척수병성 척추 협착증을 위한 단심 내시경 경추 감압술

요약

본 글은 효과적인 신경 감압과 조직 손상 감소를 통해 골수병성 척추 협착증을 정밀하고 최소 침습으로 치료할 수 있는 내시경 경추 감압 기법을 소개합니다.

초록

이 글에서는 척수병성 경추척추관 협착증에 대한 내시경적 경추 감압술의 단계별 수술 기법을 시연합니다. 이 절차는 지속적인 내시경 시각화 하에서 정밀한 신경 감압을 가능하게 하면서도 근육 손상을 최소화하고 후방 안정화 구조를 보존하는 것을 목표로 합니다. 주요 단계에는 포털 도킹, 골 구조의 통제된 드릴링, 그리고 신경 손상을 피하면서 척수 감압을 충분히 달성하기 위한 인대 제거가 포함됩니다. 최소 침습적 장점에도 불구하고, 내시경 경추 감압술은 특히 초기 학습 단계의 외과의사에게는 좁은 작업 통로와 중요한 신경 요소와의 근접성 때문에 기술적으로 도전적일 수 있습니다. 따라서 이 영상 기사는 흔한 기술적 어려움, 해부학적 고려사항, 그리고 이러한 도전을 극복하기 위한 실질적인 전략에 대한 상세한 시각적 안내와 설명을 제공합니다. 절차적 단계와 잠재적 함정을 강조함으로써, 이 프로토콜은 내시경 경추 감압술의 실현 가능성을 보여주고 대표적인 기관 결과를 제시합니다. 이 연구는 적절히 선정된 환자들에게 경추 척수병증에 대한 이 최소 침습 치료 옵션을 보다 안전하고 효과적으로 도입하는 것을 목표로 합니다.

서론

경추 척추 협착증 환자의 약 5–20%는 진행성 있는 척수병증 증상으로 인해 결국 수술적 개입이 필요합니다 ^1,2. 개방 후궁절제술을 통한 넓은 후방 감압술은 충분한 신경 감압을 제공합니다; 하지만 후면 근육과 지지하는 연조직에 광범위한 손상이 동반되는 경우가 있습니다^. 이러한 조직 파열은 수술 후 경추 후수정 변형과 분절 불안정성에 기여하는 것으로 보고되었습니다. 이러한 변형을 완화하기 위해 일부 사례에서는 나사 고정이 포함된 후방 기구 삽입이 시행되었습니다. 시상 정렬 유지에는 효과적이지만, 이 접근법은 수술 후 경추 운동을 제한할 수 있으며 하드웨어 관련 실패를 포함한 합병증과 연관되어 있습니다^.

이러한 한계를 극복하기 위해 근육과 연부 조직 손상을 최소화하기 위한 최소 침습 척추 수술 기법이 경추에 점점 더 많이 적용되고^{있습니다.} 그중 내시경 경추 감압술은 외과적 침^{습성을 최소화}하면서 적절한 신경 감압을 달성할 수 있다는 점에서 주목받고 있습니다. 후방 안정화 구조를 보존함으로써 이 기법은 수술 후 기형 위험을 줄이고 조기 기능 회복을 촉진할 수 있습니다⁷. 그럼에도 불구하고, 이 수술은 좁은 작업 통로 내에서 척수 근접한 곳에서 시행되기 때문에 합병증의 위험이 무시할 수 없으며, 특히 도입 초기 단계의 외과의사에게는 가파른 학습 곡선이 필요합니다⁸.

이 방법의 전반적인 목표는 조직 손상을 최소화하고 경추 안정성을 유지하면서 효과적인 척수 감압을 달성하는 것입니다. 이 글에서는 내시경 후방 경추 감압술을 상세하고 단계별로 시연하며, 예상되는 기술적 어려움, 해부학적 함정, 그리고 시술 안전성을 높이기 위한 실질적인 전략에 중점을 둡니다. 이 기법은 다단계 경추 척수병증을 포함한 후방 압박 병리가 있거나 경추 변형이 큰 없는 일부 사례에 특히 적합할 수 있습니다. 이 글은 비교 효능 데이터보다는 대표적인 기관 성과에 기반한 기술 프로토콜을 제시합니다. 우리 기관에서 치료받은 환자들의 대표적인 수술 전후 영상, 방사선 소견, 임상 결과를 제시하여 독자들이 이 기법이 척수병성 경추척추 협착증 관리에 적합한 수술적 선택인지 판단하는 데 도움을 줍니다.

프로토콜

이 글에서 설명한 절차는 기관심사위원회(IRB No. HRS-IRB 2025-001), 참여, 영상 녹화 및 데이터 수집을 위해 모든 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 실험적 수술 전 준비

1. 환자 선택
   참고: 이 시술의 주요 적응증은 주로 후방 압박 병리를 동반하는 다단계 퇴행성 경추 척수병증입니다.
   1. 보행 장애, 손 부정, 상부 운동 신경 징후 등 경부 척수병증의 임상 징후와 증상을 가진 일부 환자를 대상으로 합니다.
   2. 수술 전 자기공명영상(MRI)과 컴퓨터 단층촬영(CT)을 사용하여 목표 경추 수준에서 척수 압박을 확인합니다.
   3. 압박 병리가 주로 후측 또는 배측 질환이어야 하며, 후방 내시경 감압 치료가 가능한지 확인하세요.
      참고: 수술 전 외측 방사선 촬영에서 C2–7 Cobb 각도에서 10°를 초과하는 후면 정렬(예: 백조목 변형), 수술 전 경추 불안정성, 또는 의무적인 전방 감압이 필요한 질환으로 정의되는 중대한 경추 변형 환자는 제외합니다. 여기에는 큰 경추간판 탈출증이나 후방 종인대(OPLL) 골화와 같은 주로 복측 병리를 가진 환자가 포함되며, 후방 내시경 접근만으로는 적절한 감압이 불가능한 경우입니다.
2. 환자 준비
   1. 표준 실험실 혈액 검사와 흉부 방사선 촬영 등 정기 수술 전 평가를 수행하여 환자의 전신마취 및 수술 개입 적합성을 확인합니다.
   2. 운동 강도, 감각 기능, 척수병증 징후 등 기초 신경학적 상태를 기록하기 위해 철저한 수술 전 신경학적 검사를 실시하세요.
   3. 수술 당일에 예방적 항생제(1세대 세팔로스포린)를 투여하며, 일반적으로 수술 전 시작하여 기관 프로토콜에 따라 수술 후 일정 간격으로 계속 투여합니다.
3. 장비
   1. 내시경 내시경이 통합된 작업 채널, 광원, 관개 시스템, 고화질 비디오 디스플레이를 포함한 전면 내시경 척추 수술 시스템의 가용성을 확보하세요.
      참고: 이 프로토콜에서 설명된 원리와 기술은 대부분의 현대 척추 내시경 시스템에 일반적으로 적용됩니다.
   2. 작동 카뉼라, 순차적 확장기, 연조직 소작 및 지혈을 위한 고주파(RF) 탐침, 내시경 겸자, 케리슨 펀치, 다이아몬드 및 절단 버가 포함된 고속 내시경 드릴 등 표준 내시경 척추 수술 기구(재료표)가 준비되어 있는지 확인하세요.

2. 수술 준비

1. 마취
   1. 미국마취과학회(ASA)의 신체 상태 분류를 사용하여 환자의 수술 위험을 평가합니다.
   2. 최소 한 개의 대구경 말초 정맥 주사관(14 G 또는 16 G)을 설치하세요.
   3. 심전도, 자동 커프를 이용한 혈압, 맥박 산소포화도, 소변량, 체온을 지속적으로 모니터링하세요.
   4. 진정제와 신경근 차단제를 투여하고, 기관내 삽관을 통해 전신 마취 하에 기도를 확보합니다.
   5. 시술 완료 후에는 역마취를 합니다.
   6. 수술 중 신경 모니터링(예: 체성감각 유발 전위 및 운동 유발 전위)은 시술 안전성을 높이기 위해 가능할 때 사용될 수 있습니다. 우리 기관에서는 신경 모니터링이 일상적으로 시행되지 않으며, 척수 직접적인 조작을 피하기 위해 신중한 수술 기법을 사용합니다.
2. 연산 설정 (그림 1)
   1. 외과의사를 환자의 수술 쪽, 내시경 모니터를 직접 마주보고 위치시켜 인체공학적 기기 조작과 수술 부위를 직접 볼 수 있도록 하세요.
   2. 수술 간호사를 외과의사 옆에 배치하여 내시경 기구, RF 탐침, 드릴 및 기타 장비를 관리하고 수술 중 필요한 기구 교환을 지원합니다.
   3. 마취과 의사가 환자 머리에 서서 지속적인 기도 접근과 생리학적 모니터링을 가능하게 하세요.
   4. C암 형광투시 장치를 수술대에 수직으로 배치하여 위치 확인과 수술 중 확인 시 전후방 및 측면 영상을 방해받지 않도록 하세요.
   5. 내시경 비디오 타워와 영상 처리 시스템을 외과의사의 직접 시각 축 안, 맞은편에 배치하여 손과 눈의 협응을 최적화합니다.
3. 환자 위치 및 수술용 드레이핑 (그림 2)
   1. 환자를 윌슨 프레임이 장착된 방사선투료 수술대에 엎드린 자세로 눕히고, 목은 약간 굽힘 상태로 유지하며, 정맥 배출을 촉진하고 후방 경추 노출을 최적화하기 위해 약간의 역트렌델렌버그 자세를 유지합니다.
   2. 머리, 어깨, 등에 3점 깁스 견인 기법을 사용해 환자를 고정시켜 시술 내내 경추 정렬을 안정적으로 유지합니다.
   3. 눈, 코, 입 등 압력에 민감한 부위를 보호하기 위해 폴리우레탄 폼 패드를 사용해 압력 관련 부상을 예방하세요.
   4. 넓은 안전 스트랩으로 환자를 수술대에 고정하여 모든 뼈 돌출부에 충분한 패딩을 확보하세요.
   5. 요오드 포바크릴렉스와 이소프로필 알코올을 사용해 후방 경추 부위에 멸균 피부 준비를 시행한 후, 멸균 드레이핑을 하여 내시경 기구 및 형광투시 유도가 방해받지 않고 접근할 수 있도록 합니다.

3. 표면 표시 및 도킹 (그림 3)⁹

1. 전후측 및 외측 경추 형광투시 가이드 하에 피부 마킹을 수행하여, 층간 공간의 외측 경계와 후관절 내측 경계(V 점) 접합부를 목표로 합니다(그림 3A,B).
2. 표시된 V점에 약 1cm 길이의 세로 피부 절개를 합니다.
3. 단일 단계 감압 시에는 절개 부위를 목표 수위의 V점 바로 위에 중심에 두세요.
4. 2단계 감압 수술을 위해서는 단일 피부 절개를 시행하고, 작업 채널의 두개골-꼬리 슬라이딩을 통해 내시경적 접근을 달성합니다. 이 경우 절개는 두 목표 부위의 V점 중간 지점에 위치시킵니다.
5. 3단계 감압 시에는 단일 피부 절개를 시행하며, 절개부는 중간 부위의 V점 위에 중앙을 두고 두개와 꼬리까지 충분한 도달 거리를 확보합니다.
   참고: 다단계 감압 시에는 과도한 연조직 긴장을 방지하기 위해 내시경의 과도한 각도 조절을 피해야 합니다. 작업 통로의 두개골-꼬리 슬라이딩을 골 통로를 따라 조절하는 것이 권장됩니다. 과도한 조직 긴장 없이 적절한 접근이 불가능하다면 재배치나 추가 피부 절개를 고려해야 합니다.
6. 오브튜레이터와 작동 슬리브를 순차적으로 삽입하여 목표 뼈 지형(그림 3C,D)에 도킹합니다.
   참고: 폐쇄기와 작업 슬리브 삽입 시에는 불필요한 척추 근과 혈관 손상을 피하기 위해 의도된 골 통로를 따라 엄격히 전진하세요.
7. 전후측 및 측면 형광투시를 통해 작동 슬리브 끝의 최종 위치를 재확인하세요.

4. 내시경 감압

참고: 이 절에서는 내시경 후방 경추 감압술의 기본 단계를 설명합니다. 수술 중 워터 펌프 압력은 30–50 mmHg로 유지됩니다. 적절한 관개 압력을 유지하고 지속적인 유출을 통해 과도한 압력 축적을 방지해야 합니다. 수술 전 과정 동안 면밀한 관찰이 권장됩니다. 다단계 절차의 경우, 동일한 순서가 각 단계에서 반복되며, 작업 흐름은 2단계 압축 해제의 도표(그림 4)에 도식적으로 나타난다.

1. 뼈 드릴링 (라미네틱 토미)
   1. V점에 덮인 근섬유를 고주파 절제술과 둔술 박리술을 병행하여 상관절돌기(SAP)와 하관절돌기(IAP)의 뼈 해부학을 명확히 시각화할 때까지 제거합니다.
   2. IAP의 내측-하부 부분을 뚫어 SAP의 내측-상부 부분을 노출시키세요(그림 4A).
      참고: 이 단계는 일반적으로 처음 식별된 V점까지 약 3–4mm 측면으로 확장되며, 적절한 측면 작업 마진을 확보하기 위한 기본 요구사항입니다.
   3. 노출된 SAP를 내측으로 따라가 후리층의 두개골 부분을 확인한다.
      참고: 드릴링 후 관절 출혈은 응고 모드의 RF 소작술을 통해 조절됩니다. 지속적인 관절성 골 삼출은 출혈 표면을 기계적으로 압박하기 위한 추가 드릴로 관리됩니다.
   4. 후륜 후반을 내측과 후쪽으로 드릴하여 인대의 아래쪽 가장자리와 정중 라피를 노출시킵니다.
   5. 두개골 층의 꼬리 부분도 마찬가지로 드릴하여 인대의 상부 가장자리를 노출시키고, 감압을 중앙선과 반대쪽 쪽으로 확장하여 반대쪽 상관절돌기의 내측 부분(후관절)이 시각화되어, 이것이 해부학적 종점으로 작용합니다(그림 4B).
      참고: 반대쪽으로 이동할 때 서브라미나 드릴링이 가능하지만, 척수 압박 위험이 있을 경우, 척추 돌기 주변의 통제된 언더컷과 제한된 추가 골 드릴링을 통해 후방 장력 밴드 구조를 보존하고 가시 돌기의 완전한 분리를 피하기 위해 더 안전한 작업 통로를 확보할 수 있습니다(그림 4A)). 다단계 시술에서는 동일한 감압 전략을 각 단계마다 순차적으로 적용하며, 단일 절개를 통해 작업 채널을 두개골-꼬리 미끄러지게 하여 연속적인 층 통로를 유지합니다.
2. 인대 제거
   1. 인대의 측면 가장자리를 조심스럽게 절단하세요.
      참고: 충분한 뼈 감압은 인대 플라멭 조작 전에 충분한 드릴링을 통해 이루어져야 합니다.
   2. 경막과 척수를 노출시키기 위해 인대를 한 덩어리로 제거하고, 양측 측면 진입 감압을 확인한다(그림 4B,C).
      참고: 인대 제거 후에는 펀치와 같은 기구를 조심스럽게 사용해야 하며, 척수 접촉이 피할 수 있음이 직접 확인될 때만 사용해야 합니다.

5. 지혈 및 상처 봉합

1. 내시경 시각화 하에서 고주파 응고를 사용하여 명확히 식별된 출혈 지점만 목표로 삼으세요.
2. 필요에 따라 경막외 공간과 뼈 표면에 젤라틴-트롬빈 기반의 유동성 혈전제(예: 플로실)를 발포하여 지혈을 강화합니다.
3. 수술 후 혈종 형성 위험을 줄이기 위해 작업 절개를 통해 닫힌 흡입 배액 카테터를 삽입하세요.
4. 흡수성 외과 봉합사를 사용하여 피하 봉합을 시행합니다.
5. 국소 피부 접착제를 사용해 피부를 완전히 닫아줍니다.

6. 수술 후 관리

1. 수술 후 폐쇄 흡입 배액을 유지하세요. 여기서는 각 층마다 최소 한 개의 배수구를 설치하고 약 2일간 배수를 유지하세요.
2. 24시간 동안 배출량이 50mL 미만이면 배액 카테터를 제거하세요.
3. 환자의 신경학적 상태, 상처 상태, 수술 후 합병증 징후를 모니터링합니다.
4. 허용되는 범위에 따라 움직이기, 경구 복용, 기본 일상 활동을 허용하세요.
5. 적절한 통증 조절이 이루어지고 독립적인 보행과 기본 활동(예: 식사, 배변)이 가능해지면, 보통 배액관 제거 후에 퇴원시킵니다.

결과

2023년 8월부터 2024년 8월 사이에 24명의 환자가 단문 내시경 경추 감압술을 받았습니다. 대표 시리즈에 포함된 모든 환자는 연구 기간 동안 연속적으로 치료받은 사례들이었습니다. 결과 분석은 미리 정해진 1년 추적 관찰 기간을 완료한 환자에 대해 수행되었으며, 임상 결과에 따라 제외된 환자는 없었습니다. 총 15명의 환자가 >12개월의 추적 관찰을 완료했으며(평균 15.2개월± 2.5개월, 범위 12.0–18.1개월). 약 6명의 환자가 >1 수준의 감압을 경험했습니다. 평균 수술 시간은 89.0± 각 레벨당 37.6분이었고, 평균 입원 기간은 3.1± 1.4일(범위 2–6)였습니다(표 1). 표 2에서는 연속 방사선 및 임상 결과 측정을 분산 반복 측정 분석(ANOVA)을 사용하여 시간에 따른 변화를 평가하였습니다. 유의미한 전체 효과가 확인되었을 때는 본페로니 보정을 사용한 사후 쌍별 비교가 수행되...

토론

내시경 후방 경추 감압술은 종종 가장 도전적인 내시경 척추 시술 중 하나로 인식되며, 가파른 학습 곡선과 고급 기술 숙련도를 요구합니다⁸. 이러한 어려움은 초기 도입¹⁰단계에서 감압 불완전 또는 합병증 위험 증가로 자주 초래합니다. 본 프로토콜은 안전하고 효과적인 감압을 위한 중요한 단계와 실질적 전략을 강조하여 이러한 어려움을 해결하는 것을 목표로 합니다. 이러한 기술적 고려사항은 이후 주요 절차적 단계와 잠재적 함정에 대한 논의의 틀을 제공합니다.

단단한 도킹과 세심한 골 드릴링이 이 프로토콜의 가장 중요한 단계입니다. V 지점에서의 정확한 도킹은 안정적인 작업 통로를 구축하고 절차 전반에 걸쳐 일관된 방향을 보장하여 안전성과 감압 적절성에 직접적인 영향을 미칩니다. 부적절한 도킹은 불필요한 근육 손상, 해부학적 상실, 출혈 조절의...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	관개 시스템 콘솔
10K 관개 콘솔	Conmed	10k	관개 시스템 콘솔
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	고속 드릴
32인치 LCD 모니터	Karl Storz	EX3220-3D	모니터
생검 포스셉스, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
생검 포스셉스, 스푼	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
생검 포스셉스, 스푼, 각진	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm 형 형광 투시	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		피부 준비 물질, 26 mL
폐쇄형 흡인 배액관	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	고주파 프로브
Endo-Kerrison-Pistol 손잡이	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-샤프트	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-샤프트	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal 출혈 정지 매트릭스	Baxter	5 mL 키트	출혈 정지제
Grasper 포스셉스	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
안내 막대, 원추형	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
안내 튜브, 원추형, 빨간색	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
안내 튜브, 원추형, 보라색	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
이미지 1S 비디오 시스템	Karl Storz	N/A	콘솔 및 카메라 시스템
람미노스코프	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
신경 훅	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
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안전 스트랩/패딩 관련 설정	JU medics		얼굴 스폰지, 다리 스트랩
반 유연한 그라스퍼 포스셉스, 곡선형, 상방 교합	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / 나선형
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