우울증 보조 요법으로서의 침술: 무작위 대조 시험의 체계적 문헌고찰 및 메타분석

요약

본 연구는 주요 우울장애에 대한 침술의 효능과 안전성을 단독 및 보조 요법으로서 평가한 무작위 대조 시험들의 체계적 문헌고찰과 메타분석을 제시합니다. 이 연구는 근거 기반 임상 의사결정을 알리고 침술을 포괄적인 우울증 관리 전략에 통합하는 것을 지원하는 것을 목표로 합니다.

초록

주요 우울장애는 전 세계 장애의 주요 원인 중 하나입니다. 지연 발병, 불완전 반응, 부작용 등 약물 치료의 한계는 통합적 접근법에 대한 관심을 높였습니다. 침술은 우울증 치료에 대한 보완 치료로 널리 사용되고 있지만, 그 효과와 안전성은 여전히 불확실합니다. 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 침술이 단독 또는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)와 함께 사용되어 우울 증상 완화에 미치는 효능과 안전성을 평가하였습니다. 시작부터 2025년 6월 30일까지 8개의 영어 및 중국어 데이터베이스를 검색하여 원발성 우울증에 대한 수기 또는 전기침술을 평가한 무작위 대조시험(RCT)을 조사하였습니다. 비교 대상에는 가짜 침술, 대기자 명단, 심리치료, 또는 SSRI가 포함되었습니다. 두 명의 평가자가 독립적으로 Cochrane ROB 2.0을 사용하여 연구 선정, 데이터 추출 및 편향 위험 평가를 수행하였습니다. 95% 신뢰구간(CI)을 포함한 통합 평균 차이(MD)를 무작위 효과 모델을 사용해 계산했으며, 증거의 확실성은 GRADE를 사용하여 평가하였습니다. 5,864명의 참가자가 참여한 76건의 RCT가 포함되었습니다. 침술은 비활성 대조군에 비해 우울 증상 심각도 감소와 더 큰 관련이 있었으나, 이질성은 상당히 있었습니다. SSRI의 보조 요법으로서 침술은 4주에 추가적인 단기 개선을 보였다(MD −3.02; 95% 신뢰구간: −3.49에서 −2.56; 중간 확실성 근거). 전기침술은 조기 증상 개선 가능성을 보였으나, 증거의 확실성은 제한적이었습니다. 보조 침술은 치료 관련 부작용 감소와 삶의 질 개선과도 연관되어 있었습니다. 증거의 전반적인 확실성은 매우 낮거나 중간 정도였으며; 따라서 이러한 결과는 신중하게 해석되어야 하며, 실제 효과는 관찰된 추정치와 상당히 다를 수 있습니다. 침술은 특히 SSRI 치료의 보조제로서 우울 증상과 내약성에 단기적인 이점을 제공할 수 있으나, 표준 치료의 대체제로 간주되어서는 안 됩니다. 우울증 치료에서 그 역할을 명확히 하기 위해서는 표준화된 프로토콜과 장기 추적 관찰을 갖춘 추가적인 고품질의 엄격하게 설계된 임상시험이 필요합니다.

서론

우울증은 지속적인 우울감, 무쾌감증, 인지 기능 저하, 심각한 심리사회적 기능 장애를 특징으로 하는 복잡하고 장애가 있는 정신 건강 장애입니다^. 약리학적 및 심리학적 중재의 발전에도 불구하고, 치료 결과는 여전히 최적이 아니며, 부분 반응률, 재발률, 만성 질환률이 높다 ^2,3. 이는 전 세계적으로 약 2억 6,400만 명에게 영향을 미치는 주요 글로벌 공중보건 과제로, 글로벌 질병 부담 연구(Global Burden of Disease Study)에 따르면 장애 및 비치명적 질병 부담 4의 주요 기여 요인 중 하나로 평가^됩니다. 임상적 증상 외에도, 우울증은 의료 이용 증가, 직장 생산성 저하, 동반 질환 위험 증가를 통해 상당한 사회경제적 부담을 가합니다⁵.

약물치료, 특히 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)는 우울증 치료에 가장 흔히 처방되는 1차 치료제로 남아 있습니다. 하지만 SSRI는 임상적으로 중요한 몇 가지 한계가 있습니다. 치료 발병은 종종 지연되어 의미 있는 증상 개선이 나타나기까지 몇 주가 걸리며, 약 3분의 1의 환자가 완전한 관해를 이루지 못합니다. 또한, 위장 장애, 어지러움, 체중 증가, 수면 장애, 성기능 장애 등 부작용으로 치료 순응도가 저하될 수 있습니다. 이러한 한계는 기존 항우울제 치료를 보완하고 임상 결과를 개선할 수 있는 추가적이고 안전하고 효과적인 치료 전략의 필요성을 강조합니다 ^6,7.

침술은 우울 장애에 대한 통합 개입 가능성으로 점점 더 주목받고 있습니다. 전통 중국 의학에 뿌리를 둔 침술은 전통적으로 경락 경로를 통한 기의 흐름을 조절하는 것으로 개념화되어 왔습니다. 현대 생의학적 관점에서 누적된 증거는 침술이 기분 조절과 관련된 신경화학적, 신경내분비, 염증성 및 자율신경 경로에 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다. 실험 및 임상 연구에 따르면 침술은 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민, 감마-아미노부티르산 등 주요 신경전달물질을 조절할 수 있습니다. 추가로 제안된 기전으로는 시상하부-뇌하수체-부신축의 조절, 신경염증 과정의 감쇠, 신경가소성 증진, 그리고 전전두엽 피질, 편도체,^{해마 8,9}와 같이 감정 처리에 관여하는 뇌 영역의 조절이 있습니다.

지난 20년간 수많은 무작위 대조 시험(RCT)이 침술을 우울증에 대해 단독 중재 또는 항우울제 치료의 보조 요법으로 평가해 왔습니다. 이들 연구들은 주로 동아시아에서 수행되었으며, 서구 환경에서도 점점 더 많은 연구가 우울 증상의 심각도, 삶의 질, 치료 내^{약성 개선}을 보고했습니다. 그러나 개별 시험 간 결과는 일관성이 없으며, 연구 설계, 표본 크기, 침술 기법, 치료 기간, 비교 대상 중재, 결과 측정 등에서 상당한 이질성을 반영한다¹¹. 무작위화 및 블라인딩 절차의 부적절한 보고를 포함한 방법론적 한계는 이용 가능한 근거 해석을 더욱 복잡하게 만듭니다¹².

여러 체계적 문헌고찰과 메타분석에서 침술이 우울증에 대한 증거를 종합하려 시도했습니다; 그러나 많은 연구들이 제한된 데이터베이스 커버리지, 좁은 포함 기준, 침술 기법과 비교 치료 간의 불충분한 구분으로 인해 제한을 받았습니다^{12, 13, 14, 15, 16}. 특히 초기 리뷰에서는 이질적인 약리학적 비교 대상을 통합하는 경우가 많아, SSRIs와 함께 사용할 때 침술의 구체적인 통합 역할을 흐릴 수 있습니다^13,16. 또한, 이전 분석에서는 시간 의존적 치료 효과를 체계적으로 평가하거나 권고안 등급 평가, 개발 및 평가(^GRADE)와 같은 현대적 프레임워크를 사용하여 증거 확실성을 평가한 사례가 거의 ^{없습니다.}

이러한 한계를 해결하기 위해 본 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 RCT를 기반으로 수기 및 전기침술의 원발성 우울증 치료의 효능과 안전성을 포괄적으로 평가하는 것을 목표로 했습니다. 구체적으로, 본 연구는 (1) 침술의 효과와 가짜 침술, 대기자 명단 대조군, 심리치료 및 SSRIs의 효과를 평가하고; (2) 침술이 SSRI 치료의 보조제로 사용될 때 추가적인 이점을 제공하는지 판단하는 것; (3) 약물치료에 비해 침술의 안전성 및 내약성 평가; 그리고 (4) 표준화된 코크란 편향위험 도구 버전 2.0(ROB 2.0)과 GRADE 프레임워크를 사용하여 근거의 확실성을 평가합니다. 5,864명의 참가자가 참여한 76개의 RCT 데이터를 종합하여, 본 리뷰는 침술이 우울증 관리에서 차지할 잠재적 역할에 대한 최신 통합 평가를 제공하며, 향후 연구의 주요 우선순위 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26^{을 강조합니다,}27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44 ^,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62 ^,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78 ^,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91.

프로토콜

이 연구는 기존 발표된 연구에만 기반한 체계적 문헌고찰 및 메타분석으로, 인간 대상 참여, 신규 데이터 수집, 환자 정보 접근이 포함되지 않았기 때문에 윤리 승인이 필요하지 않았습니다.

연구 설계
이 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 2020년 체계적 문헌고찰 및 메타분석 선호 보고 항목(PRISMA) 지침(보충 파일 1)에 따라 수행되고 보고되었습니다. 검토 프로토콜은 PROSPERO 데이터베이스(등록번호: CRD42024526811)에 전향적으로 등록되었습니다.

문헌 검색
PubMed, MEDLINE, Embase, 코크란 중앙 대조시험 등록부(CENTRAL), 중국 국가지식인프라(CNKI), 완팡 데이터베이스, 중국 생의학 문헌 데이터베이스(CBM), VIP 중국어 저널 전체 텍스트 데이터베이스(VIP)에서 포괄적인 문헌 검색이 수행되었습니다. 모든 데이터베이스는 시작부터 2025년 6월 30일까지 검색되었습니다. 상세한 검색 전략은 보충 파일 2에 제공되어 있습니다.

포함 기준
다음 기준을 충족하는 연구가 포함되었습니다:

1. 인구: ICD-10, CCMD-3, DSM-IV 또는 DSM-5 기준에 따라 원발성 우울증 진단을 받은 참가자. 혼합 정신과 인구를 포함한 연구는 원발성 우울증 참가자의 결과 데이터를 별도로 추출할 수 있을 때만 자격이 있었습니다. 우울증 특이적 데이터를 분리할 수 없는 연구는 제외하였다.
2. 연구 설계: RCT. 무작위 배분으로 명시적으로 설명되었거나 인식된 무작위 배분 방법(예: 난수 표 또는 컴퓨터 생성 무작위화 시퀀스)을 사용한 연구만이 포함되었습니다. 교대, 출생일, 병원 기록 번호 또는 기타 비무작위 절차와 같은 할당 방법을 사용한 준무작위 연구는 제외하였다.
3. 중재 및 비교 대상: 중재군은 침술 단독 또는 SSRI와 침술 병용을 받았다. 대조군에는 가짜 침술, 대기자 치료, 심리치료, 또는 SSRI가 포함되었습니다. 수기 침술은 바늘 삽입과 수동 자극만을 포함하는 것으로 정의되었습니다. 전기침술은 삽입된 바늘을 통해 전기 자극을 받는 침술로 정의되었습니다. 샴 침술에는 비관통성 가짜 기기, 표면 침, 또는 비침술 지점에서의 침 치료가 포함되었습니다. 심리치료에는 인지행동치료나 상담과 같은 구조화된 심리적 개입이 포함되었습니다. SSRI 치료에는 표준 임상 관행에 따라 투여되는 모든 선택적 세로토닌 재흡수 억제제가 포함되었습니다.
4. 결과: 주요 결과로는 해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD), 자가 평가 우울증 척도(SDS), WHOQOL-BREF 점수가 포함되었습니다. 부작용은 항우울제 부작용 평가 척도(Side Effects Rating Scale, SERS)를 사용하여 평가하였습니다. 보고된 모든 평가 시점을 추출하였습니다. 메타분석에서는 연구 간 비교를 용이하게 하기 위해 결과가 미리 정해진 구간(0–3주, 4주, 6주, 8–12주)으로 그룹화되었습니다.

제외 기준
다음 기준 중 하나라도 충족하는 연구는 제외되었습니다:

1. 정량 분석을 위한 불완전 또는 이용 불가능한 데이터: 정량적 종합에 필요한 불완전 또는 이용 불가능한 데이터가 있는 연구는 제외하였습니다. 결과 데이터가 부분적으로 누락된 연구는 효과 추정치를 계산할 수 있는 충분한 정량적 정보가 있을 때 포함되었습니다. 출판된 보고서에서 필요한 데이터를 얻을 수 없을 경우, 해당 연구는 메타분석에서 제외되었습니다.
2. 중복 출판물.
3. 명백히 부적절한 연구 설계 또는 중대한 방법론적 결함: 명백히 부적절한 연구 설계나 중대한 방법론적 결함이 있는 연구는 제외하였다. 주요 방법론적 결함으로는 무작위 배정 불가, 대조군 부재, 연구 그룹 간 심각한 기저선 불균형, 결과 보고의 상당한 결함, 주요 결과 데이터 검증 불능, 정량 분석에 필요한 정보 부족 등이 포함되었습니다.
4. 누락되었거나 불완전한 1차 결과 데이터.

연구 선정
검색된 모든 레코드는 중복 제거 및 스크리닝을 위해 EndNote X9로 가져왔습니다. 두 명의 심사위원(JG와 NW)이 독립적으로 제목과 초록을 선별한 후, 미리 정해진 적격 기준에 따라 전체 텍스트 평가를 진행했습니다. 불일치는 논의를 통해 해결되었으며, 필요 시 추가 심사관(PL)의 중재가 진행되었습니다. 방법론적 엄밀성을 보장하기 위해 불명확하거나 무작위 배정 방법이 없는 시험은 제외하였습니다. 문헌 검색 및 연구 선정 과정은 그림 1에 나와 있습니다.

그림 1. 연구 선정 과정과 적격 연구 식별. 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 위한 연구 선정 과정을 보여주는 PRISMA 2020 흐름도. 기록은 8개의 전자 데이터베이스 검색을 통해 확인되었고, 중복 삭제 후 선별되었으며, 전체 텍스트 검토를 통해 적격성을 평가하고, 사전 정의된 포함 및 제외 기준에 따라 포함되었습니다. 총 76건의 무작위 대조 시험, 5,864명의 참가자가 정성적 종합 및 정량적 메타분석에 포함되었습니다. 약어: CBM, 중국 생의학 문헌 데이터베이스; 중국 지식 인프라(CNKI), PRISMA, 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 위한 선호 보고 항목. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

데이터 추출
두 명의 심사위원(JG와 NW)이 표준화된 데이터 추출 양식(보충 파일 3)을 사용해 독립적으로 데이터를 추출했습니다. 추출된 정보에는 연구 특성(제1저자, 출판 연도, 표본 크기, 무작위 배정 방법), 참가자 특성(연령 및 진단 기준), 중재 세부 사항, 결과 측정 및 결과 평가 시점 등이 포함되었습니다. 포함된 연구들의 특징은 보충표 1에 요약되어 있습니다. 불일치는 논의를 통해 해결되었으며, 필요 시 세 번째 심사위원(PL)의 중재가 진행되었습니다.

포함된 연구에서 편향 위험 평가
포함된 RCT의 편향 위험은 Cochrane Risk of Bias Tool 버전 2.0(ROB 2.0)을 사용하여 평가하였습니다. 이 도구는 무작위화 과정, 의도된 개입에서의 편차, 누락된 결과 데이터, 결과 측정, 보고된 결과 선택 등 다양한 영역에 걸친 편향을 평가합니다. 각 연구는 낮은 위험, 일부 우려 사항 또는 높은 편향 위험으로 평가되었습니다. 두 명의 심사위원(JG와 NW)이 독립적으로 평가를 수행했으며, 의견 차이는 세 번째 심사위원(PL)과의 논의나 협의를 통해 해결되었습니다.

통계 분석
통계 분석은 RevMan 버전 5.4를 사용하여 수행되었습니다. 연속 결과에 대해서는 평균 차이(MD)와 95% 신뢰구간(CI)을 계산하였습니다.

통계적 이질성은 카이제곱(χ²) 검정과 I² 통계량을 사용하여 평가하였습니다. 이질성은 낮음(I² < 50%), 중등도(50%–75%), 또는 상당한 (>75%)로 해석되었습니다. 무작위 효과 메타분석은 DerSimonian–Laird 무작위 효과 모델을 사용하여 수행되었습니다.

상당한 이질성이 확인되었을 때(I^{2 >} 50%)는 우울증 평가 척도의 유형(HAMD-17, HAMD-24, HAMD-NS), 침술 중재 유형(수기 침술 대 전기침), 치료 기간과 추적 시점 등 잠재적 이질성 원인을 탐색하기 위한 하위 그룹 분석을 수행하였습니다. 사전에 정해진 치료 기간 범주는 0–3주, 4주, 6주, 8–12주로 이루어졌습니다. 추적 분석은 보고된 평가 간격에 따라 수행되었습니다. 1차 분석, 하위 그룹, 민감도 분석의 요약 결과는 보충표 2에 제시되어 있습니다.

민감도 분석은 고정 효과 대 무작위 효과 등 대체 통계 모델과 효과 측정(평균 차이 대 표준화 평균 차이)을 적용하여 통합 추정치의 견고성을 평가하였습니다.

이질성을 충분히 설명할 수 없으면 결과를 신중하게 해석했고, 증거의 확실성도 그에 따라 하향 조정되었다. 출판 편향은 최소 10개 이상의 연구가 있을 때 깔때기 플롯을 사용하여 평가하였습니다.

증거의 확실성
각 결과에 대한 근거의 확실성은 GRADE 프레임워크를 사용하여 평가하였다. 무작위 대조 시험의 증거는 처음에는 높은 확실성으로 평가되었으나, 이후 다섯 가지 영역(편향 위험, 불일치, 간접성, 부정확성, 출판 편향)을 기준으로 등급이 하향 조정되었습니다. 증거의 전반적인 확실성은 높음, 중간도, 낮음, 매우 낮은 것으로 분류되었습니다. 모든 주요 결과에 대한 근거 확실성 평가는 표 1에 요약되어 있습니다.

표 1: 원발성 우울증 환자에서 침술 및 전기침술 중재에 대한 결과 요약 및 GRADE 확실성 평가. 침술, 전기침술 및 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 병용을 심리치료, 대기자 대기 대조, 가짜 침술 또는 SSRI 치료와 비교한 무작위 대조 시험의 통합 효과 추정치. 결과에는 다양한 치료 기간의 해밀턴 우울증 평가 척도(HAMD) 점수, 자가 평가 우울증 척도(SDS) 점수, 그리고 항우울제 부작용 평가 척도(SERS)를 사용한 부작용 평가가 포함됩니다. 각 결과에 대해 표는 권고안 평가 평가(GRADE) 프레임워크에 따른 편향, 불일치, 간접성, 부정확성, 출판 편향 평가와 함께 참가자 수 및 연구, 95% 신뢰구간(CI)을 가진 평균 차이(MD)로 표현된 통합 효과 추정치, 그리고 증거의 전반적인 확실성을 제시합니다. 확실성 등급은 높음(⊕⊕⊕⊕), 보난(⊕⊕⊕◯), 낮음(⊕⊕◯◯), 매우 낮음(⊕◯◯◯)으로 분류됩니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭해 주세요.

결과 해석은 GRADE 등급에 명시적으로 의해 결정되었으며, 발견은 낮거나 매우 낮은 확실성 증거를 신중하게 해석하고 비인과적이고 불확실성을 인식하는 언어로 설명되었습니다.

결과

검색 결과
전자 데이터베이스 검색을 통해 총 20,229건의 기록이 확인되었습니다. EndNote를 이용해 9,567개의 중복 기록을 제거한 후, 10,662개의 기록이 남은 채 심사를 위해 남아 있었습니다. 전체 텍스트 선별 검사 후 중복 연구는 확인되지 않았습니다. 제목 및 초록 선별 후, 사전 정의된 포함 및 제외 기준에 따라 10,572건의 기록이 제외되었습니다. 90개의 잠재적 자격 논문의 전체 텍스트가 자격 여부를 평가했으며, 이 중 14개는 사전 정해진 제외 기준에 따라 제외되었습니다. 결국 76개의 RCT가 메타분석에 포함되었습니다. 상세한 연구 선발 과정은 그림 1에 나와 있습니다.

포함된 연구의 특징
포함된 76개의 RCT 중 5,864명이 원발성 우울증 진단을 받았습니다. 기저...

토론

10,572건의 선별 기록 중에서 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 5,864명의 원발성 우울증 참가자를 대상으로 76건의 무작위 대조 시험이 확인되었습니다. 포함된 연구들 전반에 걸쳐 우울 증상의 심각도는 주로 HAMD, SDS, WHOQOL-BREF를 포함한 검증된 척도를 사용하여 평가하였습니다. 연구 결과는 침술이 특히 SSRI 치료의 보조제로 사용될 때 우울 증상의 심각도 감소와 연관이 있을 수 있으며, 치료 내약성에 유리할 수 있음을 시사합니다. 심리치료, 대기자 대조군, 가짜 침술과 비교할 때, 침술은 우울 증상에 단기적으로 더 큰 개선을 제공할 수 있습니다; 그러나 이러한 발견들은 상당한 이질성과 대체로 낮은 증거 확실성을 특징으로 하여 신중한 해석이 필요했다. 반면, 침술 단독은 시간대에 걸쳐 SSRIs에 비해 일관된 우월성을 보여주지 않아 독립적인 치료법으로서의 역할은 여전히 불확실함을 시사합니다. 중요하게도, 침술과 SSRI를 병용했을 때 여러 ...

재료

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이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Cochrane 편향 위험 도구 버전 2.0 (ROB 2.0)	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_018214	포함된 무작위 대조 시험의 편향 위험 평가에 사용됩니다.
EndNote X9 (참고 문헌 관리 소프트웨어)	Clarivate Analytics	RRID:SCR_014001	참고 문헌 관리, 중복 제거 및 연구 검색에 사용됩니다.
GRADEpro 지침 개발 도구 (GRADEpro GDT)	맥마스터 대학교 / Evidence Prime	RRID:SCR_018239	GRADE 증거 확실성 평가 및 주요 발견 요약표를 생성하는 데 사용됩니다.
PRISMA 2020 체크리스트	N/A	N/A	체계적 검토 및 메타 분석을 수행하고 보고하는 데 사용되는 보고 지침입니다.
PROSPERO 데이터베이스	리뷰 및 보급 센터, 요크 대학교	N/A	체계적 검토의 국제 미래 등록부 (등록 번호 CRD42024526811).
Review Manager (RevMan) 버전 5.4	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_003581	통계 분석 및 메타 분석에 사용됩니다.
표준화된 데이터 추출 양식	저자 개발	N/A	연구 특성, 중재 세부 사항, 비교 정보, 결과 측정 및 부작용 데이터를 추출하는 데 사용됩니다. 이 양식은 보충 파일 3에 제공됩니다.

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