외상성 손상 후 심한 경추 척수 부종을 위한 확장경막성형술: 단계별 수술 프로토콜

요약

이 프로토콜은 급성 외상성 손상 후 통제되지 않는 경추 척수 부종을 치료하기 위한 외과적 접근법으로서 확장 듀로플라스티를 입증합니다. 인공 경막 대체물로 경막내 공간을 확장함으로써, 이 기법은 척추 내 압력을 낮추고 관류를 강화하며 수술 후 탯줄 묶음을 최소화하고 방수 경막 폐쇄를 달성하는 것을 목표로 합니다.

초록

급성 외상성 경추 손상은 심한 척수 부종, 척수 내 압력 상승, 척수 관류 감소, 그리고 점진적인 신경학적 악화를 자주 초래합니다. 기존의 라미넥토미를 통한 뼈 감압술은 비탄성 경막이 부어오른 척수를 계속 제약할 수 있어 제한적인 완화를 제공할 수 있습니다. 확장 듀로플라스티는 인공 경막막 대체물을 사용해 경막내 공간을 확장하여 손상된 척수의 조절된 확장을 가능하게 하여 이러한 한계를 해결하도록 설계되었습니다. 이 프로토콜은 환자의 자세, 수술 전 자기공명영상을 기반으로 한 후궁절제술 수준 선택, 경막 개폐 기법, 인공 경막기 대체 물질 준비, 봉합 절차, 그리고 뇌척수액 누출을 완화하기 위한 수술 후 전략을 설명합니다. 방수 폐쇄를 보장하고, 감염 위험을 최소화하며, 중력에 의존하는 상처 배수를 최적화하기 위한 중요한 단계들이 강조됩니다. 대표적인 결과로는 수술 후 영상에서 뇌척수액 공간의 회복, 경막 수축 감소, 그리고 유의미한 가성막돌 형성 부재가 있습니다. 이 방법은 부상 후 72시간 이내에 심한 경추 척수 부종이 발생한 환자에게 적합하며, 미세척추 전문 센터에서 표준 감압 수술의 보조 요법으로 시행할 수 있습니다.

서론

급성 외상성 척수 손상(aTSCI)의 표준 치료법은 현재 조기 수술적 감압술이 권장됩니다. AO Spine의 최신 임상 지침은 부상 후 가능할 경우 24시간 이내에 감압 수술을 권장하며, 조기 감압이 신경학적 결과 개선과 연관되어 있습니다¹. 조기 감압에도 불구하고, 심한 경추 척수 손상 환자 중 많은 이들이 점진적인 척수 부종과 수내 부종을 겪으며, 이로 인해 척수내 압력(ISP)이 증가하고 척수 관류압(SCPP)이 저하되며, 2차 신경학적 손상에 기여합니다 ^2,3,4.

후방 감압술을 통한 후방 절압술은 골 압박을 효과적으로 완화합니다; 하지만 경막이 부과하는 원형 제약을 완전히 해결하지는 못할 수 있습니다. 수술 중 초음파(IoUS)는 후궁절제술 또는 체절제^{술 5} 후 척수 주변의 뇌척수액 흐름 회복을 입증하여 감압의 적절성을 평가하는 데 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 그러나 척수 경막이 비교적 비탄성이기 때문에, 충분한 뼈 감압에도 불구하고 부종성 척수는 여전히 압박되어 뇌척수액(CSF) 역학 회복과 척수 관류가 제한됩니다 ^6,7.

확장 경막성형술은 경막 내 구획을 확장하기 위해 이 한계를 극복하기 위해 종방향 경막 개방과 인공 경막 대체물을 삽입하여 경막내 구획을 확장하는 수술적 전략^입니다. 이 접근법은 경막 내 용량을 증가시켜 경막 수축을 줄이고 뇌척수액 완충 능력을 회복하며 부어오른 탯줄 조직의 조절된 확장을 가능하게 하는 것을 목표로 합니다. 침습적 ISP 모니터링을 포함한 실험 및 임상 연구에서는 경막 확장 후 ISP가 감소하고 SCPP가 증가하는 것으로 나타났으며, 이는 이 기법의 생리학적 근거를 뒷받침합니다.

확장된 경막성형술에 대한 관심이 높아지고 있음에도 불구하고, 표준화된 수술 프로토콜과 재현 가능한 기술 지침은 여전히 제한적입니다. 경막막 개구 길이, 인공 경막기 대체물 준비, 봉합 기법, 수술 후 뇌척수액 관리의 차이가 안전성과 효과에 영향을 미칠 수 있습니다. 더불어, 뇌척수액 관련 합병증에 대한 우려는 많은 척추 센터에서 이 기법의 광범위한 채택을 저해하고 있습니다.

이러한 진화하는 개념들은 급성 외상성 척수 손상에서 감압 및 관류 최적화 전략에 대한 관심을 높였습니다. 최근 AO 척추 권고는 중증 척수 부종이 있는 일부 환자에서 확장경막성형술을 고려하는 등 지속적인 경막내 압박을 다루는 외과적 접근법 평가의 필요성을 강조^합니다. 본 프로토콜은 급성 외상성 손상 후 심한 경추 척수 부종에 대한 확장 듀로플라스티(확장경막성형술)를 상세하고 단계별로 시연합니다. 주요 절차 요소로는 환자 위치 조정, 수술 전 영상에 따른 감압 수준 선택, 경막막 개폐 기법, 인공 경막 대체물의 준비 및 봉합, 그리고 뇌척수액 누출과 감염 위험을 최소화하기 위한 수술 후 전략이 포함됩니다. 이 시각화 프로토콜은 미세수술 전문 지식을 갖춘 센터에서 재현성과 안전한 시행을 촉진하기 위한 것입니다. 프로토콜은 후궁절제술의 범위, 경막 개폐 기법, 인공 경막 대체물의 구성, 수술 후 뇌척수액 관리 등 주요 수술 단계를 표준화하여, 상세한 기술적 지침이 부족한 기법에 비해 재현성을 향상시킵니다.

확장 듀로플라스티는 수술 전 자기공명영상에서 여러 척추 부위에 걸쳐 뇌척수액 주위 공간이 거의 완전히 파괴된 것으로 나타났을 때, 표준 감압 후 지속적인 경막내 압박을 시사할 때 특히 관련이 있을 수 있습니다. 이 기법은 추가 수술 시간과 고급 미세수술 기술이 필요하지만, 뼈 감압만으로는 충분할 수 없는 경우에 구조화된 경막내 감압 효과를 제공하는 방법을 제공합니다^10,11.

프로토콜

이 연구는 창궁의료재단 기관심사위원회(IRB No. 2312250059)의 승인을 받았습니다. 모든 절차는 인간 연구를 위한 기관 지침에 따라 수행되었습니다. 환자 또는 법적으로 승인된 대리인으로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 환자 준비 및 위치

1. 기관내 삽관을 통해 전신마취를 유도하고, 심전도, 맥박 산소포화도, 침습적 동맥 혈압 모니터링 등 표준 수술 중 모니터링을 유지합니다.
2. 환자를 방사선투료 척추 테이블에 엎드린 자세로 두는 채 머리를 단단한 헤드 홀더에 고정한 채, 2차 척수 압박을 방지하기 위해 중립 경추 정렬을 유지하세요.
3. 표준 소독제로 후방 경추 부위를 준비하고 일반적인 방식으로 멸균 드레이핑을 적용하세요.
4. 계획된 감압 단계 중앙에 경추 후방 피부 절개를 하세요. 척추 근의 골막하 절리술을 시행하여 후부 요소의 후면 부분과 측면 가장자리를 노출시키고, 가능한 한 후관절 캡슐은 보존하세요.

2. 후궁절제술 수위 측정

1. 척수의 전두부(rotrocaudal area)를 확인하기 위해 수술 전 시상석 T2 가중 자기공명영상(sagittal sagittal t2 weighted magnetic resonance image)을 검토합니다.
2. 관여 구간을 수질 내 T2 고강도의 가시적 종방향 범위와 그에 따른 뇌척수액 공간의 소멸에 따라 정의합니다.
3. 가장 명확한 T2 고강도를 보여주는 척추 위쪽 1단계와 아래 1개 척추 수준에 걸쳐 후방 감압술을 시행합니다.
4. T2 고강도가 희미하거나 모호한 경우, 최대 척수 압박, 척수 확장, 주변 뇌척수액 공간 손실 구간을 기준으로 감압 범위를 결정합니다.
5. 수술 중 계획된 감압 수준을 형광투시로 확인하세요.
   참고: 척추 절제술의 척추 부종 방사선 경계를 넘어 충분한 전륜 전장은 경막 확장 후 잔여 경막질 수축을 예방하는 데 매우 중요합니다.

3. 척추절제술

1. 후방 경추 요소 노출 후에는 시야를 유지하면서도 과도한 연부 조직 당김을 피하기 위해 견인기를 설치하세요.
2. 현미경 시각 하에서 필요에 따라 층을 얇게 만들고 Kerrison rongeurs를 사용해 두개골에서 후리로 조절된 순서로 제거합니다.
3. 충분한 뼈 감압 후 인대를 조심스럽게 분리하고 제거하며, 기구가 라미나 아래로 갑작스럽게 통과하지 않도록 하세요.
4. 모든 기구는 층상면에 접선으로 유지하고, 부어오른 척수 쪽으로 하향 힘이 가해지지 않도록 하세요.
5. 추가 불안정을 최소화하기 위해 가능한 한 관절을 보존하세요.
6. 불안정성이 있거나 기저 부상 패턴에 따라 예상될 경우 후방 기구 삽입과 유합술을 시행합니다.

4. 듀랄 개방

1. 미세수술 칼날을 사용해 두개에서 시작해 감압된 구간을 따라 후리로 확장되는 종방향 정중 경절 절개술을 시행합니다(그림 1).
2. 경막을 점차 열어 경막 표면과 평행하게 신경 후크를 사용하고, 경막을 부드럽게 들어 올려 긴장을 조절하고 부어오른 척수와의 접촉을 피합니다.
3. 경절 부위를 감압된 구간과 시각적으로 부어오른 성대 부위에 맞게 연장하세요.
4. 필요에 따라 최대 척수 부종 수준에서 각각 하나 이상의 치아 인대를 선택적으로 나누어 척수의 대칭적 이완을 촉진합니다. 적절한 해제는 비대칭 테더링 감소와 코드 확장의 균일성 향상으로 판단됩니다.
5. 경막 개폐의 모든 단계에서 거미의 무결성을 유지하세요(그림 2).
   주의: 경막은 현미경 시각 하에 점진적으로 열어야 합니다. 갑작스러운 경막질 경막은 갑작스러운 척수 돌출과 신경 또는 정맥 손상 위험을 높일 수 있습니다. 치아 인대의 신중한 분할은 척수의 대칭 이완을 촉진하고 경막내 확장 시 비대칭 척수 변위를 최소화합니다.

5. 듀로플라스티 치수 결정

1. 인공 경막 대체물(온레이 듀라 패치, 아스큘랍)을 멸균된 메첸바움 가위로 타원형("물고기 입")으로 다듬으세요.
2. 경막 대체물의 긴 축을 경막 절개부와 평행하게 배치하고, 경막 개구부의 상하 끝에서 약 1cm 더 뻗도록 준비하세요.
3. 가장 넓은 부위가 최대 척수 부종 구간 위로 덮이도록 패치 중앙 부분의 너비를 최대한 넓히세요.
4. 수술 후 탯줄 이동이나 유착 위험을 줄이기 위해 과도한 패치 폭을 피하세요.
5. 경막 가장자리를 현미경 시각화(그림 3)에서 패치 배치를 준비하세요.
   참고: 타원형(물고기 입) 구조는 경막 내 확장을 점진적으로 허용하면서 초점 스트레스를 최소화합니다. 과도한 인공 경막 대체 폭은 수술 후 척수 우위나 유착 형성 위험을 높일 수 있습니다.

6. 인공 경막 대체 봉합 기법

1. 경막 가장자리를 따라 5-0 폴리프로필렌 봉합사(Prolene, Ethicon)를 사용해 인공 경막 대체물을 고정하세요.
2. 봉합사는 얕은 교합 간격으로 고정하여 방수 밀봉을 유지합니다(그림 4).
3. 뇌척수액(CSF) 누출을 최소화하기 위해 상부와 하부 접합부의 봉합사를 보강합니다.
   참고: 폐쇄 부위의 뇌척수액 누출은 일반적으로 접합부의 고정 부족이나 장력 부족 때문입니다. 이 부위들은 추가 봉합사로 보강하여 방수 밀봉을 달성하세요.
4. 봉합 시 인공 경막 대체물을 부드럽게 올려 유혈성 척수와의 직접 접촉을 방지하세요.
5. 확장 듀로플라스티 완료 후 최종 타원형(물고기 입) 구성을 확인한다(그림 5).
   참고: 균일하게 간격을 두고 얕은 경막 교합이 있는 중단된 봉합사는 방수 폐쇄를 위해 필수적입니다. 특히 뇌척수액 누출의 흔한 부위인 상부와 하부 접합점에 주의를 기울여야 합니다.

7. 뇌척수액 누출 완화

1. 현미경으로 닫힌 선을 점검하여 특히 상하 접합부에서 초점 간격, 지속적인 장력, 또는 가시적인 뇌척수액 누출이 있는지 확인하세요.
2. 필요에 따라 이 부위에 추가로 중단 보강 봉합을 추가하며, 일반적으로 닫힘에 따라 1개에서 여러 개를 봉합합니다.
3. 폐쇄 부위를 방수 접착 필름 드레싱으로 덮으세요.
   참고: 경막질 긴장이 높은 부위는 수술 중 식별하고 외부 조치에 의존하기보다는 추가 봉합사로 보강해야 합니다.

8. 배수 위치

1. 경막 수리 부위의 표면과 근육/근막 닫힘 부위 깊숙한 후방 수술 상처에 상처 배액관을 삽입하여 경막 성형 부위의 직접적인 압박을 피하세요.
2. 흡입 없이 중력에 의존하는 배액을 유지하세요.
3. 배액관 출구 부위를 나일론 봉합사로 고정하여 뇌척수액 누출을 방지하세요.
   참고: 수술 후 배액은 흡인 없이 중력 하에서 유지되어야 합니다. 음압 배출은 경막 수리를 방해하고 뇌척수액 누출 위험을 높일 수 있습니다.

9. 상처 봉합

1. 흡수성 봉합사를 사용해 근육과 근막 층을 층층이 쌓아 올립니다.
2. 나일론 봉합사를 사용해 방수 밀봉을 강화하세요.

10. 수술 후 관리

1. 수술 후 7일간 머리 고도를 30° 이상 유지하세요.
   참고: 머리 높이가 30° 이상일 경우 경막 수리 부위의 정수압이 감소하고 수술 후 초기 경막 치유를 지원합니다.
2. 뇌척수액 누출 증거가 없다면 7일 후에 상처 배액관을 제거하세요.
   참고: 지속적인 수술 후 뇌척수액 누출은 지속적인 중력 배액, 엄격한 머리 상승, 흡입 시스템 피로 관리해야 합니다. 점진적인 상처 누출이나 보존적 조치 실패는 경막 수리 재수술이 필요할 수 있습니다.

결과

중증 경추 외상성 척수 손상(당시 AIS A)으로 후방 감압 및 확장 경막성형술을 받은 환자의 대표적인 이미지가 제시됩니다. 수술 전 시상체 T2 가중 MRI에서 척수 주위 공간이 거의 완전히 사라진 광범위한 척수 부종이 확인되었습니다. 수술 후 7일째에 촬영한 MRI는 등쪽 뇌척수액 공간의 간격 회복을 보여주었으며, 최대 배측 뇌척수액 두께가 수술 전 약 0–0.5 mm에서 약 2.2 mm로 증가하였습니다 (그림 6). 복원된 가시성 뇌척수액의 종방향 범위는 약 18mm로 측정되었습니다. 수술 후 14일째에는 등쪽 뇌척수액 공간이 보존되어 최대 두께가 약 2.6mm로 지속된 경막내 확장을 나타냈다. 최대 척수 압박 수준에서 중시상부 T2 가중 영상으로 측정을 수행하였다. 수술 후 감압 구간에서 등쪽 척수 과밀이 감소하고 경막 수축이 감소했으나, 재발 압박의 영상 증거는 없었다. 수술 중 인공 경막 대체 봉합 후 경막 구획이 눈에 띄게 확...

토론

확장 듀로플라스티의 효과와 안전성은 여러 중요한 기술적 단계를 세심하게 수행하는 데 달려 있습니다. 감압 후 지속적인 경막 수축을 예방하기 위해서는 적절한 원측 후궁추측 절제술이 필수적입니다. 경막절개술은 미세한 시각화 하에서 단계적으로 통제된 방식으로 시행되어야 하며, 경막내 압력을 점진적으로 완화하면서 척수에 급격한 확장과 기계적 스트레스 위험을 최소화해야 합니다. 거미막의 완전성 보존은 손상된 성대의 직접적인 조작을 줄이고 생리적 경계를 유지하기 때문에 특히 중요합니다. 인공 경막 대체물의 두개와 꼬리 접합부에서 방수 폐쇄를 달성하는 것은 수술 후 뇌척수액 누출을 예방하는 데 매우 중요합니다. 긴장이 증가한 부위에 보강 봉합사를 하면 봉합의 완전성을 더욱 향상시킵니다. 이 프로토콜에서 중단 봉합사가 선택된 이유는 정밀한 장력 조절과 점진적 조정을 용이하게 하여 경막 파열이나 부어오른 척수와의 의도치 않은 접촉 위험을 줄일 수 있기 때문입니다

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
미세외과 경막 가위	아스쿨라프	해당 없음	정확한 경막 개폐를 위해
미세외과 경막 가위	아스쿨라프	해당 없음	정확한 경막 개폐를 위해
흡수성 봉합선 (5-0 Prolene)	에티콘	8705H	방수 경막 폐쇄를 위해
흡수성 봉합선 (5-0 Prolene)	에티콘	8705H	방수 경막 폐쇄를 위해
온레이 듀라 패치	아스쿨라프	해당 없음	경막내 공간을 확장하기 위한 확장 경막성형술에 사용됩니다
온레이 듀라 패치	아스쿨라프	해당 없음	경막내 공간을 확장하기 위한 확장 경막성형술에 사용됩니다
수술용 현미경	라이카 마이크로시스템즈	해당 없음	경막성형술 중 미세수술적 시각화를 위해
수술용 현미경	라이카 마이크로시스템즈	해당 없음	경막성형술 중 미세수술적 시각화를 위해