7세 어린이의 대형 직장 청소년 용종의 내시경 점막 절제술: 증례 보고서

요약

이 보고서는 7세 아동의 대형 직장 저류 폴립의 진단 과정과 수술적 관리를 요약합니다. 이 책은 진단 지연을 방지하고 대규모 소아 대장 병변에 대한 안전한 치료 중재를 입증하기 위한 내시경 점막 절제술(EMR)의 표준화된 프로토콜을 상세히 설명합니다.

초록

소아 혈액 체류는 흔히 나타나는 임상 증상으로, 위장병 전문의에게 진단에 큰 어려움을 줍니다. 이 연구는 1년간 간헐적 혈체증 병력을 가진 7세 여성 환자의 사례를 제시하였습니다. 출혈이 통증이 없었기 때문에 여러 클리닉에서 처음에는 내치질로 오진되어 1년간 효과적인 보존적 관리가 이어졌습니다. 응급실 을 통해 입원한 후 종합적인 진단 검사가 시작되었습니다. 복부 조영제를 적용한 3차원 컴퓨터 단층촬영(3D CT) 스캔이 우선순위로 고려되어 생명을 위협하는 급성 수술 복부를 신속히 배제하였습니다. 후속 진단 대장내시경 검사에서 왼쪽 직장벽에 위치한 크기가 20 mm × 25 mm 크기의 큰 피하 용종이 확인되었습니다. 환자는 정맥 전신마취 하에 내시경 점막 절제술(EMR)으로 성공적으로 치료받았습니다. 이 수술은 점막하 식염수 주사를 이용해 보호용 액체 쿠션을 만들고, 고주파 스네어 절제와 티타늄 클립으로 기계적 폐쇄를 진행했습니다. 즉각적이거나 지연된 합병증은 발생하지 않았습니다. 조직병리학적 분석 결과, 낭포성 선반 확장과 염증성 기질이 특징인 저류 용종 진단이 확인되었습니다. 이 사례는 원인 불명의 하부 위장 출혈이 있는 어린이에게 조기 내시경 평가가 매우 중요함을 보여줍니다. 더 나아가, EMR이 소아 대형 대장 용종 관리를 위한 효과적인 최소 침습 치료 옵션임을 강조하며, 장기적으로 우수한 예후를 제공합니다.

서론

소아 인구에서 하위장 출혈(LGIB)은 전 세계 위장병 전문의들에게 상당한 진단 및 치료적 도전을 제기하는 임상 상황을 자주 마주칩니다^. 어린이의 직장 출혈 에피소드는 양성이고 자연적으로 제한적이지만, 지속적이거나 재발적인 혈체검사는 기저 원인을 규명하고 장기적인 후유증을 예방하기 위해 엄격하고 체계적인 진단 평가가^{필요합니다.} 소아 LGIB의 다양한 원인 중 대장 용종이 가장 흔한 원인으로 확인되며,^{임상 환경에서 유}의미한 직장 출혈을 보이는 모든 소아 환자의 약 12%에서 15%를 차지합니다. 소아 용종의 조직학적 스펙트럼 내에서 유아 용종은 보존형 용종으로도 분류되며, 가장 흔한 하위 유형으로 보통 3세에서 10^{세 사이의} 어린이에게 나타납니다. 이 병변들은 주로 낭포성 확장선과 확장된 염증성 기질로 특징지어지며, 이는 국소적인 점막 중복이나 만성 염증 자극에 의해 자주^{발생합니다.} 유아 용종은 전통적으로 양성 염증성 과종으로 간주되지만, 간과할 수 없는 여러 중요한 임상 위험과 연관되어 있습니다^. 용종의 고풍미성 및 연약한 표면에서 만성적인 출혈은 심각한 철분 결핍성 빈혈을 초래할 수 있으며, 이는 아이의 발달 이정표와 인지 진행에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다^. 더불어, 큰 폴립은 장중첩증의 선도점이 되거나 간헐적 장폐색을 일으켜 급성 복부 응급 상황을 초래하여 긴급 수술 치료가 필요할 수 있습니다^. 드문 사례로 간주되지만, 단발적인 보고들은 장기 또는 다수의 유아 폴립에서 선종성 변형과 악성 진행 가능성을 문서화하여 조기^{완전 절제}의 임상적 필요성을 강화했습니다. 9.

소아 임상 실무에서 반복적으로 발생하는 어려움 중 하나는 이러한 용종이 미묘하고 종종 비특이적으로 나타나는 점으로, 이는 오진의 상당한 비율로 이어집니다¹⁰. 소아 혈포증은 대개 통증이 없기 때문에, 1차^{진료 제공}자들은 이를 내치질이나 항문 열상과 같은 더 흔한 양성 항문 질환으로 잘못 귀인하는 경우가 많습니다. 이러한 임상적 오분류는 종종 비효율적인 보존적 관리와 부모 불안을 장기간 초래^합니다. 본 사례에서 보듯, 환자는 확정 진단을 받기까지 1년 동안 간헐적 출혈을 겪었으며, 이는 소아 내시경이 일상적으로^{우선순위가} 되지 않는 지역에서 흔히 발생하는 지연입니다. 이러한 지연은 만성 영양 결핍과^{가족 단위의} 지속적인 심리적 스트레스 위험을 포함한 아동의 생리적 부담을 크게 악화시킵니다. 최근 역학 조사에 따르면 소아 대장 용종의 발견된 발생률이 전 세계적으로 증가하고 있으며, 이는 고해상도 내시경과 같은 진단 접근성 향상과 환경 요인 변화, 서구화된 식이 영향 등으로 기인할 수^{있습니다.} 소아 용입의 정확한 병태생리는 현재 연구 대상이며, 현재 이론들은 유전적 소인과 대장 점막^내 국소적인 염증 반응이 복합적으로 작용하는 것으로 보고 있습니다.

소아 용종의 해부학적 분포도 임상의가 초기 진단 검사 시 반드시 고려해야 하는 중요한 요소입니다^. 이 병변의 약 90%는 직장석 S-s-moid 부위에 국한되어 있지만, 상당수의 환자들은 단순한 디지털 직장 검사나 제한적 S-^모이드 시경 검사로는 놓칠 수 있는 근위 또는 다수의 폴립을 보유하고 있습니다. 이러한 분포 패턴은 동시 병변^{이 간과}되지 않도록 제한적인 검사보다는 전면 대장내시경 시술의 필요성을 강조합니다. 역사적으로 소아의 대형 대장 용종 관리는 개방 수술 중재나 경항문 절제술이 필요했으며, 이 두 가지 모두 수술 후 유착, 장기 입원, 그리고 발달 중인 아동에게 심각한 신체적 외상 위험을 내포합니다²⁰. 치료적 내시경의 등장은 이 분야에 혁신을 가져왔으며, 단일 시술 내에서 동시에 진단과 확정적 치료를 가능하게 하는 더 안전하고 덜 침습적인 대안을 제공했습니다²¹. 내시경 용종절제술, 특히 내시경 점막 절제술(EMR)은 성인 및 소아 인구 모두에서 직경 10mm 이상의 대장암 병변 관리에 있어 금본위로 자리 잡았습니다²².

EMR은 전통적인 콜드 또는 핫 스네어 폴립토미에 비해 여러 가지 뚜렷한 기술적·생체역학적 장점을 제공합니다. 점막하 공간에 식염수 기반 용액을 주입함으로써 병변을 높이고 점막과 고유근 사이의 안전 마진을 높이는 보호 체액 쿠션을 만듭니다. 기초 소아 결과 데이터, 즉 지금까지 최대 규모의 단일 기관 소아 EMR 연구를 포함한 결과에 따르면, EMR은 어린이에서 매우 효과적이며, 기존 용종 절제술에 비해 낮은 부작용 프로필을 유지하면서 큰 병변에 대해 우수한 단일 절제율을 달성^합니다. 어린이에서 기존 덫 용종 절제술 대신 EMR을 선택하는 구체적인 실질적 선택 경계는 다음과 같습니다: (1) 15–20mm 크기의 유혈성 또는 피기하 폴립; (2) 단일 단계 일반 스네어 포획이 기술적으로 어렵거나 경계 확보가 불확실한 넓은 기저부를 가진 병변; 그리고 (3) 열손상 위험이 높은 해부학적으로 불안정한 부위(예: 얇은 벽의 오른쪽 대장)에 위치한 폴립²⁴. 점막하 쿠션의 생성은 치료적 내시경에서 가장 두려워하는 합병증인 심부 열손상과 지연 천공 위험을 효과적으로 완화합니다²⁵. 이러한 명확한 이점에도 불구하고, 20mm를 초과하는 대형 용종에 대한 전자전경 검사는 소아 대장의 좁은 구경과 안정적인 전신마취 제공에 따른 복잡성 때문에 여전히 기술적으로 까다롭습니다.

진단 전략은 또한 비침습적 영상 기법을 수술 전 계획에 필수적인 보조 도구로 포함하도록 진화해 왔습니다. 대장내시경이 여전히 결정적인 골드 스탠다드이지만, 3차원 컴퓨터 단층촬영(3D CT)과 고주파 초음파와 같은 다중 모달 영상은 병변 크기, 혈관성, 정확한 해부학적 위치에 관한 귀중한 예비 데이터를 제공할 수 있으며, 특히 응급 상황에서 다른 급성 병리를 배제할 수 있습니다²⁶. EMR은 대형 용종에 대해 잘 확립되어 있지만, 소아 인구통계학적 분야에서의 세밀한 기술적 적용은 추가적인 문서화가 필요합니다. 이 사례는 지연 진단 후 급성 소아 응급 상황으로 처음 나타나는 대형 직장 용종을 안전하게 관리하기 위해 필요한 구체적인 기술적 세부사항, 장비 설정, 다단계 임상 의사결정을 상세히 설명함으로써 기존 소아 EMR 문헌에 의미 있게 기여합니다²⁷.

사례 발표:
7세 여성이 급성 하부 위장 출혈로 응급실에 입원했으며, 2025년 10월 간헐적 혈혈증이 1년간 있는 심각한 병력으로 위장내과에 입원했습니다. 증상은 처음에 대변 끝을 따라 소량의 선명한 붉은 혈액이 줄무늬를 그리는 형태로 나타났으며, 약 1주에서 2주에 한 번 정도 발생했습니다. 출혈은 가끔 가벼운 항문 통증을 동반했습니다. 입원 전, 환자는 일반 외과 클리닉에서 내치질 진단을 받았다. 당시 관리는 섬유질과 수분 섭취를 늘리는 등 보존적 식이 조절로 이루어졌으며, 이는 연변을 유지하기 위한 것이었습니다; 그러나 공식적인 내시경 평가는 이루어지지 않았습니다. 이러한 권고를 준수했음에도 불구하고, 입원 전 일주일 동안 혈혈증은 지속되고 악화되었으며, 배변 후 선명한 붉은 피가 뚝뚝 떨어져 즉각적인 응급 의료 진료가 필요했습니다. 환자는 때때로 배변 장애와 건조한 변도 보고했다. 복통, 구토, 설사, 어지러움, 피로, 또는 유의미한 체중 감소 등의 동반 증상은 없었습니다.

환자는 특별한 병력이 없었으며, 성장 및 발달 경로는 정상이었다. 가족력은 위장관 악성 종양 또는 유전성 용종증후군에 대해 기여하지 않았습니다. 신체 검사 결과 환자는 의식이 맑고 혈역학적으로 안정적이었다. 결막과 경막에는 빈혈이나 황달의 징후가 없었다. 표재성 림프절은 만질 수 없었다. 복부 검사 결과 만질 수 있는 종괴, 장기 비대, 복막 자극 징후가 없는 부드럽고 압통이 없는 복부가 발견되었습니다. 전혈구 검사(CBC), 간 및 신장 기능 검사, 전해질, 초민감 C-반응성 단백질(CRP < 0.5 mg/L), 프로칼시토닌(PCT 0.04 ng/mL), 응고 프로필 등 실험실 검사 결과는 모두 정상 기준 범위 내에 있었습니다. 대변 잠혈 검사(FOBT)는 양성으로 나왔습니다. 흉부 방사선 촬영과 심전도에서는 임상적으로 유의미한 이상이 없었으나, 경미한 동성 부정맥과 짧은 PR 간격이 관찰되었습니다.

진단, 평가 및 계획:

진단: 만성 간헐적 혈포증이 동반되는 대형 직장 저류 용종(청소년 용종).

평가: 입원 시 임상적 초점은 장기간 지속되는 하부 위장 출혈의 원인을 규명하는 것이었습니다. 입원 전 증상이 급성 악화되는 점을 고려하여, 복부 조영제 강화 3D CT가 초기 선별 도구로 엄격히 우선순위를 두어 소아에게 흔한 장중첩증이나 메켈 게실 출혈과 같은 생명을 위협하는 급성 수술 복부를 신속히 배제하려 했습니다. CT에서는 직장 내 약 15 mm × 12 mm 크기의 결절형 고밀도 돌출부가 확인되어 혈관 울혈보다는 용종 병변을 시사했습니다. 이후 진단 대장내시경 검사를 실시하여 왼쪽 직장벽에 20 mm × 25mm 크기의 큰 아지부 용종이 발견되었습니다. 폴립은 과호흡적이고 '딸기 같은' 표면에 점상 흰색 퇴적물이 있었다. 따라서 '치질 함정'은 확실히 배제되었다. 감별진단으로는 염증성 장질환(IBD) 관련 용종과 Peutz-Jeghers 증후군이 포함되었습니다; 그러나 단독 생활과 특징적인 형태는 산발적인 유충(보유형) 폴립임을 시사했다. 병변의 크기(>20 mm)는 자발적 염전, 지속적인 출혈 또는 신생물학적 변형 위험이 높았으며, 이는 치료 개입의 명확한 지시를 제공하였습니다.

계획: 다학제적 논의와 법적 후견인의 사전 동의를 받은 후, 환자는 내시경 점막 절제술(EMR) 시술을 예약했습니다. 초기 진단 대장내시경 중 즉각적인 기존의 스네어 폴립 절제술은 병변의 크기와 소아 환자에서 심각한 출혈 위험이 너무 높다는 이유로 안전하지 않다고 판단되었습니다. 따라서 이 절차는 의도적으로 심층 기관내 전신마취 하의 예정된 EMR 세션으로 연기되어 전문 전기수술 및 정혈 장비의 가용성을 보장했습니다. EMR 기법은 더 안전하고 깊은 절제 경계를 확보하고 상대적으로 얇은 소아 직장 벽을 보호하기 위해 단순 스네어 용종술보다 선택되었습니다. 계획에는 점막하 주사를 통해 액체 쿠션을 만들고, 이어서 고주파 스네어 절제가 포함되었습니다. 수술 후 출혈이나 천공의 지연 위험을 줄이기 위해 점막 결손을 기계적 봉합으로 안드클립으로 계획하였다. 수술 후 관리에는 금식, 경경 영양 지원, 지연 합병증 모니터링을 위한 보존적 입원 관찰 기간이 포함되었습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 합동 물류 지원 부대 922병원 윤리 위원회(승인 번호: 2025-12)에서 승인되었습니다. 다음 단계들은 이 예시적인 단일 사례 보고서에 사용되는 구체적인 임상 워크플로우를 개괄합니다. 시술 매개변수는 이 환자에 맞게 조정되었으며, 개별 환자의 요구, 병변 특성, 일반 진료 기관 기준에 따라 조정되어야 합니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 선정 및 수술 전 준비

1. 초기 보존적 치료가 실패한 만성 간헐적 혈체를 앓고 있는 소아 환자와 큰 용종 병변을 선정하였다.
2. 수술적 적합성을 확인하기 위해 전혈구 수치(CBC), 응고 프로필, 염증 지표 등 종합적인 신체 검사와 기초 검사가 수행되었습니다.
3. 표준 소아 장 준비 요법이 투여되었습니다. 전해질이 포함된 폴리에틸렌글리콜(PEG) 3350을 25 mL/kg/h 용량으로 직장 배출물이 깨끗해질 때까지 투여하였다.
4. 환자는 시술 전 최소 8시간 동안 무(nol per os , NPO)를 유지했습니다.

2. 수술 전 영상 및 진단 평가

1. 급성 출혈이 있는 응급 진료 시에는 복부 조영제 3D CT 촬영(CT) 스캔을 통해 생명을 위협하는 급성 수술 복부(예: 장중첩증 또는 메켈 게실)를 신속히 배제하였습니다.
2. 기도를 확보하고 장기간 치료 기간 동안 소아 환자의 안정성을 보장하기 위해 기관내 전신 마취가 시행되었습니다.
3. 진단 대장내시경은 고화질 위장관 내시경 시스템( 재료표 참조)을 사용하여 폴립의 크기, 부위, 그리고 아자루 형태를 확인하였습니다.
4. 점막 표면은 고혈증이나 점상 흰 퇴적물과 같은 특정 형태학적 특징을 면밀히 검사했습니다.

3. 내시경 점막 절제술(EMR) 절차

주의: 전기외과 접지 패드는 절제 중 의도치 않은 전기 화상을 방지하기 위해 환자에게 단단히 부착되었습니다.

1. 점막하 주사 용액은 생리식염수에 1:100,000 에피네프린과 0.004% 인디고 카민 염료를 혼합하여 제조하였습니다.
2. 일회용 내시경 주사 바늘이 대장내시경의 작동 채널을 통해 삽입되었습니다.
3. 약 8mL의 준비된 용액을 폴립 기저부의 점막하층에 주입하였습니다.
   참고: 점막하 주입의 특정 부피는 병변의 크기와 형태에 따라 조절하여 적절한 리프트 징후를 확보하였다; 이 양은 다른 경우에 따라 크게 달라질 수 있습니다.
4. 병변이 충분히 높아져 있고 기저의 근근과 연결되어 있지 않다는 긍정적인 '리프팅 징후'가 관찰되었습니다.
   참고: 병변이 충분히 들리지 않으면 EMR 시술은 중단되었는데, 이 비들림 징후는 점막하 깊은 침습이나 심각한 섬유증을 시사하기 때문이다.
5. 25mm 단단한 꼬임 스네어가 작업 채널을 통과해 폴립의 높은 기저부를 단단히 감싸 안았습니다.
6. 덫은 마이크로프로세서 제어 전기외과 장치에 연결되어 있었다.
7. 절제는 Endocut Q 모드를 사용하여 수행되었습니다. 최적의 동시 절단 및 응고를 달성하기 위해 매개변수는 효과 3, 절단 지속 시간 1, 절단 간격 3으로 설정^{되었습니다.}
   참고: 이러한 전기외과적 설정은 생성기 모델과 표적 조직의 생체역학적 특성에 맞게 특별히 조정되었으며, 더 넓은 실무에서 개별화되어야 합니다.
8. 절제 상처 침대는 즉시 활성 출혈이나 근육 손상 징후가 있는지 검사했습니다.
9. 점막 결손부에 기계식 엔드클립을 설치하여 완전한 예방적 폐쇄를 달성하고 지연 출혈 위험을 완화하였습니다.

4. 표본 취급 및 병리학적 진단

1. 절제된 표본은 내시경 회수망을 사용해 대장 내강의 손실이나 파편화를 방지하여 안전하게 회수하였습니다.
2. 채취 직후, 표본은 조직 말림을 방지하고 정확한 경계 평가를 위해 코르크보드에 고정하고 방향을 잡았습니다.
3. 고정된 시료는 10% 중성 완충 포르말린 용액에 완전히 잠겼다.
4. 표본은 병리학과로 이송되었습니다.
5. 조직은 표준 헤마톡실린 및 에오신(HE) 염색을 위해 처리되었으며, 저배율(4배)과 고배율(10배) 배율로 조직병리학적 평가를 수행하여 낭포성 확장선과 확장된 염증성 기질의 존재를 확인하였습니다.

5. 수술 후 관리 및 추적 관찰

1. 환자는 수술 후 24시간 동안 무 수술(NPO)로 유지되었습니다.
2. 공복 기간 동안 5% 포도당과 소아용 18AA-I 아미노산을 포함한 정맥 지지 치료가 제공되었습니다.
3. 경구 프로바이오틱스(예: Bacillus licheniformis)는 장내 미생물군 조절을 위해 경구 복용이 재개된 후 투여되었습니다.
4. 환자는 복통, 활력징후 불안정, 재발성 출혈에 대해 입원 치료에서 면밀히 관찰되었습니다. 지연 EMR 후 출혈의 최고 위험 기간(3일째부터 7일째까지)을 관찰하기 위해 유지되었습니다.
5. 환자는 증상이 완전히 해소되고 임상 상태가 안정됨이 확인되면 퇴원하였습니다.

결과

EMR 시술은 수술 전후 및 수술 후 합병증 없이 9분 만에 성공적으로 수행되었습니다. 추정되는 즉각적인 수술 중 출혈량은 1–2 mL로 최소한이었습니다. 비디오 대장내시경 을 통한 초기 내시경 검사 결과, 항문 가장자리에서 약 5cm 떨어진 왼쪽 직장 벽에 20 mm × 25mm 크기의 크고 피하 용종이 발견되었습니다. 폴립은 과호흡적이고 '딸기 같은' 모습을 보였으며, 표면에 뚜렷한 점상 흰색 퇴적물이 있었습니다(그림 1, 프로토콜 단계 2.4에 해당). 준비된 용액의 점막하 주입(프로토콜 단계 3.3) 후, 병변이 고유근에 고정되어 있지 않고 내시경 절제에 적합하다는 유의미하고 긍정적인 상승 징후가 관찰되었습니다. 고주파 스네어를 사용해 완전한 절단을 수행했습니다(프로토콜 단계 3.7). 중요하게도, 병변의 거시적 일괄 절제술이 명시적으로 이루어졌다. 그 결과 점막 결손은 천공이...

토론

소아 혈혈 치장의 임상적 관리는 양성 항문 질환과 더 심각한 하강내 병리가 겹치기 때문에 위장내학에서 여전히 중요한 도전 과제로 남아 있습니다^. 7세 소녀가 큰 직장 저류 용종을 가진 이번 사례는 소아과 진료에서 흔히 '치질 트랩'이라고 불리는 고전적인 진단 문제를 보여줍니다¹⁰. 소아 대장 용종은 보통 배변 중이나 후에 통증 없는 선명한 빨간색 혈액을 보이기 때문에, 임상의들은 객관적인 내시경 평가 없이 이러한 증상을 내치질이나 항문 열상 원인으로 경험적으로 돌리는 경우가 많습니다¹¹. 이 사례에서 관찰된 것처럼, 환자는¹³세의 확정 진단에 도달하기 전까지 1년간 비효율적인 보존적 치료를 받았습니다. 이러한 지연은 단순한 임상적 불편함이 아니라, 만성 철분 결핍 빈혈과 용종 유발 장중첩 가능성 등 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Bacillus licheniformis 캡슐	Northeast Pharmaceutical	N/A
일회용 내시경 주사 바늘	Boston Scientific	M00516150
전기 수술 장치	Erbe Elektromedizin	VIO 300 D
에피네프린 주사제(1 mg/mL)	Pfizer	0069-3041-01
헤마톡실린 및 에오신(HE) 염색 키트	Sigma-Aldrich	HT110116
지혈 클립(회전식)	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-F-26-195-C
고주파 스나(25 mm, 뻣뻣한 꼰)	Cook Medical	M00562100
인디고 카민(0.8% 주사용)	Akorn	17478-501-02
중성 완충 포르말린(10%)	Sigma-Aldrich	HT501128
생리 식염수(0.9% NaCl)	Baxter	2B1324
소아 아미노산 주사제(18AA-I)	Baxter	N/A
폴리에틸렌 글리콜(PEG) 3350	Braintree Laboratories	52268-0100-01
프로포폴(1% 주사제)	AstraZeneca	N/A
시편 회수 네트(로스 네트)	US Endoscopy (Steris)	711105
비디오 결장경 시스템	Olympus	CF-HQ190L