자폐아의 치과 불안 및 협력에 관한 비약물적 행동 지도 기법: 체계적 문헌고찰 및 메타분석

요약

자폐아의 치과 불안 감소와 협력 개선을 위한 비약물적 행동 지침을 평가한 무작위 대조 시험의 체계적 검토 및 메타분석. 가상현실과 감각 적응 환경은 가능성을 보여주지만, 증거는 여전히 제한적입니다.

초록

행동 지도는 소아 치과 진료의 핵심 요소로 권장되지만, 자폐 환자를 위한 특정 비약물적 기법의 효과는 체계적으로 정량화되지 않았습니다. 연구 진은 PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL, AMED 등에서 자폐 아동이 치과 시술을 받는 비약물적 행동 지도 기법에 관한 무작위 대조 시험을 체계적으로 검색했습니다. 자폐 스펙트럼 장애 임상 진단을 받은 아동을 등록하고, 구조화된 행동 지도 전략과 일상 행동 관리 또는 다른 지도 기법을 비교하고, 검증된 측정을 사용하여 불안 및/또는 협력 결과를 보고했습니다. 전자 검색으로 1,242건의 기록이 확인되었으며; 중복 제거 후에는 487개의 제목과 초록을 선별하고, 9개의 전체 텍스트를 평가했으며, 5개의 시험(n = 445; 표본 크기 19–162)을 포함하였습니다. 모든 검사는 전문 소아 치과 서비스에서 시행되었으며, 검사, 예방요법, 불소 적용 등 비침습 또는 최소 침습 시술에 중점을 두었습니다. 중재는 다감각 감각 적응 치과 환경, 시각 교육법, 전자 미디어 기반 안내(비디오 모델링 및 비디오 고글), 몰입형 가상현실 등으로 구성되었습니다. 이질성 때문에 정량적 합성은 프랭클 행동 평가 척도 점수를 보고한 두 차례의 VR 시험에서만 가능했습니다. 더 큰 병행군 RCT에서는 VR이 기존 치료에 비해 협력 효과를 개선했습니다(평균 차이 [MD] 0.55, 95% 신뢰구간(CI 0.23–0.88); 소규모 교차 연구에서도 유사한 방향이 나타났습니다(MD 0.39, 95% 신뢰구간: −0.35에서 1.13). 고정 효과 모델에서 VR은 약 0.5% 프랭클 포인트의 중간 정도 개선과 연관되어 있었습니다(통합 MD 0.52, 95% 신뢰구간 0.22–0.82). 비약물적 행동 지도 기법은 일상적인 치과 치료 중 자폐 아동의 임상적으로 관련 있는 결과를 개선할 수 있습니다. 그러나 본 리뷰에서 통합된 정량적 증거는 가상현실 관련 협력 개선에 대해서만 제공되었으며, 감각 적응 환경을 포함한 다른 기법에 대한 증거는 제한적이고 주로 내러티브 종합에 기반했다.

서론

행동 지도는 일반적으로 치과팀, 아이, 부모 간의 구조화된 소통 과정으로 개념화되며, 두려움과 불안을 완화하고, 구강 건강에 대한 신뢰와 긍정적인 태도를 키우며, 가장 제한이 적은 조건에서 안전하고 효율적인 치료를 가능하게 하는 것을 목표로 합니다. ^1,2, 신뢰와 구강 건강에 대한 긍정적인 태도를 증진하는 것을 목표로 합니다. 그리고 가장 적은 제한 조건에서 안전하고 효율적인 치료를 가능하게 합니다. 이 틀 내에서는, 보다 제한적인 조치(보호 안정화, 진정, 전신마취 등 더 제한적인 조치, 예를 들어 의사소통 지도, 긍정적 안내, 긍정적 진정, 전신마취 등)와 같은 비약물적 기법이 권장됩니다 ^3,4. 정상적으로 발달하는 아동을 대상으로 한 연구에서 나온 새로운 증거는 이러한 전략들이 자기보고된 치과 불안을 낮추고, 행동적 고통을 줄이며, 각성의 생리적 지수를 완화하여 각 아^{동의 필요에 맞}춘 감각, 인지, 의사소통 방법의 조합을 개별화하는 접근법을 지원할 수 있음을 보여줍니다. 5. 그러나 이 증거가 특별한 건강 관리 필요를 가진 아동에게 적용되는지는 여전히 불확실하다.

자폐 스펙트럼 장애(ASD)는 사회적 의사소통과 상호작용의 어려움, 제한적이고 반복적인 행동 패턴, 그리고 비정형적인 감각 처리 장애를 특징으로 하는 신경발달 질환입니다 ^6,7. 소리, 빛, 촉감에 대한 과민성, 그리고 일상 변화 8 때문에 치과 환경은 종종 주요 스트레스 원인이 됩니다⁹. 한편, 치과 방문은 종종 뚜렷한 불안과 행동 조절 장애를 유발하여 울음, 탈출 시도, 공격성, 또는 자해로 나타날 수 있어 치료 제공을 상당히 복잡하게 만듭니다^10,11. 이러한 도전에 대응하기 위해 행동 지도 전략이 자폐 아동의 치과 관리를 위해 특별히 조정되었습니다¹². 예를 들어, 조명, 소리, 촉각 자극을 세심하게 수정하는 감각 적응 치과 환경(SADE), 아이가 사전에 치과 시술을 관찰할 수 있는 비디오 모델링, 단계적 노출 및 탈감작 프로토콜(소규모 단계로 치과 자극을 도입), 그리고 자폐 아동을 위한 기대와 일상을 명확히 하는 사진 일정과 사회적 이야기 같은 시각적 지원 등이 개발되었습니다^{13. 14}.

이러한 접근법은 기존의 언어 행동 지도 기법에 비해 뚜렷한 실질적 이점을 제공할 수 있습니다. SADE는 주로 감각 과민성에 의해 고통을 겪는 아동에게 특히 유용할 수 있습니다 15, 언어적 이해나 사회적 상호성에 크게 의존하지 않고 혐오 환경 입력을 줄이기 때문입니다^13,14. 시각적 교수법과 사회적 이야기 기반 접근법은 방문 전이나 반복적인 예방 방문 전반에 걸쳐 특히 유용할 수 있는데, 이는 예측 가능성을 높이고, 루틴을 연습하며, 보호자가 참여하는 가정에서 전달할 수 있기 때문입니다. 전자 미디어 전략과 가상현실(VR)은 특히 시청각 기기를 잘 견디고 시각적 입력에 잘 반응하는 어린이에게 짧고 비침습적인 시술 중 의자 옆에서 주의를 분산시키고 감각 차단 역할을 할 수 있습니다¹⁶. 이러한 차이는 모든 자폐 아동에게 최적의 단일 기법이 없으며, 행동 지도 전략 선택은 아동의 감각 프로필, 의사소통 능력, 치료 유형, 치과 환경의 실질적 자원에 따라 달라져야 한다는 점을 시사하기 때문에 임상적으로 중요합니다.

초기 연구들은 이러한 접근법이 관찰 가능한 고통을 줄이고 협력을 개선하며, 경우에 따라 검사, 예방요법, 불^{소 4, 17}, ¹⁸과 같은 예방 절차 중 불안 등급을 낮출 수 있음을 시사하지만, 대부분의 연구는 소규모이고 이질적이며, 종종 비무작위 설계, 다양한 결과 측정, 다양한 기법 조합을 사용했습니다. 이는 이러한 개입의 전반적인 효과를 정량화하는 것을 방해하고, 이 집단에서 다양한 행동 지도 기법의 상대적 효과를 의미 있게 비교하는 것을 불가능하게 만듭니다. 이로 인해 자폐아의 전반적인 효과를 정량화하고 다양한 행동 지도 접근법의 상대적 효과를 비교하는 것이 제한되었습니다. 따라서 본 체계적 문헌고찰은 치과 시술을 받는 자폐 아동을 대상으로 비약물학적 행동 지도 기법의 무작위 대조 시험을 평가하는 것을 목표로 하며, 불안 관련 측정, 관찰 가능한 고통, 협력 등 임상적으로 중요한 결과에 중점을 두었습니다.

프로토콜

등록

이 메타분석은 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 위한 선호 보고 항목(PRISMA)에 따라 수행되었습니다¹⁹. 이 프로토콜은 PROSPERO(국제 전향적 시스템 문헌고찰 등록부, 등록번호: CRD420261368386)에 전향적으로 등록되었습니다.

연구 설계

이 메타분석의 주요 목적은 치과 시술을 받는 자폐 아동의 치과 불안에 대한 비약물적 행동 지도 기법의 효과를 규명하는 것이었습니다. 이 틀 내에서 인구는 자폐 스펙트럼 장애 진단을 받고 임상 치과 환경에서 치과 치료를 받은 아동으로 정의되었습니다. 개입은 감각 적응 치과 환경, 비디오 모델링, 점진적 노출 및 탈감작, 의사소통 기반 기법, 시각적 지원 등을 포함하여 치과 치료를 촉진하기 위해 특별히 고안된 구조화된 비약물적 행동 지도 전략으로 정의되었습니다. 비교 대상은 일상적인 진료를 포함했습니다. 주요 관심 결과는 검증된 척도를 사용하여 평가한 불안 관련 측정의 개선이었으며, 부차적 결과로는 행동 및 협력 평가, 치료 완료, 제한적 약물학적 또는 신체적 측정 사용, 부작용 등이 포함되었습니다.

문헌 검색

연구진은 데이터베이스 시작부터 2025년 12월 1일까지 PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL, AMED에서 영어 논문을 체계적으로 검색했습니다. 검색 전략은 통제된 어휘(예: MeSH 및 Emtree 용어)와 아동 및 청소년, 치과 및 치과 진료, 행동 지도 기법, 불안과 관련된 자유 텍스트 용어를 결합했습니다. 민감도를 극대화하고 자폐 관련 용어로 일관되게 색인되지 않은 잠재적으로 관련 있는 임상시험을 놓칠 위험을 줄이기 위해, 자폐 전용 용어는 필수 검색 필터로 사용하지 않았다; 자폐 아동을 대상으로 한 연구의 적격성은 선별 검사 과정에서 결정되었습니다. 각 데이터베이스의 전체 검색 전략은 보충 자료에 제공되어 있습니다. 근거 기반의 완전성을 높이기 위해 연구진은 관련 체계적 문헌고찰의 참고문헌 목록을 선별하고, 완료되었지만 미발표 및 진행 중인 임상시험을 포함한 등록된 무작위 대조 시험을 ClinicalTrials.gov 검색했습니다.

자격 요건

다음 모든 기준을 충족하는 연구는 포함 자격이 있었습니다: (1) 임상 자폐 스펙트럼 장애 진단을 받은 아동 또는 청소년으로, 임상 치과 환경에서 치과 검진, 예방 또는 치료를 받은 참가자; (2) 중재는 감각 적응 치과 환경, 비디오 모델링, 비디오 고글, 점진적 노출 및 탈감작, 의사소통 기반 기법, 산만, 긍정적 강화, 시각적 지지 등 구과 치료를 촉진하기 위한 구조화된 비약물적 행동 지도 기법으로 구성되었습니다; (3) 비교 대상은 특정 실험 기법이 없는 일상적 행동 관리 또는 대체 행동 지도 전략이었으며; (4) 연구는 개별 무작위, 분할 입, 군집 무작위 또는 교차 임상시험을 포함한 무작위 대조 설계를 사용했으며; 그리고 (5) 연구가 불안 관련 측정, 관찰 가능한 고통, 협조, 치료 완료, 제한적 약물 또는 신체적 측정 사용 등 최소 한 가지 임상적으로 관련 결과를 보고했다.

동물 또는 시험관 내 연구, 증례 보고서, 증례 시리즈, 연구 프로토콜, 리뷰, 서한, 사설, 학회 초록 또는 질적 연구는 제외되었습니다; 자폐 아동이 포함되지 않았거나 치과 또는 구강 건강 관리 환경에서 진행되지 않은 경우; 저자와의 연락 시도 후에도 주요 결과 데이터가 없거나 효과 크기 계산에 불충분하다면; 또는 중복된 출판물이거나 전체 텍스트를 구할 수 없는 경우도 있었다.

데이터 추출

Endnote X9.1(Clarivate Analytics) 문헌 관리 소프트웨어를 사용하여 문헌 검색 기록을 정리했습니다. 데이터 추출을 위해 두 명의 심사자가 독립적으로 사전 설계된 Excel 2016(Microsoft Corp., Redmond, WA) 스프레드시트를 사용하여 포함 기준을 충족하는 모든 연구의 정보를 수집했습니다. 추출된 데이터에는 제1저자, 출판 연도, 국가, 연구 설계, 환경, 표본 크기, 참가자들의 특성(나이, 성별, 자폐 스펙트럼 장애 진단 기준, 보고된 경우 중증도 또는 기능 수준, 관련 동반 질환)이 포함되었습니다. 치과 시술(예: 검사, 예방, 불소 적용, 복원 또는 기타 수술 치료)의 세부 사항과 함께 개입 및 통제 조건에 대한 설명, 행동 지도 기법의 종류, 구성 요소, 시기, 지속 시간, 그리고 이를 제공하는 인력 등이 기록되었습니다. 결과 관련 데이터에는 불안 측정의 유형과 시기, 사용된 특정 척도(예: 검증된 치과 불안 도구 또는 관찰 척도), 행동 또는 협력 평가, 치료 완료 또는 중단, 구조 진정제 사용, 전신 마취 또는 보호 안정화, 보고된 부작용 등이 포함되었습니다. 필요한 경우, 연속 결과(평균, 표준편차, 표본 크기)와 이분법 결과(사건 수 및 그룹별 총 참가자 수)에 대한 수치 데이터를 텍스트, 표 또는 그림에서 추출하거나 도출하였습니다.

시험 간 일관성을 보장하기 위해 모든 비약물적 개입과 대조군을 미리 정의된 행동 지도 기법 범주로 분류하였습니다. 두 명의 평가자가 독립적으로 각 연구 군을 하나 이상의 범주에 할당했으며, 불일치는 논의를 통해 해결되었으며, 필요 시 세 번째 평가자가 참여했습니다.

품질 평가

포함된 연구의 방법론적 질은 무작위 대조 시험에 대해 Cochrane Risk of Bias 2.0 도구를 사용하여 평가하^였다. 두 명의 평가자가 각 시험을 결과 수준에서 다음 영역에서 독립적으로 평가했습니다: 무작위화 과정에서 발생하는 편향, 의도된 개입에서의 편향, 결과 데이터 누락에 따른 편향, 결과 측정 편향, 보고 결과 선택 편향. 각 영역에 대해 발표된 지침에 따라 신호 질문에 답변하고, 낮은 편향 위험, 일부 우려 사항 또는 높은 위험 중 하나를 판단했습니다. 각 주요 결과에 대한 전반적인 편향 판단 위험은 도메인 수준 평가에서 도출되었습니다. 두 리뷰어 간의 불일치는 논의를 통해 해결되었습니다. 합의에 이르지 못하자 세 번째 심사위원과 상담했습니다. 품질 평가 결과는 표와 그림으로 요약되어 연구 결과를 해석하는 데 사용되었습니다.

통계 분석

각 적합한 비교 및 결과에 대해, 치료 효과는 연구 수준에서 요약한 후, 적절한 경우 시험 간 결합을 적용했습니다. 연속 결과의 경우, 모든 연구가 동일한 도구와 척도를 사용했을 때 95% 신뢰구간을 가진 평균 차이를 계산하였다. 이분형 결과에 대해서는 95% 신뢰구간을 가진 위험비를 계산하였다. 필요한 데이터가 직접 보고되지 않은 경우, 가능한 한 텍스트, 표 또는 수치에서 이용 가능한 수치 정보를 사용하여 필요한 연구 수준의 요약 통계를 도출했습니다. 쌍별 메타분석은 임상 및 방법론적으로 비교 가능한 최소 두 연구가 동일한 결과를 보고했을 때만 수행하였습니다. 실제로는 프랭클 행동 평가 척도에서 협력 결과를 보고한 가상현실 연구가 두 곳만이 풀링에 충분히 유사하다고 평가되었습니다; 따라서 정량적 종합은 이 결과에 한정되었고, 고정 효과 모델이 적용되었다. 통계적 이질성은 χ² 검정을 사용하여 평가하고 I² 통계량으로 정량화하였습니다. 통합 연구가 적었기 때문에 공식적인 민감도 분석과 출판 편향 평가는 수행되지 않았습니다. 나머지 개입과 결과에 대한 현저한 이질성 때문에 추가 메타분석이나 네트워크 메타분석은 수행되지 않았습니다.

쌍별 메타분석은 임상 및 방법론적으로 비교 가능한 최소 두 연구가 동일한 결과를 보고했을 때만 수행하였습니다. 프랭클 행동 평가 척도를 사용해 충분히 유사한 협력 결과를 보고한 연구는 단 두 건뿐이었기 때문에, 정량적 종합은 이 결과에 한정되었습니다. 풀링에 관한 연구 수가 적고 이 하위 집합의 유사성이 있어 보였기에 고정 효과 모델이 적용되었습니다. 통계적 이질성은 χ² 검정을 사용하여 조사하고 I² 통계량으로 정량화하였습니다. 나머지 임상시험들 전반에 걸쳐 중재, 연구 설계 및 결과 측정이 현저히 이질적이었기 때문에 추가적인 메타분석이나 네트워크 메타분석은 수행되지 않았습니다. 10개 이상의 기여 시험이 있는 결과에 대해서는 소규모 연구 효과와 잠재적 출판 편향을 시각적으로 퍼널 플롯을 사용하고, 적절한 경우 깔때기 플롯 비대칭성 검정을 통계적으로 활용할 예정이었습니다. 충분한 임상시험이 특정 결과에 대해 연결된 개입 네트워크를 형성하고 전이성 가정이 합리적이라고 여겨진다면, 빈도주의적 틀에서 무작위 효과 네트워크 메타분석을 통해 여러 행동 지도 기법 간의 상대적 효과를 추정하고, 가능하다면 개입을 순위 매기기 위해 고려될 것입니다. 모든 통계 분석은 R(버전 4.5.3)을 사용하여 수행되었으며, 본 리뷰에서 사용된 모든 도구는 재료표에 나열되어 있습니다.

결과

문헌 검색 및 선별 과정

PubMed(n = 281), Scopus(n = 426), Cochrane Library(n = 25), Web of Science(n = 137), Embase(n = 306), APA PsycInfo(n = 30), CINAHL(n = 37), AMED(n = 0)에서 전자 검색을 통해 1,242건의 기록이 나왔습니다(그림 1). 중복 기록을 제거한 후에도 487개의 고유 기록이 남아 제목과 초록별로 검토되었습니다. 이 중 연구 유형이 포함 기준을 충족하지 못했거나(n = 109), 출판 언어가 영어가 아니었거나(n = 1), 주제가 소아 치과 행동 지침과 무관하거나(n = 204), 치과 치료를 받는 자폐 아동이 포함되지 않았거나(n = 165) 등 연구가 제외되었습니다; 비인간 연구는 확인되지 않았습니다...

토론

이 체계적 문헌고찰에서 연구진은 445명의 자폐 아동을 대상으로 한 5개의 무작위 대조 시험을 선정하여, 일상적인 치과 치료 중 비약물적 행동 지도 전략을 평가했습니다. 개입은 감각 환경의 전반적 변화부터 의자 옆 주의 분산 및 방문 전 준비까지 다양한 수준의 치료 경로를 대상으로 했습니다. 이러한 이질성에도 불구하고, 대부분의 시험은 불안 관련 또는 행동 결과에서 어느 정도 개선을 보고했습니다. 정량적 종합은 프랭클 행동 평가 척도 점수를 보고한 두 개의 VR 시험에서만 가능했으며, 이 연구들은 VR이 치과 방문 시 협력 능력의 중간 정도 향상과 연관되어 기존 행동 관리에 비해 약 0.5 프랭클 점수의 통합 평균 차이를 보였다.

한편, 자폐 아동을 대상으로 한 가장 큰 SADE 임상시험에서는 피부 전도도 감소와 조명, 청각 입력, 촉각 자극이 조절될 때 예방 시 비디오 코딩된 행동 고통이 현저히 감소하는 임상적으로 중...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
아메드	오비디우스 (볼터스 클루어)	해당 없음	연합 및 보완의학 데이터베이스; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.
APA PsycInfo	미국 심리학회 (오비디드/EBSCO 경유)	해당 없음	심리학 데이터베이스; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.
코크레인 도서관	와일리	해당 없음	체계적 문헌고찰 및 임상시험 데이터베이스; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.
시날	EBSCO 정보 서비스	해당 없음	간호 및 보건 관련 문헌 누적 색인; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.
엠베이스	엘스비어	해당 없음	생의학 및 약리학 데이터베이스; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.
엔드노트 X9.1	클라리베이트	X9.1	문헌 관리 소프트웨어; 참고문헌을 정리하고 관리하는 데 사용되었습니다.
엑셀 2016	마이크로소프트 코퍼레이션	2016	스프레드시트 소프트웨어; 데이터 추출에 사용됩니다.
프랭클 행동 평가 척도	학술/임상 도구	해당 없음	치과 환경에서 아동 협력 평가를 위한 관찰 척도; 주요 결과 측정으로 사용됨.
퍼블메드	국립생명공학정보센터(NCBI)	해당 없음	의학 문헌 데이터베이스; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.
R	R 통계 컴퓨팅 재단	4.5.3	통계 컴퓨팅 소프트웨어; 계획된 메타분석에 사용됨.
스코푸스	엘스비어	해당 없음	초록 및 인용 데이터베이스; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.
벤햄 불안 및 행동 척도	학술/임상 도구	해당 없음	어린이의 치과 불안 및 행동 측정 척도; 포함된 임상시험에서 결과 측정 지표로 사용됨.
벤햄 불안 척도	학술/임상 도구	해당 없음	소아 환자의 치과 불안 평가 도구; 포함된 임상시험에서 결과 측정 지표로 사용됨.
벤햄 픽처 테스트	학술/임상 도구	해당 없음	어린이의 치과 공포증을 평가하는 그림 척도; 포함된 임상시험에서 결과 측정 지표로 사용됨.
과학의 웹	클라리베이트	해당 없음	인용 데이터베이스; 체계적인 문헌 검색에 사용됩니다.