중요한 치수 치료를 위한 평가 기반 치수 및 상아질 제거 프로토콜

요약

여기서는 중요한 치수 치료 중 평가 기반 상아질 및 치수 제거 프로토콜을 제시합니다. 이 방법은 단계적 절차를 통해 병든 조직만 제거하고 생존 가능한 치수를 보존합니다. 기존 치수절제술과 비교할 때, 더 많은 치수 조직을 보존하고 치수 활력 유지를 지원하는 것을 목표로 합니다.

초록

치수 병리는 진행성 과정으로, 중요한 조직이 남아 있고 치수 자극이 제거되면 초기 단계에서는 되돌릴 수 있습니다. 따라서 중요한 치수 치료는 불필요한 조직 제거를 최소화하여 치수의 활력을 유지하는 것을 목표로 해야 합니다. 기존 치수절제술에서는 치수 절제의 범위가 미리 정해져 있으며(예: 부분 또는 전면), 단계별 치수 평가가 이루어지지 않아 생존 가능한 조직이 제거될 수 있습니다.

여기서는 최소 상아질 제거(MDR)와 최소 치수 절제(MPR)를 이용한 평가 기반 상아질 및 치수 제거 프로토콜을 제시합니다. MPR 기법은 병리적으로 변형된 노출된 치수의 표면층을 선택적으로 제거하면서 더 깊은 생존 조직을 보존합니다. MDR은 충치에 의해 염색된 상아질을 제거하면서도 상아질을 치수 인접 상태로 유지하여 기저 조직 보존을 지원합니다.

프로토콜은 반복적으로 적용되며, 임상적으로 허용되는 치수 표면과 지시염색 없는 상아질이 달성될 때까지 조직 제거 범위를 지속적으로 평가하여 안내합니다. 기존의 사정 절제 수준에 의존하는 접근법과 달리, 이 방법은 실시간 평가를 포함하여 개입을 안내합니다. 전반적으로 MDR–MPR 프로토콜은 상아질 및 치수 관리를 위한 구조적이고 최소 침습적인 접근법을 제공하며, 치수 활력 보존을 지원할 수 있습니다.

서론

활기찬 치수 치료(VPT)는 치수 활력^의 존재에 의존^합니다. 따라서 치료 전략은^{생존 가능한 조직}의 보존을 우선시해야 합니다. 기존 VPT 방법은 치수 제거 정도에 따라 직접 치수 캡핑, 부분 치수 절제, 완전 치수 절제술로 분류됩니다. 부분 치수절제술은 일반적으로 관상 치수 조직의 2–3mm를 제거하는 반면, 완전 치수 절제술은 관 구멍⁴˒⁵까지 관상 치수 전체를 제거합니다. 그러나 기존 치수절제술에서는 치수 절제 전에 치수 상태를 단계적으로 평가하지 않고, 미리 정해진 깊이까지 절제하여 생존 가능한 조직을 불필요하게 제거할 수 있습니다.

이 한계를 해결하기 위해 평가 기반의 단계별 조직 제거 전략이 제안되었으며, 여기에는 최소 치수 절제(MPR)와 최소화된 상아질 제거(MDR) 등이 포함됩니다. MDR과 MPR은 각각 생존 가능한 조직과 치수의 생명력을 보존하며, 상아질과 치수에 대한 선택적 조직 제거 기법입니다. MPR은 기저의 생존 가능한 치수를 보존하면서 병리학적으로 변질된 표재성 치수 조직을 선택적으로 제거합니다. MPR의 범위는 노출된 치수의 표면 상태에 의해 결정되며, 조직 제거가 최소화됩니다; 따라서 MPR은 정상적으로 보이는 치수 표면이 나올 때까지 반복적으로 수행됩니다.

마찬가지로, MDR은 건강한 상아질을 보존하면서 충치 지표 염색을 제거하며, 특히 치수 노출 사례에서 중요합니다. MPR과 MDR은 자주 겹치며 동시에 수행되어, 별도의 절차적 단계보다는 통합된 프로세스를 형성합니다. MDR은 특히 치수 노출이 있는 깊은 충치 병변에 적응하며, AAE 지침에 따라 완전한 우식 제거법을 사용하여 시행됩니다. MPR은 노출된 치수와 MDR을 병행하는 데 적응되어 있습니다. 여기서는 치수 활력을 유지하기 위한 평가 기반의 단계적 상아질 제거 프로토콜을 제시합니다.

프로토콜

인간 참여자가 포함된 모든 절차는 기관의 윤리 기준과 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 이 연구는 강동경희대학교치과병원 기관심사위원회(IRB)의 승인을 받았습니다(승인번호: KHNMC 2022-12-019-002). 모든 피험자는 자신의 데이터 공개에 대한 사전 동의를 제공하였습니다. 프로토콜의 전체 워크플로우는 그림 1에 나와 있습니다. VPT는 증상이 있거나 무증상의 심부에서 매우 깊은 충치까지 있는 치아에 대해 시도되었습니다. VPT 시행 최종 결정은 치수 상태 평가를 바탕으로 내려졌습니다.

그림 1: 중요한 치수 치료를 위한 MDR/MPR 프로토콜의 개요 워크플로우. 이 워크플로우는 상아질과 치수 조직을 단계적이고 평가 기반으로 제거하는 과정을 보여줍니다. 초기 충치 제거 후에는 MDR을 안내하기 위해 충치 지표가 적용됩니다. 치수 노출이 발생할 경우, MPR은 MDR과 함께 시행됩니다. MDR과 MPR 모두 실시간 시각 평가에 따라 반복적으로 적용되며, 착색된 상아질이 제거되고 건강한 치수 표면이 달성될 때까지 진행됩니다. 프로토콜은 치수 활력을 유지하기 위해 통제되고 최소 침습적인 조직 제거를 강조합니다. 약어: MDR = 최소한의 상아질 제거; MPR = 최소 침습 치수 절제술. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

1. 사전 치료 절차를 수행한다.

1. 2% 리도카인과 에피네프린(1:100,000)을 사용하여 국소 마취를 투여합니다.
2. 고무댐을 설치해 영향을 받은 치아를 격리하세요.
3. 치아 표면을 2.5% 차아염소산나트륨 용액 20mL로 세척하세요.

2. MDR 기법을 사용하여 완전한 우식 제거를 수행합니다.

1. 충식 병변의 법랑질과 상아질을 관통하고, #330 텅스텐 카바이드 버를 고속 손으로 사용해 충치의 윤곽을 확장합니다(그림 2A).
2. 저속 핸드피스에서 약 20,000–40,000rpm 가벼운 압력 하에서 롱샹크 라운드 버를 사용해 큰 충치를 제거합니다. 제제가 치수에 접근하면 대경치 제거를 중단합니다(그림 2B 및 그림 3A).
   참고: 치수 노출이 발생하면 3절로 이동하세요.
3. 충치에 마이크로브러시로 충치에 충치에 10–20초간 발라줍니다(그림 3B,C).
4. 3방향 주사기에서 나온 물로 표시 염료를 헹구세요. 얼룩진 부위를 식별하세요(그림 2C 및 그림 3D).
5. 염색된 부위가 더 이상 존재하지 않을 때까지 반복적으로 MDR을 수행하세요.
   1. 공동에 맞는 버 크기를 선택하세요. 저속 핸드피스에서 약 20,000–40,000 rpm에서 긴 샹크가 달린 라운드 버를 사용해 얼룩진 상아질을 제거합니다(그림 3E,F). MDR에서는 부드러운 압력으로 벗기거나 빗질하거나 긁는 동작을 사용하세요.
      참고: MDR은 표시 오염 구역에만 제한되도록 주의하세요.
6. 얼룩진 부위를 제거한 부분을 살펴보세요(그림 3G).
   참고: 치수 노출이 발생하면 3절로 이동하세요(그림 2D).
7. 치수 노출이 발생할 경우 MPR과 함께 MPR을 수행하세요(3절).
   1. 충치에 충치 지표 염료를 10–20초 동안 도포하세요(그림 3H,I).
   2. 지시염료를 씻어내세요. 얼룩진 부위를 확인하세요. 치수 노출 없이 착색 부위가 없다면 MDR을 중단하세요; 이 사건은 MPR 사건이 아닙니다. 치아를 회복시켜.
8. 치수 노출이 발생하면 3구역으로 이동하여 MDR과 함께 MPR을 수행하세요.
   참고: 노출 부위에 출혈이 없으면 치수 노출을 반드시 확인하세요(그림 4A).
9. 치수 노출 없이 착색 부위가 있다면 MDR을 진행하세요. 2.5–2.7.2 단계를 반복하며, 반복적으로 MDR, 염료 도포, 착색 부위 확인을 포함해 염색 부위가 사라질 때까지 반복합니다.

그림 2: MDR 프로토콜 중 우식 제거 및 치수 노출. (A) 교합면에 우식성 병변이 존재합니다. 법랑질과 상아질의 초기 관통이 이루어졌고, 충치 윤곽 형성이 시작되었습니다. (B) 초기 육충치 제거 시 치수 노출 없이 깊은 충치가 생겼습니다. (C) 충치 지표 염료를 적용하고 헹구면 착색된 상아질이 드러났습니다. (D) MDR을 이용한 착색된 상아질 제거 후 치수 노출이 발생함. 노출 부위는 핀포인트 크기입니다. 노출된 치수는 선명한 붉은색으로 보였고 출혈은 제한적이었으며, 이는 치수 상태가 양호함을 나타냈다; 따라서 MPR은 시행되지 않았습니다. 약어: MDR = 최소한의 상아질 제거; MPR = 최소 침습 치수 절제술. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 3: 우식 지시자 유도 MDR의 단계별 적용. (A) 초기 충치 제거 후 눈에 띄는 잔여 충치 없이 깊은 공동. (B, C) 우식 지표 염료는 마이크로브러시를 사용해 충치에 발라줍니다. (D) 세척 후 착색된 상아질이 시각적으로 나타납니다. (E) 노출 부위에서 MDR을 수행할 때 긴 샤크드 라운드 버를 사용합니다. (F) MDR은 상아질 제거를 계속하는 동안 수냉수 아래에 긴 샤크가 있는 라운드 버를 사용하여 수행됩니다. (G) 지시기 얼룩 영역이 제거됨; 하지만 MDR 후에도 남은 착색된 상아질이 남아 있었습니다. (H) 충치 지시 염료를 재발포하여 충치 제거 완료 여부를 평가합니다. (I) 표시기 얼룩이 남은 구역. 완전한 충치 제거를 위해서는 추가적인 MDR이 필요합니다. 약어: MDR = 최소한의 상아질 제거. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 4: 치수 노출 부위에서 MDR과 함께 MPR 을 측정한 결과. (A) 치수 노출은 출혈 없이 발생함(노란 화살표). 치수 노출 부위 근처에 표시 염색된 상아질(빨간 화살표)이 있습니다. (B) 반복 MDR과 MPR을 통해 출혈 없이 노출 부위 아래에 혈관화된 치수가 발견되었습니다. MDR과 MPR은 기존의 부분 또는 완전 치수절제술보다 더 많은 생존력을 가진 치수를 보존했습니다. 약어: MDR = 최소한의 상아질 제거; MPR = 최소 침습 치수 절제술. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

3. 치수 노출 후 MDR과 함께 반복 MPR을 수행합니다.

1. 충치염 표시 염료를 강과 노출된 치수 표면에 10–20초간 바르세요.
2. 지시염료를 헹구고 착색된 상아질과 노출된 치수의 건강하지 않은 부분을 확인하세요.
3. 건강하지 않은 부분이 사라질 때까지 반복적으로 MPR을 수행하세요.
   1. 펄프 노출에 맞는 버 크기를 선택하세요. 노출된 펄프의 건강하지 않은 부분은 저속 핸드피스에서 약 20,000–40,000rpm에서 긴 주름이 있는 라운드 버를 사용해 제거합니다. MPR은 부드럽게 벗기거나 빗질하거나 긁는 동작과 부드러운 압력을 사용하세요.
      참고: MPR은 건강하지 않은 부분에만 제한되도록 하세요.
4. 염색된 부위가 더 이상 존재하지 않을 때까지 반복적으로 MDR을 수행하세요.
   1. 프로토콜 2.5–2.7.2를 반복하며, 반복적인 MDR, 염료 도포, 염색 부위 확인을 포함하여 염색 부위가 사라질 때까지 확인합니다.
      참고: MDR과 MPR은 엄격히 순차적인 단계가 아니라 동시에 수행된다는 점을 기억하세요.

4. 지혈 달성.

1. 멸균 면알갱이를 2.5% 차아염소산나트륨 용액에 적셔 뿌리세요. 최대 10분간 부드럽게 압력을 유지하세요.
   참고: 10분 이내에 지혈이 이루어지지 않으면 추가 조직 제거나 대체 치료를 고려하세요.

5. 치수 덮기 및 임시 충전을 수행합니다.

1. 제조사의 지침에 따라 칼슘 규산염 기반 재료를 준비하세요.
2. 칼슘 규산염 기반 재료를 노출된 치수 위에 직접 올려놓으세요. 공동을 칼슘 규산염 기반 재료로 채우세요. 완전한 보장과 한계 적응을 보장하세요.
3. 재료가 굳은 후에는 조기 접촉을 없애기 위해 폐쇄 강도를 조절하세요.
   참고: 이 프로토콜에서는 칼슘 실리케이트 시멘트(예: Biodentine)를 사용하여 노출된 치수를 덮고 제조사 지침에 따라 전체 공동을 한 단계로 채웠습니다.

결과

MDR 결과: 초기 치수 노출 크기 최소화
치수 노출 전에는 MDR을 통해 착색된 상아질을 제거하면서 주변 상아질 구조를 보존했습니다. 충치 지표 염색된 상아질에 MDR을 적용하면 초기 치수 노출 부위의 크기가 줄어들었습니다(그림 2D).

MPR과 MDR의 결과: 생존 가능한 펄프 보존
치수 노출 후 상아질 제거 및 치수 관리는 통합적이고 반복적으로 수행되었습니다. 출혈이 없는 노출 부위에는 혈관이 없고 병리적으로 변형된 조직이 존재할 수 있습니다. 노출 부위를 둘러싼 상아질은 종종 충치 지표 염료에 의해 얼룩됩니다(그림 4A). MDR과 MPR의 조동 적용은 치수 손상을 최소화하면서 노출 부위의 통제된 확장을 가능하게 했습니다. 이러한 경우,...

토론

충치 제거 접근법: AAE 및 ESE 지침

미국 근관치료 학회(AAE)와 유럽 근관학회(ESE) 간에는 충치 제거 프로토콜에 대해 상당한 차이가 존재합니다. AAE는 감염 조직을 제거하고 노출된 치수를 시각화하기 위해 완전한 제거를 권장하는 반면, ESE는 단단하고 가죽 같은 상아질 ^1,2에 대한 선택적 제거를 권장합니다. 이는 치수 노출 위험과 염증에 대한 다양한 견해를 반영합니다 ^6,7. 우좌성 상아질에 있는 박테리아, 특히 단단하거나 가죽 같은 상아질은 치수 염증을 유발하여 악화되거나^{안정화시킬} 수 있습니다. 7. ESE의 선택적 접근법...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
칼슘 규산염 기반 재료(바이오덴틴)	비중격 돈다	참고 01-003	펄프 캡핑 및 복원을 위해
우식 지표 염료 (Seek)	울트라덴트	209	착색된 상아질 검출을 위해
면 펠릿 (멸균)	다양한		소독과 지혈을 위해
치과 검진 기구 (거울, 익스플로러, 핀셋)	다양한		임상 검사를 위해
국소 마취 (2% 리도카인과 에피네프린 1:100,000)	휴온스		국소 마취를 위해
롱샹크 둥근 버	코멧		MDR 및 MPR 절차에 대해
저속 핸드피스	지멘스		상아질 제거 및 치수 절제를 위해
마이크로브러시 어플리케이터	다양한		염료 적용을 위해
러버댐 키트	다양한		고무 댐 시트, 클램프, 프레임, 펀치, 겸자 포함
차아염소산나트륨 용액 (2.5%)	다양한		소독과 지혈을 위해
멸균 식염수 용액	다양한		관개를 위해