본 연구는 위절제술을 받은 위암 환자를 대상으로 퇴원 후 경구 영양 보충의 효과를 평가합니다. 분석 결과, 영양 보충은 특히 위전절제술 후 초기에서 중기 회복 단계 동안 뚜렷한 부작용 증가 없이 수술 후 체중 감소를 완화할 수 있음을 시사합니다. 하지만 체성분, 악력, 실험실 지표 및 지속적인 장기 결과에 미치는 영향은 여전히 불확실합니다.
이 논문에서
요약
초록
위절제술 후 영양 중재는 수술 후 회복의 핵심이지만, 최적의 외래 보충 전략은 여전히 불분명하다. 본 체계적 문헌고찰에서는 위암으로 위절제술을 받은 환자가 퇴원 후 경구 영양 보충(ONS)을 시행했을 때의 효능과 안전성을 평가하였다. 2025년 9월까지 5개의 데이터베이스를 통해 적격한 무작위 대조 시험(RCT)을 식별하였다. 추출된 결과 지표에는 이상 반응, 실험실 지표, 체성분, 악력 및 체중 변화가 포함되었다. 1,736명의 참가자가 포함된 7건의 RCT가 검토 기준을 충족하였으나, 각 통합 결과에 기여한 시험의 수는 서로 달랐다. ONS는 대조군 관리와 비교하여 절대 체중 감소량(WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11~1.40)과 체중 감소율(WMD: 1.42; 95% CI: 0.78~2.07)을 유의하게 완화했다. 편향 위험 평가 결과 대부분의 시험에서 무작위 배정 및 할당 보고가 대체로 적절한 것으로 나타났으나, 적은 시험 수, 일차 결과인 체중의 상당한 이질성, 공식적인 GRADE 평가의 부재로 인해 확실성은 제한적이다. 체성분, 악력 또는 실험실 지표에서는 그룹 간 유의한 차이가 발견되지 않았다. 이질성이 최소화된 고정 효과 모델로 분석했을 때 이상 반응 발생률은 그룹 간에 유의한 차이가 없었다(RR: 1.17; 95% CI: 0.92~1.49). 이러한 결과는 퇴원 후 ONS가 뚜렷한 안전성 저하 없이 위절제술 후 초기에서 중기까지의 수술 후 체중 감소를 줄이는 데 도움이 될 수 있음을 시사한다. 대부분의 종점 평가가 8주에서 3개월 사이에 이루어졌으므로, 이 기간 이후의 이점 지속 여부는 불분명하다.
서론
위암은 전 세계적으로 여전히 상당한 보건 부담이며 암 관련 사망의 중요한 원인입니다. GLOBOCAN 2022 추정치에 따르면, 위암은 전 세계적으로 암 발생률 및 사망률의 주요 원인 중 하나로 계속해서 기록되고 있습니다1. 화학요법, 표적 치료 및 면역 요법이 발전했지만, 국소 진행성 근위부 종양, 미만형 질환 및 일부 기타 위암의 경우 위절제술이 여전히 주요한 완치 방법입니다. 또한 CDH1 변이를 보유한 개인의 암 위험을 줄이기 위한 예방적 목적으로도 시행됩니다2. 그러나 위의 전체 또는 일부를 제거하면 위장관 해부학적 구조가 변경되어 소화 및 섭취 능력이 저하될 수 있으며, 이는 체중 감소, 덤핑 증후군, 소화 불량 및 영양 불량과 같은 지속적인 수술 후 문제로 이어질 수 있습니다3.
위암 수술 후 지속적인 영양 불량은 전체 생존율 및 무병 생존율의 저하, 삶의 질 손상, 더 높은 수술 후 합병증 위험, 입원 기간 연장, 그리고 보조 요법에 대한 내성 감소와 관련이 있습니다4. 따라서 조기에 선제적이고 체계적인 영양 중재를 시행하는 것은 수술 후 회복 계획의 중요한 구성 요소입니다5.
ONS는 개별화된 식이 상담, 증상 기반의 식단 수정, 경장 튜브 영양 공급 또는 경구 섭취가 불충분할 때 시행하는 정맥 영양 공급을 포함하는 광범위한 영양 관리 경로 내의 하나의 외래 옵션입니다. 튜브 기반 또는 정맥 영양 방식과 비교하여 ONS는 침습성이 낮고 퇴원 후에도 지속하기 쉽지만, 그 효과는 내약성, 기호성, 용량 및 준수 여부에 크게 좌우됩니다. 기존 지침과 수술 전후 영양 관련 문헌에서는 환자가 식이요법만으로는 에너지나 단백질 요구량을 충족할 수 없을 때 ONS를 실용적인 1차 경구 전략으로 지원합니다6,7,8,9. 따라서 ONS는 보편적으로 최적인 중재법이라기보다, 수술 후 영양 지원의 표적화되고 개별화된 구성 요소로 간주되어야 합니다.
위절제술 후 경구 영양 보충제(ONS) 사용에 대해 임상 연구와 체계적 문헌 고찰이 이루어졌으나, 그 결과는 여전히 일관되지 않습니다. 메스꺼움, 조기 포만감, 덤핑 증후군, 미각 변화 및 피로감이 일일 섭취량을 제한할 수 있기 때문에 위 수술 후 복약 준수는 어렵습니다. 또한 ONS 제제마다 칼로리 밀도, 단백질 함량 및 특수 성분이 달라 임상 시험 간의 직접적인 비교가 까다롭습니다. 아울러 많은 연구가 짧은 추적 관찰 기간에 치중하는 반면, 근감소증, 악력, 체성분 및 삶의 질과 같이 지속적인 회복에 중요한 결과들은 일관성 있게 보고되지 않고 있습니다. 이러한 한계로 인해 현재의 근거는 퇴원 후 체중 유지에 도움이 될 가능성은 뒷받침하지만, 지속적인 장기 회복이나 기능적 이점까지는 아직 입증하지 못했습니다10,11.
최근 여러 건의 메타 분석에서 위절제술 또는 관련 위장관 수술 후 ONS의 효과를 평가하였습니다12,13,14,15,16. 하지만 이전의 종합 분석들은 대상 인구의 범위, 보충 시점 및 결과 그룹화 방식에서 차이를 보입니다. 일부 분석에서는 수술 전후 기간과 퇴원 후 보충을 통합하거나, 더 광범위한 위장관 또는 고형암 수술 환자군을 포함한 반면, 퇴원 후 추적 관찰 기간, 위절제 범위, 안전성 및 실현 가능성을 명시적으로 구분하여 분석한 경우는 드물었습니다. 따라서 본 리뷰에서는 위암으로 인해 위절제술을 받은 환자의 퇴원 후 ONS에 초점을 맞추고, 결과 유형, 추적 관찰 기간, 수술 해부학적 구조 및 안전성 프로파일에 따라 효능을 해석합니다.
프로토콜
본 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 이전에 발표된 합산 데이터만을 사용하였으며, 인간 대상자와의 직접적인 접촉이나 식별 가능한 환자 수준의 정보 접근을 포함하지 않았습니다. 따라서 기관생명윤리위원회(IRB)의 승인 및 고지된 동의는 필요하지 않았습니다. 사용된 소프트웨어와 데이터베이스는 재료 표에 나열되어 있습니다.
등록 및 검색 전략
본 검토는 계획, 수행 및 보고 단계에서 PRISMA 2020 보고 프레임워크를 따랐으며, 사전 등록된 PROSPERO 프로토콜(CRD420251245644)을 사용하여 선정 기준, 결과 및 분석을 안내하였습니다17.
PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science 및 China National Knowledge Infrastructure를 대상으로 데이터베이스 구축 시점부터 2025년 9월까지 검색을 수행하였습니다. “gastric neoplasms”, “gastrectomy”, “oral nutritional supplements” 및 “ONS”에 대한 통제 어휘와 자유 텍스트 용어를 조합하였습니다. 검색된 모든 레코드를 레퍼런스 관리 파일로 내보내고 중복 레코드를 제거하였으며, 전체 PubMed 검색 전략은 부록 표 1에 기록되어 있습니다.
선정 기준
연구 대상의 적격성을 결정하기 위해 PICOS 프레임워크를 적용하였다. 대상 인구는 위암으로 인해 근치적 위전절제술, 위원위절제술, 위부분절제술 또는 위근위부절제술을 받은 성인으로 정의하였다. 중재는 퇴원 후 최소 1개월 동안 시작되었거나 지속된 경구영양보충(ONS)으로 정의하였다. 추적 관찰 기간은 퇴원 후 조기(<단기 평가 지표를 지속적인 장기 결과로 과잉 해석하는 것을 방지하기 위해, 3개월(8주 시점의 평가 지표 포함) 또는 중간/장기 추적 관찰(3개월 이상) 기간을 설정하였다. 대조군은 표준 수술 후 식이 관리, 식이 상담만 제공받았거나 경구 영양 보충제(ONS)를 투여받지 않은 환자로 정의하였다. 선정된 결과 지표에는 체질량 지수, 체중의 절대적 및 백분율 변화, 악력, 체성분, 혈청 바이오마커 및 이상 반응이 포함되었다. 위험비, 표준화된 평균 차이 또는 가중 평균 차이를 계산하기에 충분한 정보를 보고한 무작위 대조 시험(RCT)을 포함하였다.
증례 보고, 비대조 증례 시리즈, 리뷰, 메타 분석, 논평, 학회 초록, 동물 실험 및 in vitro 연구를 포함하여 부적격한 설계의 연구들은 제외되었습니다. 위암 또는 위절제술을 받지 않은 인구 집단을 대상으로 한 연구, 수술 전후 또는 입원 중 보충으로만 제한된 중재, 1개월 미만의 추적 관찰 기간, 또는 동일한 연구 코호트에서 중복 출판된 연구 또한 제외되었습니다. 보조 화학요법 또는 점막염 예방 맥락에서 수행된 임상 시험은 위절제술 후 ONS의 안전성 또는 내약성과 직접적으로 관련된 결과가 추출 가능한 경우에만 포함되었습니다. 이러한 시험들은 영양학적 결과가 보고되지 않은 한, 수술 후 영양 효능에 대한 1차 근거로 간주되지 않았습니다.
데이터 추출 및 품질 평가
제목과 초록을 PICOS 기준에 따라 독립적으로 스크리닝하였으며, 잠재적으로 적격한 전체 텍스트 논문을 검색하였다. 의견 불일치는 두 저자 간의 논의를 통해 해결하였다. PRISMA 흐름도의 재현이 가능하도록 각 전체 텍스트 제외 사유를 기록하였다.
제1저자, 출판 연도, 지역, 연구 기간, 연구 설계 및 등록 식별자를 포함한 연구 특성을 추출하였습니다. 위절제술의 유형, 중재 및 대조군 프로토콜, ONS 용량 및 기간, 표본 크기, 추적 관찰 기간, 연령, 성별 및 기저 영양 상태를 포함한 임상 세부 사항도 함께 추출하였습니다. 절대적 및 백분율 체중 변화, 체성분, 악력, 생화학적 표지자 및 이상 반응을 포함한 결과 데이터는 표준화된 데이터 추출 양식을 사용하여 추출하였습니다.
연속 변수가 범위 또는 사분위수 범위와 함께 중앙값으로 보고된 경우, Wan과 Luo가 기술한 추정 방법18,19을 사용하여 평균과 표준편차로 변환하였다. 무작위 배정 순서 생성, 배정 은폐, 참여자 및 연구 인력의 눈가림, 결과 평가자의 눈가림, 불완전한 결과 데이터, 선택적 보고 및 기타 편향 발생 가능성 등의 영역에 걸쳐 기존의 Cochrane Risk of Bias 도구(버전 1.0)를 사용하여 편향 위험을 평가하였다20. 근거가 부족한 포괄적인 "중등도 내지 높은 품질" 등급을 부여하는 대신, 영역별 편향 위험 판단 결과를 보고하였다.
통계 분석
통계 분석은 meta 및 metafor 패키지를 포함한 R 소프트웨어(버전 4.5.1)를 사용하여 수행되었다. 결과가 동일한 측정 척도로 보고된 경우에는 평균 차이를 계산하였고, 서로 다른 척도가 사용된 경우에는 표준화된 평균 차이를 계산하였다. 이상 반응과 같은 이분형 결과에 대해서는 위험비를 계산하였다. 95% 신뢰구간(CIs)을 포함한 포레스트 플롯을 생성하였으며, 이질성은 I2 통계량과 Cochran's Q test21를 사용하여 평가하였다. I2가 50%를 초과하거나 Q-test 결과 p < 0.10인 경우에는 DerSimonian-Laird 랜덤 효과 모델을 적용하였고, 그 외에는 고정 효과 모델을 사용하였다. 충분한 데이터가 확보된 경우, 추적 관찰 기간 및 위절제술 유형에 따라 사전 지정된 하위 그룹 분석을 수행하였다. 적어도 3개 이상의 연구가 포함된 일차 결과에 대해서는 leave-one-study-out 민감도 분석을 실시하였다. 연구 수가 10개 미만인 경우에는 메타 회귀 분석 및 Egger's 또는 Begg's test를 수행하지 않았는데, 이는 이러한 조건에서 해당 분석들의 통계적 검정력이 부족하고 신뢰도가 낮기 때문이다22.
결과
검색 결과 및 환자 특성
그림 1은 PRISMA 2020 스크리닝 워크플로우를 보여줍니다. 데이터베이스 검색을 통해 214개의 레코드가 확인되었습니다 (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). 레지스터 또는 기타 소스의 레코드는 확인되지 않았습니다. 중복 레코드 65개를 제거한 후 149개의 레코드를 스크리닝하였습니다. 제목 및 초록 스크리닝 단계에서 79개의 레코드가 제외되었으며, 70개의 보고서가 전문 평가 대상으로 남았습니다. 특정 사유로 인해 63개의 보고서가 제외되었으며 (그림 1에 각 항목별 수치 상세 기재), 최종적으로 7개의 RCT가 체계적 문헌고찰에 포함되었습니다.
위절제술 후 위암 환자 1,736명이 포함된 7편의 연구가 분석 대상이 되었습니다6,23,24,25,26,27,28. 각 정량적 합성(quantitative synthesis)에 기여한 임상시험의 수는 결과 값의 가용성에 따라 달랐습니다. 6편의 임상시험이 영양학적 효능 결과에 반영된 반면, Toyomasu 연구의 경우 중재가 보조 항암화학요법/구강 점막염 상황에서 수행되었으므로 안전성 및 내약성 해석에만 포함되었습니다. 두 편의 임상시험은 여러 위절제 층을 보고하여 수술 해부학적 구조에 따른 하위 그룹 해석이 가능했습니다. 분석 역할, 주저자, 출판 연도, 등록 식별자, 임상시험 기간, 수술 절차, 중재 및 표본 크기를 포함한 주요 특성은 표 1에 요약되어 있습니다.
편향 위험
Cochrane 편향 위험 평가 결과, 포함된 대부분의 임상시험에서 적절한 무작위 배정 순서 생성 및 배정 은폐가 보고되었으며, 포함된 코호트 전반에서 명확한 선택적 보고 문제는 확인되지 않았습니다. 그러나 눈가림 절차와 불완전한 결과 데이터는 연구마다 차이가 있었으며, 임상시험의 수가 적어 전체적인 연구 수준의 품질 분류에 대한 신뢰도가 제한적입니다. 따라서 편향 위험 결과는 단일한 중간-높음 품질 등급으로 요약하는 대신 도메인별로 보고하였습니다(그림 2).
체중의 절대적 변화량
4건의 무작위 대조 시험에 대한 통합 분석6,23,24,25 1,564명의 환자(경구 영양 보충: n = 793; 대조군: n = 771)를 대상으로 한 결과, 경구 영양 보충이 일상적인 케어보다 절대 체중 감소량이 유의하게 적은 것과 연관이 있는 것으로 나타났다(가중 평균 차이: 0.75 kg; 95% 신뢰구간: 0.11 ~ 1.40). 이질성은 상당했으나(I2 = 87%), 단일 연구 제외 민감도 분석(보충 표 2) 결과, Miyazaki 임상시험을 제외했을 때 $I^2$ 값이 87%에서 0%로 급감했으며, 이는 해당 단일 임상시험이 관찰된 모든 통계적 이질성의 원인이었음을 나타냅니다. 해당 >= 3개월 하위 그룹의 경우, 점 추정치는 경구영양보충(ONS)에 유리했으나 통계적 유의성에 도달하지 못했다(가중 평균차[WMD]: 0.66 kg; 95% 신뢰구간[CI]: -0.06 ~ 1.38). 이 <3개월 하위 그룹은 단 하나의 임상시험으로만 구성되었으며 유의미한 효과를 나타냈으나(가중 평균 차이(WMD): 1.18 kg; 95% 신뢰구간(CI): 0.07 ~ 2.29), 따라서 이 결과는 강력한 하위 그룹 효과라기보다 단일 연구의 근거로 해석되어야 한다(그림 3).
체중 변화율
1,182명의 환자(경구영양보충제: n = 598; 대조군: n = 584)가 참여한 5건의 무작위 대조 시험(RCT)에 대한 통합 분석을 통해 체중 변화율을 평가하였다.23,25,27,28ONS는 대조군 관리에 비해 수술 후 체중 감소율을 유의하게 완화했습니다 (가중 평균 차이[WMD]: 1.42; 95% 신뢰구간[CI]: 0.78~2.07). 하위 그룹 분석에서 위전절제술 하위 그룹은 체중 감소율의 유의한 감소를 보였으나 (WMD: 2.42; 95% CI: 0.41~4.43), 위원위절제술 하위 그룹은 통계적 유의성에 도달하지 못했습니다 (WMD: 0.71; 95% CI: -0.40~1.81).그림 4).
체성분의 절대적 변화
지방량과 골격근량을 포함한 체성분의 절대적 변화를 보고한 적격 연구가 단 하나뿐이었으며, 따라서 통합 정량 분석은 불가능했습니다. 해당 연구에서23, 원위부 위절제술 하위 그룹에서는 체지방량(가중 평균 차이[WMD]: 0.11 kg; 95% 신뢰구간[CI]: -1.07 ~ 1.24; p = 0.85) 또는 골격근량(WMD: -0.21 kg; 95% CI: -0.71 ~ 0.34; p = 0.46). 유사하게, 위전절제술 하위 그룹의 체지방량에서도 유의하지 않은 결과가 관찰되었다(가중 평균 차이(WMD): -0.31 kg; 95% 신뢰구간(CI): -1.88 ~ 1.30; p = 0.71) 및 골격근량 (가중 평균 차이(WMD): 0.59 kg; 95% 신뢰구간(CI): -0.47 ~ 1.70; p = 0.28). 이러한 단일 연구 결과는 경구영양보충제(ONS)가 체성분에 명확한 영향을 미친다는 점을 뒷받침하지 않는다.
실험실 매개변수의 절대적 변화
두 건의 무작위 대조 시험6,28 실험실 지표의 절대적 변화를 조사했다. 두 임상 시험의 통합 분석 결과, 헤모글로빈 수치에서 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았다(가중 평균 차이[WMD]: -0.23; 95% 신뢰구간[CI]: -0.86 ~ 0.39). 나머지 지표에 대한 데이터는 단 하나의 시험에서만 추출 가능했으며, 해당 시험에서도 알부민(WMD: 0.03; 95% CI: -0.15 ~ 0.21)과 총 단백질(WMD: 0.11; 95% CI: -0.17 ~ 0.44)에 대해 그룹 간 유의미한 차이가 없다고 보고했다. p = 0.44), 또는 총 콜레스테롤 (가중 평균 차이(WMD): 5.37; 95% 신뢰구간(CI): -6.51 ~ 17.23; p = 0.37) (그림 5).
악력의 절대적 변화량
단 하나의 무작위 대조 시험(RCT)만이 악력을 평가하여 통합 분석이 불가능했습니다.28절대적 악력(가중 평균 차이[WMD]: -0.91; 95% 신뢰구간[CI]: -3.91 ~ 2.22; p = 0.56) 또는 백분율 변화(WMD: -0.68; 95% CI: -4.10 ~ 2.56)에 대해 집단 간 유의미한 차이는 관찰되지 않았다. p = 0.67). 기저 악력이 더 낮은 환자 하위 그룹에서 수치상으로 더 큰 보존 효과가 나타난 것으로 보였으나, 이 결과는 통계적으로 유의하지 않았다 (가중 평균 차이(WMD): 8.81; 95% 신뢰구간(CI): -4.92 ~ 22.51; p = 0.19)이며, 이는 가설 생성 용도로만 고려되어야 합니다.
이상반응
1,286명의 참가자가 참여한 5건의 임상시험에서 이상반응 결과가 보고되었다.6,25,26,27,28보고된 이상반응은 대체로 중증이 아니었으며, 위장관 증상 또는 명시된 경우 치료 상황과 관련된 이상반응이 포함되었습니다. 특히 Toyomasu 연구는 보조 화학요법/구강 점막염 설정에서의 안전성 정보를 제공하였습니다. 이질성이 최소였으므로(I2 = 0%;) 고정효과 모델을 선택하였습니다. p = 0.40)였으며, ONS군과 대조군 사이에 통계적으로 유의미한 차이는 나타나지 않았다 (RR: 1.17; 95% CI: 0.92~1.49; p = 0.21). Toyomasu 연구를 제외한 사후 민감도 분석에서도 유의미한 결과가 나타나지 않았으며(RR: 1.22; 95% CI: 0.94~1.57), 이는 이상반응의 명확한 증가가 검출되지 않았다는 결론을 뒷받침한다(그림 6; 부록 표 2).
출판 편향
절대 체중 변화, 체중 변화 백분율, 실험실 마커 및 이상 반응에 대한 깔때기 도표(funnel plots)를 통해 출판 편향을 시각적으로 평가하였다(그림 7A–D). 각 분석에 포함된 연구 수가 10개 미만이었으므로 깔때기 도표의 해석은 탐색적인 것으로 간주하였으며, 정식 Egger 또는 Begg 검정은 수행하지 않았다. 따라서 명백한 시각적 비대칭성이 없다는 점이 출판 편향이 없다는 결정적인 증거로 해석되어서는 안 된다.
데이터 가용성:
본 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 분석된 모든 데이터는 이전에 발표된 연구들로부터 도출되었습니다. 본 연구를 위해 새롭게 생성된 환자 수준의 데이터는 없습니다.
그림 1: 레코드 식별, 스크리닝, 보고서 적격성 평가 및 연구 포함 과정을 나타낸 PRISMA 2020 흐름도. 이 도표는 데이터베이스/레지스터 레코드를 기타 소스와 구분하며, 최종적으로 7개의 무작위 대조 시험이 포함되었음을 보고한다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 포함된 연구들에 대한 바이어스 위험 평가. 상단 패널은 특정 바이어스 영역에 대한 연구별 요약을 보여주며, 하단 패널은 Cochrane 프레임워크를 사용하여 평가된 모든 방법론적 기준에 걸친 전체 위험 백분율을 합산하여 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 절대 체중 변화를 상세히 나타낸 포레스트 플롯.이 분석적 합성은 추적 관찰 기간별로 층화하여 중재군과 대조군 간의 절대 체중 감소 평균 차이를 비교한 것입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 체중 변화 백분율을 나타내는 포레스트 플롯.이 그래픽은 체중의 상대적 감소를 보여주며, 위절제술의 해부학적 범위에 따라 통합된 결과를 효과적으로 층화하여 나타냅니다. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 실험실 매개변수의 절대적 변화를 요약한 포레스트 플롯.이 정량적 합성은 필수 생화학적 마커, 특히 혈청 알부민 및 헤모글로빈 수치의 구체적인 수술 후 변동을 평가합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 이상 반응의 발생률을 분석한 포레스트 플롯. 이 차트는 고정 효과 및 무작위 효과 통계 모델을 모두 표시하여 수술 후 합병증 발생의 상대 위험도를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 잠재적 출판 편향을 평가하는 깔때기 도표(Funnel plots). 이 산점도는 절대 체중 변화(A), 체중 변화 백분율(B), 실험실 파라미터(C), 그리고 이상 반응(D)에 대하여 표준 오차를 효과 크기에 따라 시각적으로 매핑한 것입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: 포함된 연구들의 특성 및 분석적 역할. 약어: DG, 원위부 위절제술; TG, 위전절제술; PG, 근위부 위절제술; NA, 해당 없음; ONS, 경구 영양 보충제. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 표 1: PubMed 검색 전략. 상세한 PubMed 검색 과정이 데이터베이스 검색 전략의 예시로 제시되어 있습니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 표 2: 민감도 분석. 절대 체중 변화에 대한 연구 하나 제외 분석(leave-one-study-out analysis)과 이상 반응에 대한 사후 Toyomasu 제외 분석이 연구의 영향력 및 간접성에 대한 민감도 확인으로 제시되었습니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
토론
위절제술은 국소 위암의 주요 완치 치료법으로 남아 있으며, 수술 후 회복과 예후에 중요한 영향을 미칩니다29. 위 용량의 감소, 위장관 운동성 변화, 영양소 흡수 장애 및 수술 스트레스는 불충분한 에너지 섭취, 체중 감소 및 영양 상태 악화로 이어질 수 있습니다30,31. 이러한 변화는 수술 후 합병증, 화학요법 내약성, 치료 순응도, 삶의 질 및 생존율에 영향을 줄 수 있습니다. 따라서 퇴원 후 영양 지원은 특히 경구 섭취가 제한되고 체중 감소가 빠르게 일어날 수 있는 초기 회복기에 임상적으로 매우 중요합니다.
이 종합 분석은 퇴원 후 경구영양보충제(ONS) 섭취가 일반적인 식이 관리와 비교하여 절대적 및 백분율 체중 감소를 줄일 수 있음을 시사합니다. 그러나 이러한 이점은 체중 관련 결과에서 가장 일관되게 나타난 반면, 체성분, 악력 및 실험실 지표에서는 뚜렷한 개선이 보이지 않았습니다. 안전성 분석에서는 이상 반응의 유의미한 증가가 확인되지 않았습니다. 이러한 결과는 위절제술 후 구조화된 식이 요법의 실질적인 보조 수단으로서 ONS의 활용을 지지하지만, 일차 체중 결과에서 상당한 이질성이 나타났으며 여러 이차 결과가 단 한두 개의 연구에만 기반하고 있으므로 결론 도출에는 주의가 필요합니다.
효과의 시간 경과에 대해서는 신중한 해석이 필요합니다. 포함된 대부분의 평가 지표가 8주 또는 3개월 시점에 측정되었으므로, 해당 근거는 진정한 장기적 결과라기보다 퇴원 후 초기에서 중기 단계로 설명하는 것이 더 적절합니다. 절대 체중 분석에서, >3개월 하위 그룹에서는 ONS(경구영양보충제)가 더 유리한 것으로 나타났으나 통계적으로 유의미하지 않았으며, 반면 <3개월 하위 그룹은 단일 임상시험에서 도출되었습니다. 이러한 패턴은 수술 후 섭취 제한이 가장 심한 시기에 경구 영양 보충(ONS)이 가장 유용할 수 있음을 시사하지만, 초기 회복기 이후에도 지속적인 효과가 있다는 것을 증명하지는 않습니다. 확정적인 결론을 내리기 위해서는 일관된 복약 순응도 측정을 포함한 더 장기적인 추적 관찰이 필요합니다.
실질적인 관점에서, 포함된 임상시험들은 상대적으로 적은 양으로 농축된 에너지와 단백질을 제공하는 하루 약 400 kcal의 원소 또는 중합 영양액과 같은 외래 요법을 활용하였습니다. 이러한 요법은 식단만으로는 영양 요구량을 충족할 수 없는 환자, 특히 저장 용량이 감소하고 배출 양상이 변화하여 조기 포만감이 심화되는 위전절제술 후 환자에게 특히 적용 가능합니다. 경관 영양이나 정맥 영양과 비교하여, 경구 영양 보충(ONS)은 침습성이 낮고 외래 환자의 자기 관리에 더 적합합니다. 그러나 이는 개별화된 식이 상담을 대체하는 것이 아니며, 그 효과는 낮은 순응도에 매우 취약합니다. 일반적인 장애 요인으로는 위장관 불내성, 맛에 대한 피로감, 그리고 심리적 부담감이 있습니다10,11. 따라서 제형 선택 시 환자의 선호도와 내약성을 고려해야 하며, 향후 임상시험에서는 처방된 보충량이 곧 섭취량이라고 가정하기보다 실제 섭취량과 증상 부담을 엄격하게 측정해야 합니다.
연구 결과의 견고함을 확보하기 위해, 성공적인 실행을 보장하고자 몇 가지 중요한 절차적 단계와 방법론적 조정 사항을 검토 설계에 명시적으로 포함하였습니다. 사전 등록된 PROSPERO 프로토콜과 PRISMA 가이드라인을 엄격히 준수함으로써 선택 및 보고 편향을 최소화하였습니다32. 또한, 1차 체중 분석에서 관찰된 상당한 통계적 이질성과 같이 메타 분석에서 흔히 발생하는 문제에 직면했을 때, 구체적인 문제 해결 전략을 시행하였습니다. '하나의 연구 제외(leave-one-study-out)' 민감도 분석을 활용하여, 1차 절대 체중 분석에서 나타난 상당한 이질성의 원인을 성공적으로 찾아냈습니다. 구체적으로, Miyazaki 임상 시험을 제외하자 I2 값이 87%에서 0%로 급감하였습니다. 이는 Miyazaki 임상 시험이 사실상 모든 통계적 이질성을 유발했음을 나타내며, 이러한 결과는 해당 시험의 견고한 3상 다기관 설계, 특정 영양 제제, 또는 포함된 다른 연구들과 대비되는 독특한 시험 규모에 기인한 것일 수 있습니다. 모든 제외 시나리오에서 통합 추정치의 방향성은 일관되게 유지되었으나, 이러한 주요 요인을 명시적으로 식별함으로써 관찰된 분산이 근거 기반 내의 체계적 결함이 아니라, 단일 임상 시험의 독특한 방법론적 특성과 과도한 통계적 영향력이 직접적으로 반영된 결과임을 명확히 하였습니다. 마찬가지로, 보조 화학요법 맥락에서 수행된 임상 시험(Toyomasu 연구 등)의 임상적 간접성을 해결하기 위해, 해당 근거를 안전성 및 내약성 평가 지표에만 한정하여 분리한 후 사후 제외 민감도 확인을 거치는 방법론적 조정을 적용하였습니다. 이러한 명시적인 프로토콜 설계와 적응형 분석 문제 해결 방식은 본 연구의 결론을 직접적으로 뒷받침하며, 관찰된 ONS의 초기 이점이 이상치 효과가 아닌 엄격한 근거 합성에 기반하고 있음을 보장합니다.
이러한 방법론적 안전장치에도 불구하고, 본 리뷰에는 몇 가지 내재적인 한계점이 있습니다. 첫째, 적격한 RCT의 수가 적었으며 일부 결과는 한두 개의 연구에 기반하고 있어 통계적 정밀도에 내재적인 한계가 있습니다. 둘째, 민감도 분석을 통해 일차 평가지표인 절대 체중의 상당한 이질성을 다루었으나, 이러한 이질성은 실제 효과 크기가 임상 또는 수술 환경에 따라 여전히 다를 수 있음을 나타냅니다. 셋째, 포함된 임상시험들이 ONS 제형, 칼로리 밀도, 단백질 함량, 추적 관찰 기간 및 수술 후 해부학적 구조 면에서 본질적으로 차이가 있어 더 세분화된 하위 그룹 분석이 불가능했습니다. 마지막으로, 공식적인 GRADE 근거 확실성 평가가 수행되지 않았으며, 전체적인 근거 기반이 협소하고 임상적 이질성이 지속되므로 통합 추정치의 확실성은 제한적인 것으로 간주해야 합니다33,34.
연구 결과는 최근 발표된 연구들과 관련하여 해석되어야 합니다. 절대 체중 변화에 대한 WMD가 0.75 kg로 동일하게 나타난 것은 본 리뷰와 Liang의 메타 분석이 해당 결과 지표에 대해 동일한 핵심 RCT들을 기반으로 했기 때문입니다13. Choi 등 또한 ONS가 위절제술 후 체중 감소를 줄일 수 있다고 결론지었으나, 본 리뷰에서는 퇴원 후 시점, 체중 감소 비율, 수술 해부학적 구조, 안전성 및 방법론적 한계에 대해 더 명확한 구분을 추가하였습니다12. Liu 등은 고형암 전반에 걸친 수술 후 ONS를 종합 분석하였고, Rowley 등은 위장관 수술을 보다 광범위하게 평가하였습니다. 이러한 리뷰들은 ONS 이점의 가능성을 뒷받침하지만, 위암 후 위절제술에 대해서는 구체성이 떨어집니다14,35. Omori 등은 중요한 임상 시험 수준의 장기 추적 관찰 증거를 제공하였으며, 이와 보완적으로 본 종합 분석에서는 이용 가능한 퇴원 후 무작위 배정 데이터를 통합하여 특히 초기 및 중간 회복 단계에서의 이점 규모를 명확히 하였습니다15.
종합적으로, 조기 수술 후 체중 감소 위험이 높은 환자, 특히 위전절제술 후 환자나 일반적인 섭취량이 불충분한 환자에게는 퇴원 후 ONS 고려가 필요합니다. 향후 RCT 연구에서는 ONS를 체계적인 식단 상담 및 기타 영양 공급 경로와 비교하고, 투여량과 기간을 표준화하며, 복약 순응도와 이상 반응 유형을 보고하고, 체성분 및 기능적 결과 지표를 포함하며, 추적 관찰 기간을 6–12개월 이상으로 확대해야 합니다.
공개 사항
저자들은 공개할 사항이 없습니다.
감사의 글
원고 작성 과정 동안 전반적인 지원과 소중한 제안을 해주신 서안교통대학교와 푸단대학교의 동료들에게 감사를 표합니다. 또한, 본 연구의 질을 크게 향상시킨 건설적인 의견을 주신 심사위원들과 편집자들에게도 감사의 마음을 전합니다. 저자들은 공공, 상업 또는 비영리 부문의 어떠한 지원 기관으로부터도 특정 연구비를 지원받지 않았음을 밝힙니다.
재료
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