국소 침습성 치과학 종양에 대한 디지털 유도 구강 내 분절 하악 절제 및 비골 판막 재건술

요약

이 프로토콜은 자유 혈관화된 비골 판을 이용한 구강 내 분절 하악 절제술 및 하악 재건술을 위한 디지털 유도 워크플로우를 재현 가능하게 시연합니다. 이 방법은 가상 수술 계획과 환자별 가이드를 통합하여 정확한 종양 절제와 흉터 없는 재건을 달성합니다.

초록

아멜로모세포종 및 기타 양성 국소 침습성 치과학성 종양의 근본적 치료는 종종 하악 절절 절제술 후 기능적 재건술을 요구합니다. 기존 재건술은 충분한 노출을 얻기 위해 일반적으로 구강 외 접근법을 통해 시행됩니다; 하지만 이 기법은 종종 눈에 띄는 얼굴 흉터, 광범위한 연조직 박리, 그리고 안면신경의 경계 하악가지 손상 가능성을 초래합니다. 이 프로토콜은 구강 내 접근법을 통해 전적으로 시행되는 자유혈관화된 비골 피판을 사용하여 하악 분절 절제술 및 재건을 위한 재현 가능한 디지털 유도 워크플로우를 설명합니다. 수술 전 영상 데이터는 가상 수술 계획 소프트웨어에 가져와 하악골과 비골의 3차원 모델을 구축합니다. 절제 절제 경계와 섬유 골절개술은 디지털로 시뮬레이션되어 환자별 골절개 가이드와 미리 성형된 재건판을 제작할 수 있습니다. 수술 중에는 맞춤형 절개 가이드의 도움을 받아 하악 종양을 노출시키고 엄격한 구강 내 절개로 절제합니다. 동시에 두 번째 수술팀이 디지털 계획에 따라 비골 피판을 채취하고 성형합니다. 그 후 섬유 구간을 하악 결손부로 옮기고, 최소 침습 구강 창을 통해 미세혈관 문합술을 시행하여 외부 절개 없이도 혈관 공급과 하악 연속성을 회복합니다. 이 기법은 흉터 없는 재건을 우선시하는 양성 또는 국소적으로 공격적인 하악 종양 환자에게 특히 적합합니다. 하지만 심한 삼두근육, 광범위한 연조직 침범, 또는 자궁경부 림프절 절제가 필요한 경우에는 권장되지 않습니다. 전반적으로 이 프로토콜은 최소 침습 구강 내 하악 재건과 디지털 수술 계획을 통합할 수 있는 재현 가능한 틀을 제공합니다.

서론

국소 침범이 있는 양성 치병성 종양은 근치적 절제를 위해 하악 절제술이 필요하다 ^1,2. 성공적인 수술 후 재건은 하악 연속성, 얼굴 대칭, 교합 및 씹기 기능,^{언어 기능 회복}에 매우 중요합니다. 혈관화된 자유 비골판은 신뢰할 수 있는 혈류, 충분한 골량, 그리고 기증 부위 합병증이 적다는 점에서 하악재건술의 '골드 스탠다드'로 여겨^집니다.

전통적인 하악 재건술은 주로 구강 외 접근법을 사용하여 수술 부위를 완전히 노출시키고, 골절개술과 판막 고정을 용이하게 합니다. 하지만 이 방법은 필연적으로 얼굴 흉터를 남기며, 광범위한 연조직 분리가 필요해 하악 경계 신경 손상 및 기타 합병증 위험을 증가시킵니다⁵. 가상 수술 계획(VSP)과 컴퓨터 지원 설계/컴퓨터 지원 제조(CAD/CAM)의 등장은 하악 재건 과정을 혁신했습니다^. 이 기술들은 절제 및 재건의 수술 전 시뮬레이션을 가능하게 하여, 환자별 골절개 가이드와 미리 성형된 재건판을 제작할 수 있게 하여 정확도를 크게 향상시키고 수술 시간을 단축합니다. ^7,8.

따라서 선택된 양성 하악 병변에 대해 흉터 없고 미관적으로 보기 좋은 수술 대안으로 순수 구강 내 접근법이 도입되었습니다⁹. 그러나 이 접근법의 좁은 수술 공간과 제한된 수술 범위로 인해 정밀한 골절개술과 절개 경계 조절은 기술적으로 어려움을 초래하여 광범위한 적용이 제한됩니다. 수술 중 내비게이션이나 단단한 가이드의 도움 없이는 특히 지두 위치 및 교합 관계 복원과 관련하여 재건 정확도를 보장하기 어렵^습니다.

이 프로토콜은 순수 구강 내 접근법의 미적 이점과 가상 수술 계획의 기하학적 정확성을 통합한 재건 계획을 제안합니다. 디지털 수술 계획을 수술 부위로 정밀히 전송함으로써, 제한된 구강 공간 내에서 정확한 종양 절제와 비서 피판의 3차원 형성을 가능하게 하면서도 종양학적 안전성을 보장할 수 있습니다. 또한, 구강 최소 침습 창을 통해 미세혈관 문합을 완료하면 연조직으로의 혈류를 보호하면서 외부 흉터를 피할 수 있습니다. 이 디지털 유도 워크플로우는 최소 침습적 하악 재건에 신뢰할 수 있고 고정밀 옵션으로 간주됩니다. 특히 흉터 없는 결과를 우선시하는 양성 종양 환자에게 매우 유용합니다. 하지만 성공은 엄격한 사례 선정과 외과의사의 미세혈관 경험에 크게 의존합니다.

프로토콜

이 연구는 서화구경의학병원 기관 윤리위원회(프로토콜 승인 번호: WCHSIRB-D-2022-343)의 승인을 받았습니다. 환자로부터 서면 동의를 받았습니다. 이 연구에 사용된 모든 재료, 소프트웨어 또는 도구는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 가상 수술 계획(VSP) 및 가이드 설계

1. 종양 범위와 하악 해부학을 정확히 평가하기 위해 ≤ 1mm 두께의 고해상도 악안면 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔을 받아보세요.
2. 하지의 CT 혈관조영술(CTA)을 취득하여 섬유혈관 해부학을 평가하고 기증 부위 적합성을 확인합니다.
3. 가상 수술 계획을 수행하세요(그림 1A).
   1. CT 데이터셋을 가상 수술 계획(VSP) 소프트웨어(예: Materialise Mimics 27.0)에 파일 > DICOM 가져오기를 클릭하여 가져오세요.
   2. 뼈 분할을 선택하여 3차원 하악 모델을 생성>.
   3. 세그먼트 도구를 다시 사용하고, 수동 임계값 범위를 50–150 하운스필드 유닛(HU)으로 설정하여 3D 종양 모델을 생성하세요.
4. 가상 하악의 절제 경계를 미리 정의한 종양학적 안전 마진을 정의합니다(그림 1B).
   1. CT 데이터셋을 사용해 3차원 하악 모델에서 종양 경계를 식별합니다.
   2. 계획 소프트웨어에서 절삭면 도구를 선택하세요. 병변 양쪽에 골절개면을 설치하여 종양의 앞뒤 방사선 경계에서 5mm 더 경계를 확보합니다.
   3. 평면의 방향과 위치를 조정하여 종양으로부터 충분한 간격을 확보하세요.
   4. 가상 절단 기능을 적용하여 분절 하악 절골술을 시뮬레이션합니다.
5. 하악궁의 다마디 분할 재건을 가능하게 하는 섬유골절골절제술을 설계하세요(그림 1C).
   1. 가상 섬유골 모델을 계획 작업 공간으로 가져오세요.
   2. 계획된 재건에 따라 비골을 하악 결손부와 정렬하세요.
   3. 절단면 도구를 선택하고 비골골을 따라 골절개면을 배치하여 필요한 세그먼트 수를 만듭니다.
   4. 하악궁의 곡률을 재현하기 위해 마디의 방향과 간격을 조정하세요.
6. 가상 계획에 따라 환자별 하악골 및 섬유 골절개 가이드를 설계하고 3차원 인쇄 기술을 사용해 제작합니다.
7. 재건판을 가상으로 위치시키고 미리 형태를 만들어 분할된 비골을 조립하세요.
8. 최종 하악 윤곽선과 교합 관계를 시뮬레이션합니다(그림 1D).
   1. 계획 작업 공간에서 하악 결손 부위 내에서 섬유 구간을 재배치합니다.
   2. Transform 도구를 사용해 각 세그먼트의 평진과 회전을 조정하세요.
   3. 하악궁의 곡선을 재현하기 위해 구간을 순차적으로 배열하세요.
   4. 재건된 하악을 가상 모델의 상악 치열과 정렬하여 교합 관계를 평가합니다.
      참고: 하악 절개 가이드에는 안정적인 기준점(예: 치아 표면, 하악골 경계)이 포함되어 있어 수동적이고 반복 가능한 구강 내 좌석 착용이 가능하도록 해야 합니다.

2. 환자 준비

1. 구강 내 수술 접근성을 극대화하기 위해 비기관 삽관을 시행하고, 어깨 롤을 하여 환자를 누운 자세로 목을 연장합니다.
2. 얼굴, 구강, 목, 선택한 하퇴부 기증 부위를 무균 상태로 덮어 두 팀이 동시에 접근할 수 있도록 하세요.
3. 수술 중 출혈을 최소화하기 위해 예방적 항생제를 투여하고 저혈압 마취를 확보하세요.

3. 구강 내 하악 노출 및 종양 절제

1. 하악 전정을 따라 점막 절개를 하여 종양 보유 구간을 노출시키고 주변 연조직은 보존하세요.
2. 가이드 배치에 필요한 범위 내에서 하악과 지의 구강면을 노출시키기 위해 점막막을 조심스럽게 올려 주세요.
3. 노출된 뼈에 환자별 하악 골절개 가이드를 위치시키고 고정하며, 해부학적 랜드마크를 이용해 안정적이고 수동적인 좌석 상태를 확인하세요.
4. 수술 중 변위를 방지하기 위해 미리 설계된 고정 구멍을 통해 임시 단피질 나사로 가이드를 고정하세요(그림 2A).
5. 연속 식염수 관개 하에서 가이드를 관통하는 왕복 톱을 사용하여 분절 골절제술을 수행하여 열 손상을 예방합니다(그림 2B).
6. 설 연조직 부착물을 해리하고 종양을 담은 하악 마디를 단편 없이 하나의 완전한 표본으로 제거한다(그림 2C–D).
7. 절제된 표본의 방향을 맞추고 특정 봉합 묶음으로 해부학적 경계(예: 앞쪽, 뒤쪽, 상부, 아래쪽)를 표시합니다.
8. 말초 연조직과 골절연을 즉시 수술 중 동결절 분석을 위해 보내세요. 재건 단계에 진입하기 전에 종양 제거 여부를 확인하세요.
   참고: 가이드가 수동 좌석에 앉지 않는다면, 잔여 연조직이나 뼈 불규칙 여부를 점검하세요. 가이드를 강요하지 마세요.

4. 비불라 플랩 수확 및 성형

1. 표준 측면 접근법으로 비골을 노출하세요. 계획된 골절개 선을 비골 표면에 직접 표시하고, 골 분열 전에 가이드 위치를 확인하세요(그림 3A).
2. 비골혈관과 적절한 박추 길이를 유지하면서 혈관화된 비골 피판을 적취합니다(그림 3B).
   1. 비골 위에 측면 절개를 하세요.
   2. 비골근과 자레근 사이를 해리하여 섬유골을 노출시킵니다.
   3. 비골의 후내측 측면을 따라 비골 혈관을 식별합니다.
   4. 혈관 추를 보존하고 적절한 추근 길이를 유지하면서 플랩을 올려야 합니다.
3. 환자별 비골절골 가이드를 적출된 비골에 적용하고, 가상 수술 계획에 따라 분절 절골술을 시행합니다(그림 3C).

5. 하악 재건 및 고정

1. 구강 내 절개를 통해 윤곽이 있는 비골 마디를 하악 결손부로 옮기고, 본래 하악 절단 부위와 정렬합니다.
   주의: 피판 이식 시 혈관 페디클이 비틀리거나 과도하게 늘어나지 않도록 주의하세요. 이는 혈류를 방해하고 피판 허혈로 이어질 수 있습니다.
2. 최소 침습 구강 창문을 통해 얼굴 동맥과 정맥에 접근합니다. 수혜 혈관과 섬유 페디클을 준비하기 위해 과도한 부류를 제거한다(그림 4A).
   주의: 수술 부위 내에 혈관 추를 위치시킬 때 날카로운 각도나 압박을 피해야 합니다.
3. 8-0을 사용하여 동맥과 정맥의 종단 미세혈관 문합을 수행합니다 나일론 봉합사와 현미경 아래의 미세혈관 문합 장치(그림 4B).
4. 피판 관류 여부를 확인하기 위해 뼈 가장자리나 피부 패드에서 출혈을 관찰하여 혈관 개활성을 확인하세요.
5. 수술 전 계획에 따라 티타늄 나사와 재건판을 사용해 섬유 구간을 원래 하악에 고정합니다(그림 4C–D).
6. 하악 정렬, 윤곽, 교합 관계를 올바르게 확인하세요.
   참고: 하악궁의 연속성과 대칭성을 시각적으로 평가하여 재건된 하악을 평가하세요. 상악과 하악 치아를 접촉시키고 안정적인 교착 상태를 확인하여 교합을 확인하세요.
7. 흡수성 봉합사를 사용하여 재건판과 골이식 위에서 구강 내 점막을 방수하여 침 누출 위험을 최소화합니다.
   참고: 점막하관 또는 구강 창문 내에 긴장이 없는 박추 코스를 유지하여 휘임이나 압박을 방지하세요.

6. 수술 후 관리

1. 임상 평가와 도플러 초음파를 사용하여 첫 24시간 동안 자유 피판 관류를 면밀히 관찰하세요.
2. 기관 프로토콜에 따라 항생제 및 항응고 치료를 시행하세요. 필요 시 진통제와 부종 조절 약물을 제공하세요.
3. 수술 후 초기 기간 동안 비위관을 통해 경내 영양을 유지하세요. 점막 치유와 침 누공 없음을 확인한 후 점차 경구 액체 섭취로 전환하세요.
4. 수술 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월에 추적 평가를 예약하세요. 하악골 정렬, 이식편 통합, 골 치유 상태를 평가하기 위해 CT 영상을 시행합니다.

결과

이 프로토콜에서 설명한 디지털 유도 구강 내 워크플로우는 5명의 환자에게 성공적으로 수행되었습니다. 이 표본 크기는 장기 결과에 대한 통계적 분석을 불가능하게 하지만, 이 수술법의 기술적 실현 가능성과 재현성을 입증하는 데는 엄격히 충분합니다. 여기에 제시된 대표 사례는 이 절차의 표준적 실행을 강조합니다. 디지털 유도 구강 내 구절 하악 절제술과 자유 비골 판 재건술은 수술 중 합병증 없이 완료되었습니다. 총 수술 시간은 120분이었으며, 추정 수술 중 출혈량은 약 100mL였습니다. 수술 후 자유 비골 판판은 유지되었으며, 정기적인 임상 모니터링으로 안정적인 관류가 확인되었습니다. 수술 후 초기 기간 동안 혈관 손상, 상처 감염, 기증 부위 이환 징후는 관찰되지 않았습니다.

3개월 후 추적 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상을 통해 수술 전 가상 계획이 정확하게 재현되어 완전한 종양 절제와 하악 연속성 회복이 확인되었습니다. 비골 이식편과 고유 하악 마디 사이의 경계부는 비융합이나 ...

토론

이 프로토콜은 엄격한 구강 내 접근법을 통한 하악절절제술 및 자유 섬유판 재건술 전 과정에 대한 디지털 유도 워크플로우를 제시합니다. 가상 수술 계획(VSP)과 환자별 골절개 가이드를 통합함으로써, 이 방법은 구강 내 수술 영역의 제약 내에서 정밀한 종양 절제와 기능적 하악 재건을 가능하게 하면서 얼굴 절개를 피할 수 있습니다.

이 절차의 성공을 위해서는 여러 기술적 단계가 매우 중요합니다. 환자별 절단 가이드의 정확한 배치는 절차 성공의 중요한 결정 요소입니다. 기하학적 편곡은 종양학적 경계를 손상시키고 뼈 간 접촉을 감소시키며, 수술 후 부교합을 초래할 수 있습니다. 신뢰할 수 있는 치과 지지가 부족한 비치강 또는 부분 비치강 환자의 경우, 가이드 설계를 엄격히 뼈 지지로 수정해야 합니다. 추가 고정 나사와 확장된 뼈 접촉면을 가이드 설계에 포함시켜 위치 안정성을 유지할 수 있습니다. 또한 제한된 구강 내 작업 공간...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
3-0 항박수 비크릴 흡수성 봉합사	존슨(쑤저우) 의료기기 유한회사.	VCP1772D	조직 봉합을 위해
8-0 폴리프로필렌 비흡수성 봉합사	에티콘 LLC	W2777	미세혈관 문합을 위한
DSRobot 4K 스테이션	디지털 비전	-	수술 영상 녹화
고주파 전기외과 유닛	광둥 바이셩 의료기기 유한회사.	OBS-350A	정밀 조직 절개 및 응고
매트릭스 하악재건판	신디스 GmbH	04.503.732	섬유 고정 및 안전;
매트릭스 하악 나사	신디스 GmbH	04.503.440.01C	섬유 고정 및 안전;
미세혈관 문합 장치	화롱커추앙 생명공학 유한회사.	KC3500	미세혈관 문합을 위한
Materialise Mimics 소프트웨어	마실라이즈	-	가상 수술 계획
작동 현미경	주맥스	OMS3200Pro	미세혈관 문합을 위한
동력 악안면 수술 시스템	크라운 이글	DSQ-3L ZD3	골절개술을 위해
초음파 절단 및 지혈 시스템	톈진 루이치 외과 기구 회사	CSUS6000	절개와 지혈을 위해