독립성, 정서 상태, 삶의 질의 역동적 변화를 기록하세요. 추적 관찰 기간 동안 부작용 및 재발 사건을 기록하세요.
7. 표본 크기 계산
   1. G*Power 소프트웨어를 사용해 관찰된 표본 크기의 통계적 검정력을 평가하기 위해 사후 검정력 분석을 수행하세요.
   2. 우울증과 뇌졸중 결과 간의 연관성에 대해 이전 전향 역^{학 연구를} 기반으로 3.5의 오즈비(OR)를 사용하라.
   3. 검정력 분석에 대해 양측 유의수준(α)을 0.05로 적용합니다.
   4. 분석에 최종 매칭된 표본인 각 그룹당 87명의 환자(총 N = 174)를 포함합니다.
   5. 사후 전력 계산이 이 정도 효과를 감지할 수 있는 95% 파워를 제공하는지 확인>.
   6. 주요 결과 분석에 적합한 표본 크기인지 확인하세요.
8. 통계적 방법
   1. 모든 통계 분석을 SPSS 소프트웨어를 사용하여 수행합니다. 양측 유의수준을 α = 0.05로 설정한다. p < 0.05일 때 통계적으로 유의미한 차이를 고려하세요.
   2. Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 MBI, HAMD, SDS 점수, 신경전달물질 수치를 포함한 연속 변수들의 정규성을 검사합니다.
   3. 정규분포 측정 데이터를 표준편차± 평균으로 보고하세요. 보고서 카운트 데이터는 숫자(백분율)로 표시됩니다.
   4. 연령, 기저선 MBI 점수, 뇌졸중 발병부터 입원까지의 시간 등 정규 분포 연속 변수의 그룹 간 비교에 2표본 t 검정을 사용하세요.
   5. PSD 발병 비율, 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중 유형, 병변 측면, 항우울제 사용, 부작용 등 범주 변수에 대해서는 적절히 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용하세요.
   6. T0, T1, T2, T3에서 반복적으로 측정된 주요 결과(MBI), 혈청 신경전달물질, HAMD, SDS 점수에 대한 시간효과, 그룹 효과, 시간 × 그룹 상호작용 효과를 평가하기 위해 반복 측정 분산분석(ANOVA)을 적용합니다.
   7. 시간 상호작용 효과가 유의미한 그룹× 감지되면 간단한 효과 분석을 수행하세요.
   8. 간단한 효과 분석 중 본페로니 보정을 사용하여 P값을 조정합니다.
   9. 임상 척도의 T0–T3, 혈청 신경전달물질의 T0–T2를 포함한 정규성과 균일성 가정이 충족될 때, 각 시점에서 2표본 t검정을 사용하여 그룹 간 비교를 수행합니다.
      참고: 임상 척도는 T0–T3, 혈청 신경전달물질은 T0–T2에서 그룹 간 비교를 수행하십시오.
   10. 임상 효능을 HAMD-17 점수 감소율에 따라 기준선부터 6주차까지 분류합니다.
   11. 유의한 효과를 HAMD-17 점수 감소≥ 50% 감소로 정의하세요.
   12. 효과적인 결과를 HAMD-17 점수가 25%에서 49% 정도로 감소하는 것으로 정의합니다.
   13. 무효 결과를 HAMD-17 점수가 25% 감소하는 것으로 정의<.
   14. 카이제곱 검정을 사용해 그룹 간 효능 범주 분포를 비교하세요.
   15. 반복 측정 ANOVA에 대한 효과량을 부분 η로^{보고합니다.}
   16. 부분 η² 값 0.01≥ 작은 효과로, ≥ 0.06을 중간 효과로, ≥ 0.14를 큰 효과로 해석합니다.

그림 1: 환자 선택, 그룹화 및 평가 시점의 흐름도.환자 선별, 제외, 등록, 그룹 배정, 개입 기간, 추적 평가를 보여주는 흐름도. 총 286명의 뇌졸중 후 우울증 환자가 선별되었고, 174명의 적격 환자가 MI-ADL 유도 활동 재활군 또는 기존 재활군에 배정되었습니다. 결과 평가는 기저선(T0), 4주(T1), 6주(T2), 6개월(T3)에 수행되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

결과

참가자 흐름과 기초 비교 가능성
PSD 환자의 총 286건의 의료 기록이 선별되었습니다. 포함 및 제외 기준을 적용한 결과, 112건의 기록이 제외되었으며(78건은 포함 기준을 충족하지 못했고, 24건은 임상 기록상 참여를 거부했으며, 10건은 불완전한 데이터가 있었습니다). 나머지 174명의 환자가 등록되어 1:1 경향 점수 매칭을 거쳐, MI-ADL 그룹에 87명, 기존 재활군에 87명이 포함되었습니다. 모든 환자는 4주 중재 기간과 6개월 추적 관찰을 완료했으며, 중도 탈락 없이 누락된 데이터가 없었습니다. 참가자 흐름도는 그림 1에 나와 있습니다. 일치 후 그룹 간 기저 특성은 잘 균형을 이루었으며( 표 1 참조), 연령, 성별, 뇌졸중 유형, HAMD-17 기준, 기초 MBI, 항우울제 사용 등에서 유의한 차이가 없었습니다.

표 1에 따르면, 인구통계학적 및 기본 건강 상태 측면에서 연령, 성별, BMI, 교육 수준은 두 그룹 간에 차이가 없음을 보였으며(p > 0.05), 영양 상태나 인지 이해력 차이로 인한 재활 효과 편향 가능성을 배제하였다. 뇌졸중 유형, 지속 기간, 병변 측면, 국립보건원뇌졸중 척도(국립보건원(NIHS) 뇌졸중 척도(p > 0.05) 통계에서 차이가 없었으며, NIHSS 점수 차이가 없었던 점은 등록 시점의 신경학적 결손 심각도가 두 그룹 간 유사함을 입증했습니다. 병변 측면의 분포는 균형을 이루었으며, 손상된 우세 반구와 같은 요인으로 인한 감정 및 기능 회복에 대한 차이적 영향을 배제하였다. PSD 발병률, 고혈압, 당뇨병증 비율, 항우울제 복용 비율이 중요한 기초 데이터였습니다. 이는 두 그룹의 기초 상태가 유사했으며, 이후 결과 차이가 재활 접근법의 차이와 연관되어 있다는 해석을 뒷받침합니다.

기본 기준		MI-ADL 그룹 (n = 87)	재활 그룹 (n = 87)	테스트	신뢰감시가 95%		효과 크기	t	P-값
					더 하부	상부
연식		62.51 ± 8.69	63.13 ± 9.19	T 검사	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
성별 (n, %)	남성	48 (55.17)	45 (51.72)	카이제곱			0.208		0.648
	여성	39 (44.83)	42 (48.28)
체질량지수 (kg/m², x̄ ±)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (점수, x̄ ±)		8.52 ± 2:30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
뇌졸중 발병부터 등록까지의 시간 (일수, x̄ ±)		35.21 ± 10.52	33.80 ± 11.10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
영향을 받은 쪽	왼쪽	38 (43.68)	36 (41.38)	카이제곱			0.101		0.951
	오른쪽	42 (48.28)	44 (50.57)
	양측	7 (8.05)	7 (8.05)
학력 (n, %)	고등학교 수준 이상입니다	41 (47.13)	38 (43.68)	카이제곱			0.209		0.648
	고등학교 이하	46 (52.87)	49 (56.32)
뇌졸중 유형 (n, %)	뇌경색	65 (74.71)	68 (78.16)	카이제곱			0.287		0.592
	뇌출혈	22 (25.29)	19 (21.84)
PSD 진단을 받은 첫 환자 (n, %)	아니	8 (9.20)	6 (6.90)	카이제곱			0.311		0.577
	네	79 (90.80)	81 (93.10)
고혈압과 병행 (n, %)	아니	22 (25.29)	25 (28.74)	카이제곱			0.262		0.609
	네	65 (74.71)	62 (71.26)
당뇨병 관리 (n , %)	아니	59 (67.82)	56 (64.37)	카이제곱			0.231		0.631
	네	28 (32.18)	31 (35.63)
항우울제 복용 (n , %)	아니	42 (48.28)	39 (44.83)	카이제곱			0.208		0.648
	네	45 (51.72)	48 (55.17)

표 1: 두 그룹의 기본 특성.
MI-ADL(MI-ADL) 재활군과 개입 전 기존 재활군의 MI 유도 활동 환자들의 기초 인구통계학적 및 임상 특성. 변수로는 나이, 성별, 뇌졸중 유형, 질병 기간, 기초 기능 상태, 기저 우울증 점수가 포함됩니다. 데이터는 평균 표준편차(SD) 또는 숫자(%)± 제시됩니다. 기저선 시 그룹 간 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았습니다(p > 0.05).

기초 기준에서 MI-ADL군과 기존 재활군 간 MBI 점수에 유의한 차이가 없었으며(45.21 ± 10.11 대 44.82 ± 9.81, p > 0.05), 이는 두 그룹 간 기능적 독립성 수준이 유사함을 나타냅니다. 두 그룹 모두 시간이 지남에 따라 개선을 보였으며, MI-ADL 그룹에서 더 큰 개선이 관찰되었습니다. 4주차에 MI-ADL 그룹(65.31 ± 9.52)은 기존 재활 그룹(58.14 ± 10.25)보다 유의하게 높은 점수를 보였으며; p < 0.05).

분산의 반복 측정 분석 결과, 그룹 상호작용× 유의미한 시간이 나타났음(F = 6.304, p < 0.001)은 두 그룹 간 개선 경로가 다르다는 것을 나타냈다.  표 2에 나타난 것처럼, 그룹 내² η 시간 경비 값은 MI-ADL 그룹이 0.772, 기존 재활 그룹이 0.666이었습니다. 기존 벤치마크(η² ≥ 0.14는 큰 효과를 나타냅니다)에 따르면, 두 가지 모두 각 그룹 내 기능적 독립성 향상에 큰 효과 크기를 나타냅니다.

6개월 추적 관찰에서 MI-ADL 그룹은 75.83 ± 7.21의 점수를 유지하며 경미한 기능 장애 수준에 근접했고, 기존 재활 그룹보다 유의미하게 높았으며(68.41 ± 8.51, p < 0.05) 중재와 관련된 지속적인 이익을 시사하였다. 사후 검사 결과, 각 시점에서 MI-ADL 그룹의 개선이 기존 재활 그룹보다 유의하게 더 컸음을 확인하였습니다. 표 2를 참조하세요.

매개변수		T0	T1	T2	T3	η2	효과 크기	P-값
MBI	MI-ADL 그룹 (n = 87)	45.21 ±10.11	65.31 ± 9.52#	72.51 ± 5.63#	75.83 ± 7.21#	0.772	191.674	<.001
	재활 그룹 (n = 87)	44.82 ± 9.81	58.14 ± 10.25*#	65.32 ± 9.27*#	68.41 ± 8.51*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
F시간 = 312.164, P시간 = <.001, F그룹 = 72.823, P그룹 = <.001, F시간*그룹 = 6.304, P시간*그룹 = <.001.

표 2: 수정 바르텔 지수(MBI)는 각 시점(±초)마다 점수를 나타냅니다.
MI-ADL 재활군과 기존 재활군 간의 기저선(T0), 4주(T1), 6주(T2), 6개월(T3) 시점에서 MI 유도 활동 일상생활(MI-ADL) 그룹 간 수정 바르텔 지수(MBI) 점수 비교, * P < 0.05 대 일반 재활군 비교. T0: 기초선; T1: 4주; T2: 6주; T3: 6개월. 데이터는 평균 ± 표준편차(SD)로 제시됩니다. MBI 점수가 높을수록 일상생활 수행 능력이 향상되었음을 나타냅니다.

기초 기간 이전에는 MI-ADL 그룹의 HAMD 점수가 24.61 ± 4.23이었고, 일반 재활 그룹은 25.10 ± 4.03이었습니다. 두 그룹 간 통계적 차이가 없었으며(p > 0.05), 개입 전 우울증의 심각도가 유사함을 나타냈다. 개입 후 6주차에 MI-ADL 그룹의 점수는 3.53점± 12.40점으로 떨어졌고, 일반 재활 그룹은 4.13점± 16.82점이었습니다. 두 그룹 간 차이는 통계적으로 유의미했습니다(p < 0.01). 중재 6개월 후 추적 평가에서 MI-ADL 그룹의 점수는 10.85 ± 2.97점으로 정상 범위에 근접했으며, 기존 재활 그룹의 점수는 15.14점± 3.69점이었습니다. 두 그룹 간에는 여전히 유의미한 차이가 있었습니다(p < 0.05). 분산의 반복 측정 분석 결과, 시간과 그룹 간에 유의한 상호작용이 있었음을 보여주었으며(F = 26.034, p < 0.001, 부분 η² = 0.132), 우울 증상 개선의 궤적이 두 그룹 간에 차이가 있음을 나타냈다. 기존 지침(부분 η² ≥ 0.14는 큰 효과를 나타내며)에 따르면, 이는 중간에서 큰 효과 크기를 나타냅니다. 사후 검사 결과, 각 추적 시점에서 MI-ADL 그룹의 HAMD 점수가 기존 재활군보다 유의하게 낮았음을 보여주었으며(모든 P < 0.05), 표 3에 나타났다.

매개변수		T0	T1	T2	T3	η2	효과 크기	P-값
햄드	MI-ADL 그룹 (n = 87)	24.61 ± 4.23	16.52 ± 3.82#	12.40 ± 3.53#	10.85 ± 2.97#	0.791	213.932		<.001
	재활 그룹 (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14*#	16.82 ± 4.13*#	15.14 ± 3.69*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
F시간 = 913.669, P시간 = <.001, F그룹 = 111.773, P그룹 = <.001, F시간*그룹 = 26.034, P시간*그룹 = <.001.

표 3: 해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD) 각 시점(±초 기준) 점수
해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD) 점수를 기저(T0), 4주(T1), 6주(T2), 6개월(T3) 시점에서 MI 유도 일상 활동(MI-ADL) 그룹과 기존 재활군 간의 비교. 데이터는 평균 ± 표준편차(SD)로 제시됩니다. 낮은 HAMD 점수는 우울 증상의 심각도가 감소함을 나타냅니다 .* P < 기존 재활군에 비해 0.05 감소. T0: 기초선; T1: 4주; T2: 6주; T3: 6개월.

개입 전 MI-ADL 그룹의 SDS 점수는 58.71± 7.52였고, 기존 재활군은 59.01± 7.12였습니다. 두 그룹 간 통계적 차이는 없었으며(P > 0.05), 이는 개입 전 환자의 우울증 수준에 대한 자기 평가가 유사함을 나타냈다. 개입 후 6주 차에 MI-ADL 그룹의 점수는 45.60점± 6.23점으로 더 하락한 반면, 기존 재활 그룹의 점수는 52.30점± 7.04점으로 유지되었습니다. 두 그룹 간 차이는 통계적으로 유의미했습니다(P < 0.01). 중재 종료 6개월 후 추적 평가에서 MI-ADL 그룹의 점수는 43.09± 5.51점으로 유지되었고, 기존 재활 그룹의 점수는 50.72± 6.28점이었습니다. 두 그룹 간에는 여전히 유의미한 차이가 있었다(P < 0.05). 분산의 반복 측정 분석 결과, 시간과 그룹 간에 유의미한 상호작용이 있었음을 보여주었으며(F = 10.142, P < 0.001), 자가 평가 우울 증상의 개선 추세가 두 그룹 간에 차이가 있음을 나타냈다. 사후 검사 결과는 각 추적 시점에서 MI-ADL 그룹의 SDS 점수가 기존 재활군보다 유의하게 낮았음을 확인시켜 주었으며(모두 P < 0.05), 이는 MI-ADL 그룹이 환자의 주관적 우울 감정 개선과 더 큰 연관성을 보였음을 시사하며, 이 연관성은 6개월 추적 관찰까지 지속되었습니다. 표 4에 나타난 결과입니다. 표 4에 제시된 대로, 시간에 따른 SDS 점수 변화에 대한^{그룹 내 η 2} 개 값은 MI-ADL 그룹이 0.628, 전통 재활 그룹이 0.332였습니다. 기존 벤치마크(η² ≥ 0.14는 큰 효과를 나타냅니다)에 따르면, 두 그룹 모두 각 그룹 내에서 자기평가 우울 증상 개선에 큰 효과 크기를 나타냅니다.

매개변수		T0	T1	T2	T3	η2	효과 크기	P-값
SDS	MI-ADL 그룹 (n = 87)	58.71 ± 7.52	49.83 ± 6.83#	45.60 ± 6.23#	43.09 ± 5.51#	0.628	95.849	<.001
	재활 그룹 (n = 87)	59.01 ± 7.12	54.19 ± 6.98*#	52.30 ± 7.04*#	50.72± 6.28*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
F시간 = 115.705, P시간 = <.001, F그룹 = 74.900, P그룹 = <.001, F시간*그룹 = 10.142, P시간*그룹 = <.001.

표 4: 자가 평가 우울증 척도(SDS)는 각 시점(±초)마다 점수를 매깁니다.
기저라인(T0), 4주(T1), 6주(T2), 6개월(T3) 시점에서 MI 유도 일상생활 활동(MI-ADL) 그룹과 기존 재활군 간의 자기평가우울척도(SDS) 점수 비교. 데이터는 평균 ± 표준편차(SD)로 제시됩니다. SDS 점수가 낮을수록 자기보고한 우울 증상이 감소함을 나타냅니다.* P < 기존 재활군에 비해 0.05. T0: 기초선; T1: 4주; T2: 6주; T3: 6개월.

표 5는 MI-ADL 그룹에서 세 신경전달물질(5-HT, NE, DA)의 수치가 시간이 지남에 따라 점진적으로 증가함을 보여줍니다. 중재 후 4주째 시점에 MI-ADL 그룹의 다양한 신경전달물질 수치가 중재 전보다 유의미하게 증가했으며, 같은 기간 기존 재활군보다 유의하게 높았습니다(P < 0.001). 6주경에 이 증진 효과는 더욱 확대되었고, MI-ADL 그룹과 기존 재활 그룹 간의 격차가 더 뚜렷해졌습니다(P < 0.001).

매개변수		T0	T1	T2	η2	효과 크기	P-값
5-HT	MI-ADL 그룹 (n = 87)	125.63 ± 25.31	158.91 ± 28.43#	185.42 ± 30.72#	0.543	101.645	<.001
	재활 그룹 (n = 87)	128.13 ± 24.81	142.08 ± 26.50*#	155.23 ± 28.51*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
F시간 = 106.370, P시간 = <.001, F그룹 = 40.270, P그룹 = <.001, F시간*그룹 = 15.182, P시간*그룹 = <.001.
NE	MI-ADL 그룹 (n = 87)	285.35 ± 45.22	328.72 ± 48.53#	365.75 ± 50.12#	0.395	55.772	<.001
	재활 그룹 (n = 87)	288.72 ± 46.13	305.26 ± 47.03*#	315.63 ± 48.32*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
F시간 = 52.227, P시간 = <.001, F그룹 = 24.782, P그룹 = <.001, F시간 × 그룹 = 12.917, P시간 × 그룹 = <.001.
다	MI-ADL 그룹 (n = 87)	35.24 ± 8.06	42.31 ± 8.91#	48.93 ± 9.51#	0.376	51.605	<.001
	재활 그룹 (n = 87)	34.82 ± 7.94	37.63 ± 8.31*#	39.51 ± 8.71*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
F시간 = 45.733, P시간 = <.001, F그룹 = 50.373, P그룹 = <.001, F시간*그룹 = 10.940, P시간*그룹 = <.001.

표 5: 각 시점(± s)에서 신경전달물질 수치(5-HT, NE, DA)가 있습니다.
MI-ADL 재활군과 기저선(T0), 4주(T1), 6주(T2), 6개월(T3)에서 MI 유도 일상생활 활동(MI-ADL) 그룹과 기존 재활군 간 혈청 신경전달물질 수치를 비교하였습니다. 측정된 신경전달물질에는 5-하이드록시트립타민(5-HT), 노르에피네프린(NE), 도파민(DA)이 포함되었습니다. 데이터는 평균 ± 표준편차(SD)로 제시됩니다.* P < 0.05 대 같은 시점의 기존 재활 그룹. T0: 기초선; T1: 4주; T2: 6주; T3: 6개월.

MI-ADL 그룹은 기존 재활 그룹보다 유의하게 높은 임상 효능률을 보였다(p < 0.05; 표 6).

매개변수	중요한 영향	효과적이다	무효	전반적인 효율성	χ²	DF	P-값
MI-ADL 그룹 (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
전통 재활 그룹 (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

표 6: 중재 후 6주 후 두 그룹 간 임상 효능 비교 [n(%)].
중재 6주 후 MI 유도 일상 생활 활동(MI-ADL) 재활군과 기존 재활 그룹 간의 임상 효능 결과 비교. 임상적 효능은 해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD-17) 점수의 기저선 감소율에 따라 평가되었습니다. 데이터는 숫자(%)로 제시됩니다. 유의미한 효과: ≥ 50% 감소; 효과: 25%–49% 감소; 무효: < 25% 감소. 전체 효율성 = 유의미한 효과 + 효과. χ 2^검정, 2 자유도.

표 7은 두 그룹 간 부작용 발생률과 치료 순응도에 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 전체 부작용 발생률은 상대적으로 낮았음을 보여줍니다. MI-ADL 그룹은 준수율이 더 높았으나, 통계적 유의성에 이르지는 못했습니다(p > 0.05).

매개변수	MI-ADL 그룹 (n=87)	전통 재활 그룹 (n=87)	χ² / 피셔	P-값
추락 사고가 발생했습니다	1 (1.15)	2 (2.30)	0.557 (피셔)	0.757
피로 / 불편함	2 (2.30)	3 (3.45)
부작용의 전체 발생률	3 (3.45)	5 (5.75)
우수한 치료 순응성			0.748 (χ²)	0.387
- 아니야	5 (5.75)	8 (9.20)
- 네	82 (94.25)	79 (90.80)

표 7: 두 환자 그룹 치료 중 부작용과 순응도를 비교합니다 [n(%)].
중재 기간 동안 MI-ADL 유도 활동 재활군과 기존 재활군 간의 부작용 및 치료 순응도를 비교하였습니다. 데이터는 숫자(%)로 제시됩니다.

잠재적 교란 요인을 추가로 조정하기 위해 6주 후반(T2) 결과에 대해 다변량 회귀분석을 수행하였습니다. 연령, 성별, 기저 결과 점수, 항우울제 사용 및 재활 세션 수를 통제한 후, MI-ADL 그룹은 기존 재활 그룹에 비해 유의하게 더 나은 결과를 보였습니다(표 8). 조정 평균 차이는 MBI에서 6.83(95% 신뢰구간: 4.21–9.45), HAMD-17은 −4.52(95% 신뢰구간: −6.10에서 −2.94), SDS는 −6.91(95% 신뢰구간: −8.83에서 −4.99)(모두 P < 0.001)였습니다. 전체 임상 효능에 대한 조정 오즈비는 3.24(95% 신뢰구간: 1.52–6.91, P = 0.002)였습니다.

결과	조정 측정	MI-ADL 대 일반 재활
		β / 또는	신뢰감시구간(95%)	SE	P-값
MBI(선형 회귀)	조정 평균차이	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0.001
HAMD-17 (선형 회귀)	조정 평균차이	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0.001
SDS(선형 회귀)	조정 평균차이	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0.001
전반적인 임상 효능(로지스틱 회귀)	조정 오즈비	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

표 8: 중재 후 6주(T2) 결과에 대한 다변량 회귀 분석.
중재 그룹 및 임상 결과 간 연관성을 평가하는 다변량 회귀분석(T2). 결과에는 수정 바르텔 지수(MBI), 해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD-17), 자가 평가 우울증 척도(SDS), 그리고 전반적인 임상 효능이 포함되었습니다. 모델은 연령, 성별, 기초 결과 점수, 항우울제 사용, 재활 세션 참석 횟수 등을 고려하여 조정되었습니다. p 값은 적절한 Wald 검정 또는 t 검정을 사용하여 얻었습니다.

토론

이 후향적 코호트 연구에서, MI 유도 침상 ADL 훈련은 기존 재활에 비해 기능적 독립성(MBI), 우울 증상(HAMD-17 및 SDS), 모노아민 신경전달물질(5-HT, NE, DA)의 혈청 수준에서 유의한 개선과 연관되어 있습니다. 이러한 개선은 6개월 추적 관찰에서도 유지되었습니다. 이전 보고서에서 PSD의 임상적 부담과 재활 결과에 미치는 부정적 영향을 설명한 것과 일치합니다^30,31. 우리의 연구 결과는 침대 옆 ADL 훈련에 MI를 추가한 것이 기능적 독립성과 정서적 결과 향상과 연관이 있음을 시사합니다. 이 상태는 지속적인 우울한 기분과 관심 감소와 같은 핵심 증상으로 나타날 뿐만 아니라, 인지 저하와 수면 장애 같은 복잡한 임상 증상들과 함께 나타나 신경 기능 회복을 방해하는 악순환을 형성합니다^32,33. 기존 접근법의 한계와 일치하게, 우리의 연구 결과는 ADL 훈련에 MI를 추가하는 것이 더 나은 기능적·정서적 결과와 연관되어 있음을 시사합니다. 항우울제는 널리 사용되지만, 효과와 부작용에 따라 임상적 효용이 제한됩니다 34,35,36. 한편, 정기적인 재활 훈련이 환자의 운동 기능과 일상 생활 기술을 효과적으로 향상시킬 수 있지만, 특히 내적 동기 강화 등 환자의 심리적 측면은 종종 소홀히 됩니다. 그 결과 많은 환자들이 재활에 계속 참여하려는 내재적 동기가 부족하여 최종 재활 결과에 영향을 미칩니다^11,37. 이러한 임상적 난처함은 PSD가 초래하는 도전 과제를 보다 포괄적으로 해결하기 위해 심리치료와 기능적 훈련을 유기적으로 통합하는 보다 포괄적인 치료 전략을 모색하게 만들었습니다.

이러한 맥락에서, 탄탄한 이론적 기반과 풍부한 실증적 근거를 갖춘 심리 상담 방법인 MI는 PSD 환자의 재활 참여 향상을 위한 새로운 관점을 제시합니다. 심초음파와 침상 ADL 훈련을 병행하면 재활 참여와 정서적 참여 모두를 향상시킬 수 있습니다^38–40.

이 통합 치료법은 이론적으로는 타당하지만, 특히 신경생물학적 지표 ^41-43에 미치는 영향 측면에서 PSD 집단에서 실제 효과를 뒷받침할 체계적인 연구 증거가 부족합니다. 그러나 이 연구는 후향적 코호트 연구였기 때문에 인과관계를 입증할 수 없다.

이 연구는 엄격한 후향적 코호트 설계를 사용하여 PSD 환자의 MI 유도 침상 ADL 훈련이 기능적 독립성, 정서 상태, 혈청 신경전달물질 수치에 미치는 포괄적인 효과를 체계적으로 평가하였습니다. 프로토콜의 성공적인 실행을 위한 핵심 단계로는 표준화된 MI 제공, 개별화된 ADL 목표 설정, 일관된 평가 시기, 그리고 정확한 추적 결과 모니터링이 포함됩니다. 결과는 개입 전 MI-ADL과 기존 재활군 간에 MBI, HAMD, SDS 점수에 유의한 차이가 없었음을 보여주어 그룹 간 비교 가능성을 확보하였다. 중재가 진행됨에 따라 두 그룹 모두 시간이 지남에 따라 개선되었으나, MI-ADL 그룹은 이전 재활 연구들과 일치하여 기능적 독립성과 우울 증상에서 더 크고 지속적인 개선을 보였다⁴⁴. 이 발견은 Ying-Tzu Tseng 등의 연구와 일치하는데, 통합 심리 지원 재활 치료^{가 시간이 지}남에 따라 뇌졸중 환자의 일상 생활 활동 능력 점수를 크게 향상시킬 수 있음을 보여줍니다.

정서 상태 개선 측면에서, MI-ADL 그룹의 HAMD 점수는 기초 기준선 24.61점에서 개입 후 6주차 12.40점으로 유의미하게 하락했으며, 추적 관찰 기간 동안 10.85점으로 더 떨어져 정상 수준에 근접했습니다; 반면 기존 재활 그룹은 25.12점에서 16.82점으로 감소했으며, 추적 관찰 시점에는 15.14점이었습니다. 이 결과는 Yingjie Fu 등의 연구 결과와 강하게 일치합니다. 이 논문은 뇌졸중 재활에 MI를 적용하면 우울 증상 개선 속도를 높일 수 있다고 지적합니다⁴⁵. 자가 평가(SDS)와 관찰자 평가(HAMD) 개선 간의 일관성은 연구 결과의 견고성을 뒷받침합니다. 자가 평가와 임상가 평가 간의 이러한 일관성은 관찰된 정서적 개선의 신뢰성을 뒷받침하며, MI 유도 재활이 주관적 정서적 웰빙 향상과 연관되었음을 시사합니다.

이 연구는 MI-ADL 훈련과 혈청 신경전달물질 수치의 동적 변화 간의 연관성을 탐구하였습니다. 결과는 MI-ADL 환자군에서 5-HT, NE, DA 혈청 수치가 모두 중재 후 유의미한 상승 추세를 보였으며, 이 증가는 기존 재활군보다 유의미하게 컸음을 보여주었다. 이 발견은 MI-ADL 훈련과 신경전달물질 변화를 연관짓습니다. 칭양 잔 등의 연구에 따르면, 뇌졸중 후 신경 기능 회복은 모노아민 신경전달물질 활성과 밀접한 관련이 있습니다⁴⁶. 우리의 연구 결과는 심리행동치료가 신경내분비 기능과 모노아민 신경전달물질 수치의 변화와 연관될 수 있음을 시사합니다. 이 메커니즘은 행동치료와 신경화학적 변화를 연계하여 뇌졸중 재활에 정신신경면역학 이론의 적용에 대한 새로운 증거를 제공합니다.

동기 부여 면담과 병상 ADL 훈련을 통합함으로써 PSD에 대한 새로운 생심리사회적 재활 전략을 제시합니다. 이전 연구들은 만성 질환 관리에서 MI의 효과성을 입증했으나(예: 당뇨병의 자가 관리^{개선 47}, 물질 의존의 치료 순응도 향상 ^48,49), 특히 과제별 기능 훈련과 병행할 때 뇌졸중 후 우울증 재활에 MI를 적용하는 것은 아직 탐구되지 않았습니다. 본 연구는 입원 재활 중 침대 곁에서 제공할 수 있는 구조화된 MI-ADL 프로토콜을 제안함으로써 이 격차를 해소합니다. 우리의 연구 결과는 이러한 통합 접근법이 기능적 독립성과 우울 증상 모두의 향상과 연관되어 있음을 시사하며, 이러한 개선이 혈청 모노아민 신경전달물질 수치 변화와 연관된 예비 상관관계를 제공합니다. 심리적 동기와 ADL 실천을 명시적으로 결합하고 신경화학적 상관관계를 모니터링함으로써 이 연구는 세 가지 방향으로 분야를 발전시킵니다: (1) 기존 재활 워크플로우 내에서 MI를 실질적이고 프로토콜 중심으로 구현할 수 있는 방법을 제시합니다; (2) MI-ADL이 적어도 부분적으로 단일아미나성 경로를 통해 그 효과를 발휘할 수 있다는 가설을 제시한다; 그리고 (3) 효능과 기전을 확정적으로 검증할 미래의 전향적 임상시험의 기초를 제공한다. 특히 주목할 점은 본 연구에서 관찰된 신경전달물질 수치 변화가 임상 증상 개선과 시간적으로 연관되어 있어, 심리치료→ 신경생화학적 변화→ 임상 증상 개선의 가설적 경로와 일치하는 예비 상관관계를 제공했다는 것입니다. 그러나 이 연구는 후고적 코호트 연구였기 때문에 이러한 시간적 연관성만으로는 인과관계를 추론할 수 없습니다; 제안된 경로를 검증하기 위해서는 매개 분석이나 전향적 설계를 이용한 추가 연구가 필요합니다.

MI-ADL 모델은 심리적 동기를 병상 기능적 훈련에 통합하면서도 일상 치료를 방해하지 않습니다. 프로토콜은 환자의 의사소통 능력, 인지 상태, 피로 수준에 따라 조정될 수 있으며, 표준화된 평가 절차를 유지할 수 있습니다. 실현 가능하고 지속 가능하며(6개월 혜택), PSD 재활에 비용 효율성 면에서 이점을 제공할 수 있습니다.

종단 분석 결과, 세로토닌, NE, DA 수치의 동적 변화가 임상 결과와 연관되어 있음을 보여주었습니다.

PSD에 대한 대체 심리 중재로는 인지행동치료, 문제 해결 치료, 마음챙김 기반 중재가 있으며, 각각 뇌졸중 환자 집단에서 확립된 근거는 제한적입니다. 약리학적으로 선택적 세로토닌 재흡수 억제제는 1차 선택제로 남아 있으나 부작용과 효과 차이에 의해 제한됩니다. 이러한 대안들과 비교할 때, MI-ADL 프로토콜은 추가 전문 인력이 필요하지 않고도 심리적 동기를 일상적인 ADL 훈련에 원활하게 통합할 수 있다는 장점이 있습니다. 그러나 본 연구의 관찰 설계는 MI-ADL을 이러한 대안들과 직접 비교할 수 없습니다. 활성 비교 대상(예: 인지행동치료와 일상생활 훈련 결합)을 사용하는 전향적 무작위 대조 시험(RCT)이 더 강력한 근거를 제공할 것입니다. 또한, 요인 설계는 MI와 ADL 훈련의 독립적인 효과를 분리할 수 있고, 교차 설계는 개별 반응 패턴을 평가할 수 있습니다. 이러한 대안 설계들은 향후 연구에서 추진되어야 합니다. 향후 연구에서는 치료사의 충실도 모니터링, 개입 표준화, 다양한 재활 환경 간 실행 가능성도 평가해야 합니다.

이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 성향 점수 매칭에도 불구하고 회고적 코호트 설계는 선택 편향을 없애거나 인과관계를 확립할 수 없다. 둘째, 혈청 신경전달물질 수치는 말초 대리물이며 중심 시냅스 농도를 반영하지 않을 수 있습니다. 셋째, 단일 센터 표본은 다른 집단과 의료 시스템에 대한 일반화 가능성을 제한합니다. 넷째, 연령 제한(40–75세)은 젊은 뇌졸중 환자와 노령 환자를 제외합니다. 다섯째, 표본 크기 정당화는 이전 문헌에서 도출된 효과 크기를 이용한 사후 검정력 분석(OR = 3.5)에 근거했습니다. 사전 검정력 계산이 연구가 주요 가설에 대해 충분히 검증되었음을 더 강력히 확신할 수 있었을 것입니다. 사후 연구 특성은 통계적 역량의 해석을 연구의 주요 질문에 비해 제한합니다. 여섯째, 구조화된 충실도 모니터링 도구(예: 동기 면담 치료 무결성 코드, MITI)를 사용해 치료사 및 세션 간 MI 프로토콜 준수 여부를 평가하였습니다. 모든 치료사는 연구 전에 표준화된 역량 평가를 통과했지만, 개입 기간 동안 MI 전달의 일관성과 품질을 검증할 수는 없습니다. 일곱째, 장기적(> 6개월) 내구성이나 비용 효율성을 평가하지 않았습니다. 이러한 한계는 연구 결과를 해석할 때 고려해야 합니다.

결론적으로, MI 유도 침상 ADL 훈련은 PSD 환자의 기능적 독립성과 정서적 결과 향상과 연관되어 있으며, 실용적인 통합 재활 전략이 될 수 있습니다. 효능 확인, 기전 명확화, 중재 매개변수 최적화, 그리고 더 넓은 임상 적용 가능성을 평가하기 위한 향후 전향적 연구가 필요합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column