본 보고서는 절제 불가능한 간문부 담관암의 관리를 위해 구강 담관경 유도하 담도 매핑, 표적 조직 샘플링, 정밀 내강 고주파 절제술 및 자가 확장형 금속 스텐트 삽입을 통합한 단계별 ERCP 기반 프로토콜을 시연합니다.
증례 보고
절제 불가능한 간문부 담관암 치료를 위한 경구 담도경 유도하 내강 고주파 절제술 및 금속 스텐트 삽입술
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
간문부 담관암은 진행된 단계에서 진단되는 경우가 많으며, 종종 절제가 불가능합니다. 악성 담도 폐쇄는 주요한 이환 원인이며 일반적으로 고식적 담도 배액술이 필요합니다. 스텐트 삽입을 동반한 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)이 폐쇄 완화를 위해 널리 사용되지만, 종양의 내성장 및 외성장으로 인해 담도 협착이 재발하고 스텐트의 장기 개통률이 저하되는 경우가 빈번합니다. 내강 고주파 절제술(eRFA)은 국소 종양 제어를 개선하고 담도 배액을 유지하기 위한 보조적 치료법으로 등장했습니다. 그러나 기존의 eRFA는 일반적으로 투시 가이드 하에서만 수행되므로, 종양 범위의 정확한 묘사와 정밀한 에너지 전달에 한계가 있을 수 있습니다. 본 비디오 논문은 절제 불가능한 간문부 담관암에 대해 경구 담관 내시경(POCS) 유도 담도 매핑, 표적 조직 샘플링, 정밀 eRFA 및 자가 팽창형 금속 스텐트(SEMS) 삽입을 통합한 단계별 ERCP 기반 프로토콜의 단일 사례 기술 시연을 제시합니다. POCS를 통한 직접 시각화는 종양 형태 평가, 종양 경계 확인, 침범된 담관 분지의 선택적 삽관 및 표적 생검 획득을 가능하게 합니다. 담도 매핑 중에 얻은 정보는 이후 표적 절제 분절을 정의하고 제어된 에너지 전달을 안내하는 데 사용됩니다. eRFA 이후, 담도 배액을 복구하고 유지하기 위해 SEMS를 배치합니다. 이 프로토콜은 복잡한 간문부 담도 협착의 시각화 가이드 내시경 관리을 위한 실질적인 프레임워크를 제공하며, 절제 불가능한 간문부 담관암 환자 중 선택된 사례에서 치료 정밀도와 시술 재현성을 향상시킬 수 있는 핵심 시술 단계를 강조합니다.
서론
담관암은 담관 상피에서 발생하는 매우 공격적인 악성 종양으로, 전 세계적으로 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다1. 해부학적 위치에 따라 담관암은 간내, 간문부, 원위부 담관암으로 분류되며, 그 중 간문부 담관암이 가장 흔한 하위 유형이자 치료법 적용이 기술적으로 가장 까다로운 형태 중 하나입니다2. 대부분의 환자가 이미 진행된 상태에서 발견되기 때문에 완치 목적의 외과적 절제술이 불가능한 경우가 많습니다. 따라서 담도 폐쇄를 해소하는 것이 주요 치료 목표로 남게 됩니다.
간문성 담도 협착으로 인한 폐쇄성 황달은 진행성 담도암의 주요 이환 원인이며, 담관염, 간 기능 저하 및 삶의 질 저하를 초래할 수 있습니다3. 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 담도 감압을 위한 표준 최소 침습적 접근법이며, 플라스틱 또는 금속 스텐트 삽입을 통한 내부 배액을 가능하게 합니다. 플라스틱 스텐트와 비교하여 자가 확장형 금속 스텐트는 루멘 직경이 더 크고 개통 유지 기간이 더 길기 때문에, 절제 불가능한 악성 담도 폐쇄에 더 선호됩니다4,5. 하지만 종양의 내성장(ingrowth) 및 과성장(overgrowth)으로 인한 재발성 담도 폐쇄는 여전히 중대한 제한점으로 남아 있으며, 종종 반복적인 중재 시술을 필요로 합니다.
스텐트 단독 치료의 한계를 극복하기 위해, 내강적 고주파 절제술(eRFA)이 악성 담도 협착증의 보조적 치료법으로 등장했습니다. 내강적 고주파 절제술은 관 내 종양 조직에 열 에너지를 전달하여 응고 괴사를 유도하고, 종양 부하를 감소시키며, 재협착을 지연시킴으로써 잠재적으로 스텐트 개통성을 연장합니다6,7,8. 임상 연구 및 메타 분석을 통해 담도 스텐트 삽입술과 병행한 eRFA의 기술적 타당성과 허용 가능한 안전성 프로파일이 입증되었으며, 담즙 배액 및 증상 조절 면에서 잠재적인 이점이 있음이 나타났습니다9. 이러한 장점에도 불구하고, eRFA는 일반적으로 투시 가이드하에만 수행되어 간접적인 영상에 의존해 종양의 길이와 치료 범위를 추정합니다. 이러한 한계는 복잡한 담도 해부학적 구조로 인해 불완전한 치료나 인접 구조물에 대한 의도치 않은 열 손상 위험이 높아질 수 있는 간문부 담관암에서 특히 중요합니다.
최근 경구 담관경(POCS)의 발전으로 ERCP의 진단 및 치료 능력이 확대되었습니다. 담관 내강을 직접 시각화함으로써 협착 형태의 세부 평가, 종양 경계의 획정, 표적 조직 샘플링 및 관련 담관 분지로의 선택적 접근이 가능해졌습니다. 이러한 기능들은 복잡한 담도 중재 시술 중 진단 정확도와 시술 정밀도를 향상시킬 수 있습니다10,11.
본 논문은 절제 불가능한 간문부 담관암의 대표적인 사례를 통해 POCS 유도 담도 매핑, 표적 조직 샘플링, 정밀 eRFA 및 자가 확장형 금속 스텐트 삽입을 통합한 단계별 ERCP 기반 프로토콜을 설명합니다. 본 프로토콜은 선택적 담도 접근, 시각적 유도 치료 계획 및 제어된 분절 절제를 강조합니다. 본 연구의 목적은 복잡한 간문부 담도 협착증에 이 기술을 적용하기 위한 실질적인 시술 프레임워크를 제공하는 것입니다.
증례 제시:
85세 여성 환자가 10일 이상 지속된 황달과 복부 팽만을 주소로 내원하였습니다. 환자는 처음에 지역 병원에서 진료를 받았으며, 그곳에서 폐쇄성 황달이 의심되어 보존적 치료를 받았습니다. 그러나 증상이 호전되지 않았으며, 이에 따라 추가 정밀 검사 및 치료를 위해 본원으로 전원되었습니다.
입원 시 실시한 실험실 검사 결과, 혈청 빌리루빈 수치가 현저히 상승한 것으로 나타났습니다. 컴퓨터 단층촬영(CT) 결과, 간내 담관 확장을 동반한 담관 내 공간 점유성 병변이 확인되어 악성 힐러 담관 폐쇄(malignant hilar biliary obstruction)가 의심되었습니다. 환자의 고령 및 높은 수술 위험도를 고려하여, 근치적 수술의 적합성을 평가하기 위한 종합적인 검사가 수행되었습니다. 다학제적 평가 과정에서 심폐 기능과 전반적인 임상 상태가 고려되었습니다. 또한, 환자와 가족은 주요 완치 목적의 수술을 받는 것에 대해 거부감을 표현했습니다.
임상 증상, 영상 의학적 소견 및 치료 선호도를 바탕으로, 추가 진단 및 관리를 위해 내시경적 접근법이 선택되었습니다. 모든 시술 전 서면 동의서를 작성하였습니다.
진단, 평가 및 계획:
시술 전 평가 후, 단계적 ERCP 전략이 채택되었습니다. 첫 번째 ERCP 세션 중 담관조영술 결과, 가이드와이어 진입이 제한된 간문부 담관 협착이 확인되었습니다. 이후 경구 담관경(POCS)을 시행하여 불규칙한 점막 변화와 식별 가능한 근위 및 원위 경계를 특징으로 하는 관 내 종양을 직접 시각화하였습니다. 직접 시각화 하에 관련 담관 분지에 대한 선택적 접근을 성공함으로써, 체계적인 담관 매핑과 종양 범위 평가가 가능했습니다.
즉각적인 합병증 없이 직접적인 POCS 안내하에 병변에서 표적 생검 검체를 채취하였습니다. 이후 조직병리학적 검사를 통해 간문부 담관암 진단을 확정하였습니다. 치료적 개입은 조직병리학적 확진 및 환자와 가족과의 치료 논의가 이루어질 때까지 보류되었습니다.
악성 종양이 확인된 후, 기록된 POCS 소견, 담도 매핑 결과 및 시술 전 영상 연구를 검토하여 종양의 위치, 종단적 범위 및 담관 분지 침범 여부를 평가하였습니다. 이러한 소견을 바탕으로 표적 절제 분절을 식별하였으며, 1차 내강 라디오파 절제술(eRFA) 후 2차 ERCP 세션 중에 자가 확장형 금속 스텐트(SEMS)를 배치하는 치료 계획을 수립하였습니다.
프로토콜
본 연구는 광저우 의과대학 제2부속병원의 윤리위원회 승인을 받았습니다. 이 프로토콜에 사용된 연구 도구들은 재료 표에 나열되어 있습니다.
1. 고지된 동의
- 환자와 가족에게 계획된 절차, 기대되는 이점, 잠재적 위험 및 이용 가능한 대안에 대해 설명하였다. 치료 전 서면 동의서를 작성하였다.
2. 시술 전 평가 및 준비
- 치료 전 전혈구 계산, 빌리루빈, 알부민 및 응고 검사를 포함한 일상적인 실험실 검사를 수행하였습니다.
- 담도 해부학적 구조, 병변 범위 및 간내 담관 침범 여부를 평가하기 위해 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명 담췌관 조영술(MRCP) 결과를 검토하였습니다.
3. 1차 ERCP: 진단적 평가 및 담관 매핑
- 환자는 전신 마취 및 기관 내 삽관 하에 복와위로 배치되었습니다. 측시 십이지장경을 십이지장 제2부까지 삽입하고, 투시 가이드 하에 표준 담관 삽입을 수행하였습니다(그림 1A).
- 조영제를 주입하여 담관 조영술을 시행하고 간문부 담관 폐쇄의 위치와 범위를 평가하였습니다. 투시 가이드 하에 근위부 담관을 향해 가이드와이어를 전진시켰습니다(그림 1B).
- 경구 담도경(POCS) 시스템을 십이지장경의 작동 채널을 통해 도입하여 가이드와이어를 따라 담관 내부로 전진시켰습니다(그림 1C). 직접 시야 하에 침범된 담관 분지들에 대해 선택적 삽입을 수행하였습니다(그림 1D).
- 직접 담도경 검사를 통해 종양의 형태, 표면 특성 및 종양 경계를 평가하였습니다(그림 1E). 치료 계획 수립을 위한 담관 지도를 작성하기 위해 담관 분지에 걸친 종양 침범 여부를 기록하였습니다.
- 담도경 유도 생검 겸자를 사용하여 직접 시각 가이드 하에 표적 생검 검체를 채취하였습니다(그림 1F,G; 그림 2).
그림 1: 1차 ERCP 세션: 진단적 평가 및 담도 매핑. (A) 표준 담도 삽관. (B) 간문부 병변으로 인해 발생한 가이드와이어의 루핑 또는 저항에 대한 투시 평가. (C) 투시 가이드 하에 경구 담도내시경(POCS) 시스템의 진입. (D) 직접적인 POCS 시각화 하에 침범된 담관 분지의 선택적 삽관. (E) 담관 내 종양의 내시경적 시각화. (F) 직접적인 시각적 가이드 하에 병변의 표적 생검. (G) 병변의 서로 다른 부위에서 대표적인 생검 표본을 채취함. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 대표적인 담도 매핑 결과. 종양의 범위와 담관 분지의 침범 여부에 대한 영상 유도 평가가 치료 계획 수립에 사용됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
4. 2차 ERCP: 내강 고주파 절제술 및 스텐트 삽입술
- 담관암의 조직병리학적 확진 후, 두 번째 ERCP 시술을 시행하였다.
- 이전에 수립된 담도 지도를 따라 표적 담관 분지로 다시 접근하였다. 계획된 절제 분절의 근위 및 원위 경계를 확인하였다 (그림 3A,B).
- 투시 가이드 하에 고주파 카테터를 배치하였으며, 치료 주기당 10 W로 80 s 동안 설정된 사전 정의된 설정으로 열 에너지를 전달하였다12. 카테터 위치를 안정적으로 유지하고 절제 구역 간의 중첩을 피하며 분절 절제를 수행하였다.
- 비피복 자가 확장형 금속 스텐트(10 mm × 80 mm)를 가이드와이어를 통해 삽입하고 투시 가이드 하에 절제된 담도 협착 부위에 배치하였다 (그림 3C,D). 추가 배액이 필요하다고 판단되는 경우 비담관 배액 카테터를 유치하였다 (그림 3E).
- 최종 담관 조영술을 시행하여 담관 개통성과 담즙 배액 상태가 충분하고 만족스러운지 확인하였다. 이후 모든 장치를 제거하였다.
그림 32차 ERCP 세션: 내강 고주파 절제술(eRFA) 및 스텐트 삽입. (A) 우간관(RHD) 내 근위부 종양 경계의 확인. (B) 총간관(CHD) 내 원위부 종양 경계의 식별. (C) 비피복 자가 확장형 금속 스텐트(SEMS)의 배치. (D) 스텐트 배치의 투시 조영 확인. (E) 비담관 배액 카테터 거치. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
5. 시술 후 관리
- 복통, 발열, 췌장염, 출혈 및 담관염을 포함하여 시술과 관련된 합병증 여부를 모니터링하였습니다.
- 담즙 배액 상태를 평가하기 위해 시술 후 간 기능 검사와 혈청 빌리루빈 수치를 측정하였습니다.
- 증상 개선, 스텐트 개통성 및 전반적인 임상 상태를 평가하기 위해 임상적 추적 관찰을 수행하였습니다.
결과
첫 번째 ERCP 세션이 성공적으로 완료되었습니다. 담관 조영술 결과, 가이드와이어 진입이 어려운 간문부 담도 협착이 확인되었습니다. 경구 담도내시경(POCS)을 통해 점막 표면이 불규칙하고 근위부 및 원위부 경계가 식별 가능한 관내 종양을 직접 시각화하였습니다. 직접 시각화 하에 관련 담관 분지에 대한 선택적 접근을 수행하여 체계적인 담도 매핑을 완료하였습니다. 즉각적인 합병증 없이 표적 생검 검체를 채취하였으며, 조직병리 검사를 통해 간문부 담관암으로 확진되었습니다.
조직병리학적 확진 후, 두 번째 ERCP 세션을 시행하였다. 이전에 작성된 담도 지도에 따라 표적이 되는 담관 분지들에 다시 접근하였다. 카테터를 안정적으로 위치시키고 투시 조영상의 지표를 명확히 하여 분절적 내강 라디오주파수 절제술(eRFA)을 성공적으로 완료하였다. 시술 중 시술과 관련된 천공, 출혈 또는 담관 손상은 관찰되지 않았다. 이후 치료된 담도 협착 부위에 비피복 자가 확장형 금속 스텐트를 유치하였으며, 그 결과 담즙 흐름이 즉각적으로 회복되었다.
시술 후 실험실 평가 결과, 혈청 빌리루빈 수치가 현저히 감소하였으며, 총 빌리루빈은 치료 전 213.8 µmol/L에서 치료 후 67.6 µmol/L로 감소하였습니다(표 1). 추적 관찰 기간 동안 스텐트는 폐색 없이 개통성을 유지하였으며, 시술과 관련된 주요 이상 반응은 관찰되지 않았습니다. 환자는 최종적으로 시술 2년 후 심장병으로 사망하였습니다.
| 1차 ERCP | 2차 ERCP | |
| 수술 시간 | 42 | 55 |
| ( min ) | ||
| 수술 전 TB | 213.8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| 수술 전 DB | 189.4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| 수술 후 1일차 TB | 190.8 | 164.1 |
| (μmol/L) | ||
| 수술 후 1일차 DB | 162.3 | 132.9 |
| (μmol/L) | ||
| 수술 후 3일차 TB | 209.6 | 82.7 |
| (μmol/L) | ||
| 수술 후 3일차 DB | 181.2 | 67.6 |
| (μmol/L) |
본 사례는 절제 불가능한 주변담관 콜란지오카르시노마 환자에게 POCS 유도 하 담도 매핑, 표적 조직 샘플링, 내강 내 고주파 절제술 및 금속 스텐트 삽입술을 성공적으로 적용한 사례를 보여줍니다.
표 1: 두 번의 ERCP 세션 중의 시술 및 실험실 소견. 수술 시간 및 시술 전후의 빌리루빈 측정치가 각각의 시술 전후로 수집되었습니다.
토론
간문부 담관암은 담관 상피에서 기원하는 공격적인 악성 종양으로, 잠행성 발병 양상과 특이적인 조기 증상의 부재로 인해 흔히 진행된 단계에서 진단됩니다. 대부분의 환자는 국소 침범의 진행, 혈관 침범 또는 불충분한 기능적 예비능으로 인해 근치적 외과적 절제술의 대상이 되지 못합니다. 따라서 ERCP 유도하 담도 배액술을 이용한 내시경적 완화술이 증상 조절 및 보존적 치료에서 핵심적인 역할을 합니다. 하지만 복잡한 담도 해부학적 구조, 다발성 종양 확산 및 불완전 배액의 위험성으로 인해 간문부 담도 폐쇄의 효과적인 관리는 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다.
경구 담도경(POCS)은 담관 내강의 직접적인 시각화를 가능하게 함으로써 ERCP의 진단 및 치료 능력을 크게 확장하였습니다13. 투시 조영 가이드 기술만 사용했을 때와 비교하여, POCS는 점막 패턴, 종양 형태 및 종양의 종방향 확장을 직접 평가할 수 있게 하여 불확정 담도 협착의 평가 능력을 향상시킵니다14. 메타 분석 결과, POCS 가이드 시각적 평가와 생검을 병행하는 것이 기존의 ERCP 기반 샘플링 방법보다 악성 담도 협착에 대해 실질적으로 더 높은 진단 정확도를 제공하는 것으로 나타났습니다15. 또한, POCS는 담관암의 표면 확장 범위를 파악하는 데 특히 유용한 것으로 밝혀졌습니다16,17,18. 이러한 장점에도 불구하고, POCS 보조 시술은 전용 장비와 고도의 내시경 전문 지식이 필요하며, 비용, 가용성 및 시술의 복잡성으로 인해 사용이 제한될 수 있습니다11. 더욱이, 담관염 및 췌장염을 포함하여 POCS와 관련된 것으로 보고된 이상 반응들은 적절한 환자 선정과 시술 표준화의 중요성을 강조합니다19.
내강 내 고주파 절제술(eRFA)은 악성 담도 협착증을 위한 보조적 내시경 치료법으로 등장했습니다. eRFA는 담관 내에 조절된 응고 괴사를 유도함으로써 국소 종양 부하를 줄이고 스텐트 삽입 후의 재협착을 지연시키는 것을 목표로 합니다4,5,6,7. 임상 연구와 메타 분석을 통해 담도 스텐트 삽입술과 결합된 eRFA의 기술적 타당성과 수용 가능한 안전성 프로파일이 입증되었습니다12,14,20. 특히, 최근의 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석에서는 담도 스텐트 삽입술과 병행한 관내 고주파 절제술이 절제 불가능한 간문부 담관암 환자의 스텐트 개통성과 임상적 결과를 개선할 수 있다고 보고했습니다13. 그럼에도 불구하고, 보고된 대부분의 eRFA 시술은 직접적인 시각화 없이 투시 가이드 하에 수행되었으며, 이는 특히 해부학적으로 복잡한 간문부 협착에서 종양 범위의 정확한 묘사와 정밀한 에너지 전달을 제한할 수 있습니다.
본 사례는 절제 불가능한 간문부 담관암의 관리에서 POCS와 eRFA를 병행함으로써 얻을 수 있는 여러 잠재적 이점을 강조합니다21. 직접 시각화를 통해 침범된 담관 분지에 선택적으로 접근하고, 체계적인 담도 매핑을 수행하며, 에너지 전달 전 종양 경계를 정확하게 설정할 수 있었습니다. 이러한 기능은 복잡한 간문부 해부학적 구조와 정밀한 치료 계획이 필요했던 본 환자에게 특히 유용했습니다. 또한, 담관경 유도하 생검을 통해 악성 종양에 대한 조직병리학적 확진을 내리고 후속 치료 계획을 수립할 수 있었습니다. 개선된 이미지 품질, 전용 세척 시스템, 단일 시술자 플랫폼을 포함한 POCS 기술의 최근 발전은 복잡한 담도 질환에서 담관경 보조 중재술의 실행 가능성을 높였습니다22,23.
몇 가지 한계점을 인정해야 합니다. 첫째, 본 보고서는 단일 환자를 대상으로 하므로 비교 효능, 장기 결과 또는 일반화 가능성에 대한 결론을 내릴 수 없습니다. 둘째, 본 사례에서 관찰된 양호한 임상 경과가 모든 절제 불가능한 간문부 담관암 환자를 대표하지 않을 수 있습니다. 셋째, POCS 보조 시술에는 전문 장비와 숙련된 내시경 의사가 필요하며, 이는 광범위한 도입에 제약이 될 수 있습니다11. 마지막으로, 최적의 환자 선정 기준을 명확히 하고, 이상적인 절제 파라미터를 결정하며, POCS 유도하 eRFA의 장기적인 임상적 영향을 평가하기 위해 더 대규모의 전향적 연구가 필요합니다.
이러한 제한점에도 불구하고, 본 사례는 복잡한 간문부 담도 폐쇄에 대해 POCS 유도 하 담도 매핑, 표적 조직 샘플링, eRFA 및 금속 스텐트 삽입을 하나의 통합된 치료 전략으로 결합하는 것이 가능함을 보여줍니다. 본 환자에서 관찰된 성공적인 기술적 결과, 효과적인 담즙 배액, 그리고 주요 시술 관련 부작용의 부재는 절제 불가능한 간문부 담관암 환자 중 선택된 대상에게 이러한 시각화 유도 접근법을 적용하는 것에 대한 추가적인 연구의 필요성을 뒷받침합니다.
공개 사항
저자들은 이해관계의 충돌이 없음을 선언합니다.
감사의 글
본 연구는 광둥성 기초 및 응용 기초 연구 재단(Grant No. 2024A1515220142)의 지원을 받아 수행되었습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 재료/장비 명칭 | 회사 | 카탈로그 번호 | 비고/설명 |
| 담관 자가 팽창형 금속 스텐트 | Boston Scientific Corp. | RX4966 | 담즙 배액 |
| 생검 겸자 | Micro-Tech Corp. | BF10006 | 표적 조직 샘플 채취 |
| 카테터 및 가이드와이어 | Boston Scientific Corp. | M00583100 | 담관 삽관에 사용 |
| 십이지장경 | Olympus Corp. | TJF-260V | ERCP에 사용 |
| eRFA 카테터 | Boston Scientific Corp. | M00500070 | 병변 조직에 고주파 절제술 시행 |
| 비담관 배액관 | LeoMed Corp. | L14725D | 담즙 배액 |
| 경구 담관경 | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | 담관 검사 |
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